Режимы и симптомы расстройств личности у пациентов с алкогольной и кокаиновой зависимостью

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (substance use disorders, SUD), и расстройства личности часто встречаются вместе. Концепция режимов — ключевого для схема-терапии понятия — может помочь понять эту взаимосвязь, поскольку режимы объясняют нарушения, свойственные пациентам с расстройствами личности. В настоящем исследовании мы сравнили выраженность режимов и симптомы расстройств личности у пациентов с алкогольной зависимостью, пациентов с кокаиновой зависимостью и контрольной группы здоровых испытуемых. Мы обнаружили свидетельства тому, что определенные режимы специфичны для пациентов с SUD. Подгруппы пациентов с SUD (пациенты с алкогольной либо кокаиновой зависимостями) не отличались между собой по выраженности режимов. Кроме того, показано, что симптомы пограничного расстройства личности крайне характерны и для пациентов с SUD. Настоящее исследование делает первый шаг в понимании связанных с SUD режимов, что может помочь лучше понять поведенческие трудности, свойственные пациентам с расстройствами личности и SUD (и, возможно, улучшить терапию этой группы пациентов).

Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) значительно распространено [1] по всему миру; оно связано с большими экономическими издержками, проблемами эмоционального, социального и финансового характера [2, 3]. Восстановление после злоупотребления ПАВ связано с частыми рецидивами [4, 5] и дроп-аутом [6]. Тому были обнаружены несколько причин; одна предполагаемая причина — личностный профиль пациентов с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (SUD), и высокая частота сопутствующих расстройств личности [7−9]. Профиль основных личностных черт при SUD характеризуется высокими показателями импульсивности (расторможенности), и низкими — добросовестности и доброжелательности [10−12]. Импульсивность как черта личности оказалась важным предиктором SUD как в перекрестных, так и в проспективных исследованиях [13]. Кроме того, в обзоре Verheul с соавт. [14] делается вывод о том, что около 44% людей, злоупотребляющих алкоголем, и около 70% лиц, злоупотребляющих кокаином, имеют расстройства личности (как среди пациентов, так и в общей выборке). Среди расстройств личности наиболее распространены антисоциальное и пограничное расстройства (АСРЛ и ПРЛ) (они наблюдаются примерно у 20% респондентов) [15]. Эти коморбидные расстройства личности препятствуют лечению: например, известно, что результаты лечения у лиц с такой коморбидностью хуже, чем без нее [15, 16]. Кроме того, коморбидные расстройства личности оказываются связаны с плохими терапевтическими отношениями [17] и более высокими шансами рецидива [18].

Схема-терапия — это относительно новый, но многообещающий подход к лечению расстройств личности. Это доказательный психотерапевтический метод для работы с различными расстройствами личности [19−21], который опирается на теорию схем Янга с соавт. [19]. Согласно Янгу с соавт., схемы — это «непродуктивные эмоционально-когнитивные паттерны, которые возникают на ранних стадиях развития ребенка и продолжают проявляться на протяжении всей жизни». Поведенческие реакции в понятие схем не включаются [22]. Схема-режимы — это сочетание одной или нескольких активированных схем с типичной для них реакцией совладания. Концепция режимов была разработана в попытках объяснить т.н. «flipping» (частые и резкие изменения в настроении и поведении), наблюдаемый у сложных пациентов (в основном с ПРЛ) [22, 23]. Янг с соавт. определяют режим как «устойчивую грань или часть Я, которая не была полностью интегрирована с другими гранями или частями Я». Тяжелым расстройствам свойственны крайние формы рассогласования режимов [22], и люди с такими расстройствами практически не контролируют переключения между различными режимами. На сегодня считаются установленными четырнадцать режимов [24]. Терапия, сфокусированная на режимах (вместо более стабильных схем) показана при лечении пациентов с тяжелыми нарушениями [23, 25]. Работа с режимами показывает многообещающие результаты с пограничными пациентами [21, 26].

