Схема-терапия пограничного расстройства личности: качественное исследование восприятия пациентов

Показано, что схема-терапия (СТ) эффективна при лечении пограничного расстройства личности (ПРЛ). Однако очень мало известно о том, как проходит терапия у людей с ПРЛ, в том числе — какие конкретные элементы схема-терапии, с их точки зрения, полезны и бесполезны.

Целью данного исследования является изучение опыта пациентов с ПРЛ, получающих СТ в интенсивной группе или в комбинированном групповом и индивидуальном формате.

Качественные данные были собраны с помощью полуструктурированных интервью с 36 лицами с первичным диагнозом ПРЛ (78% женщин), которые проходили СТ не менее 12 месяцев. Участники были набраны в рамках международного мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Данные интервью (11 австралийских, 12 голландских, 13 немецких) анализировались в соответствии с процедурами качественного контент-анализа.

Говоря о полезных эффектах СТ, пациенты упоминали возросшее понимание себя, лучшую осведомленность об эмоциональных процессах и управление ими. С другой стороны, некоторые аспекты СТ — например, экспериентальные техники — воспринимались как эмоционально конфронтационные; однако в своих рассказах пациенты упоминали, что это было необходимо. Среди рекомендаций по улучшению проведения СТ можно отметить дополнение групповой СТ индивидуальными сеансами и раннее обсуждение прекращения терапии. На основании полученных результатов мы также приводим соображения о способах оценки пользы терапевтических групп, об управлении групповыми конфликтами и оптимальном формате проведения терапии в интенсив-группе по сравнению с сочетанием групповой и индивидуальной терапии.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это всеобъемлющее, тяжелое психологическое расстройство, встречающееся у 28,5% клинической популяции и от 0,8% до 1,6% в нормативных выборках [1, 2]. ПРЛ часто называют самым летальным психическим расстройством и наиболее тяжелым расстройством личности [3], поскольку процент завершенных суицидов при нем колеблется от 8,5% до 10% [4, 5]. Пациенты с ПРЛ считаются активными потребителями психологической помощи: лечение этого расстройства требует значительных ресурсов, и многие клиенты вновь возвращаются к терапии после ее завершения [6]. За последние десятилетия эффективность в лечении ПРЛ показали специализированные психологические подходы — Диалектическая Поведенческая Терапия (ДБТ), Терапия с Опорой на Ментализацию (Mentalization Based Therapy, ТОМ), Терапия Фокусированная на Переносе (Transference Focused Psychotherapy, ТФП) и Схема-терапия (СТ) [7].

СТ была разработана для лечения расстройств личности и других хронических симптоматических расстройств. Это интегративная форма психотерапии, которая включает в себя концепции и приемы Когнитивно-Поведенческой Терапии (КПТ), теории привязанности, гештальт-терапии и психодинамических подходов. При формулировании проблем пациентов и процесса изменений она опирается на две концептуальные модели. Первая вводит понятие Ранних Дезадаптивных Схем (РДС), дисфункциональных, всеобъемлющих и самоосуждающих паттернов мыслей, когниций, поведения и аффектов, которые обычно появляются в детстве, но развиваются на протяжении всей жизни человека [8]. РДС возникают, когда между базовыми потребностями ребенка и его окружением существует несоответствие. Восемнадцать идентифицированных РДС также можно объединить в иерархию в соответствии с потребностями — например, домены потребностей в связи, автономии и реалистичных границах [9]. Показано, что пациенты с ПРЛ имеют более высокие баллы по большинству схем по сравнению с другими группами населения, особенно что касается домена потребностей в связи [10].


Вторая — модель схема-режимов — была разработана в связи с тем, что люди с ПРЛ часто испытывали быстрые эмоциональные изменения при одновременной активации нескольких схем [8]. Модель режимов описывает текущие состояния, а не стойкие черты; в любой момент времени режим возникает из взаимодействия между схемами индивида и его стилями совладания. Исследователи выделили четыре проблемных режима, распространенных среди пациентов с ПРЛ [11]. В частности, режим наибольшего дистресса был назван режимом Уязвимого (Покинутого — Подвергшегося насилию) Ребенка. В нем пациент испытывает самые сильные эмоции, остро чувствует свою беспомощность, непривлекательность, некомпетентность или покинутость. Эти эмоции часто затопляют, и пациент ищет помощи у других. Теория предполагает, что из-за крайнего дискомфорта такого состояния пациент склонен переходить в иные: при ПРЛ это может быть режим Сердитого или Импульсивного Ребенка. В режиме Сердитого Ребенка пациент может требовать, чтобы другие исправили ситуацию, а в режиме Импульсивного — пытаться изменить лежащую в основе боль с помощью приятных импульсивных действий, практически не заботясь о последствиях. Дистресс режима Уязвимого Ребенка также может вызывать диссоциацию или другие механизмы отстранения; эти симптомы — часть отстраненных режимов, или состояний. Активация режима Уязвимого Ребенка также может повлечь за собой режим Карающего Критика, в котором возникают суровые, самокритичные мысли (или голос), чувства стыда, вины и отвращения к себе [11]. Считается, что этот режим является результатом усвоения карающих посланий опекунов клиента. Как правило, желая не испытывать вызванную им эмоциональную боль, люди с ПРЛ переходят в режим Отстраненного Защитника [11]. Многие пациенты находятся в режиме Отстраненного Защитника почти постоянно с тем, чтобы предотвратить активацию других режимов, поскольку не владеют более функциональными способами борьбы с ними (т.е. их режим Здорового Взрослого остается недостаточно развит).


Терапия включает в себя психообразование о связи симптомов ПРЛ с режимами — в том числе о том, как режимы проявляются в жизни пациента. На следующем этапе терапевт предоставляет опыт успокоения режиму Уязвимого Ребенка клиента, выявляет потребности режимов Сердитого и Импульсивного ребенка, устанавливает ограничения Карающему Критику и помогает в борьбе с его деструктивными посланиями. Цель терапии состоит в том, чтобы развить у пациента способность делать это самостоятельно, предоставляя ему новый опыт во время сеанса. Обнаружено, что использование экспериентальных техник отличает СТ от КПТ и психодинамической терапии [12]. Экспериентальные техники — в частности, рескриптинг образов и диалоги на стульях — связаны с улучшением эмоциональной регуляции при расстройствах личности [13]. Образы включают воспоминания о конкретной ситуации и произошедших событиях, сопутствующие мысли и чувства. Рескриптинг помогает воссоздать и изменить элементы этой ситуации с тем, чтобы изменить переживания и смысл этой прошлой ситуации для клиента [14]. Работа со стульями позволяет взаимодействовать со значимыми людьми при воспроизведении прошлых ситуаций, и укрепляет метакогнитивные процессы клиентов при работе с режимами [15]. Обе экспериентальные техники облегчают доступ к эмоциям и неудовлетворенным базовым потребностям [13].


