На пути к переформулированию теории, лежащей в основе схема-терапии

Исходная информация. Центральным конструктом схема-терапии (СТ) является схема-режим, описывающий текущее эмоционально-когнитивно-поведенческое состояние. Изначально было описано 10 режимов. Со временем, с ростом и расширением применения СТ к различным расстройствам во всем мире, были идентифицированы дополнительные режимы, преимущественно на основе клинических заключений. Таким образом, возникла потребность в новой, теоретически обоснованной, кросс-культурной классификации режимов.

Методы. Международная рабочая группа начала с нуля определение обширной классификации режимов, основанной на: а) расширении теории, лежащей в основе СТ, новом взгляде на потребности; и б) недавних исследованиях теории СТ, подтверждающих, что режимы представляют собой комбинации активированных схем и копингов.

Результаты. Мы предлагаем добавить две эмоциональные потребности к первоначальным пяти основным потребностям, которые теоретически лежат в основе развития ранних маладаптивных схем (РМС), т. е. потребность в Самосогласованности и потребность в Справедливости, что приводит к трем новым ранним малоадаптивным схемам, т. е. Недостатку Самосогласованности, Недостатку Осмысленности Мира и Несправедливости. При переосмыслении целей, стоящих за различными способами преодоления РМС-активации, мы придумали новые названия для двух из них: Смирение вместо Капитуляции и Инверсия вместо Гиперкомпенсации. Систематически комбинируя РМС и копинги, мы получили набор режимов, которые можно проверить эмпирически.

Выводы. С помощью этого проекта мы надеемся внести свой вклад в дальнейшее развитие СТ и ее применения во всем мире.

За последние два десятилетия схема-терапия (СТ) была признана высокоэффективной и становилась все более популярной для лечения хронических психопатологий, включая расстройства личности, хроническую депрессию и тяжелые расстройства пищевого поведения; и быстро распространилась во многих культурах по всему миру (Arntz and Jacob 2012; Arntz and van Genderen 2009; Chan and Tan 2020; Jacob and Arntz 2013; Rafaeli et al. 2010; Renner et al. 2013; Sempérteguia et al. 2013; Simpson et al. 2010; Young et al. 2003). СТ была сформулирована в конце прошлого века Джеффри Янгом как расширение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), объединяющее элементы различных школ (например, эмпирическую и психодинамическую терапию), литературу о привязанности и другие теории развития в связную единую теорию (Young 1994; Young et al. 2003). С тех пор СТ претерпела значительные изменения, в том числе, например, совершенствование конструкции режима и развитие специфических режимов для пограничного расстройства личности (LobbeСТael et al. 2007, 2008, 2010; Young et al. 2007), расстройств личности кластера C (Bamelis et al. 2011) и судебной психопатологии (Keulen de Vos et al. 2016,2017). Однако, четкая теоретическая основа, которая управляет добавлением этих концепций, отсутствует. Более того, хотя СТ используется во всем мире, остается неясным, одинаково ли применимы эти концепции в разных культурах (Hofmann 2006). Например, СТ была разработана в западной культуре, где люди, как правило, имеют более независимые представления о себе, в то время как не-западные люди имеют взаимозависимые представления о себе (Ayyash-Abdo et al. 2016). Следовательно, международная рабочая группа, состоящая из авторов этой статьи, принадлежащих к разным культурам, рассмотрела основы теории, лежащей в основе СТ, что привело к переформулировке этой теории. Деятельность рабочей группы изложена в настоящем документе с изложением позиции.

Поначалу основное внимание в СТ уделялось ранним маладаптивным схемам (РМС), т. е. дисфункциональным психическим представлениям, которые, как предполагается, формируются в период раннего развития в результате взаимодействия темпераментных факторов у ребенка и факторов неблагоприятных условий окружающей среды, таких как жестокое обращение, пренебрежение или дисфункциональное воспитание. Короче говоря, в СТ считается, что хроническая (или характерологическая) психопатология возникает, когда базовые эмоциональные потребности не удовлетворяются адекватно в детстве. Young et al. (2003) предположили, что для здорового развития необходимы пять эмоциональных потребностей, а именно:

1. безопасность и забота (включая безопасную привязанность);
2. автономия, компетентность и чувство идентичности;
3. свобода выражения потребностей, мнений и эмоций;
4. спонтанность и игра,
5. реалистичные ограничения и самоконтроль.

Когда эти потребности не удовлетворяются, возрастает риск формирования у ребенка маладаптивных схем о себе, других и мире, которые мешают здоровой адаптации в более позднем возрасте. 18 схем были сформулированы и сгруппированы в 5 доменов, которые соответствуют вышеупомянутым предполагаемым потребностям (см. Таблицу 1).

Теория также утверждает, что определенные стимулы могут активировать РМС, и когда они полностью активированы, они будут доминировать над чувствами и обработкой информации человеком. Предполагается, что поведенческие реакции не являются частью РМС, а скорее следуют за активацией РМС.