Теория схем и схема-терапия может быть актуальна и для лечения пациентов с SUD. Например, обнаружено, что высокие баллы по Опроснику Схем Янга связаны с проблемами употребления психоактивных веществ как в клинических [27−32], так и в неклинических выборках [33]. Поразительно, что лишь в одном из этих исследований были приняты во внимание расстройства личности [28]. Это примечательно, поскольку концепция схем проистекает из моделей терапии личностных расстройств. Следовательно, связь 2 дезадаптивных схем и SUD может объясняться высокой степенью коморбидности SUD и расстройств личности.

Нам не известны исследования, посвященные выраженности тех или иных режимов при SUD. Напротив, в одном из исследований применимости схема-терапии при SUD оценивалась эффективность двухфокусной схема-терапии (Dual Focus Schema Therapy, DFST) [34]. DFST — это адаптированная форма схема-терапии, специально разработанная для совместной терапии SUD и расстройств личности. Данное исследование показало противоречивые результаты. Болл с соавт. [37] обнаружили, что DFST положительно влияет на удержание в терапии пациентов с расстройствами личности и SUD; Болл [38] приходит к выводу о том, что DFST эффективнее, чем 12-шаговая программа, справляется со снижением употребления психоактивных веществ и установлением терапевтического альянса среди пациентов с опиоидной зависимостью и расстройствами личности. В третьем исследовании [36], однако, эффективность DFST не подтвердилась. Одна из проблем этого исследования, обсуждавшаяся Ли и Арнтцем [39], заключалась в том, что исследователи сосредоточились только на схемах, но не режимах — что, возможно, было бы более эффективно.

Настоящее исследование направлено на выявление режимов, специфичных для лиц с алкогольной и кокаиновой зависимостями. Исследование может указать на выраженность тех или иных режимов при SUD, что может дополнить нынешние методы схема-терапии при SUD. В связи с тем, что клиническая картина коморбидности SUD и расстройств личности сложна, а также из-за рекомендаций использования в терапии SUD режимов вместо схем, данное исследование сосредотачивается именно на режимах. А поскольку и режимы, и SUD имеют ясную поведенческую составляющую (употребление ПАВ в схема-терапии часто рассматривается как механизм совладания), исследовать именно режимы, а не схемы, становится еще более осмысленно. Насколько нам известно, данное исследование — первое, в котором рассматривается взаимосвязь режимов и SUD.

Хотя применимость концепции режимов в работе с SUD кажется очевидной, теоретическая поддержка этой идеи находится в зачаточном состоянии. Отправную точку можно найти в модели авторства Керстен [40]. Керстен предполагает, что SUD могут быть связаны с режимами Самовозвеличивателя, Агрессора, Отстраненного Защитника, Отстраненного Самоутешителя, Уязвимого Ребенка, Сердитого Ребенка, Импульсивного Ребенка и Карающего Критика. (Список режимов приведен в Таблице 1; их названия выбраны таким образом, чтобы они были интуитивно понятны для пациентов. Определения режимов см. в [41]). Керстен предполагает, что режимы Отстраненного Защитника и Отстраненного Самоутешителя характерны для лиц с алкогольной зависимостью, а режимы Самовозвеличивателя и Агрессора связаны со злоупотреблением кокаином. Из-за эксплораторного характера исследования мы не фокусируемся только на предполагаемых различиях между этими группами пациентов. Мы предполагаем, что пациенты с SUD в целом имеют более высокие баллы по режимам Отстраненный Защитник, Отстраненный Самоутешитель, Самовозвеличиватель, Агрессор, Уязвимый Ребенок, Сердитый Ребенок, Импульсивный Ребенок и Карающий Критик, по сравнению с контрольной группой. С целью лучше понять роль этих режимов для пациентов с кокаиновой и алкогольной зависимостями мы также исследуем взаимосвязь между режимами и тяжестью зависимости.