СТ — продолжает демонстрировать высокую эффективность и приемлемость для клиентов как метод лечения. На сегодняшний день девять опубликованных исследований говорят об эффективности индивидуальной и/или групповой СТ (ГСТ) для улучшения симптомов ПРЛ и качества жизни. Три из них — рандомизированные контролируемые исследования (РКИ); в одном СТ сравнивалась с ТФП [16], в другом — с лечением в обычном режиме [17], а в третьем — оценивалось, повышает ли доступность терапевтов по телефону в нерабочее время эффективность СТ в обычных медицинских учреждениях [18]. Еще шесть исследований — это неконтролируемые испытания: исследование серии случаев [19], открытое экспериментальное исследование в комбинированном групповом и индивидуальном формате [20], технико-экономическое обоснование ГСТ для амбулаторных пациентов с ПРЛ высокой степени тяжести [21] и три открытых исследования стационарной СТ для ПРЛ [22]. Учитывая некоторые признаки того, что ГСТ может быть особенно полезна для пациентов с ПРЛ [17, 20], настоящее исследование направлено на дальнейшее изучение конкретных аспектов СТ, которые могли бы это объяснить — в том числе и те, что пока не укладываются в существующие количественные показатели.

Растет интерес к мнению потребителей относительно их опыта лечения. Метаанализ 14 качественных исследований выявил у пациентов с ПРЛ положительные изменения в результате терапии — такие, как рост уверенности в себе, улучшение отношений и способность регулировать эмоции, подкрепленные чувством безопасности, уважения от терапевта и участием в принятии решений о лечении [23]. Терапия могла быть индивидуальной, групповой или сочетанной; были исследованы такие подходы, как ДБТ, ТОМ, арт-терапия, равные группы поддержки и стандартные формы общественной поддержки психического здоровья [22]. Однако об опыте схема-терапии у участников с расстройствами личности рассказывает лишь одно исследование [24]. В нем участники описывают полезные аспекты лечения в схема-терапевтической модальности — например, терапевтические отношения, специфические техники схема-терапии и улучшение понимания себя. Они описывали и бесполезные стороны терапии — как, например, недостаток подготовки к сильным негативным эмоциям, возникающим в ходе терапии, и недостаточное количество сеансов. Все информаторы соответствовали критериям расстройства личности, однако ни у одного из них не было ПРЛ.

Подводя итог, на сегодняшний день отсутствует важная информация о том, как СТ и ГСТ переживаются пациентами с ПРЛ. Качественные методы позволяют понять, как терапия воспринимается пациентами, тогда как простое измерение симптомов или оценка качества жизни редко помогает получить такую информацию. В этом исследовании мы акцентируем именно субъективный опыт, рассматривая, в частности:

1. Аспекты индивидуальной и групповой СТ, которые были субъективно полезны (бесполезны) в процессе терапии ПРЛ.
2. Групповые процессы и динамика среди пациентов с ПРЛ в рамках ГСТ.
3. Мнения пациентов о структуре СТ и её форматах (т.е. групповой или групповой+индивидуальной СТ), с целью оптимизировать СТ при работе с ПРЛ.

Участники данного исследования были набраны из числа пациентов, проходивших лечение СТ в рамках международного мультицентрового РКИ, проведенного в 14 центрах в пяти странах [25]. В исследование были включены лица в возрасте от 18 до 65 лет, отвечающие критериям первичного диагноза ПРЛ. Пациенты не включались в исследование, если соответствовали критериям пожизненного психотического расстройства, СДВГ, биполярного расстройства I типа, диссоциативного расстройства идентичности, нарциссического или антисоциального РЛ. Более подробную информацию о том, как были определены диагнозы участников, можно найти в статье о дизайне [25]. Диагнозы были поставлены на основе структурированных клинических интервью для диагнозов DSM-IV Осей I и II (SCID-I; SCID-II).

Участники, получавшие эту терапию, были запрошены из восьми центров в трех странах: Австралии, Германии и Нидерландах. Каждому участнику на выбранных площадках было предложено поучаствовать в исследовании. Из 45 человек 39 согласились. Один не явился на запланированное собеседование, а другой присутствовал, но не участвовал должным образом, и сеанс был прекращен. Одно интервью было записано неправильно и было исключено. В анализ были включены данные остальных 36 участников (8 мужчин и 28 женщин; 11 австралийцев, 12 голландцев и 13 немцев). Во время интервью все участники прошли половину протокола лечения СТ и, следовательно, получали СТ в течение 12−24 месяцев. Все участники, кроме двух, соответствовали диагностическим критериям по крайней мере одного коморбидного расстройства. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями первой оси были аффективные расстройства (92%), тревожные расстройства (67%), расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (39%), расстройства пищевого поведения (31%) и другие расстройства первой оси (8%). Более половины участников (56%) также соответствовали критериям другого расстройства личности.

15 из 36 участников занимались еженедельно в группе и индивидуально в течение первых 12 месяцев, раз в две недели — в течение следующих шести месяцев, и ежемесячно — в течение оставшихся шести месяцев. В целом для участников было запланировано по 136 сессий. 21 участник посещал групповые сеансы СТ дважды в неделю, имея возможность добавить к групповой терапии до 12 индивидуальных сеансов в течение первых 12 месяцев; следующие шесть месяцев они посещали групповую терапию по разу в неделю, следующие три месяца — дважды в месяц, и последние три месяца — по разу в месяц. Во второй год участники также имели возможность запросить у группового терапевта до 6 индивидуальных сеансов СТ. В этой группе участники использовали все дополнительные индивидуальные сеансы в первый год, но во второй год некоторые к ним не прибегали; за два года участники этой группы посетили по 134−140 сеансов.

С участниками были проведены углубленные полуструктурированные интервью, на основании которых был составлен список тем (после обсуждения с пациентом и исследовательской группой, в которую входили исследователи с академическим образованием и клиническим опытом). Ни один из интервьюеров не участвовал в процессе терапии. Интервью начинались с открытых вопросов об опыте пациентов в целом, их размышлениях и мнении о терапии. Для каждой темы были использованы примеры открытых вопросов, как показано в таблице 1; однако интервьюер не был обязан использовать их, особенно если эти темы затрагивались пациентом спонтанно. Аналогично, если пациенты сообщали о том, что не обнаружили различий между групповой и индивидуальной терапией, их не просили уточнять таковые (например, степень удовлетворения потребностей в этих формах терапии). Мы опирались на гибкий стиль интервью, и список тем служил скорее руководством, чем инструкцией. Кроме того, мы изучали и другие области, которые пациенты считали важными, но которые не были затронуты в списке тем.

Интервью длились от 60 до 180 минут. Все интервью, кроме одного, были записаны на цифровой диктофон и расшифрованы дословно. Интервью без аудиозаписи было проведено на территории тюрьмы, и потому содержание беседы было записано стенографией. Чтобы сохранить целостность и подлинность данных, интервьюеры отправляли каждому пациенту текстовую запись для комментариев и исправлений, если это необходимо. Эти комментарии и исправления были добавлены к тексту и включены в анализ.

Все участники предоставили письменное информированное согласие после ознакомления (устного и письменного) с информацией об исследовании. Пациент, который был заключен в тюрьму, согласился принять участие, отправив по почте оплаченные бланки. В информационных письмах было указано, что участники могут в любой момент отозвать свое согласие на участие, без каких-либо последствий для получения терапии. Протокол исследования был одобрен комитетом по медицинской этике Маастрихтского университета в Голландии, комитетом по этике исследований человека Университета Мердока в Австралии, комитетами по этике Фрайбургского Университета Альберта Людвига, Любекского университета и Ассоциации психотерапевтов Гамбурга в Германии.