Считается, что люди вырабатывают способы борьбы с фактической или надвигающейся / потенциальной активацией РМС. Янг описал три копинга при активации РМС:

1. Капитуляция (подчинение активации РМС, принятие РМС так, как если бы это было правдой);
2. Избегание (бегство или уклонение от активации РМС посредством психических или поведенческих реакций);
3. Гиперкомпенсация (человек борется с РМС, полагая, что противоположность РМС истинна, чувствует и ведет себя соответственно).

Обратите внимание, что «копинг» здесь означает то, как человек справляется с внутренним (психическим) опытом, (угрозой) активации РМС, а не то, как человек справляется с внешними обстоятельствами. Более того, согласно исходной теории, копинг-реакции, как правило, автоматические, и люди не обязательно принимают сознательное решение по их поводу.

Реакции совладания на РМС приводят к так называемым режимам, которые описывают мгновенное эмоционально-когнитивно-поведенческое состояние человека, тогда как РМС больше похожи на черты. Кроме того, в отличие от РМС, режимы схемы включают поведение и более непосредственно связаны с проблемами (симптомами) пациента.

Янг и др. (2003) предложили три типа дисфункциональных режимов:

• Во-первых, они выявили детские режимы, тесно связанные с РМС, в которых человек чувствует, думает и ведет себя как ребенок.
• Во-вторых, были выделены интернализированные родительские режимы, описывающие состояния, в которых человек испытывает чрезмерное самонаказание или крайнюю потребность в достижениях или высоких стандартах. Предполагается, что они являются результатом интернализации дисфункциональных моральных стандартов и связанного с ними поведения лиц, осуществляющих уход.
• В-третьих, существуют копинг-режимы, которые обозначают состояние бытия, в котором доминируют попытки избежать или компенсировать РМС. Примерами являются Отстраненный Защитник (ничего не чувствующий в результате отстранения от эмоций и потребностей) и Самовозвеличиватель (возвеличивание собственной значимости для компенсации РМС с противоположными последствиями).

Обратите внимание, что все дисфункциональные режимы представляют собой комбинацию активированной РМС и копинга; в детских режимах человек «смиряется» с активацией РМС, поэтому доминируют интенсивные чувства, связанные с конкретной РМС, тогда как в режимах «копинга» человек пытается избежать или «инвертировать» его содержание, а значит, поведение и мысли преобладают те, которые направлены на устранение боли, вызванной конкретной РМС.

Наконец, Янг также определил два функциональных режима:

• «Счастливый ребенок»
• и «Здоровый взрослый».

Модель схема-режимов, которую мы предоставляем пациентам, является ключевой частью формулировки случая (подробнее о формулировке случая и модели схема-режимов можно посмотреть здесь). Для проведения успешной СТ, очень важно, чтобы пациенты знали о своей модели режимов. Так как модель схема-режимов является ключевым и уникальным компонентом в формулировке случая в СТ, в этой главе мы будем больше внимания уделять модели режимов. Однако, нужно всегда помнить, схема-режимы связаны со схемами и, когда мишенью терапии становится схема-режим, связанная с ним схема тоже вовлекается в работу.

Обратите внимание, что одна и та же РМС может лежать в основе различных типов проблем. Какая из этих проблем выражена, зависит от типа режима (ов) схемы, который обычно активируется у человека. Например, одна и та же РМС из области отключения (например, Отверженность) может лежать в основе как интернализирующих (например, депрессия покинутости), так и экстернализирующих форм психопатологии (например, агрессивные угрозы другому, бросающему человека), в зависимости от вида копинга (Wijk-Herbrink et al. 2018a, b, эмпирический тест). Точно так же одна и та же проблема или симптом могут быть результатом различных РМС, т. е. симптом может определяться «капитуляцией» перед одной схемой или «гиперкомпенсацией» другой схемы. Например, перфекционизм как симптом может быть результатом подчинения схеме Жестких Стандартов и/или гиперкомпенсации схемы Неуспешности.

Современные подходы к СТ основаны на модели схема-режимов. Режимы занимают центральное место в применении СТ, особенно у более тяжелых пациентов, поскольку они помогают прояснить состояние, в котором находится человек, а также (часто внезапные) переключения пациентов между такими состояниями. Кроме того, текущие протоколы СТ описывают конкретные методы, которые должны применяться для определенных режимов. Исследования подтвердили, что и пациенты, и терапевты признают полезность модели режимов в процессе лечения, помогая формировать метакогнитивную модель проблем пациента и управлять процессом лечения (de Klerk et al. 2017; Тан и др., 2018).