Наконец, мы исследуем симптомы расстройств личности, чтобы охарактеризовать нашу выборку и сравнить три группы на предмет этих расстройств. Мы сосредотачиваемся на пограничном и антисоциальном расстройствах личности, поскольку именно они наиболее распространены при SUD, а также из-за внимания к ним в модели Керстен. Основываясь на предыдущих исследованиях [14], мы ожидаем, что среди пациентов с SUD, по сравнению с контрольной группой, симптомы личностных расстройств будут более выражены.

Участники
В данном исследовании приняли участие 159 человек. Выборка состояла из трех групп: пациенты с алкогольной зависимостью, пациенты с кокаиновой зависимостью и контрольная группа здоровых участников. Участники были набраны в амбулаторных учреждениях двух служб охраны психического здоровья (Bouman Mental Health Care и Ready for Change, Роттердам, Нидерланды). Набор контрольной группы проводился методом удобной выборки. Характеристики групп приведены в Таблице 2. Мы не включали в экспериментальные группы пациентов с сопутствующими диагнозами оси I (в соответствии с критериями DSM-IV-TR; [42]), в том числе и с коморбидными SUD (пациенты как с алкогольной, так и с кокаиновой зависимостью исключались, если у них имелось коморбидное SUD). В контрольной группе диагнозы расстройств оси I отсутствовали. Для включения в программу требовалось достаточное знание голландского языка.

Процедура исследования
Процедура набора пациентов была стандартной. Перед началом исследования независимые психиатры и клинические психологи оценивали диагноз (ы) участников в соответствии с критериями DSM-IV-TR [42]. Контрольная группа подбиралась методом удобной выборки через сеть исследователей: участники исследовательской группы просили потенциальных респондентов стать добровольцами, если те соответствовали критериям включения. В обеих клинических группах сбор данных проводился после периода воздержания от любых ПАВ продолжительностью не менее трех недель. Сбор данных осуществлялся за один сеанс: участники исследовательской группы собирали демографические характеристики, проводили интервью и предлагали респондентам две анкеты. Все участники, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие. Протокол исследования был одобрен комитетом по исследованиям на людях Antes.

Измерения
Скрининговый опросник расстройств личности (Vragenlijst Kenmerken Persoonlijkheid [VKP]; [43]) измеряет (критерии) расстройств личности в соответствии с DSM-IV-TR. VKP — это инструмент самоотчета, состоящий из 197 пунктов, сгруппированных по 12 шкалам DSM-IV-TR. Пункты представляют собой фразы наподобие «Я доверяю большинству людей» или «У меня хорошие друзья»; респондентов просят указать, согласны ли они с конкретным утверждением. Опросник предоставляет две зависимые переменные: количественный балл (суммарный балл критериев для каждого расстройства личности по отдельности) и диагноз (балл выше порогового значения для каждого расстройства личности). В этом исследовании количественная переменная рассматривается как основная, поскольку при создании категориальной переменной некоторая часть информации теряется. VKP имеет достаточные 5 психометрические характеристики [43]. Надежность шкал VKP приемлема (коэффициент Кронбаха варьируется от 0,59 до 0,78; в среднем 0,66).

Опросник режимов (Schema Mode Inventory, SMI; [24]) — это шкала самоотчета, которая используется для оценки режимов. SMI состоит из 14 шкал, соответствующих 14 режимам. SMI имеет приемлемую внутреннюю согласованность (коэффициент Кронбаха от 0,79 до 0,96), достаточную тест-ретестовую надежность и конструктную валидность.

Тяжесть злоупотребления ПАВ измерялась с помощью Индекса тяжести зависимости (Addiction Severity Index, ASI), раздел III (употребление алкоголя и наркотиков) [44]. ASI представляет собой структурированное интервью, в котором, среди прочего, оценивается тип употребляемых наркотиков, длительность употребления и возраст начала употребления. ASI имеет приемлемые психометрические характеристики [44]. ASI проводилось во всех трех группах (его провели и в контрольной группе, чтобы еще раз проверить, что в эту группу не были включены пациенты с SUD). Использовались две переменные ASI: возраст, в котором началось частое употребление, и доля лет частого употребления (годы частого употребления, поделенные на возраст).

