Концептуализация случая в схема-терапии:
работа с моделью режимов

В течение последних двух десятилетий схема-терапия (СТ) развивалась как один из главных методов для лечения расстройств личности (РЛ), особенно для лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ) и личностных расстройств кластера С [2, 5, 7, 8, 12, 13].

Концептуализация случая является интегративной частью СТ. Для каждого пациента, который лечился с помощью СТ, в начале терапии была разработана индивидуальная концептуализация случая. Индивидуальная концептуализация случая помогает понять текущие симптомы и межличностные проблемы пациента в контексте их развития.

На протяжении терапии все возникающие проблемы связываются с формулировкой индивидуального случая и на основании этой формулировки строятся терапевтические интервенции.

В начале этой статьи мы даем представление о фундаментальной теории и об основных понятиях, связанных с формулировкой случая в СТ. Затем мы предоставляем методологию для клиницистов по поводу того, как в дальнейшем определить индивидуальную формулировку случая с использованием модели режимов. И показываем, как формулировка случая влияет на стратегию терапии и помогает выбрать, на чем сфокусироваться во время терапии.

Схема-терапия, в отличие от традиционной когнитивно-поведенческой терапии, большое внимание уделяет особенностям развития, становления текущих симптомов и проблем пациентов. СТ считает, что в основе патологии РЛ лежат неудовлетворенные эмоциональные потребности (такие как потребность в безопасной привязанности, защите, любви, внимании, похвале, автономии, спонтанности и игре) детства, в особенности, если травматизация потребностей связана с семьей, где рос ребенок.

Для маленьких детей их семья — это весь их мир. На основании своего опыта и обратной связи, который они получают, они пытаются понять мир, понять, кто они и какова их позиция в этом мире. Если основные детские потребности удовлетворяются, дети обычно развивают здоровый взгляд (схему) о себе, о своих взаимоотношениях с другими и с миром в целом. С другой стороны, если ребенок испытывает травму и фрустрацию таких базовых эмоциональных потребностей (во взаимосвязи с генетикой, другими биологическими и культурно-социальными факторами), это приводит к развитию ранних дезадаптивных схем.

Ранние дезадаптивные схемы определяются как обширные, повсеместно проникающие жизненные сюжеты, или паттерны обработки информации, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций, ощущений тела и предпочтений внимания, которые были развиты в течение детства или подросткового периода и которые конкретизируются на протяжении всей жизни [17]. На основании клинических наблюдений и теоретического анализа были описаны восемнадцать дезадаптивных схем [16]. У каждого есть дезадаптивные и адаптивные схемы, тем не менее, адаптивные схемы пока еще не были описаны.

Следует отметить, что по определению Янга, поведение не обязательно является частью схем. Поведение может отражать копинг-стратегию, с помощью которой личность пытается справиться со схемой, так как активация схемы причиняет страдание ему. Тем не менее, в случае, когда поведение непосредственно отражает активированную схему, оно рассматривается как часть схемы (например, человек начинает цепляться, когда схема покинутости активируется). Таким образом, схемы очень влияют на поведение, но поведение не всегда является частью схемы.

Пациенты с тяжелым РЛ часто демонстрируют несколько схем с разными копинг-стратегиями. В клинической практике в таких случаях по копинг-поведению может быть сложно понять, какая схема лежит в ее основе и должна быть мишенью терапевтических интервенций.

В особенности во время работы с пациентами с РЛ из кластера B, Янг обнаружил, что со схема-концепцией сложно работать из-за частых и быстрых изменений настроения. На основании клинического опыта он разработал модель схема-режимов изначально для пациентов с ПРЛ, а в дальнейшем для нарциссических пациентов
[17]. Позже, специфичная для расстройств модель схема-режимов, была разработана для большинства РЛ и пациентов судебно-медицинской экспертизы [1, 6, 9, 10, 11].