Учитывая полезность модели режимов, среди клиницистов и исследователей во всем мире растет потребность в кросс-культурной комплексной классификации режимов. Чтобы сформулировать такую классификацию, рабочая группа критически оценила теоретические основы схема-терапии и описала их в этом документе с изложением позиции. Мы начнем с обсуждения основных эмоциональных потребностей в раннем возрасте, которые лежат в основе развития РМС. Сохранилась литература по базовым человеческим потребностям, обобщенная в нескольких обзорах (Baumeister and Leary 1995; Deci and Ryan 2000; Pittman and Zeigler 2007, Dweck 2017) недавно усовершенствовала существующие исследования и разработала современную комплексную теорию эмоциональных потребностей, объединяющую мотивацию, личность и (социально-культурное) психологическое развитие, тем самым объединяя аспекты более ранних структур потребностей. Теория Dweck согласуется с идеями Янга о развитии личности, но она гораздо более разработана и научно обоснована. Поэтому мы решили начать с модели Dweck как точки отсчета для оценки теоретических основ схема-терапии. Далее мы обсудим фундаментальные потребности, которые могли быть упущены из виду как в теории СТ, так и в рамках модели Dweck. Затем мы обсуждаем природу копингов в модели Янга и путаницу, связанную с этими понятиями, а затем даем теоретические рекомендации по построению всеобъемлющего набора режимов. Наконец, мы предлагаем набор режимов, основанный на этой обновленной формулировке теории СТ, и обсуждаем, как новую формулировку можно проверить эмпирически.

Как уже было сказано, Янг описал пять базовых эмоциональных потребностей, признав при этом, что они не основаны на всеобъемлющей теории и что набор потребностей, который он предложил, может быть неполным (Young., 2003). Подобно Янгу (2003), теория Двек (2017) описывает, насколько важны базовые эмоциональные потребности в развитии личности, используя аналогичные конструкции в качестве схем (то есть ментальные представления, называемые BEAT, которые обозначают убеждения, эмоции и тенденции действия) и режимы схемы (называемые онлайн-актами и опытом ). Двек постулировала семь эмоциональных потребностей, основанных на фактических данных (рис. 1), и обсудила эмпирические данные для каждой из них. Она утверждала, что в развитии наиболее важны три эмоциональные потребности:

1. принятие,
2. предсказуемость,
3. компетентность.

Потребность в принятии представляет собой потребность в позитивном социальном взаимодействии и пересекается с аналогичными конструкциями, предложенными в литературе, такими как связь, привязанность, принадлежность, забота или любовь (Dweck 2017; см. стр. 691). Предполагается, что эта потребность присутствует на очень раннем этапе развития.

Вторая первичная потребность, т. е. потребность в (оптимальной) предсказуемости, означает «желание знать взаимосвязь между событиями и вещами в мире: что за чем следует, что с чем связано или что вызывает что» (Dweck 2017, стр. 692).

Третьей базовой потребностью, согласно Двек, является потребность в компетентности, то есть потребность в создании «навыков для действий в мире» (Dweck, 2017, стр. 692).

Опираясь на эмпирические основания, Двек утверждает, что вышеупомянутые потребности являются самыми ранними в развитии и, следовательно, являются самыми основными, т. е. они появляются, начиная с младенчества, направляют как целенаправленное поведение, так и обработку информации даже на этой ранней стадии, а когда им препятствуют, может привести к серьезному риску и угрозе благополучия.

Далее она утверждает, что на основе этих трех самых основных потребностей развиваются четыре «сложных потребности»: потребность в доверии, контроле, самоуважении/статусе и самосогласованности. Каждая из первых трех развивается из комбинации пары основных потребностей.

В частности, потребность в доверии начинает развиваться с 7 до 9 месяцев из-за объединенных потребностей в принятии и предсказуемости. Согласно Двек, эти две основные потребности различаются до этого возраста и не объединяются в то, что мы назвали бы доверием.

Точно так же потребность в контроле возникает из комбинированных потребностей в компетентности и предсказуемости и соответствует тому, что другие называют потребностью в свободе действий, автономии и самоконтроле. Он представляет собой потребность манипулировать миром, для чего предсказуемость мира и владение необходимыми навыками являются предпосылкой.

Наконец, потребность в самоуважении/статусе постепенно раскрывается на втором году развития из соединения потребностей в признании и компетентности. Согласно Двек (2017, стр. 294), «результаты как целей, связанных с принятием, так и целей, связанных с компетентностью, предоставляют информацию о заслугах и статусе человека». Причина, по которой эти сложные потребности развиваются позже, чем три основные потребности, связана с необходимыми когнитивными и поведенческими способностями, которые должны развиваться в первую очередь.

Четвертая и последняя потребность, идентифицированная Двек, а именно потребность в самосогласованности, означает желание чувствовать себя психологически целостным и укорененным. Речь идет о потребности в восприятии себя как целостного, а мира как осмысленного по отношению к личности. Эти два подаспекта называются идентичностью и значением. Эта потребность удовлетворяется за счет успешной интеграции областей шести других потребностей.

Мы попытались определить пять эмоциональных потребностей, описанных Янгом и коллегами (2003) в рамках классификации Двек и построили карту, показывающую взаимосвязь между ними (см. рис. 1). Ниже мы покажем, как каждая из потребностей, определенных Янгом, соотносится с системой Двек.

Как видно, список Янга прекрасно совпадает с классификацией Двек. Однако в обзоре потребностей Янга отсутствует потребность в самосогласованности, которая включает в себя два различных аспекта: идентичность («Кто я?») и смысл («Как устроен/должен быть устроен мир так, как это важно для меня?») (Dweck 2017, стр. 695).