Анализ данных
Критерий независимости хи-квадрат был использован, чтобы выяснить, различаются ли по уровню образования группы зависимых от кокаина, алкоголя и здоровая контрольная группа. Для оценки возможных различий между тремя группами по полу был использован точный тест Фишера (из-за неравномерного распределения между ячейками). Возрастные различия между тремя группами оценивались при помощи однофакторного дисперсионного анализа. Различия в распространенности ПРЛ и АСРЛ (два наиболее типичных расстройства личности) в трех группах оценивались при помощи ковариационного анализа (ANCOVA) с демографическими переменными в качестве ковариат. Для сравнения выраженности режимов в клинических и контрольной группах был проведен ANCOVA с демографическими переменными в качестве ковариат. Наконец, с помощью корреляционного анализа были исследованы взаимосвязи между конкретными режимами и тяжестью зависимости.

Демографические характеристики
Критерий независимости хи-квадрат показал значимую связь между типом группы (кокаин, алкоголь и контрольная) и уровнем образования со средней величиной эффекта, χ 2 (4) = 19,87, p = 0,001, критерий V Крамера = 0,25. В контрольная группа наблюдался самый высокий уровень образования.

Для исследования различий по полу был проведен точный тест Фишера. Группы значимо различались по полу (р = 0,008): в группе, принимавшей кокаин, была самая низкая (12,7%) доля женщин, тогда как в контрольной группе доля женщин была самой высокой (39,3%).

Однофакторный анализ ANOVA показал, что группы значимо различались по возрасту: F (2, 156) = 6,08, p = 0,003. Сравнения post-hoc (критерий Тьюки) показали, что средний возраст пациентов, употребляющих алкоголь (47,39 года), был значимо выше среднего возраста 6 пациентов, употребляющих кокаин (39,79 года). Контрольная группа существенно не отличалась по возрасту (43,43 года) от пациентов с алкогольной или кокаиновой зависимостью.

Расстройства личности
Обнаружились значимые различия трех групп по критериям ПРЛ и АСРЛ: ANCOVA (с учетом пола, возраста и уровня образования в качестве ковариат сопровождался попарными сравнениями, основанными на оценочных средних) показал, что пациенты с кокаиновой зависимостью имели самый высокий балл симптомов ПРЛ среди групп; у пациентов с алкогольной зависимостью балл симптомов ПРЛ был выше, чем у контрольной группы (F [2, 153] = 24,29, p = 0,001, частичный эта-квадрат = 0,24, большая величина эффекта Коэна [45]. Кокаин-зависимые и алкоголь-зависимые пациенты не различались по показателям АСРЛ; однако обе группы пациентов имели значительно более высокие показатели АСРЛ, нежели здоровые испытуемые (F [2, 153] = 7,02, p = 0,001, частичный эта-квадрат = 0,08 (умеренная величина эффекта).

В качестве дополнительной проверки надежности были рассчитаны непараметрические корреляции между уровнем образования и показателями ПРЛ и АСРЛ в группе пациентов (кокаин-зависимые и алкоголь-зависимые пациенты вместе) и в контрольной группе. В группе пациентов была обнаружена значительная корреляция между уровнем образования и оценкой по шкале ПРЛ, rs = -0,37, p = 0,005, при этом высокий уровень образования был связан с более низкими баллами ПРЛ. Никаких других значимых корреляций обнаружено не было.

Режимы
Были проведены ANCOVA для сравнения групп пациентов с алкогольной, кокаиновой зависимостью и контрольной группой по выраженности режимов Отстраненный Самоутешитель, Отстраненный защитник, Самовозвеличиватель, Агрессор, Уязвимый Ребенок, Сердитый Ребенок, Импульсивный Ребенок и Карающий Критик. В каждом ANCOVA в качестве ковариат использовались возраст, пол и уровень образования. Из-за относительно большого числа сравнений была использована поправка Бонферрони. Использовались альфа-уровни 0,625 для каждого теста (0,05/8) (таблица 3).