Данные интервью были обработаны в соответствии с систематическими аналитическими процедурами качественного контент-анализа. Мы использовали этот подход для «систематического описания смысла» материала [26], полученного в ходе интервью — по темам, как заранее сформулированным и представленным в списке (Таблица 1), так и спонтанно возникшим в беседе. Тематические вопросы помогали направлять интервью и систематически фиксировать терапевтический опыт пациентов. Качественный контент-анализ часто использует комбинацию индуктивного и дедуктивного подходов, а также процесс сокращения данных, при котором анализ ограничивается отдельными аспектами, относящимися к вопросам исследования [26]. Анализ данных начался с повторного прочтения стенограмм интервью с непредвзятой точки зрения — с тем, чтобы получить общее впечатление о текстах. Отрывки, показавшиеся значимыми, затем были извлечены и организованы по категориям и подкатегориям — при этом мы не ограничиваясь лишь заранее сформулированными темами.

Двое авторов исследования (YMT и DM) совместно разработали предварительные принципы кодирования; они позволили прояснить названия каждой категории/темы и отнести каждый отрывок интервью к той или иной теме. Два других автора (CWL и AA) предоставили обратную связь и помогли уточнить маркировку основных тем. Дальнейший анализ транскриптов был проведен с использованием MAXQDA [27]. Два автора (SW и YMT) закодировали по 21 транскрипту (семь голландских, семь немецких, семь австралийских), которые не были использованы при первоначальной разработке тем. Датасеты MAXQDA были экспортированы и объединены для выяснения степени соответствия тем между кодировщиками (коэффициент Kaппa Коэна) [28].

Чтобы рассчитать коэффициент Kaппa Коэна для каждой темы / категории, была создана таблица непредвиденных обстоятельств с использованием 95-процентного доверительного интервала. MAXQDA сгенерировала выходную таблицу со всеми сегментами, совместно закодированными для каждой темы: в ней были отрывки, одинаково закодированные обоими авторами, сегменты, закодированные первым (YMT), но не вторым автором (SW), и сегменты, закодированные вторым, но не первым автором. Они были занесены в таблицу непредвиденных обстоятельств вместе с общим количеством закодированных сегментов (т.е. 2037), и коэффициент Каппа Коэна был рассчитан для каждой темы в рамках кодирования. Хотя мнения об оптимальном пороге Kaппa Коэна несколько различаются, в целом значение не менее 0,7 является достаточным для хорошей надежности [29]. Разногласия были устранены путем дальнейшего анализа расшифровок с наименьшим согласием по кодированным сегментам. Процесс получения окончательных значений Kaппa занял около восьми часов обсуждения по Skype. Результаты проверки надежности между кодировщиками для каждой темы приведены в Таблице 2. Как только соглашение между кодировщиками было достигнуто, YMT закодировала оставшиеся стенограммы.

В Таблице 3 приведены темы, которые удалось обсудить с клиентами, получавшими терапию — от пользы и проблем, с которыми они столкнулись, до сравнения сессий схема-терапии с прошлым терапевтическим опытом. Пациенты также делились наблюдениями о своих взаимодействиях внутри группы, конкретных элементах и общей структуре групповых и индивидуальных сессий и терапевтических отношениях. В этот раздел мы также включили цитаты клиентов.

В то время как большинство пациентов сообщили о пользе схема-терапии (как указано в Таблице 3), 14 из них (39%) также прокомментировали трудности.

• A1. Терапия дает понять, что происходит

Все, кроме пяти пациентов (86%), сказали, что СТ способствовала пониманию себя и внутренних процессов, своих трудностей и реакций на определенные ситуации. До СТ пациенты, как правило, реагировали на определенные ситуации неадекватно, непропорционально сильно или использовали неадаптивные модели поведения, в т. ч. агрессию и импульсивность. Схема-терапия оказалась полезна тем, что предоставила объяснения пограничных симптомов и помогала распознавать триггеры:
«В СТ мы начали с понимания моего состояния; это дает понять, почему вы реагируете так, как реагируете, или почему делаете то, что делаете — а не просто потому, что у вас депрессия — и для меня это было гораздо более понятно… Это все равно, что объяснять диабетику, почему его организм не вырабатывает инсулин; так же — объяснять нам, почему возникает пограничная личность» (пациент 5206). Для некоторых (n = 9) более глубокое понимание помогло и с изменением поведения: «Когда я понимаю, что происходит внутри меня, как протекают эти процессы… я могу действительно структурировать это для себя, а как следствие — и лучше с ними справляться» (пациент 2411).

• A2. Способность адаптироваться и действовать по-другому

Двадцать шесть пациентов (72%) упомянули, что стали лучше справляться со сложными ситуациями и применять новые навыки, не прибегая к неполезным способам совладания. В частности, респонденты говорили о росте мотивации к постепенному достижению своих целей, снижению самоповреждений и суицидального поведения:
«На самом деле, у меня было много проблемных форм поведения; самоповреждения, пьянство… Все они неким образом, более или менее, исчезли… Исчезли — глупое слово, потому что они не исчезают, а просто как-то меняются. У меня больше нет заметных их проявлений, как и эмоциональной нестабильности — этих подъемов и спадов — тоже больше нет. Мое настроение полностью стабилизировалось, и я закончил принимать все лекарства» (пациент 2018).

• A3. Изменение отношения к своим эмоциям

Половина респондентов упомянули, что СТ позволила им войти в контакт или восстановить связь с чувствами или эмоциями, которые ранее были заблокированы. Усиление связи со своими эмоциями и/или их осознание обычно описывалось как переход от интеллектуализации к переживанию:
«Я сидел бы там и рассказывал обо всех случаях, когда подобное происходило (травматический опыт пациента 5002), но не вовлекался бы эмоционально — а схема-терапия будто помогла восстановить связь с моей эмоциональной частью… я смог почувствовать обиду и то, что произошедшее было неправильно. Я слишком интеллектуализировал это, хотел все понять головой, и это фрустрировало» (пациент 5002).

• A4. Рост ассертивности и уверенности в себе

Некоторые респонденты (n = 17; 47%) сообщили, что СТ повысила их уверенность, способность отстоять себя и делать то, что не могли делать раньше. Десять из них вслед за тем описали некоторую гибкость, открытость к экспериментам в том, как утверждать свои потребности:
«Я помню, как у меня была ссора с партнером, и я подумала: 'мы не расстанемся лишь из-за этой ссоры', и поэтому решила проявить ассертивность — высказать свои мысли без необходимости прибегать ко всей этой пассивной агрессии. Я это сделала и подумала: ‘Хорошо. Конец света не наступил. Впервые я так сказала, и ты меня не бросил, и я действительно смогла передать свою точку зрения» (пациент 5033).

Одиннадцать респондентов указали, что начали с большей уверенностью сталкиваться с трудностями, вместо того, чтобы их избегать. У них стало меньше страха перед своей уязвимой частью, больше принятия, готовности быть уязвимыми в терапии и делать экспериенциальные упражнения:
«Я всегда боюсь закрыть глаза и что-то представить — погрузиться в старые ситуации, потому что они меня пугают. Я знаю, что изменения — это хорошо, но сначала они сопровождаются страхом, а вот теперь это пугает меня меньше» (пациент 2404).