Можно подумать, что потребность Янга в автономии, компетентности и чувстве идентичности включает в себя потребность в самосогласованности. Однако аспект идентичности первой потребности больше связан с переживанием идентичности через достижения и компетентность («Я много знаю о динозаврах, люблю лазить по деревьям, хорошо играю в футбол и т. д.»), чем с переживанием самосогласованности. Таким образом, помимо потребности в самосогласованности, список эмоциональных потребностей Янга, по-видимому, охватывает эмоциональные потребности людей, хорошо определенные Двек.

Таким образом, за исключением самосогласованности, мы можем предположить, что ранние дезадаптивные схемы (РМС), полученные из этих потребностей, хорошо представляют фундаментальные дезадаптивные репрезентации у людей, и, следовательно, систематическая классификация режимов из комбинаций РМС и копингов приведет к хорошему охвату всей группы режимов.

Поскольку потребность в самосогласованности отсутствует в классификации потребностей Янга, мы предлагаем добавить эту потребность (с двумя ее аспектами) и связанные с ней РМС отсутствия согласованной идентичности и отсутствия осмысленного мира.

Отсутствие согласованной идентичности относится к представлению себя как несвязного и разрозненного, как состоящего из неинтегрированных частей, а в тяжелых случаях как состоящего из полностью диссоциированных частей. Отсутствие осмысленного мира относится к представлению мира как бессмысленного, с оторванным от процессов, происходящих в мире, Я. Активация этих схем приведет к ощущению замешательства, отчуждения, экзистенциальной тревоги, распада себя и/или мира, потери и так далее. Поскольку переживания не могут быть объединены в значимое целое, могут возникнуть симптомы диссоциации и психоза. Таким образом, мы ожидаем высоких уровней этих РМС при тяжелых психопатологиях, например, при тяжелых расстройствах личности (пограничных (диффузия идентичности), шизоидных, шизотипических), диссоциативных расстройствах идентичности и тяжелых (хронических) психозах.

Например, при шизоидном расстройстве личности человек хотя и может видеть собственную жизнь осмысленной, а себя цельным, но имеет место отчуждение от окружающего мира, что предположительно отражается высоким уровнем РМС Осмысленного мира. Другим примером является диссоциативное расстройство идентичности, которое характеризуется восприятием себя как состоящего из отдельных, полностью диссоциированных частей, что, скорее всего, выражается в высоких уровнях РМС Отсутствия согласованной идентичности. Еще одним примером является шизотипическое расстройство личности, при котором пациенты сообщают о крайнем замешательстве в отношении своего внутреннего мира, а также своего внешнего мира, что, как мы ожидаем, отражается повышенными баллами по обоим РМС в области самосогласованности.

Таким образом, эти РМС являются долгожданным дополнением к теории СТ, поскольку, на наш взгляд, они охватывают формы психопатологии, которые до сих пор не охватывались теорией СТ.

В списке Янга отсутствует еще одна важная потребность: потребность в справедливости. Этологи обнаружили, что обезьяны, человекообразные обезьяны, собаки и птицы уже имеют потребность в справедливости, например, отказываются от еды, если они получают явно менее (привлекательную) пищу, чем другое животное (Brosnan and de Waal 2014). Это наблюдение несовместимо с простым рациональным экономическим взглядом, согласно которому лучше принять любую пищу, чем отказаться от нее и, следовательно, ничего не получить. Следовательно, потребность в справедливости, по-видимому, играет здесь роль. Предполагается, что эта потребность способствует сотрудничеству с индивидуально известными партнерами, в том числе у людей (Starmans et al. 2017). Клинические наблюдения показывают, что фрустрация потребности в справедливости может привести к серьезным эмоциональным проблемам, а эмпирические исследования задокументировали связь между несправедливостью (неравенством, несправедливостью) и психическими, а также физическими проблемами со здоровьем (Prilleltensky, 2013), и продемонстрировали что потребность в справедливости проявляется уже в раннем детстве (McAuliffe et al., 2017).

Можно возразить, что потребность в справедливости является лишь частью потребности в доверии или предсказуемости в модели Двек и потребности в безопасности в модели Янга. Однако, учитывая специфику этой потребности для видов (включая людей), которая зависит от индивидуального сотрудничества, конкретных триггеров и конкретной первичной реакции (протест, отказ, гнев) (Brosnan and de Waal 2014), мы чувствовали, что будет полезно постулировать это как отдельную потребность.

Обратите внимание, что потребность в доверии больше связана с предсказуемой социальной принадлежностью, чем с сотрудничеством. Также обратите внимание, что справедливость подразумевает предсказуемость, но предсказуемость не означает справедливость: несправедливое обращение может быть очень предсказуемым. Следовательно, мы предлагаем базовую потребность в справедливости, которая, будучи неудовлетворенной, может привести к развитию РМС Несправедливости — фундаментальному представлению:

• (а) мира (включая, но не обязательно ограниченного другими людьми) как нечестного и несправедливого,
• (б) общества как лишенного справедливости, таким образом не исправляющего тех, кто ведет себя несправедливо,
• (в) личность как (постоянную) жертвы несправедливости.