Схема-режим описывает преобладающее эмоциональное, когнитивно-поведенческое состояние в конкретный момент времени. Схема-режим включает сочетание активированных схем и копинг-стратегий в том смысле, что активация схемы (например, когда определенная базовая потребность фрустрирована) приводит к определенному способу совладания, результатом которого является схема-режим [15]:

Модель схема-режимов, которую мы предоставляем пациентам, является ключевой частью формулировки случая. Для проведения успешной СТ, очень важно, чтобы пациенты знали о своей модели режимов. Так как модель схема-режимов является ключевым и уникальным компонентом в формулировке случая в СТ, в этой главе мы будем больше внимания уделять модели режимов. Однако, нужно всегда помнить, схема- режимы связаны со схемами и, когда мишенью терапии становится схема-режим, связанная с ним схема тоже вовлекается в работу.

Как видно на рисунке 5.1, существуют четыре основные группы режимов:

Характеризуются интенсивными аффективными состояниями такими, как чувство одиночества, грусть, тревога, покинутость, беспомощность, навязчивость или нелюбовь (режимы уязвимого ребенка); злость, непокорность или зависть (режимы рассерженного ребенка); и необдуманным импульсивным поведением для немедленного удовлетворения потребностей (режимы импульсивного ребенка).

Эмоции, восприятие и поведение в этих режимах напоминают поведение маленьких детей. Эти режимы активируются, когда основные эмоциональные потребности находятся под угрозой.

Характеризуются интернализированными, негативными «родительскими голосами или голосами других значимых взрослых», которые резко критикуют и обесценивают пациентов (карающий родительский режим), или предъявляют им высокие требования и толкают их делать все идеально, стремиться к достижениям и успеху, или заботиться о других в ущерб собственным потребностям (требовательный родительский режим).

Эти режимы ассоциируются с большим давлением, с презрением к себе, со стыдом, с ненавистью к себе и виной.

Соответствуют копинг-стилям (капитуляция, избегание и гиперкомпенсация). Они характеризуются чрезмерным использованием этих стратегий и приобретаются в раннем детстве для адаптации к болезненным ситуациям и для того, чтобы справиться с фрустрацией потребностей, поэтому они рассматриваются как «механизмы выживания».

Эти «стратегии выживания» могут в себя включать очень разные поведения, связанные только с одним режимом, например, в избегающем копинг-режиме социальное отчуждение, потребление алкоголя, переедание или диссоциации могут наблюдаться у одного и того же пациента, так как все эти поведения способствуют избеганию, сокращению или притуплению эмоциональной боли. Во взрослой жизни эти режимы все еще защищают человека от уязвимых чувств. Несмотря на это, они блокируют вход к эмоциям и потребностям и не позволяют личности создать здоровые взаимоотношения и прожить свою жизнь в соответствии со своими целями и ценностями.

Таким образом, во взрослой жизни потребности режима уязвимого ребенка все еще остаются неудовлетворенными, как и некоторые (важные) взрослые эмоциональные потребности, что приводит к проживанию жизни с низким качеством и с недостатком самоудовлетворенности.

Существуют два здоровых режима, которые представляют из себя функциональные состояния и должны быть усилены в ходе терапии:

• Взрослый здоровый режим является частью Я, который заботится об удовлетворении потребностей и может справиться с эмоциями. В этом режиме люди могут принимать решения и действовать в соответствии со своими потребностями, целями и ценностями, даже если это может вызвать тревогу или кратковременное эмоциональное беспокойство. Они поддерживающие, добрые и относятся с уважением к себе, даже если делают ошибки.

• Режим счастливого ребенка ассоциируется с весельем, спонтанностью, игрой и удовлетворением эмоциональных потребностей. В этом режиме люди чувствуют себя счастливыми, принятыми, любимыми, понимаемыми и оптимистичными. Режим счастливого ребенка помогает регулировать дистресс и защищает от психиатрических заболеваний. Тем не менее, у людей с РЛ этот режим, как правило, слабо выражен.

Больше информации и детального описания о режимах можно найти в руководстве по Схема-терапии [2, 3].

СТ изначально была обработана как трансдиагностический метод. Как показано
на рис. 5.1, в базовой структуре с четырьмя основными группами режимов могут вмещаться все симптомы и проблемы, так же как и здоровое поведение, и отношения.