Аналогично, мы вычислили дополнительные непараметрические корреляции между уровнем образования и вышеупомянутыми режимами группы пациентов (пациенты с зависимостью от кокаина и алкоголя вместе) и контрольной группы. В контрольной группе была обнаружена значимая корреляция между уровнем образования и режимом «Самовозвеличиватель», rs = 0,37, p = 0,005, при этом высокий уровень образования ассоциировался с высокими баллами «Самовозвеличивателя». Никаких других значимых корреляций в этом отношении обнаружено не было. Наконец, были вычислены корреляции между переменными, связанными с употреблением ПАВ, и вышеупомянутыми режимами («Отстраненный Самоутешитель», «Отстраненный Защитник», «Самовозвеличиватель», «Агрессор», «Уязвимый Ребенок», «Импульсивный Ребенок», «Сердитый Ребенок» и «Карающий Критик»). Из-за относительно большого количества сравнений была применена поправка Бонферрони. Использовались альфа-уровни 0,625 для каждого теста (0,05/8). У пациентов с алкогольной зависимостью была обнаружена значимая положительная корреляция режимов Уязвимого и Сердитого Ребенка с переменной «Доля частого употребления алкоголя объемом >5 единиц» (таблицы 4, 5).

Данное исследование рассмотрело различия в выраженности конкретных режимов среди пациентов с алкогольной зависимостью, пациентов с кокаиновой зависимостью и здоровых испытуемых. Три группы различались по выраженности режимов «Отстраненный Самоутешитель», «Уязвимый Ребенок», «Сердитый Ребенок», «Импульсивный Ребенок» и «Карающий Критик» (со средней величиной эффекта). По всем этим режимам группы пациентов с алкогольной и кокаиновой зависимостями показали более высокие баллы, по сравнению с контрольной группой. Исключение составил режим Сердитого Ребенка: он значимо более выражен только у группы с кокаиновой зависимостью в сравнении с контрольной группой. Между группами с алкогольной и кокаиновой зависимостями не было выявлено значимой разницы ни по одному из режимов.

Результаты настоящего исследования частично подтверждают гипотезы, основанные на модели Керстен [40], согласно которой, для пациентов с SUD наиболее характерны восемь режимов. Между пациентами с SUD и контрольной группой были обнаружены значимые различия в выраженности режимов Отстраненного Самоутешителя, Уязвимого Ребенка, Сердитого Ребенка, Импульсивного Ребенка и Карающего Критика. Однако, вопреки ожиданиям, основанным на модели Керстен, группы с SUD не отличались от контрольной по выраженности режимов Отстраненного Защитника, Самовозвеличивателя и Агрессора. Кроме того, Керстен [40] предполагает, что типичные режимы для алкогольной и кокаиновой зависимостей различны. Полученные данные не подтверждают эту гипотезу, скорее предполагая, что вышеописанные режимы свойственны SUD в целом.

Тем не менее, полученные данные позволяют предположить, что паттерны режимов в зависимости от конкретного вещества могут несколько отличаться. Интересно, что положительная корреляция режимов Уязвимого и Сердитого Ребенка с тяжестью злоупотребления ПАВ наблюдалась в группе с алкогольной, но не кокаиновой зависимостью; возможно, эти режимы особенно свойственны пациентам с алкогольной зависимостью. Что касается общей распространенности расстройств личности у пациентов, употребляющих алкоголь или кокаин, то полученные данные сопоставимы с данными исследования Verheul et al. [14]. Распространенность АСРЛ и ПРЛ – двух наиболее частых расстройств личности при 9 SUD – в нашем исследовании была очень схожа с показателями распространенности, полученными в более ранних исследованиях [14]. Это позволяет говорить о репрезентативности нашей выборки пациентов в том, что касается расстройств личности – возможно, за исключением более высокой распространенности параноидного расстройства личности у наших пациентов, употребляющих кокаин. Наше исследование показало значимые различия между тремя группами по выраженности АСРЛ и ПРЛ. Так, пациенты с зависимостями имели более высокие показатели по шкале АСРЛ, по сравнению с контрольной группой; у пациентов, употребляющих кокаин, показатели ПРЛ были выше, чем у пациентов, употребляющих алкоголь (и контрольной группы) – у которых, в свою очередь, показатели ПРЛ были выше, чем у контрольной группы. Примечательно, что особенно заметной оказалась разница при количественной оценке выраженности ПРЛ в виде удовлетворенных критериев расстройства (большой размер эффекта Коэна [45]).