• A5. Снижение самокритичности и жестокости по отношению к себе

Пятнадцать пациентов (42%) сказали, что стали к себе менее жестоки, особенно после того, как поняли источник этого явления. Они почувствовали больше контроля над карающим родительским режимом и критикующими посланиями, которые усвоили с детства:
«Раньше в моей голове постоянно звучали наказывающие голоса и всплывали связанные с ними образы людей. Теперь это не так. Сейчас возникают лишь слова или предложения, без всплывающих воспоминаний» (пациент 2404).

Респонденты также упоминали, что им стало проще разделяться со внутренними требованиями, не обвиняя себя, если эти требования не выполняются:
«Самым важным для меня оказалось стать мягче к себе… Я была очень требовательна к себе и другим. Я много слушала своего 'критика', и он говорил мне очень мерзкие вещи. Я научилась защищаться: все еще бывают моменты, когда мой 'критик' очень громок, но теперь я могу осадить его. Чувство, что ты никуда не годишься, или недостаточно хорош — оно стало меньше!» (пациент 7006).

• A6. Необходимость сложных моментов в терапии

Некоторые элементы СТ были трудны для клиентов — но 14 человек (39%) сочли этот процесс необходимым и полезным. Для описания трудности СТ использовались прилагательные «подавляющий», «пугающий», «болезненный», «конфронтационный — эмоционально и психологически», «истощающий», а один пациент сравнил опыт с «засовыванием руки в горячую духовку» (пациент 5211). Подобные непростые переживания обычно возникали в связи с воспоминанием прошлых травмирующих событий, а также с узнаванием своих эмоций и уязвимого «Я»:
"Я всегда подавлял множество воспоминаний, потому что, будучи ребенком, слишком больно их вспоминать. Схема-терапия позволила им всплыть; и все же, я не мог бы вылечиться, не признав существования травмы — мне пришлось вынести их на свет, чтобы работать с ними" (пациент 5224).

Все пациенты сравнивали и противопоставляли СТ своему предыдущему опыту в других терапевтических подходах — и в основном приписывали различия самой модели терапии; они упоминали глубину схема-терапии (например, в концепции режимов) и внимание к уникальности опыта. Несмотря на то, что СТ воспринималась пятью пациентами как более сложная, большинство из них (n = 23; 64%) предпочли СТ, и 22 из них (61%) сочли СТ более эффективной, нежели другие методы лечения.

• B1. Степень сосредоточенности на внутренних процессах

Шестнадцать респондентов (44%) указали, что СТ глубже понимает возможные основания уникальности мышления, эмоций и поведения человека, по сравнению с прошлыми методами терапии, в первую очередь — с ДБТ: «В ДБТ вы просто учитесь выживать с помощью навыков, в то время как в СТ вы начинаете думать и, следовательно, преследовать изменения — не только отвлекаться или перестать причинять себе вред, но и меняться на уровне мышления» (пациент 2219).

Как правило, они считали модель режимов более эффективной в работе с довольно общими проблемами, а не только с пограничными симптомами. СТ называли более конфронтирующей и пугающей, особенно из-за необходимости возвращаться к травмам прошлого и быть уязвимым в группе:
«ДБТ ничего не знает о том, насколько это может быть сложно, потому что работает будто снаружи, а не изнутри. СТ больше фокусируется на внутреннем. С ДБТ вы можете успокоить себя, например, через медитацию или майндфулнес, но в схема-терапии все совсем по-другому, потому что в ней учат обратному: сосредоточиться на том, почему ты делаешь то, что делаешь… Я имею в виду, что и ДБТ помогает, но просто говорю, что схема-терапия помогла мне больше — но чтобы добраться до точки, где она начинает помогать, нужно приложить больше усилий» (пациент 5211).

• B2. Была ли терапия «указующей» / учитывала ли индивидуальные особенности

Предыдущие методы лечения рассматривались респондентами как указующие и авторитарные тем, что побуждали их практиковать навыки, приобретенные в ходе терапии (n = 11; 31%); СТ, наоборот, объясняла важность обучения этим навыкам, исследовала истоки трудностей и то, куда двигаться дальше:
«СТ гораздо более индивидуальна. Вы ищете, на что вам в первую очередь обращать внимание: в каком режиме вы находитесь чаще всего? Над чем нам важнее всего поработать? В других всегда нужно было просто подобрать навык! Эти навыки мне не помогают, я не могу весь день подбирать какие-то навыки» (пациент 2456).

Словами одного респондента, в этом смысле СТ — не «терапия, которая для всех одинакова»; клиенты замечают, что она учитывает уникальные потребности каждого:
«В СТ есть индивидуальные сеансы, на которых вы объясняете, почему мучаетесь с теми или иными вещами, или почему вам сейчас легче чем другим, или почему вы не можете распознать тот или иной режим. Это не формочка для печенья, она может быть индивидуальна для каждого, даже если вы работаете в группе» (пациент 5211).

Все пациенты обсуждали свой опыт в качестве члена группы, и активно ссылались на него. Помимо некоторого первоначального дискомфорта, процесс обмена схожим опытом они оценили положительно. Среди прочего неприятного опыта в группе упоминалось чувства отвержения группой и фрустрации при сравнении себя с другими участниками, которые, казалось, прогрессировали. Несколько респондентов не чувствовали себя в достаточной безопасности, чтобы после конфликтов и неприятных инцидентов в группе в достаточной степени выразить, что они на самом деле чувствуют.

• C1. Чувство связи между членами группы

Тридцать два пациента (89%) упоминали чувство связи между членами группы, и более половины (n = 24; 67%) считали, что пребывание в компании таких же людей позволяет им сблизиться и развить понимание того, что они не одиноки в своих трудностях. Один респондент рассказал, что благодаря этому почувствовал себя более видимым:
«Вначале я всегда садился поближе к двери, но затем, с течением терапии я садился все дальше и дальше (от двери). Я чувствовал большую связь с группой, потому что чувствовал, что они видят меня. Я увидел, что у окружающих такие же трудности, и подумал: О! Другие чувствуют то же самое! Я всегда думал: это я, я странный!» (пациент 7426).

С другой стороны, меньшая часть пациентов (n = 6; 17%) упомянули, что чувствовали непонимание и исключенность из группы, поскольку считали, что у них «нет ничего общего» с другими участниками из-за того, что они находятся на разных этапах жизни:
«Никто в группе не работал, так что, похоже, никто не мог понять, что у меня есть другие дела снаружи. …иногда мне кажется, что я стою снаружи и смотрю внутрь… У меня много чего происходило на работе, но неработающие участники попросту говорили: 'Ну, просто бросай свою работу', они просто не понимали» (пациент 5221).

• C2. То, насколько присутствовало чувство безопасности, принятие группой и доверие другим участникам

Чувство безопасности внутри группы и доверие между ее участниками отметили 28 пациентов (78%). Восемнадцать из них сообщили, что могли полностью доверять членам группы и чувствовали себя достаточно безопасно, чтобы обсуждать свои проблемы и показывать другим свою уязвимость:
«На группе я безоговорочно доверяю всем участникам своего Уязвимого Ребенка. У меня нет проблем с тем, чтобы позволить своей уязвимой части быть там и обсуждать все, что угодно, и позволить себе быть уязвимым» (пациент 5002).