Как говорилось ранее, помимо трансдиагностического подхода, для большинства РЛ, кроме шизотипического и шизоидного РЛ, были разработаны и протестированы расстройство-специфичные модели режимов [6, 10, 11].

Расстройство-специфичные модели режимов описывают определенный паттерн дисфункциональных режимов, которые наблюдаются у большинства пациентов соответствующих РЛ. В качестве примера мы описываем модель режимов ПРЛ (4).Основанная на этой модели терапия была высоко оценена, в особенности применимо к ПРЛ и РЛ кластера С, а также к нарциссическим, антисоциальным и параноидным РЛ [5, 12, 13].

ПРЛ пациенты большую часть времени находятся в режиме отстраненного защитника, в котором они пытаются избежать чувств и потребностей. Они ведут себя отстраненно от других людей, чтобы их не могли ранить или бросить. В этом режиме они не хотят разговаривать, чувствовать или думать, и они стараются достичь этого, используя, например, методы избегания: удерживают других людей на расстоянии, употребляют наркотики или алкоголь, переедают, наносят самоповреждения, диссоциируются, целыми днями спят или проводят в кровати. В этом режиме пациенты часто чувствуют холод и пустоту, однако в большинстве случаев им это нравится больше, чем чувствовать эмоциональную турбулентность детских или родительских режимов.

В покинутом, подвергшемся насилию детском режиме пациенты заново переживают детскую травму, они чувствуют себя покинутыми, грустными, безнадежными
и беспомощными, и им страшно, что они останутся одни, или им причинят страдания, или что с ними плохо обойдутся. Они очень сильно ощущают свои эмоциональные потребности. Однако, они находятся в отчаянии в попытках достичь удовлетворения этих потребностей, и даже если есть другой человек, который заботится о них, большую часть времени они не могут доверять этому человеку и/или их карающая часть не позволяет им, чтобы их потребности удовлетворялись.

В рассерженном, импульсивном детском режиме пациенты с ПРЛ для удовлетворения своих потребностей ведут себя импульсивно и выражают свои чувства неподобающим образом, например, впадают в приступы ярости или ведут себя слишком требовательно. В режиме рассерженного ребенка они могут неадекватными способами винить других в том, что они о них не заботятся, давят на них — например, совершая попытки суицида.

Режим карающего родителя большую часть времени очень сильно выражен у ПРЛ пациентов. Он прояляется ненавистью к себе, жесткой самокритикой, стыдом, виной, самоотрицанием и наказыванием себя (например, нанесением телесных повреждений, голоданием, незаботой о себе).

Режимы здорового взрослого и счастливого ребенка обычно очень слабо выражены в начале терапии.

Для оценки синдромов психиатрических расстройств и РЛ мы рекомендуем в начале терапии провести структурированную клиническую беседу (например, SCID интервью). Схемы и режимы могут измеряться на основании самоотчета с помощью Схемного опросника Янга [16] и опросника схема-режимов [10].

Однако, при оценке самоотчетов нужно помнить о том, что в них могут быть искажения, так как у людей может быть недостаточно знаний, они могут отрицать определенные аспекты, не захотеть сообщать или отвечать на вопросы, чтобы казаться социально принятыми. Эти ограничения должны учитываться в особенности при работе с пациентами с выраженным режимом гиперкомпенсации. Поэтому построение концептуализации случая на основании лишь данных опросников, никогда не будет достаточным, и нужно будет больше информации.

В начале лечения терапевты оценивают текущие проблемы и симптомы пациентов, в том числе те причины, по которым пациенты пришли в терапию, и их надежды, связанные с лечением.

Затем осторожно изучается история развития, иногда в сопровождении с диагностическими упражнениями на воображение, дабы получить более ясное представление о становлении личности. В этих упражнениях терапевт помогает пациенту представить образы беспокоящих ситуаций детства и пытается сделать воспоминание настолько ярким, насколько это возможно: просит пациента закрыть глаза, разговаривать от первого лица и в настоящем времени и обращать особое внимание на детские эмоции, когниции и потребности. Надо отметить, что в диагностической работе с образами (в отличии от рескриптинга образов) терапевт не меняет конец воспоминания. Основная цель в том, чтобы лучше понять и испытать реальность ситуации пациента, когда он был ребенком и, таким образом, прояснить истоки возникновения дисфункциональных схем и режимов.

