Когда помогает схема-терапия?

Схема-терапия при ПРЛ является наиболее изученной областью и показывает высокие результаты даже у тяжелых коморбидных пациентов. Как правило, у пациентов в ПРЛ выражены практически все ранние дезадаптивные схемы, но наиболее значимы такие схемы как недоверие/ожидание жестокого обращения и схема дефективности/стыдливости. Наиболее частыми когнитивно-эмоциональными состояниями при ПРЛ являются детские дисфункциональные режимы (Сердитого, Уязвимого, Импульсивного Ребенка). Характерно резкое переключение между режимами, внешне проявляющееся нестабильностью, сильными и внезапными изменениями чувств, настроения, отношений, самооценки и импульсивным поведением.

Согласно результатам мета-анализа рандомизированых клинических исследований эффективности различных методов психотерапии для пациентов с ПРЛ, схема-терапия показала сопоставимую эффективность с диалектико-поведенческой психотерапией, терапией, сфокусированной на переносе, Кернберга и терапией, основанной на ментализации, Фонаги. При этом, число случаев преждевременного прерывания терапии для схема-терапии (drop out) было существенно ниже (Jacob G. et Arntz A., 2013).

Согласно схема-терапевтической теории, нарциссические травматические переживания связаны с неудовлетворенной потребностью в безопасной привязанности и формированием связанных с этим ранних дезадаптивных схем: эмоциональной депривации, покинутости/брошенности, недоверия/ожидания жестокого обращения, дефективности/стыда, социального отчуждения. Такие пациенты склонны к реакции уязвимости в ответ на активацию этих схем, но никогда не показывают своих эмоций прямо, используя для саморегуляции малоэффективные стратегии совладания, приводящие к эмоциональным состояниям, называемым в схема-терапии режимами. Типичные режимы для данного расстройства – это "Самовозвеличиватель" — высокомерное поведение с демонстрацией превосходства, и «Отстраненный Самоутешитель» с компульсивным поведением, злоупотреблением
психоактивными веществами и другими зависимостями.

Схема-терапия является одним из самых эффективных подходов к работе с этой сложной категорией пациентов. Мы фокусируемся на особом подходе к отношениям терапевта и пациента — т.н. ограниченное родительство; внимании к базовым эмоциональным потребностям, используем экспериенциальные техники в дополнение к когнитивным и поведенческим.

В тюрьмах Голландии было приведено исследование эффективности схема-терапии для людей с антисоциальным расстройством личности, результатом которого стало официальное включение схема-терапии в методы принудительного лечения заключенных с АРЛ. Работа с АРЛ с помощью схема-терапии активно ведется в Великобритании, Германии и ряде других европейских стран (Bernstein et al., 2007, 2012, incongress report, 2017).

Модель гистрионного расстройства личности для схема-терапии была разработана и описана Евой Фассбиндер и коллегами
(E. Fassbinder et al., 2014). Она широко применяется в практике. Типичным дисфункциональным копингом является копинг поиска внимания и одобрения, названным также «королева/король драмы ("drama queen")». Ведущая неудовлетворенная потребность – потребность во внимании. Исследований эффективности схема-терапии у пациентов с ГРЛ пока не проводилось.

Частое проявление избегающего расстройства личности — страх быть отвергнутым, униженным и неуверенность в себе, что может приводить к значительному избеганию социальных контактов. Основными дисфункциональными режимами, обеспечивающими этот процесс, являются избегающий и отстраненный копинги, уязвимый детский режим, дисфункциональные критикующие режимы. Экспериенциальные техники и стратегия ограниченного родительства позволяют обойти режимы, связанные с избеганием, и помочь уязвимой части пациента. Коморбидность: социальная фобия (21−90%), депрессия, дистимия, аддикции, зависимое расстройство личности, пограничное расстройство личности.