Последний аспект важен, так как он представляет собой эмоциональную боль, являющуюся частью этой РМС (см. также Ellis and Ellis 2011). Активация этой схемы приведет к чувствам негодования и гнева в сочетании с бессилием. Людям с этой РМС может быть трудно справиться даже с незначительным опытом несправедливости. Ожидается, что эта РМС характерна для людей, которые ведут себя как жертва и легко испытывают обиду из-за (воспринимаемого) неравного обращения между ними и другими.

После обсуждения базовых потребностей и на основе этого анализа, добавив три РМС к 18, предложенным Young et al. (2003), теперь мы обсудим, как различные способы обращения с активацией РМС приводят к различным режимам схемы.

Как было указано во введении, теория СТ утверждает, что-то, как человек справляется с (угрозой) активации РМС, приводит к состоянию чувств, мышления и поведения, которое называется режимом. Описаны три способа (дисфункционального) копинга: капитуляция, избегание и гиперкомпенсация. Сейчас мы опишем их шаг за шагом:

1. Подчинение активации РМС приводит к состоянию чувств, мышления и поведения, как будто РМС истинна. В результате могут получиться две основные группы режимов схемы. Во-первых, дисфункциональный детский режим может возникнуть в результате капитуляции перед активацией РМС: человек чувствует себя ребенком в мире, определяемом репрезентацией РМС. Например, РМС Отверженности может привести к режиму Брошенного Ребенка, когда капитуляция является способом справиться с ситуацией. В этом режиме человек чувствует панику и отчаяние, которые являются нормальными и функциональными для брошенного маленького ребенка и создают сильное стремление восстановить связь с опекуном. Во-вторых, если РМС основана на интернализации моральных ценностей или ценностей достижений, результатом может стать интернализованный родительский режим. Например, РМС Пунитивности может привести к активации режима Карающего Родителя.
2. Избегание (полной) активации РМС приводит к доминированию над состоянием человека стратегии избегания. Было описано несколько избегающих копингов, например, «Отстраненный Защитник» (отстранение от эмоций, потребностей и убеждений, связанных с РМС, что приводит к состоянию робота) и «Самоутешитель» (активное участие в поведении, которое успокаивает эмоциональную боль, связанную с РМС).
3. Гиперкомпенсация РМС приводит к состоянию, в котором ощущается и верится в противоположность РМС, а поведение служит доказательством этой противоположности. Возможно, наиболее известным примером является Самовозвеличиватель, который гиперкомпенсирует такие РМС, как Неуспешность и/или Эмоциональная Депривированность.

Насколько нам известно, два исследования проверяли модель, предполагающую, что способ управления активацией РМС опосредует связь между РМС и режимами. В обоих исследованиях использовалась недавно разработанный Опросник Схема Копингов (Rijkeboer et al., 2010) для оценки копингов, которые люди склонны использовать, сталкиваясь с активацией РМС. В первом исследовании (Rijkeboer and LobbeСТael, 2012) провели формальные посреднические тесты на большом наборе данных, состоящем из взрослых респондентов-пациентов (N = 1602), разделив выборку на две части для целей перекрестной проверки. В итоге были обнаружены четкие доказательства опосредующей роли копинг-реакций в отношениях между конкретными РМС и режимами почти для каждой тестируемой комбинации (объясняемая дисперсия колебалась от 0,34 до 0,74).

Второе исследование проводилось на данных смешанной выборки клинической и неклиической выборки, состоящей из 699 подростков (van Wijk-Herbrink et al., 2018a, b). Для сокращения количества тестов были исследованы только РМС первого домена Разобщения и Отвержения. Исследование обнаружило доказательства того, что взаимосвязь между РМС первого домена и режимом «Уязвимый Ребенок» опосредуется копингом капитуляции, связь между РМС первого домена и режимом «Отстраненный Защитник» опосредована копингом избегания, а связь между РМС первого домена и состоянием гнева. Детский режим опосредуется гиперкомпенсирующим копингом.

Таким образом, результаты, похоже, подтверждают теорию, первоначально сформулированную Young et al. (2003).

Тем не менее, обсуждение в рабочей группе выявило проблему с обоими исследованиями, то есть в Опроснике Схема Копингов была подшкала гиперкомпенсации, которая, если оглянуться задним числом, кажется, оценивает экстернализации (таким образом, реакцию борьбы), подчеркивая путаницу, которая существует вокруг определения копингов в теории СТ. Мы подробнее остановимся на этом ниже.

Янг выделил три копинга при активации РМС как психологических аналогов основных реакций выживания у животных при столкновении с серьезной угрозой (т.е. атакой): борьба (ср., гиперкомпенсация), бегство (ср., избегание) и замирание (ср., капитуляция). Однако существует слабая связь между этими врожденными защитными реакциями на острые внешние угрозы и умственными операциями, которые люди могут использовать для борьбы с активацией РМС, что сбивает с толку.