При этом очень важно помнить, что диагностическая работа с образами может вызвать интенсивные эмоции. Это может быть очень тяжело для:

• пациентов в начале терапии;
• для тех пациентов, которые серьезно больны;
• для пациентов, у которых нет достаточных навыков для регуляции сильных эмоций;
• для тех пациентов, которым характерен сильный страх перед эмоциями.

Поэтому, например, пациентам с ПРЛ не рекомендуется проводить только диагностическую работу с образами без рескриптинга, или проводить ее с большой осторожностью. Мы рекомендуем проводить диагностическую работу с воображением, особенно с пациентами с РЛ из кластера С, так как эти упражнения помогают преодолеть эмоциональное подавление, хотя для этого их нужно подбадривать и все объяснять. [14].

Начиная с первой сессии СТ, терапевты обращают внимание пациентов на режимы, пытаются увязать излагаемые пациентом симптомы и проблемы с моделью режимов и, используя модель режимов, понять соответствующий эмоциональный когнитивно-поведенческий паттерн.

Несмотря на то, что симптомы, поведение и эмоции могут относиться к разным режимам, существуют некие эмпирические правила, которые помогают концептуализировать представления пациентов:

• Интенсивные уязвимые чувства, такие, как грусть, тревога, одиночество или беспомощность, и эмоциональные потребности чаще всего связаны с режимами Уязвимого ребенка. Также поведения и отношения, которые кажутся ребяческими, часто относятся к детским режимам.
• Самонаказание, самообесценивание, чувство ненависти к себе, и жесткая критика себя чаще относятся к карающим родительским режимам. Высокие требования по отношению к социальному поведению (например, «Ты должен заботиться о других»; «Нельзя чувствовать счастье/делать что-то хорошее, если кому-то больно. Это эгоистично») или к достижениям (например: «Ты не можешь позволить себе слабости», «Ты должен быть эффективным», «Сначала работа, потом — удовольствие») концептуализируются в требовательных родительских режимах. Эти режимы часто сопровождаются чувством стыда и вины.
• Поведения, которые помогают притуплять эмоции, потребности и мысли, такие, как зависимость от психоактивных веществ, переедание, диссоциации, игромания, просмотр телевизора или уборка днями напролет, попытки держаться подальше от других людей или неприятных ситуаций, или нежелание делиться личной информацией, чаще всего связаны с избегающим копинг-режимом, например, с режимом Отстраненного защитника. Тогда как пассивное, покорное поведение, попытки сделать все в соответствии с желаниями партнера, стремление к гармонии, принятие неприятных заданий и проблемы с отказом, — все это типичные проявления капитулирующего режима.
• Гиперкомпенсация часто ассоциируется с чувством силы и контроля. Но часто пациенты чувствуют себя под властью и загнанными в угол под воздействием гиперкомпенсационных режимов. Для распознавания этих режимов здесь особенно важны чувства самого терапевта. Гиперкомпенсация может проявляться довольно разными поведениями: например, дерзким, слишком уверенным поведением, которое часто компрометирует других (режим Самовозвеличивателя), агрессивным и угрожающим поведением (режим угроз и нападений) или сверхбдительным поведением (режим Подозрительного гиперконтролёра или режим Перфекциониста-гиперконтролёра).
• Все функциональные поведения и отношения концептуализируются как часть режима Здорового взрослого. Важно помнить, что каждый пациент имеет хотя бы маленькую часть здорового взрослого, который помогает им терапевтические отношения, искать помощи и поддерживать.