Как обсуждалось во введении, под Уязвимым Ребенком здесь имеется в виду режим, при котором значительный дистресс сопровождается когнициями, связанными с негативным самоощущением — никчемностью, беспомощностью, некомпетентностью, недоверием или покинутостью [11]. С другой стороны, 10 респондентов чувствовали себя небезопасно среди других членов группы и выражали нежелание делиться некоторыми переживаниями, особенно после того, как в группах происходили конфликты. По их рассказам, сначала они честно выражали свое мнение, но, получив отрицательную обратную связь от некоторых участников, «отступали» и не вовлекались так, как раньше. Пациенты упоминали, что утратили доверие группе, и чувствовали необходимость скрывать свое мнение из-за страха вызвать сильные эмоциональные реакции у других:
«Я дважды побывал объектом вспышек гнева одного из участников… Так что я научился затыкаться: он легко теряет контроль над собой, и это определенно небезопасно для меня… С ним невозможно об этом поговорить — нельзя просто сказать: „Вам стоит иногда молчать и позволять другим людям говорить“, потому что, ну, вам голову оторвут, если вы так скажете» (пациент 5230).

• С3. Чувства, возникавшие при сравнении себя с другими

Респонденты (n = 13; 36%) отмечали смесь чувств — разочарование, раздражение и комфорт при сравнении себя с другими на группе. Так, четверо респондентов сообщают, что испытывали фрустрацию из-за того, что не поспевали за изменениями других участников:
«Особенно, если кто-то в группе словил инсайт раньше, чем ты, и он приходит и говорит: 'Угадай, что! Я смог распознать триггер, и вовремя остановился!', а ты думаешь: 'И почему я не могу так же?'» (пациент 5211).

Когда же члены группы рассказывали о своих негативных переживаниях или трудностях, 10 респондентам это придавало некое чувство комфорта и облегчения, позволяло проще делиться своим собственным опытом и отмечать успехи:
«Я узнаю опыт или поступки, которые описывают люди — лет пять назад это и мне было свойственно, но сейчас такого больше нет. И, как бы ужасно это ни звучало, то, что кто-то испытывает трудности, заставляло меня думать о себе лучше, позволило увидеть, какой длинный путь я прошел» (пациент 5206).

• C4. Гендерный состав группы

Пациентов мужского пола в группах было немного. 18 пациентов (8 мужчин; 10 женщин), в их числе — все 12 респондентов голландской выборки, рассказывали о гендерных аспектах групповой терапии. Кроме двух женщин, отметивших дискомфорт по поводу терапевта-мужчины, участники не упоминали о проблемах с полом терапевта. Большинство женщин описывали первичный дискомфорт из-за присутствия мужчин:
«Всплыли некоторые моменты сексуального толка, о которых я подумала 'Я не хочу об этом думать!' … Мне было несколько неуютно, но я подумала 'Прими их, как есть — в принципе, они не делают ничего плохого.' …Но для меня это было неприятно. Общение в женском кругу — это не проблема» (пациент 7011).

Трем клиентам мужского пола (38% мужчин этого исследования) было трудно участвовать в открытых дискуссиях из-за страха смутить и оскорбить противоположный пол:
«Мне легче говорить об этом с мужчиной (о темах интимного/сексуального характера), чем с женщиной. … Бывало, что я, как мужчина, извинялся за то, что с ними делали другие мужчины» (пациент 7439).

Но кроме этого, респонденты сообщали, что в долгосрочной перспективе смешанный состав группы был полезен — например, потому, что можно было увидеть схожесть многих проблем у обоих полов, что устраняло стереотипы и снижало недоверие к другому полу в целом.

Большинство пациентов (n = 27; 75%) в своих рассказах затронули структуру и формат терапии. Большая часть прокомментировала сочетание группового и индивидуального формата; примерно половина рассказала об опыте экспериентальных техник; большинство участников также сочли полезной модель схема-режимов и были недовольны длительностью терапии (2 года), считая ее недостаточной.

• D1. То, насколько групповая и индивидуальная СТ дополняли друг друга

Двадцать семь пациентов (75%) говорили о необходимости сочетания групповой и индивидуальной СТ, объяснив, что они отличаются, но обе одинаково важны. По их мнению, группы оказались полезны для изучения схема-терапевтических концепций и тренировки навыков преодоления трудностей в безопасном пространстве с другими людьми прежде, чем применять их вне терапии. Семнадцать респондентов указали, что индивидуальная форма давала им пространство для выражения эмоций по поводу конфликтов в группе и обсуждения деликатных тем или проблем на более глубоком, личном уровне:
«На группе вы учитесь вещам, необходимым для улучшений, а индивидуальные сессии больше посвящены нам самим и тому, зачем вообще все это нужно… Чтобы использовать то, что мы изучали на группе, нужно иметь возможность один на один проработать прошлое» (пациент 5211).

Более того, из 20 пациентов, посещавших группы дважды в неделю, 14 (70%) выразили пожелание более частых индивидуальных встреч, и смогли получить их у группового терапевта. Ни один из пациентов, посещавших группы еженедельно, не просил о дополнительных групповых сеансах. Для большей глубины бесед на групповых сеансах крайне важным был фактор доверия группе; пациентам было непросто открыться перед другими участниками без дополнительной поддержки на индивидуальных сессиях:
«У пограничников расстройство в основном связано с глубоко укоренившимися травмами, и об этом, конечно, невозможно говорить на группе, а индивидуальной терапии было слишком мало. Я здесь уже 1,5 года, и не могла поговорить об этом, потому что для того, чтобы доверять, нужно много времени» (пациент 2404).

Поддержка на индивидуальных сессиях была ценнее в начале терапии, и среди тех, кто запрашивал больше индивидуальных сессий, половина стала меньше беспокоиться о формате «дважды в неделю» по мере прохождения терапии:
«Вначале я хотел посещать индивидуальную и групповую сессии по разу в неделю — но постепенно формат с другими людьми, как сейчас, становится приятней. Конечно, в группе вы получаете меньше личного внимания, с другой стороны — члены группы вас тоже замечают. Это как-то работает в обе стороны» (пациент 7205).

• D2. Использование экспериентальных техник

Из 17 пациентов (47%), обсуждавших экспериентальные техники, 15 сочли рескриптинг и работу со стульями важными. Работа со схема-терапевтическими концепциями, теориями и определениями на личном опыте оказалась более эффективна, чем простое обсуждение этих понятий, и способствовало более глубокому их пониманию. Несмотря на некоторое первоначальное сопротивление большинства пациентов: «Упражнения на воображение поначалу были действительно трудными — я всегда сопротивлялась им… в итоге, я диссоциировала на каждом упражнении, но в какой-то момент это изменилось, потому что я познакомилась с техниками против диссоциации и им подобными» (пациент 2018), то, насколько быстро и интенсивно пациенты осознавали причины своих эмоций, застало их врасплох, что способствовало переосмыслению ряда глубоко укоренившихся мыслительных процессов:
«Работа со стульями показалась мне действительно невероятной, я действительно мог представить, откуда берутся эти сильные и интенсивные переживания — как они врезаются в сознание… Это даже пугает! А упражнения на воображение, особенно для неприятных воспоминаний, кажется, отличные — вот так вот поменять их, чтобы они сопровождались совсем другими чувствами… неожиданно, но их становится гораздо легче переносить… они меньше заряжены негативными эмоциями» (пациент 2404).