В теории схем нам нужно описать, как люди справляются с активацией РМС, которая в первую очередь имеет интрапсихическую функцию, а не функцию борьбы с внешними угрозами. Тем не менее, внешние обстоятельства могут спровоцировать РМС, что в результате того, как человек обращается с этой активированной РМС, приводит к режиму схемы, включающему поведенческие реакции. Такие поведенческие реакции могут включать поведение, направленное на внешние обстоятельства, и как таковые могут также включать в себя совладание с внешней ситуацией. Однако, поскольку именно РМС придает смысл внешней ситуации, описываемые здесь копинги в первую очередь направлены на РМС. Другими словами, совладание с внешней ситуацией служит совладанию с (угрожающей) активацией РМС. Например, в ситуации покинутости агрессивные угрозы другому, чтобы он не покидал человека, служат для предотвращения невыносимой ситуации, которую означает покинутость в соответствии с РМС Покинутости. Таким образом, копинг в конечном счете направлен на РМС.

Поэтому мы подчеркиваем, что термин копинг в теории СТ относится к управлению активацией РМС. В этой статье мы используем термины «преодоление», «обработка» и «работа с активацией РМС» как синонимы.

Термины гиперкомпенсация и капитуляция также создают путаницу. Предположение, что гиперкомпенсация является психическим эквивалентом борьбы с нападающим, а капитуляция — психическим эквивалентом подчинения нападающему, создало путаницу между:

• (а) типом реакции, включая связанную с ней эмоцию (борьба и гнев, следовательно, агрессия при гиперкомпенсации; подчинение и страх при капитуляции),
• (b) психическая функция «гиперкомпенсации» и «капитуляции» (отрицание РМС верой в обратное, соответственно вера в РМС).

Например, некоторые люди придерживаются позиции, согласно которой любое агрессивное или другое экстернализирующее поведение является результатом гиперкомпенсации (например, так называемый режим Сердитого Ребенка рассматривается как результат гиперкомпенсации РМС), поскольку существуют сопротивление и протест. С другой стороны, другие рассматривают все детские режимы, включая экстернализирующие детские режимы, как результат капитуляции перед активацией РМС, поскольку РМС считается истинной. Правда, с последней позицией кажется странным, что капитуляция может привести к состоянию гнева и протеста. Более того, принимая во внимание позицию, согласно которой гиперкомпенсация характеризуется борьбой и, следовательно, гневом, трудно представить себе какую-либо гиперкомпенсацию РМС, такую как Привилегированность, Жесткие Стандарты и Пунитивность.

Таким образом, рабочая группа предлагает использовать следующие термины для обозначения трех способов (дезадаптивного) обращения с активацией РМС с целью подчеркнуть их интрапсихическую функцию:

1. Смирение вместо капитуляции для описания способа обработки схемы, когда человек уступает активации РМС и полностью верит в РМС.
2. Избегание для ментальных стратегий, характеризующихся избеганием активации РМС.
3. Инверсия вместо гиперкомпенсации для описания когнитивных стратегий, когда человек имеет дело с активацией РМС, полагая, что противоположность РМС верна.

Обратите внимание, что активация схемы — это не дихотомическая, а многомерная проблема. Когда схема активирована до определенной степени, люди могут обращаться с ней здоровым взрослым способом, что приводит к здоровым режимам, таким как Здоровый Взрослый. Несмотря на важность здорового обращения с активацией РМС и сопутствующими здоровыми режимами, мы решили ограничиться в этой статье неадекватными ментальными стратегиями обращения с активацией РМС и возникающими в результате нездоровыми режимами.

Рисунок 2 представляет собой схематическое представление модели, где триггер приводит к (угрозе) активации РМС, с которой справляется определенный копинг, что приводит к перечисленным типам режимов. В дополнение к своей функции и мотивации каждый режим имеет когнитивный, эмоциональный и поведенческий элемент:

1. Когнитивное содержание: РМС истинна (смирение), содержание РМС когнитивно избегается (избегание) или предполагается противоположность РМС (инверсия).
2. Чувства: чувство продиктовано РМС (смирение), чувство избегается (избегание) или чувство противоположно ожидаемому с РМС (инверсия).
3. Поведение: поведение соответствует истинности РМС (смирение), поведение служит защитой человека от полной активации РМС (избегание) или поведение служит для доказательства того, что истинна противоположность РМС (инверсия).

Обратите внимание, что, по нашему мнению, и Карающий Критик, и Требовательный Критик являются результатом смирения с активацией РМС Пунитивности и Жестких Стандартов соответственно.
То же самое касается детских режимов; смирение с активированной схемой, например, РМС Покинутость/Нестабильность приводит к режиму Покинутого Ребенка. Регрессирует к состоянию, нормальному для ребенка в определенных эмоциональных обстоятельствах, но для взрослого — дисфункциональному.

Применим эту модель к нескольким РМС. В примерах обсуждаются некоторые возможные режимы схемы, а не все возможные режимы (полный обзор см. в Приложении A).

Покинутость/Нестабильность.
Типичным триггером этой РМС является признак того, что партнер или другая фигура привязанности покидает (не обязательно бросает) человека.