Тем не менее, есть множество симптомов и эмоций, которые могут относиться к разным режимам, даже у одного того же пациента. Хорошим примером этого является нанесение телесных повреждений пациентами с ПРЛ:

• Самоповреждение может быть использовано в карающем родительском режиме, например, для наказания себя за ошибку или из-за того, что у пациента есть «уязвимые» эмоции и потребности.
• Но это поведение может также быть частью режима отстраненного защитника, чтобы уйти от болезненных эмоций и чувств: «Лучше чувствовать физическую боль, это отвлекает меня от «эмоционального хаоса».
• Иногда самоповреждение связано с режимом рассерженного-импульсивного ребенка, если потребности не были удовлетворены или находились под угрозой, и пациент выражает и доносит свою злость через самоповреждение: «Ты знаешь, когда ты выходишь с Филом на всю ночь и оставляешь меня одной, я не могу вынести этого. Ты должен был знать, что я порежу себя!«
• Самоповреждение также может быть спровоцировано режимом уязвимого ребенка, например, как крик о помощи.

Для корректной концептуализации симптома или поведения в соответствующий режим терапевт должен учитывать контекст ситуации, аспекты развития, также он должен спросить пациента про поведение и его функцию. Если пациенты знакомы с моделью режимов, им часто легко сказать, в каком режиме они находились, ведя себя определенным образом и в определенной ситуации.

Другой пример с чувством гнева:

• Часто оно связано с режимом рассерженного ребенка. В этом случае важная потребность была фрустрирована и поведение не похоже на поведение взрослого человека. Например, после того как терапевт не ответил на письмо пациента, пациент говорит: «Я не хочу разговаривать с Вами сегодня. Вы должны хорошенько подумать о том, что Вы сделали на прошлой неделе.„
• Но гнев может возникнуть и в режиме раздраженного защитника. Здесь разгневанное поведение служит для удержания других людей на расстоянии или чтобы держаться подальше от эмоций:“Мне не хочется делать это Ваше глупое упражнение с дурацкими стульями!» В режиме разгневанного ребенка терапевт может увидеть потребность за злостью и чаще всего чувствует, что пациент нуждается в связи, между тем как в режиме раздраженного защитника, терапевт не чувствует потребности в близком межличностном контакте.
• Гнев может быть и частью других копинг-режимов, например, режимом угроз и нападений. В этих случаях терапевт чувствует, что на него нападают и ему угрожают. Если гнев направлен на себя, это значит, что он связан с режимом карающего родителя.
• В конце концов, гнев может быть частью режима здорового взрослого, например, когда были нарушены личные границы. В таких случаях, гнев выражается приемлемыми способами и помогает личности удовлетворить свои потребности.

Для эффективной концептуализации модели режимов и для выявления важных связей между режимами, терапевты часто напрямую запрашивают конкретную информацию. Например:

В ответственности терапевта выбирать наиболее подходящие режимы и сохранять концептуализацию случая простой, насколько это возможно. Иногда это довольно сложная задача, так как существует несколько возможных режимов.

И здесь терапевту может помочь расстройство-специфичная концепция режимов. Когда расстройство-специфичная концепция режимов доступна, терапевт использует ее как основу для формулировки случая. Таким образом, терапевту следует ожидать проявления режима отстраненного защитника, режима карающего родителя, режимов покинутого, подвергшегося насилию, рассерженного и импульсивного ребенка, так же, как и режима здорового взрослого у пациента с ПРЛ. Это помогает терапевту с высокой долей вероятности выбрать правильный режим и сконцентрироваться на наиболее подходящих режимах.

Тем не менее, всегда нужно помнить, что эти концепции существуют лишь для того, чтобы обеспечить приблизительную оценку. Они всегда должны быть адаптированы под определенного пациента. Часто, особенно в случаях с коморбидноситью, другие режимы, которые не являются частью расстройство-специфичной модели, также могут быть подходящими и должны интегрироваться в индивидуальную формулировку случая пациента.

Если нет доступной расстройство-специфичной модели режимов, терапевт может воспользоваться общим подходом, как показано на рисунке 5.1.

Не рекомендуется использовать больше семи дисфункциональных режимов, так как терапевт и пациент запутаются в деталях и не смогут сконцентрироваться на главных проблемах. Это может означать интегрирование двух режимов в один, например, рассерженный и импульсивный детские режимы могут быть соединены в рассерженном/импульсивном детском режиме (как было описано выше в ПРЛ-специфичной модели) или пропустить режимы, которые
не являются важными. Особенно это может быть применимо к копинг-режимам, так как пациенты часто демонстрируют несколько копинг-стратегий.