• D3. Продолжительность сеансов терапии

Двадцать два пациента (61%) были недовольны продолжительностью и частотой терапии; для половины из них два года показалось мало, и особенно неприятным в связи с этим оказалось постепенное снижение частоты, ведь они чувствовали, что не достигли достаточного прогресса до завершения терапии:
«Я бы хотела добавить еще один год, потому что мне кажется, что сейчас слишком много шагов осталось… что-то я уже сделала, но я еще не готова. Я больше 40 лет я ограничивала себя так или иначе, жила в определенных режимах; за эти 1,5 года я смогла немного раскрыться, я постепенно учусь понимать себя и применять то, чему я здесь научилась, но у меня нет ощущения, что я могу восстановить 40 лет за эти 1,5 года» (пациент 2403).

Четверти пациентов, которые посещали групповые занятия дважды в неделю, частота групп поначалу казалась обременительной. Все пять пациентов в конечном счете хорошо приспособились к этой схеме, и переживали по поводу снижения частоты групп:
«Поначалу это было действительно трудно… я тратила много времени, совмещая их с работой с полной занятостью. И, что интересно, когда вы уже привыкли и все идет хорошо, у вас забирают этот час, и поэтому сейчас мне действительно трудно справиться с этим — опоры становится меньше» (пациент 2411).

• D4. Использование модели схема-режимов

Двадцать один респондент (58%) отметил пользу специфического психообразования в схема-терапии; несмотря на то, что двое из них поначалу нашли терминологию «запутанной» и «трудной для понимания», впоследствии оба нашли пользу в модели — она хорошо подходила для категоризации и осмысления различных событий или ситуаций:
«Структурирование в схема-терапии — то, как вы видите части Я, где вы сейчас находитесь и почему. Мне кажется, это полезно — иметь возможность проанализировать себя и сказать: 'Какие схемы и режимы сейчас активны, в ответ на что они возникли?' Мы сначала окинули взглядом всю модель целиком, а затем подробно остановились на каждом отдельном аспекте. Это как огромный наглядный плакат — что я увидела. А еще было много ага-моментов» (пациент 2454).

• D5. Доступ к электронной почте терапевтов в нерабочее время

Тринадцать пациентов (36%, 11 — из немецкой выборки) говорили о ценности общения с терапевтами онлайн вне сессий. Они рассказывали о возросшем чувстве безопасности и поддержки благодаря такой возможности:
«Особенно по электронной почте — это очень помогло … Это очень большая поддержка в перерывах между сеансами, иногда даже на выходных, что меня действительно приятно удивило, потому что терапевты заслуживают выходные. Это очень много для меня значило, потому что это требовало дополнительных усилий. … Вы знаете, что в любой ситуации вы не одиноки. Вы всегда знаете, что у вас есть кто-то, кто, возможно, лучше чем друг, может посмотреть на происходящее со стороны» (пациент 2456).

В общей сложности 29 пациентов (81%) сочли качество терапевтических отношений важным фактором, влияющим на результаты терапии. Большинство описали своих индивидуальных и групповых терапевтов положительно, в то время как некоторые считали иначе.

• E1. Степень, в которой пациенты чувствуют поддержку со стороны своих терапевтов

Пятнадцать из 20 пациентов; 75% из тех, кто описывал своих индивидуальных терапевтов, использовали такие прилагательные, как «гениальный», «умный», «удивительный», «поддерживающий» и «понимающий». Они описали хорошие терапевтические отношения, в которых чувствовали эмоциональную связь и надлежащую поддержку. Двое говорили о ключевом влиянии терапевтических отношений:
«Сейчас я, может быть, преувеличиваю, но это было немного похоже на замену родителей. Это было крайне важно для меня, потому что-то, что отражала моя терапевтка для меня — это то, чего я раньше не получала… мне кажется, отношения между терапевтом и пациентом — самое важное в работе в СТ» (пациент 2018).

Оставшиеся пять пациентов, однако, выразили неудовлетворенность и разочарование, особенно в связи с тем, что чувствовали себя неправильно понятыми:
«Она высказывала предположения о том, что, по ее мнению, было неправильно и нуждалось в исправлении — но это не обязательно оказывалось тем же, что я считала неправильным или требующим исправления» (пациент 5206).

Семнадцать пациентов описывали, что групповые терапевты их поддерживали и помогали как во время сеансов групповой терапии, так и вне их; их описывали как не навязывающих свою точку зрения и непредвзятых, что позволяло респондентам свободно высказывать свое мнение. Групповых терапевтов описывали как настроенных на все, что происходило внутри группы, что создавало чувство безопасности:
«Они тебя видят. Даже если я сдерживаю слезы и ни одной не роняю, это замечают. Если я ерзаю на стуле, они знают, что мне больно. Один из них может говорить, но другой не спускает с тебя глаз. Это приносит чувство безопасности» (пациент 5025).

Цель данного исследования состояла в том, чтобы понять опыт СТ у людей с ПРЛ. Среди результатов двухлетней программы СТ респонденты упоминали повышение осознавания, рост контакта с эмоциями, большую уверенность в себе, рост когнитивной гибкости как возможности посмотреть на ситуацию иначе и менее сурово к себе относиться. Эти преимущества подтверждаются предыдущими количественными исследованиями, в которых обнаружилось, что СТ имеет хорошие результаты, такие как улучшение качества жизни, уменьшение симптоматики ПРЛ и положительные изменения неадаптивных схем [16, 17, 19]. И хотя в данном исследовании мы непосредственно не спрашивали респондентов, что они считают выздоровлением, вышеупомянутые улучшения соответствуют представлениям о рекавери клиентов с ПРЛ по данным качественного исследования с участием 48 человек [30], а также данным недавнего мета-анализа, исследующего факторы, которые сами участники называют составляющими рекавери при ПРЛ [23]. Такими составляющими в данных исследованиях были названы рост уверенности в себе, снижение самообвинений, лучшее понимание и принятие себя, что сходится и с результатами настоящего исследования. Психологические вмешательства предлагались различные — когнитивно-поведенческая терапия, психодинамические подходы, интегративные подходы, стандартные услуги в области психического здоровья и специализированные направления, такие как ДБТ и ТОМ; полезными оказались такие терапевтические элементы, как установление границ и сосредоточение внимания на изменениях — например, на навыках решения проблем [23, 30]. Нарративный характер материала данного исследования позволил уделить больше внимания внутренним процессам, в частности — пониманию истоков своих мыслей и чувств, а фокус на уникальности опыта демонстрирует различия между направленностью СТ и других методов терапии (в частности, речь идет об исцелении некоторых составляющих прошлого опыта). Мы также выделили черты схема-терапии, которые могут способствовать вышеупомянутым улучшениям.