1. Смирение. Человек верит, что другой действительно бросает его/ее, и что это чрезвычайно опасно, как если бы человек был маленьким ребенком, которого опекун оставил одного. В зависимости от его/ее темперамента человек может стать очень встревоженным и расстроенным, начать плакать и умолять другого не уходить (паника отказа) или человек может разозлиться, обвинить другого и агрессивно преградить путь, чтобы другой человек не мог уйти (безумные усилия предотвратить покинутость). При первом ответе мы видим реакцию интернализирующего типа, приводящую к активации режима Покинутого ребенка. Человек переходит в состояние маленького ребенка, паникующего из-за того, что его оставили одного. Во второй реакции мы видим отклик Сердитого Ребенка, в котором человек отчаянно борется за то, чтобы его не бросили. В обоих случаях человек считает, что имеет место отвержение, и чувствует, что это конец света.
2. Избегание. Человек может использовать массовое отстранение от тревожных сигналов о том, что его покинут, отключив любую связь с чувствами и потребностями. Человек может заниматься отвлекающей деятельностью или вообще ничего не делать (например, лежать в постели) и перестать думать, чтобы предотвратить активацию РМС и связанных с ней эмоций любыми триггерами. Полученный в результате копинг — это «Отстраненный Защитник».
3. Инверсия. Человек может обманывать себя, полагая, что на него не влияет привязанность или потеря привязанности, и вести себя так, как будто он или она не нуждается ни в ком. В чувствах преобладают независимость, контроль и свобода. Поведение соответствует этому, например, человек уходит от другого фактически, показывая, что он (она) не привязан к другому и ни в ком не нуждается. Это режим, который мы предлагаем назвать Гиперавтономным режимом.

Обратите внимание, что систематическое объединение всех РМС с тремя копингами приводит к 21 (РМС) X 3 = 63 режимам. Это число еще больше, потому что были описаны разные подтипы результирующих режимов. Например, тип детского режима, возникающего в результате активации РМС, может зависеть от темперамента и первичной эмоции, которая вызывается. Избегание, например, РМС Покинутости/Нестабильности может привести к активации режима Брошенного Ребенка, режима Сердитого Ребенка или Импульсивного Ребенка. Таким образом, факторы, которые могут быть связаны с чертой (например, темпераментом (интернализация или экстернализация)) или с состоянием (например, употребление психоактивных веществ, воспринимаемый контроль над другим и т. д.), влияют на то, какой тип детского режима активируется. Обратите внимание, что у одного и того же человека может быть последовательность детских режимов (например, пациент с пограничным расстройством личности переключается с Покинутого на Сердитого Ребенка и наоборот).

Точно так же в группе режимов избегания было описано несколько форм, и некоторые из них были проверены эмпирически, например, «Отстраненный защитник», «Самоутешитель», «Избегающий Защитник» и «Послушный Капитулянт» (Bamelis et al. 2011; LobbeСТael et al. 2008, 2010). Подобным образом были предложены различные формы режимов инверсии, и некоторые из них были протестированы.

В сумме это привело бы к еще большему числу режимов, чем 63. С другой стороны, многие режимы копинга одинаковы для каждой РМС, так как не зависят от конкретного содержания РМС, а характеризуются типичным способ справиться с активацией РМС (Young et al. 2003). Точно так же мы утверждаем, что многие детские режимы являются вариациями одного и того же состояния. Например, режим Сердитый Ребенок может различаться по когнитивному содержанию в зависимости от того, какая РМС лежит в его основе, чувства и поведение могут пересекаться с разными РМС.

Помня об этих соображениях, рабочая группа систематически применяла модель ко всем РМС; результирующие режимы описаны в Приложении А. В этом приложении основное внимание уделяется различению дисфункциональных режимов, в то время как различение функциональных режимов не предпринималось.

Далее количество режимов было сокращено до 40 за счет следующих решений (список предлагаемых режимов см. в табл. 2):

1. Копинги избегания были сформулированы независимо от РМС, поскольку копинг доминирует над чувствами и мыслями, а не РМС. Это привело к восьми копингам избегания.
2. Уязвимые детские режимы были сгруппированы вместе по эмоциональной потребности, связанной с РМС. Это означает, что получилось семь уязвимых детских режимов.
3. Детские режимы, возникшие в результате смирения с двумя РМС в области Реалистичных Границ и Самоконтроля, остались сформулированными как четыре отдельных (экстернализирующих) детских режима, поскольку их феноменология была очень разной.
4. Режимы Сердитого Ребенка были сгруппированы в четыре типа в зависимости от типа гнева и поведенческого выражения.
5. Оба родительских или устанавливающих нормы режима были сохранены из-за их различной интенциональности. Таким образом, выделяются режимы Каратель и Требовательный Критик (ранее Каратель и Требовательный Родитель; поскольку нормы могут устанавливаться и другими людьми, мы воздержались от использования «родитель»).
6. Режимы инверсии были сформулированы как шесть режимов, каждый из которых связан с несколькими РМС, и девять режимов, специфичных для одной или двух РМС.

