Систематический обзор клинической эффективности схема-терапии

Схема-терапия (СТ) была разработана в 1994 г. Джеффри Янгом для лечения расстройств личности (РЛ) и адаптирована для целого ряда психических расстройств [1,2]. Схема-терапия — это интегративная терапия, сочетающая когнитивные, поведенческие, психодинамические и экспериментальные стратегии [3]. В теории этого терапевтического подхода с тех пор произошли значительные изменения, чего нельзя сказать об исследованиях ее клинической эффективности. Частично причина этого в сложностях, изначально присущих исследовательскому процессу, включающему долгосрочное психотерапевтическое лечение и наблюдение за группами людей с характерологическими симптомами.

В последние годы выросло количество исследований клинической эффективности СТ для психических расстройств [4−9] и других патологий [1,2], несмотря на это, подобных исследований по-прежнему недостает, учитывая популярность метода.

Такие исследования необходимы для дальнейшего для развития терапевтического метода, поскольку они определяют критические зоны, требующие дополнительного изучения.

В недавнем систематическом обзоре исследования клинической эффективности СТ проанализировали работы, опубликованные до января 2011 г. [10]. В обзор вошли только работы, рассматривающие клиническую эффективность СТ и включающие описания более 10 терапевтических сессий. Этот последний фактор важен, поскольку глубокие общие изменения вряд ли происходят при краткосрочной коррекции. Всего в работу включено 12 исследований, показывающих удачные результаты в отношении клинической эффективности этого терапевтического подхода [11].

Принимая во внимание важность наблюдения за развитием СТ, авторы представили в этой статье систематический обзор исследований клинической эффективности, опубликованных в период с февраля 2011 г. до февраля 2015. С учетом быстрого распространения электронных публикаций, систематический обзор важен, поскольку обобщает результаты. Эта методика позволяет собрать опубликованные данные для того, чтобы идентифицировать, отобрать, обобщить и оценить факты, актуальные для клинических случаев [11]. Цель данного исследования — определить клиническую эффективность СТ.

Однако, важно заметить, что рекомендации, получаемые из обзора, зависят от качества анализируемых исследований [11]. Поэтому, помимо включения исследований, полностью соответствующих критериям, этот обзор имеет целью дать более точное определение публикациям, выполненным в рамках принципов Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств (SIGN) [12].

Мы сделали систематический обзор исследований клинической эффективности Схема-Терапии (СТ). Работы, опубликованные с февраля 2011 до февраля 2015 определялись по ключевым словам: «схема-терапия» и «лечение и/или эффективность». Критерии отбора были следующие:

• исследования, свидетельствующие о применении схема-терапии,
• опубликованные на английском, португальском или испанском языках,
• любые диагнозы включая сопутствующие патологии,
• индивидуальная или групповая терапия (Таблица 1).

Мы исключили:

• исследования с участниками младше 18 лет,
• работы, описывающие терапию, включающую менее 10 сессий,
• описание кейсов с тремя участниками или менее.

Статьи, включенные в обзор, были организованы и проанализированы в соответствии с описываемым в них расстройством.

Помимо вышеупомянутых критериев, был также определен уровень достоверности, для того, чтобы распространить обсуждение и на вопрос методологической компетенции каждой рассматриваемой работы. На основании систематического обзора, упомянутого выше [10], результаты подсчитывались в соответствии с контрольным списком Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств — SIGN 1 [12].

Из рассмотренных 3200 авторефератов, после применения критериев невключения в исследование, остался 31. Из них только 9 касались эффективности применения схема-терапии и соответствовали критериям включения в исследование. В одном сравнивалось применение схема-терапии и когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) для лечения депрессии [13], а в другом говорилось об исследовании эффективности схема-терапии для лечения пациентов с хронической депрессией [14]. Остальные семь статей оценивали применение схема-терапии в других случаях личностных расстройств [4, 5, 9, 15−18].