Среди полезных составляющих схема-терапии были упомянуты экспериентальные техники, знакомство со схема-специфичными понятиями (такими, как режимы или схемы), терапевтические отношения и взаимодополняющий характер групповой и индивидуальной работы. Высказывания о том, что экспериентальные техники помогают встать на иную точку зрения, позволяют предположить, что информация более эффективно перерабатывается в присутствии аффекта и эмоционального опыта (приятного или неприятного). Реакции пациентов на рескриптинг в настоящем исследовании были в основном положительны — как, например, удивление от того, что реальный опыт превзошел все ожидания. С другой стороны, в исследовании, которое изучало отношение пациентов к техникам воображения на начальных этапах СТ, пациенты с личностными чертами кластера C сообщали, что испытывали неприятные эмоции — тревогу, страх и раздражение [31]. Это несоответствие может быть связано с длительностью нахождения в терапии — а следовательно, с различным характером используемых образов, так как в первые три месяца терапии используются в основном диагностические образы и образы безопасного места [31]; в настоящем же исследовании респондентов опрашивали через год после начала терапии, и к этому моменту они имели опыт рескриптинга. Следует отметить, что наши респонденты, как правило, признавали пользу подобных техник ретроспективно; пациенты в исследовании техник воображения [31] также сообщали о том, что лучше понимали, зачем нужны упомянутые техники, лишь по мере продвижения в терапии.

Эффективность модели схема-терапии для объяснения клиенту его паттернов поведения и выявления механизмов, лежащих в основе его реакций, согласуется с целями психообразовательного этапа в СТ [8]. В отличие от психообразовательных вмешательств, которые сосредоточены на предоставлении информации о симптомах и способах управления ими [32], образовательный этап СТ уделяет внимание тому, как режимы или схемы возникли в процессе взросления, впоследствии влияя на поведение и решения во взрослом возрасте. На первый взгляд небольшое, это различие меньше стигматизирует клиента, поскольку сосредотачивается на всей личности и ее структуре, не ограничиваясь лишь расстройством. Большинство пациентов, участвовавших в исследовании, сочли СТ более эффективной, чем предыдущие методы лечения, но и более сложной, в первую очередь из-за глубины и уровня понимания, на котором работает СТ, а также из-за учета прошлого опыта и уникальности потребностей клиента. Благодаря этому можно сказать, что терапия выходит за рамки внимания лишь к пограничным симптомам и учитывает факторы, влияющие на структуру личности и чувство «Я». Симптомы ПРЛ часто рассматриваются как следствие расстройства, а не как усилия по сохранению чувства личной целостности (хотя бы в некоторой степени) в ответ на травму [33, 34]. Чрезмерный акцент на лечении пограничных симптомов может непреднамеренно упускать из виду наличие жестокого обращения в прошлом и его масштабы, и чрезмерно патологизировать адаптивные реакции на реально существующие психосоциальные стрессоры. В СТ симптомы и другие проблемы рассматриваются как попытки справиться с неудовлетворением детских потребностей. Это способствует лучшему пониманию себя, укрепляет чувство непрерывного Я и связь с прошлым опытом [8], что подтверждается предыдущими результатами исследований схема-терапии личностных черт кластера C [35].
Описывая свой опыт в групповой и / или индивидуальной терапии, респонденты отмечают непредвзятое отношение терапевтов и внимательность к их потребностям, что позволило респондентам почувствовать себя в безопасности и укрепило терапевтические отношения. Единых указаний о том, каким должен быть схема-терапевт, не существует — однако в его функции входит ограниченное родительство, или предоставление пациентам (в профессиональных границах) эмоционально корректирующего опыта, который удовлетворял бы их базовые потребности, неудовлетворенные в детстве. Существуют рекомендации гибко адаптироваться к эмоциональным потребностям каждого пациента, чтобы тот мог развить здоровое поведение по образцу терапевта [8]. Хороший терапевтический альянс, созданный на ранних стадиях СТ (до трех месяцев терапии), снижает риск преждевременного обрыва терапии и значительно ослабляет дезадаптивные убеждения пациентов на более поздних стадиях [35, 36]. Дальнейшее изучение опыта пациентов и того, что они ценят в терапевтическом альянсе, видится полезным, поскольку позволит прояснить, что сами пациенты считают важным в схема-терапевте.

Три четверти участников исследования рассказали, что увидели преимущества сочетания группового и индивидуального форматов. Это согласуется с более ранними исследованиями, которые показали, что сочетанный формат схема-терапии более эффективен [20, 21]. Заметное предпочтение, которое наши респонденты отдавали индивидуальным сеансам (в формате групповой терапии дважды в неделю), еще раз подчеркивает ценность индивидуальной терапии как дополнительного средства поощрения пациентов к более открытому общению на группе. Респонденты, посещавшие групповую терапию дважды в неделю, сообщали о первоначальном дискомфорте в связи с интенсивностью сеансов. Несмотря на то, что большинство в конечном итоге преодолевают этот дискомфорт, индивидуальные сеансы все равно полезны, особенно в начале терапии, так как могут облегчить и ускорить процесс адаптации клиентов к подобному формату. Несмотря на то, что рекавери при ПРЛ возможно достичь и без индивидуальных сессий, наши результаты указывают на синергию этих форм: индивидуальные сеансы помогают пациентам извлечь выгоду из групповой терапии, помогая решить проблемы, связанные с группой, проводить более сложные экспериентальные техники и более детально прояснять схемы клиента.

Отчеты пациентов об опыте групповой схема-терапии — в частности, разделение общего опыта и вселение надежды — соответствуют факторам успеха групповой терапии в целом [37]. Неожиданностью стало то, что наблюдение за другими участниками, которые говорили о собственных улучшениях, не всегда вселяло надежду [37]: некоторые наши клиенты сообщали о разочаровании в связи с тем, что они продвигаются медленнее, чем другие — но при чувствовали себя лучше, когда слышали, как другие участники рассказывали о трудностях. Эти отчеты могут отражать распространенную среди клиентов с ПРЛ схему неуспешности, когда человек чувствует неадекватность при сравнении себя с окружающими [8]. Неожиданный результат может быть обусловлен особенностями терапии и/или различиями выборки (больные раком [37]; пациенты с ПРЛ в этом исследовании). Люди с ПРЛ имеют сильную склонность наказывать себя [8, 38], и, следовательно, более уязвимы к самокритике.

Тот факт, что из-за конкретного инцидента — конфликта между несколькими участниками — другие участники почувствовали, что высказывать свое мнение небезопасно (и меньше раскрывались впоследствии), подсказывает нам, что такие события могут препятствовать терапии. Более того, напряженная атмосфера может сохраняться, даже если конфликт, казалось бы, исчерпан. Существует мнение, что конфликты важны для групповой терапии, поскольку способность эффективно справляться с конфликтами способствует личностной зрелости [39, 40]. Однако проблема возникает, когда конфликт не был должным образом урегулирован — тогда он ставит под угрозу чувство безопасности участников [41]. В протоколе групповой терапии акцентируется поддержание безопасности на ранних этапах, в том числе и ограничение и/или эффективное урегулирование конфликтов [42]. Факт того, что после конфликта чувство безопасности в группе снизилось, подчеркивает трудность урегулирования групповых конфликтов. Это особенно верно для групповой терапии с клиентами с ПРЛ [42], поэтому при обучении и супервизии в СТ этой теме необходимо уделять особое внимание.

Ожидаемо, по мере того, как программа СТ подходила к концу, некоторые участники негативно отзывались о сокращении групповых и индивидуальных сеансов, испытывая трудности с каждым изменением графика — от еженедельного к бинедельному, а затем ежемесячному. Независимо от терапевтического подхода, окончание терапии может переживаться непросто и сопровождаться болью и чувством потери, особенно у клиентов с ПРЛ, чувствительных к теме расставания [43]. В связи с этим мы предлагаем обсуждать с клиентами дату окончания терапии, обращаться к проблемам окончания терапии задолго самого факта, расширять ресурсы клиента и обеспечивать клиенту возможность контакта с терапевтом во время кризисов и важных событий [14]. Индивидуально подобранное сокращение сессий сложнее обсуждать в формате группы, поэтому в нашем протоколе у всех групп была заранее установлена дата окончания, и подчеркивалось раннее обсуждение окончания терапии. Мы также предлагали участникам задуматься, что помогает им чувствовать себя менее покинутыми, и по мере сокращения частоты сеансов в группах рекомендовалось делать акцент на достижениях и эффектах терапии.