После того, как определяется основная информация, что обычно происходит не позже, чем через первые шесть сессий, терапевт представляет модель режимов пациенту и разрабатывает индивидуальную формулировку случая. Далее, с помощью избегающего РЛ (ИРЛ) мы шаг за шагом представим, как происходит знакомство с моделью режимов.

Расстройство-специфичная модель ИРЛ включает в себя режим одинокого ребенка, режим карающего родителя, избегающий защитный режим и, как и все модели, режим здорового взрослого. Терапевт ожидает наличие этих режимов, но должен иметь ввиду и другие аспекты.

Чтобы представить модель режимов, терапевт может сказать:

Терапевт концентрируется на других важных уязвимых эмоциях и потребностях и валидирует их:

По возможности, терапевт напрямую связывает это с развитием и проводит психообразование о потребностях:

Чтобы сделать формулировку максимально индивидуальной, пациенты выбирают имена для каждого режима. Терапевт представляет эту идею и просит пациента назвать имена:

При разработке формулировки случая с пациентом, терапевт сразу рисует изображение на флип-чарте или на бумаге. Он рисует круг для дисфункциональных детских режимов внизу, в правой части бумаги и пишет те чувства, про которые говорит пациент в этом режиме. В этой модели связь с детством изображается через стрелки, которые связывают детский опыт с режимами.

Для представления родительских режимов терапевт может сказать:

В этом примере терапевт называет карающий родительский режим как «карающий режим» и пропускает слово «родительский». Иногда это очень хорошая стратегия для уменьшения сопротивления со стороны пациентов из-за чувства вины и преданности.

Потом пациент дальше исследует родительский режим, спрашивая про связанные с ним когниции, эмоции и поведения:

Потом он может опять обратиться к особенностям развития:

Терапевт также может поделиться своими гипотезами по поводу особенностей развития. Например:

Затем терапевт снова спрашивает название и пишет сведения о карающей части в другом круге над уязвимым детским режимом.

Затем терапевт проводит психообразование о копинг-режимах:

Как видно из описания, очень важно постоянно валидировать функцию этого режима. Терапевт пытается получить больше информации об этом режиме и проводит дальнейшее психообразование:

Терапевт рисует квадрат в левой части рисунка и снова пишет важную информацию.

В заключение, вместе с пациентом проводится концептуализация режима здорового взрослого, которая является самой приятной частью для пациентов, так как показывает им, что у них есть функциональная часть и сильные стороны.

Терапевт усиливает эту часть:

Режим здорового взрослого тоже добавляется к рисунку и подытоживает первую версию модели режимов (см. рисунок 5.2). Терапевт вместе с пациентом обсуждают дальнейшую модель режимов.

Проводя психообразование пациента, терапевт отслеживает и обсуждает все важные проблемы и режимы. В особенности, должны учитываться те симптомы и проблемы, которые субъективно рассматриваются как особенно тяжелые.

Несмотря на то, что СТ терапевты довольно прямые в представлении формулировки случая, это всегда является совместной работой терапевта с пациентом. Терапевты представляют основу и затем обсуждают все индивидуально с пациентом.

Терапевты часто объясняют режим или группу режимов, приводя общие примеры или основываясь на том, что пациент рассказывал до этого (оба варианта являются валидирующими для пациентов). Затем они запрашивают обратную связь, спрашивают у пациентов об их переживаниях в этом режиме и обсуждают функции этого режима, к примеру, используя сократический диалог.

Очень важно, чтобы модель подходила и терапевту и пациенту, поэтому СТ терапевты открыты для обсуждений и разных мнений. Терапевт не принуждает пациента принять режим или концептуализацию симптома, он предельно открыт в отношении модели и держится за важные моменты этой модели (например, у всех есть уязвимая часть). Если есть разногласие, которое невозможно решить, терапевт предлагает вернуться к вопросу позже. Например, если нарциссические пациенты отрицают наличие уязвимого детского режима, терапевт может оставить пустым круг предназначенный для уязвимого детского режима в начале терапии, но обсудит этот режим потом и попробует разные методы, чтобы помочь пациенту принять этот режим.