Для людей с данной патологией характерна постоянная потребность, чтобы другие заботились о них, и страх потерять поддержку. Им свойственен недостаток уверенности и автономии, в воспитании — дефицит стимулов, способствующих самостоятельной активности. Во взрослой жизни характерны проблемы с тем, чтобы брать на себя ответственность, пессимизм и неуверенность в себе. Основными дисфункциональными режимами, обеспечивающими этот процесс, являются копинги послушного или беспомощного капитулянта, уязвимый детский режим, дисфункциональные критикующие режимы. Экспериенциальные техники и стратегия ограниченного родительства позволяют обойти режимы, связанные с зависимостью, и помочь уязвимой части пациента.

Для людей с данным расстройством личности характерна озабоченность порядком, перфекционизм, контроль психологических и межличностных процессов в ущерб гибкости, открытости и эффективности. Типичным является наличие завышенной планки притязаний, убежденности, что только он сам может сделать все как нужно. Стремление к совершенству, дискомфорт, когда не могут добиться необходимого, на их взгляд, качества и упорядоченности. Для клиентов с проблемами данного регистра характерны сложности с формированием близких отношений из-за высоких стандартов, которые устанавливаются для друзей, партнеров, родственников. Основными дисфункциональными режимами, обеспечивающими этот процесс, являются копинг Перфекционист-Гиперконтролер, уязвимый детский режим, дисфункциональные критикующие режимы. Экспериенциальные техники и метод ограниченного родительства позволяют обойти режимы, связанные с чрезмерным контролем, и помочь уязвимой части пациента.

Исследования показывают, что переживание острой или хронической психологической травмы способствует увеличению выраженности всех ранних дезадаптивных схем. Когнитивные и экспериенциальные техники позволяют облегчить постстрессовую симптоматику и сгладить последствия пережитого травматического события для психики пациента. Это подтверждается данными исследований, демонстрирующих эффективность схема-терапии для данной группы пациентов. Нередко для работы с этой категорией клиентов применяют специфические протоколы интенсивной работы с травмой (Arntz et al., 2013).

В ряде последних исследований показана эффективность схема-терапии при работе с хронической депрессией, плохо поддающейся лечению традиционными методами. Как правило, у таких пациентов выражены многие ранние дезадаптивные схемы, в анамнезе присутствует травматический детский опыт, велика коморбидность с личностными расстройствами. Когнитивные и экспериенциальные схема-терапевтические техники способствуют снижению выраженности аффективной симптоматики и работают с факторами риска рецидива депрессии (Malogiannis et al., 2014; Renner et al., 2016).

Последние исследования показывают, что для расстройств пищевого поведения (РПП) характерен тревожный тип привязанностис высокой проявленностью схем эмоциональной депривации и покинутости. При ожирении, связанном с компульсивным перееданием, чаще всего встречаются схемы покинутости и недостаточного самоконтроля. Терапия, направленная на коррекцию этих схем, показывает хорошие результаты у пациентов с РПП. Исследования Simpson et al., 2010 и Calvert et al., 2018 демонстрирует высокую эффективность данного метода для пациентов с нервной анорексией, нервной булимией и других форм РПП.

Паническое расстройство

Показано, что ранние дезадаптивные схемы, свойственные пациентам с паническим расстройством и/или агорафобией, это зависимость и уязвимость к ущербу и болезням. В рамках этих убеждений возникает страх потери контроля, катастрофическая интерпретация телесных ощущений, избегающие копинги. Работа с этими схемами в сочетании с классическими когнитивно-поведенческими техниками позволяет эффективно справляться с проявлениями паники и предпосылками их возникновения. Схема-терапия показана пациентам плохо или недостаточно отвечающим на лечение с помощью КБТ.

Социальная фобия

Пациенты с социальной фобией часто используют дисфункциональные избегающие копинги, способствующие закреплению патологических поведенческих паттернов и когнитивных установок. Негативные убеждения относительно межличностных взаимодействий и их последствий могут быть связаны с ранними дезадаптивными схемами, сформировавшимися в результате травматического опыта (буллинг в школе, социальная изоляция семьи и др.). Терапия, направленная на коррекцию этих схем и копингов, позволяет убрать факторы, провоцирующие и поддерживающие развитие социофобии (Balje et al., 2016).