Важно отметить, что представленная выше модель была поддержана не всеми членами рабочей группы. Некоторые участники придерживаются мнения, что экстернализация детских режимов является результатом рудиментарной инверсионной (гиперкомпенсирующей) реакции на активацию РМС. Короче говоря, они считают, что в случае экстернализации детских режимов первоначальным ответом на активацию большинства РМС является (кратковременная) активация уязвимого детского режима, после чего человек борется с трудными для переноса чувствами, переключаясь на экстернализацию детского режима. Рабочая группа согласилась сделать это эмпирическим вопросом. Таким образом, были предложены следующие модели медиации:

1. Модерируемая медиация: отношения между уязвимыми РМС и экстернализирующими детскими режимами опосредованы покорностью, при этом медиация модерируется экстернализирующим темпераментом. Например, связь между РМС Отверженности и Сердитого Ребенка опосредована покорностью и умерена экстернализирующим темпераментом (см. рис. 3).Точно так же отношения между уязвимыми РМС и интернализирующими детскими режимами опосредованы покорностью, при этом посредничество опосредовано интернализирующим темпераментом. Например, взаимосвязь между РМС Отвержения и режимом Уязвимого Ребенка опосредуется покорностью и смягчается интернализирующим темпераментом (см. рис. 4).
2. Двойная медиация: связь между уязвимыми РМС и экстернализацией и интернализацией детских режимов опосредована покорностью и темпераментом (см. рис. 5).
3. Опосредование различными копингами: отношения между уязвимыми РМС, экстернализацией и интернализацией детских режимов опосредованы различными копингами. То есть, инверсия опосредует отношения с режимом Сердитый Ребенок, а смирение — с режимом Уязвимый Ребенок. На рис. 6 показаны эти различные модели медиации для отказа от РМС и типы детских режимов.

На следующем этапе проекта будут разработаны новые реестры и собраны данные более чем в 30 странах мира. Это позволит провести межкультурную проверку всех концепций, связанных со схема-терапией, а также критически проверить различные модели, касающиеся отношений между различными концепциями.

В последние десятилетия применение схема-терапии значительно расширилось; более широкий спектр расстройств лечится во все большем числе культур по всему миру, и акцент постепенно смещается на модели режимов. Следовательно, существует острая необходимость в кросс-культурной валидной и всеобъемлющей классификации режимов. Для этого была создана международная рабочая группа. Был выбран систематический подход, критически оценивающий и обновляющий теорию, лежащую в основе СТ, что привело к созданию настоящего документа с изложением позиции.

При обзоре литературы были обнаружены два упущения в первоначальной формулировке теории, связанные с двумя основными потребностями: самосогласованностью и справедливостью. На основе этих дополнительных потребностей предлагаются три новых РМС:

• отсутствие целостной идентичности,
• отсутствие осмысленного мира,
• несправедливость.

Затем рабочая группа рассмотрела три способа борьбы с РМС-активацией, предложенные Young et al. (2003), в котором подчеркивается путаница, связанная с этими понятиями. Поэтому мы переименовали два из трех способов неадекватного совладания с активацией схемы, чтобы сосредоточить внимание на их функции; то есть иметь дело с интрапсихическими процессами, связанными с активацией схемы, а не с внешней угрозой. Мы предварительно обозначили эти два способа неадекватного совладания как смирение (ранее: капитуляция) и инверсию (ранее: гиперкомпенсация). После этого рабочая группа получила режимы схемы, систематически комбинируя каждую РМС с каждым способом обработки активации схемы, что привело к более чем 63 режимам, которые мы затем сократили, комбинируя некоторые из режимов в каждой области потребностей, до списка из 40 режимов. Обратите внимание, что во время этого начального теоретического процесса в рабочей группе высказывались разные взгляды на опосредование отношений между экстернализацией детских режимов и РМС путем преодоления активации РМС. Учитывая отсутствие консенсуса, мы разработали различные модели медиации, которые мы протестируем на эмпирическом этапе проекта.

Этот проект имеет некоторые преимущества по сравнению с предыдущими методами разработки инструмента для оценки режимов. Во-первых, предполагаемые режимы выводятся на основе четкой теоретической основы. Это поможет добиться более полного охвата актуальных режимов, проявляющихся у пациентов. Это также закладывает основу для проверки теоретических взглядов на взаимосвязь между РМС, копингами и режимами, а также для изучения недавно сформулированных РМС, особенно того, исчезают ли обе РМС, вытекающие из потребности в Самосогласованности различимые конструкции. Во-вторых, мы с самого начала выбрали международный подход. Предлагаемые режимы лягут в основу построения нового списка режимов. Написание заданий и тесты будут проводиться параллельно в нескольких странах (> 30) и на разных языках (> 23), поэтому мы рассчитываем разработать инструмент, действующий в разных культурах. Запланированные эмпирические исследования также позволяют протестировать несколько моделей взаимосвязи между РМС, копингами и схемами, что внесет вклад в теорию, лежащую в основе СТ.

Дополнительные материалы к этой статье, доступны по адресу https://doi.org/10.1007/s10608−021−10 209−5.

Мы благодарим Эшколь Рафаэли за его ценные комментарии к предыдущим черновикам этой статьи.

Конфликт интересов: Arnoud Arntz, Marleen Rijkeboer, Edward Chan, Eva Fassbinder, Alp Karaosmanoglu, Christopher William Lee, Marta Panzeri заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ: Оригинал статьи находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате при условии, что вы укажете автора (-ов) оригинала и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons для этой статьи, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от владельца авторских прав. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.