В большинстве случаев терапевты следуют концептуализации случая, которая была показана выше:

• в первую очередь обсуждаются детские и родительские режимы для валидации эмоциональных страданий пациентов;
• затем — как самая сложная часть — копинг-режимы, как «стратегии выживания», чтобы справиться со страданиями;
• и в конце терапевт представляет режим здорового взрослого.

Однако, терапевт может и не следить за этим порядком. Например, в случаях, когда пациент не открыт для того или иного режима, терапевт может выбрать другой порядок представления для того, чтобы сделать модель более приемлемой для пациента.

В СТ формулировка случая является путеводителем для всего лечения. Для каждого режима существуют определенные задачи и техники.

Дезадаптивные копинг-режимы обычно доминируют в начале терапии. Задача терапевта пробиться через эти копинг-режимы. Для этого терапевт помогает пациентам понять, почему эти режимы развились, и оценить их адаптивную функцию. Они могут осторожно взвесить все за и против этих режимов, прояснить, что эти режимы являются препятствиями для удовлетворения эмоциональных потребностей, и эмпатически конфронтировать для уменьшения этих режимов и для обучения новым, более здоровым стратегиям.

Это открывает двери к детским уязвимым режимам, которым дается поддержка и утешение для исцеления эмоциональных травм детства. Терапевты поощряют пациентов, чтобы они показывали свои эмоции и почувствовали свои потребности, валидируют их и помогают с удовлетворением этих потребностей. Специфическая структура терапевтических отношений, известная как «ограниченный репарентинг», означает, что терапевт ведет себя (в рамках профессиональных терапевтических отношений) как хорошая родительская фигура, которая является антидотом травматизаций детства и предлагает корректный эмоциональный опыт.

Интегральной частью исцеления детских режимов является использование экспериенциальных техник, таких, как рескриптинг в воображении и диалоги со стульями, которые способствуют эмоциональной обработке травматических воспоминаний детства. В примере с Франком, терапевт может провести рескриптинг с образом семейного ужина, где отец был очень критичным. В рескриптинге терапевт входит в сцену, останавливает отца и говорит ему, что это как яд для ребенка, если родители эмоционально холодны и критичны, и что Френку, наоборот, нужно принятие и похвала. Так как отец не прекращает, терапевт «делает волшебство» и уменьшает отца, который становится ростом в 10 см, и разрешает ему говорить голосом «Микки Мауса». Хотя «Маленькому Френку» хочется засмеяться, он все равно чувствует себя неуютно и одиноким. Поэтому терапевт приводит его к самой нежной бабушке, которая успокаивает «Маленького Френка» и обнимает его.

Дисфункциональные родительские режимы должны уменьшаться, схема-терапевты даже «борются» с этими режимами, чтобы уменьшить их влияние на жизнь пациента. Это главным образом делается с использованием экспериенциальных техник, например, помещая карающий родительский режим на стул и «ведя борьбу» с ним или останавливая подвергающих насилию родителей с помощью упражнения рескриптинга в воображении (как было описано выше).

Эти цели должны быть очевидными для пациентов с самого начала терапии.
Для достижения этой цели, помимо когнитивных и поведенческих техник, очень большое внимание уделяется экспериенциальным техникам и терапевтическим отношениям.

Для дальнейшего разъяснения этих целей и техник, мы ссылаемся на общее руководство по СТ [9, 17] и на СТ для ПРЛ [4].

Также пациенты могут пройти психообразование и получить поддержку с книгой «Breaking Negative Thinking Patterns» («Прочь из замкнутого круга!»), которая объясняет модель режимов и СТ пациентам и всем, кто заинтересован [9].

В теоретической части выше мы привели кейс Франка для формулировки случая.