Настоящее исследование имеет некоторые ограничения и сильные стороны, о которых следует упомянуть. Во-первых, в исследовании не участвовали пациенты с сопутствующими диагнозами оси I. Наличие диагнозов оси I проверялось во время входной процедуры. В тот момент пациенты, вероятно, только отказались от употребления, и эффекты недавнего употребления ПАВ могли повлиять на точность диагностики сопутствующих расстройств оси I. Однако обычно сопутствующие расстройства оси I ослабевают по мере отказа от SUD [46], поэтому представляется маловероятным, что большое количество пациентов с сопутствующими расстройствами оси I были случайно включены в настоящее исследование. Второе ограничение заключается в отсутствии формального диагностического исследования здоровых контрольных групп. Здоровых участников контрольной группы спросили, страдали ли они каким-либо психическим расстройством (и ответившие положительно исключались из исследования), а их злоупотребление психоактивными веществами оценивалось при помощи ASI. Тем не менее, отсутствие диагнозов, согласно DSM-IV-TR, не было подтверждено официально. В-третьих, симптомы расстройств личности оценивались при помощи самоотчета, тогда как предпочтительным методом оценки расстройств личности является полуструктурированное интервью [47]. В-четвертых, мы признаем, что фоновые переменные – такие, как уровень образования – не были идеально уравнены между группами, и дополнительные исследования показали, что уровень образования в некоторых случаях был связан с режимами и симптомами расстройств личности. Несмотря на то, что в исследовании мы контролировали эти переменные, в будущих исследованиях выборки следует делать большего объема и более равномерными.

Тот факт, что пациенты с SUD показали большую выраженность некоторых режимов, по сравнению со здоровыми респондентами, можно использовать с целью дифференцировки пациентов с SUD и людей без данного диагноза, а также для понимания психологической динамики злоупотреблений. На данный момент режимы, по-видимому, имеют ограниченную ценность для проведения различий между пациентами, зависимыми от кокаина и алкоголя, поскольку различий в режимах между пациентами этих групп обнаружено не было. Индивидуальная оценка каждого клиента и разработка подходящего плана лечения (вне зависимости от вещества, которым злоупотребляют) важны для клинической практики. Размер эффекта для различий в показателях ПРЛ между группами был велик: симптомы ПРЛ, по-видимому, очень характерны для пациентов с SUD. Для того, чтобы выяснить, какова относительная ценность оценки симптомов ПРЛ и выраженности режимов, понадобятся 10 дальнейшие исследования. Имеют ли эти две концепции уникальную ценность для понимания пациентов с SUD, и особенно – для лечения их проблем? На сегодняшний день, согласно данным исследований SUD и личностных черт, важными аспектами, характеризующими пациентов с SUD, являются базовые личностные черты (добросовестность, уступчивость, расторможенность [11, 12 и пр.]) и расстройства личности [7]. В дальнейших исследованиях следует прояснить, будет ли обращение к режимам в терапии пациентов с SUD ценным дополнением к нынешней терапевтической практике. Использование модели режимов может оказаться важным для клинической практики, поскольку схема-терапия и модель режимов предлагают клиницистам ясные методы работы со сложной патологией.

Все авторы заявили, что не имели конфликтов интересов.

Данное исследование не получало финансирования из внешних источников.