Между странами был обнаружен ряд различий: некоторые темы были более актуальны для тех или иных стран. Так, немалая доля обсуждений гендерного состава групп была получена из голландской когорты, где гендерный вопрос прокомментировали все участники. Это может быть связано с наличием групповых терапевтов-мужчин и большим числом участников мужского пола в голландских группах (пять пациентов-мужчин, по сравнению с двумя в австралийском и одним — в немецком центрах). Учитывая тот факт, что каждый пациент в голландской когорте поднял тему гендера, после завершения кодирования выборки к пяти из них обратились и дополнительно обсудили данную тему. Эти данные были проанализированы в рамках магистерской диссертации [44], и результаты дополнительных интервью не привели к иным выводам по сравнению с теми, о которых сообщается здесь.

Комментарии о ценности доступности терапевта по электронной почте в нерабочее время особенно свойственны немецким интервью, по сравнению с австралийскими и голландскими. Это может быть связано с внедрением внерабочих контактов с терапевтом в рамках протокола СТ в Германии. В нашем исследовании респонденты отзывались о такой возможности положительно, однако более раннее исследование не показало значимого снижения симптомов ПРЛ в связи с доступностью терапевта по телефону в индивидуальной схема-терапии [18]. Это противоречие может быть связано с различными способами связи — письма по электронной почте в нашем исследовании или телефонные звонки в предыдущем [18]. Мы предоставили респондентам выбор способа дополнительной связи — телефон либо электронная почта, и те, кто воспользовался этой услугой, указали, что предпочли переписку. Написание письма включает в себя когнитивную работу по созданию текста. Исследования показывают психологическую пользу написания текста о стрессовых событиях; этот эффект может быть связан с созданием нарратива о событии, организацией и приданием структуры в ином случае хаотичному внутреннему миру [45, 46].

В методологии и анализе данных можно выделить ряд сильных сторон. Во-первых, выборка в количестве 36 человек из разных стран гарантировала достаточный объем данных, а выделенные темы нельзя приписать особенностям пациентов в зависимости от страны или места прохождения терапии. Во-вторых, исследовательская группа проводила анализ данных на разных этапах, где выполнялось многократное кодирование, что позволило надежно провести двойное кодирование и перекрестную проверку данных. В-третьих, обратная связь от респондентов помогло исправить возможные ошибки в интерпретации данных интервью, что свело к минимуму субъективность интервьюера. Наконец, фрейм кодирования имел высокую степень надежности между интервьюерами, а сами интервьюеры не были схема-терапевтами, что снизило возможность искажения данных.

С другой стороны, мы не проконтролировали длительность прохождения респондентами СТ к моменту интервью. На различных этапах СТ клиентам могут быть свойственны различные переживания. Наконец, несмотря на то, что все интервью на немецком и голландском языках были переведены на английский, часть смысла в процессе перевода могла быть утеряна.

Данное исследование представляет собой первую попытку понять, как различные компоненты схема-терапии воспринимаются пациентами с ПРЛ. Несмотря на то, что полученные данные, по сути, эксплораторны, они вносят вклад в текущее понимание схема-терапевтического процесса и касаются ограничений модели, одновременно упрощая ее реализацию. Приведем некоторые особенности терапии, которые могут упростить дальнейшее ее применение:

1. Исследование показало, что сочетание группового и индивидуального форматов схема-терапии полезно пациентам с ПРЛ. Только индивидуальный формат может в меньшей степени предоставлять реалистичную среду для тестирования новых способов взаимодействия с другими и получения нового опыта; напротив, только групповой формат может не предоставлять клиентам достаточного пространства для изучения своих проблем на более глубоком, личном уровне.
2. Формат групповых сеансов СТ дважды в неделю имеет смысл пересмотреть, увеличив количество доступных индивидуальных сеансов, особенно в начале терапии.
3. Отчеты клиентов о тревоге и разочаровании в связи с недостаточно быстрыми улучшениями указывают на важность раннего обсуждения в группе убеждений и ожиданий от терапии, и их возможной связи со схемами дефективности и неуспешности.
4. Очень важно уделять пристальное внимание групповому процессу, особенно скрытым факторам (например, отстранению от группы) и наличию агрессивного поведения, которое, по-видимому, вызывает отстраненность. При обучении групповой схема-терапии этому уделяется много внимания, однако пациенты по-прежнему сообщают о страхе оказаться объектом интенсивных эмоциональных реакций. Наши результаты предполагают, что агрессия и выражение гнева с угрожающими высказываниями другим участникам должны как можно скорее пресекаться терапевтом, для чего им необходимо действовать твердо и надлежащим образом. Промедление с выставлением границ может оставить след, который будет трудно устранить в последующих сеансах. Возможно также, что групповая схема-терапия противопоказана части пациентов с ПРЛ — не тем, кто испытывает гнев как таковой, а тем, кто не может контролировать агрессию и гневные высказывания, и препятствует попыткам терапевта установить границы. Возможно, такие пациенты представляют слишком большую угрозу для безопасности группы в целом. Трудность заключается в том, чтобы найти способ достоверно выявлять этих пациентов до начала терапии. Настоящее исследование исключило клиентов с антисоциальным и нарциссическим расстройствами личности, но, вероятно, этого было недостаточно для защиты от такого проблемного поведения. Проблема гневного поведения, препятствующего терапии ПРЛ, не уникальна для СТ. Так, показано, что структурированное интервью на предмет гнева и ассертивности опосредует реакцию на терапию у пациентов с ПРЛ, проходящих группы ДБТ [47]. Возможно, индивидуальная СТ больше подходит людям с высокой степенью враждебности.
5. Важно как можно раньше затронуть тему окончания терапии, чтобы способствовать открытому обсуждению связанных с этим переживаний. Также полезно индивидуально подбирать скорость сокращения индивидуальных сеансов.

В настоящем исследовании мы попытались продемонстрировать переживания пациентов с ПРЛ по поводу схема-терапии. Курс схема-терапии, очевидно, способствовал значительным улучшениям в их жизни. Обнаружение конкретных методов схема-терапии и её неспецифических компонент, ответственных за эти улучшения, не только поможет улучшить существующие протоколы СТ, но и поспособствует пониманию их взаимодействия в процессе восстановления при ПРЛ. Будущие исследования можно посвятить эффектам дополнительного обучения групповых схема-терапевтов и тому, как тяжесть расстройства у участников может влиять на способность групповых терапевтов управлять конфликтом. Специалисты, работающие в схема-терапии, также могут разрабатывать индивидуальные планы лечения с учетом индивидуальных различий и личных целей клиентов в терапии.

Авторы хотели бы поблагодарить всех пациентов, научных сотрудников и терапевтов за их участие в исследовании. Авторы также хотели бы поблагодарить IVAH (www.ivah.de) за их поддержку.