Следующим кейсом мы проиллюстрируем, как сформулировать уникальную модель режимов для пациента с ПРЛ, которая отличается от стандартной расстройство-специфичной модели ПРЛ. Если Вы, как читатель, хотели бы попрактиковать то, что уже успели изучить, то можете вначале прочитать описание случая, а затем самостоятельно сделать формулировку этого случая до того, как посмотреть на приведенный ниже рисунок 5.3, который показывает окончательную формулировку случая этого пациента.

Терапевты, которые только начинают изучать СТ, должны подготовить индивидуальную концепцию случая пациента на бумаге и обсудить ее на супервизии по СТ прежде, чем показывать модель пациенту.

Во время первой встречи Джон сказал:

После некоторых терапевтических интервенций Джон немного успокаивается и говорит:

На вопрос о своих взаимоотношениях с женщинами он сообщает:

По рассказам о детстве оказалось, что отец Джона жил с другой семьей и изредка приходил навещать Джона. Он часто говорил Джону, что придет и они вместе что-то сделают, но потом не появлялся. Джон всегда чувствовал, что отец не заинтересован в нем и что он любит свою другую семью и проводит много времени с другими детьми.

Когда он родился, его мать была очень молодой. Она часто выпивала и выходила по ночам. Он часто просыпался по ночам совершенно один и пугался до смерти, не зная вернется ли она. Она кричала на Джона, винила его в том, что он такой глупый, толстый и ужасный, и давала понять, что это по его вине отец бросил их. Она часто использовала его, чтобы вернуть отца. С пяти лет большую часть времени Джон проводил в приемных семьях, но так как он был «слишком сложным» никто не оставлял его.

В школе его травили до тех пор, пока со слов Джона:

Модель режимов Джона показана на рис. 5.3. Джон также выбрал имена для каждого режима.

В концептуализации случая терапевт использует расстройство-специфичную модель режимов для ПРЛ в качестве ориентира и распознает ПРЛ специфичные режимы такие, как:

• режим покинутого, подвергшегося насилию ребенка — «Маленький одинокий Джон»;
• режим яростного ребенка — «Маленький разгневанный Джон»;
• и карающий родительский режим — «Карающая часть».

Однако ПРЛ-специфичный копинг-режим — режим Отстраненного защитника — не полностью соответствует «стратегии выживания» Джона.

Джон демонстрирует два гиперкомпенсационных режима:

• режим угроз и нападений («Сильный Джон»), которому он научился в школе для предотвращения нападений сверстников;
• режим подозрительного гиперконтролера («Параноидный Джон»), в котором Джон сканирует людей на предмет того, могут ли они покинуть или предать его, чтобы защитить «Маленького Джона», который часто испытывал недоверие и покинутость.

В качестве избегающего копинг-режима Джон показывает режим отстраненного самоуспокоения («Утешитель»). В этом режиме при появлении чувств одиночества и печали, он пытается утешить себя посредством переедания, алкоголя и просмотра телепередач.

В режим здорового взрослого («Взрослый Джон») концептуализируется то, что он ходит на терапию, пытается быть открытым, несмотря на чувство стыда, и сохранить свою работу. Истоки из детства снова представляются посредством стрелок.

Модель режимов предоставляет четкую структуру для создания индивидуальной формулировки случая. Формулировка случая проясняет текущие симптомы
и межличностные проблемы и объясняет их с точки зрения развития. Несмотря на то, что модель режимов рассчитана на то, чтобы быть трансдиагностичной, существуют также расстройство- специфичные концептуализации случая для большинства РЛ.

Расстройство-специфичная концепция режимов — это приблизительный каркас, который помогает терапевту в выстраивании формулировки случая вместе с пациентом, однако, терапевту следует всегда адаптировать модель индивидуально для каждого пациента. Формулировка случая помогает пациентам лучше понять свои проблемы и в большинстве случаев воспринимается пациентами как нечто валидирующее и облегчающее состояние. Формулировка случая является ориентиром для всего процесса терапии. Для каждого режима существуют определенные цели, которые направляют поведение терапевта. Базирующаяся на модели режимов терапия показала свою эффективность, особенно, для пациентов с РЛ и другими хроническими состояниями. Более того, это лечение очень хорошо воспринимается пациентами и терапевтами и показывает низкий уровень уходов с терапии.