Золотым стандартом психотерапевтической работы с ОКР является когнитивно-поведенческая терапия. Однако есть доля пациентов, недостаточно хорошо отвечающих на стандартную терапию. Последние исследования показывают, что дополнительное использование схема-терапевтических техник в этих случаях способствует улучшению состояния пациента. Также схема-терапия может быть полезна, когда симптомы ОКР развиваются на фоне обсессивно-компульсивного расстройства личности. Одним из протоколов работы является «экспозиция и предотвращение реакции, усиленное схема-терапией» — «schema-therapy enhanced ERP» (Thiel et al., 2018).

Ряд нарушений функций внутренних органов и систем возникает и развивается в тесной связи с аффективными расстройствами, переживанием психологической травмы, особенностями темперамента и личности. Выявление и коррекция дезадаптивных схем, сформированных на основе негативного детского опыта, может ослабить предпосылки к возникновению и обострению таких расстройств, например, последние исследования показывает эффективность схема-терапии у пациентов с псориазом и синдромом раздраженного кишечника.

В Голландии завершается работа, демонстрирующая эффективность схема-терапии для данной редкой и крайне тяжелой группы пациентов. Модель работы предполагает смещения фокуса внимания с работы с субличностями пациента на работу с его режимами (Huntjes et al., 2019)

Схема-терапия пар позволяет партнерам получить доступ и переработать ключевые эмоции, связанные с ранними малоадаптивными схемами, а также создать здоровые адаптивные стратегии и режимы во взаимоотношениях. Паре предлагается структурированная интегративная модель, объединяющая несколько терапевтических техник, вследствие чего не только уменьшается дистресс от проблем в отношениях, но каждый партнер может оправиться от хронических травм, вызванных ранними малоадаптивными схемами. Построение надежды и безопасности в отношениях позволяет партнерам стать более доступными друг для друга и тепло и конструктивно реагировать на потребности другого.

В схема-терапии разработан подход работы с сексуальными нарушениями. Основателями этого подхода являются доктор Эшколь Раффаель и доктор Офер Маурер (Израиль). Несмотря на то, что эффективность данного подхода пока не была доказана в клинических исследованиях, он эффективно применяется терапевтами во всем мире.

Отсутствие безопасной привязанности в детстве может создавать сложности построения отношений с другими людьми во взрослом возрасте. Выявление и проработка дисфункциональных копингов и режимов может помочь скорректировать межперсональные поведенческие паттерны и облегчить формирование и поддержание социальных связей.

Горе — это болезненный, но, увы, неизбежный опыт. Нередко непрожитые потери могут поддерживать и провоцировать различные эмоциональные нарушения. Экспериенциальные техники схема-терапии могут облегчить горевание и помочь пациенту его пережить и принять, перенаправив свое внимание на будущее. Этот подход может помочь также и с переработкой детского опыта потери значимой фигуры и подавленного горя.

Низкая самооценка нередко связана с выраженными дезадаптивными схемами, например, дефективности, неуспешности, высоких стандартов, а также с активацией дисфункциональных критикующих режимов. Уменьшение влияния этих схем позволит создать более здоровые паттерны восприятия себя и своего места в мире.

В рамках схема-терапии мы дифференцируем проявление гнева в разных режимах: дисфункциональные детские режимы, защитные копинги (например, режим Сердитого Ребенка, режим Агрессора, режим Гневного Защитника, режим Самовозвеличивателя, нормативный гнев в режиме Здорового Взрослого). Пациенты повышают свою осознанность в отношении гнева, обучаются различать эти режимы, применять техники эмоциональной регуляции.

С помощью техник позитивной психологии, интегрированных в модель схема-терапии в рамках программы «Коды эмоционального благополучия», разработанной доктором Трейси Хантер и Рейчел Виллер (Австралия), мы можем сфокусироваться не на решении проблем, а на развитии сильных сторон, укреплении позитивных схем и качеств, необходимых человеку для эмоционального благополучия.

Часто сами психотерапевты обращаются к схема-терапевтам для личной терапии, которая позволяет проработать негативный детский опыт, повысить осознанность к собственным схемам и режимам, укрепить режимы Здорового Взрослого и Счастливого Ребенка. Данная практика оказывается полезна не только для личного благополучия, но и способствует повышению уровня профессионализма и снижает риски эмоционального выгорания у терапевтов.