Некоторые исследователи [5] изучали применение индивидуальной и групповой схема-терапии в комплексе для лечения пограничных расстройств личности, в то время как другие оценивали результаты схема-терапии для стационарных больных [16]. В одной работе анализировалось влияние схема-терапии на группу личностных расстройств (кластеры С и В) [9], в другой авторы исследовали действие СТ на пожилых людей [18]. Ван Фресвайк и др. проверяли взаимосвязь между групповой СТ и изменениями в симптомах, схемах и модальностях в случаях различных психических расстройств (пациенты с длительным расстройством I оси и/или личностными расстройствами) [17].

Другие авторы сравнивали эффективность 50 сессий схема-терапии в рамках разъяснительной терапии с обычным лечением, используя выборку с 323 пациентами, представляющими шесть типов личностных расстройств: тревожное (избегающее) расстройство, зависимое, обсессивно- компульсивное, параноидальное, гистрионное (истерическое) и нарциссическое [4]. Также исследовалась эффективность схема-терапии для нарциссических, антисоциальных, пограничных или параноидальных пациентов, принудительно помещенных в лечебное учреждение за совершенные преступления [15]. На рис.1 показан процесс отбора работ в выборку, а в таблице 1 кратко изложены все исследования.

Говоря о публикациях по схема-терапии, нужно учитывать несколько моментов. Во-первых, обращает на себя внимание растущее число исследований, опубликованных в Европе, где в последние 15 лет схема-терапию как способ лечения пациентов с личностными расстройствами выбирают в первую очередь. В обзоре, сделанном Мэсли и др., из 12 работ, включенных в выборку, семь были европейскими, точнее, из Нидерландов и Норвегии [10]. Авторы остальных пяти исследований были американцы (три) и австралийцы (два). В нашем обзоре есть одно новозеландское исследование, остальные восемь — европейские, а конкретно, проведенные в Дании.

Несмотря на то, что самые первые исследования фокусировали свое внимание на личностных расстройствах (особенно пограничных), в течение последних пяти лет исследуются и другие клинические состояния. Появились исследования, посвященные пищевым расстройствам, посттравматическим стрессовым расстройствам, депрессиям, расширяя, таким образом, применение этого подхода и пополняя ряд случаев лечения методами с доказанной эффективностью.

Данный обзор сосредоточен, в первую очередь на выводах, касающихся эффективности схема-терапии для лечения депрессивного расстройства, затем рассматриваются работы, оценивающие эффективность СТ в случаях личностных расстройств.

Несмотря на то, что эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения депрессии успешно описана и подтверждена, в некоторых случаях достигнутые результаты удерживались в течение недолгого периода [19]. Этот факт важен для исследований по схема-терапии, поскольку отличительные признаки пациентов с депрессией могут объяснить невозможность удерживать положительные результаты терапии в течение продолжительного времени.

В исследованиях сравнивалась эффективность КПТ и схема-терапии в лечении пациентов с депрессией [13]. К 100 пациентам с диагностированной депрессией в течение шести месяцев применялись еженедельные сессии КПТ и схема-терапии, затем в течение следующих шести месяцев сессии стали ежемесячными.

Результаты указывали на то, что схема-терапия не превосходит, но и не уступает КПТ. При применении и того и другого терапевтического метода показатели ремиссии и излечения были одинаковы. Принимая во внимание интенсивный и комплексный характер схема-терапевтического подхода, а также его эффективность для лечения хронических проблем, авторы предполагали обнаружить долгосрочные изменения у лиц, прошедших схема-терапию.

Однако, недавние исследования показали — чтобы схема-терапия была эффективной и поставленные цели были достигнуты, метод необходимо применять в течение длительного периода. Выяснилось, что шесть месяцев еженедельной терапии, и следующие полгода ежемесячных сессий — это недостаточный период для лечения. Безусловно, в случаях хронической депрессии, некоторые авторы предложили более интенсивное лечение, сообщая, что эффективность растет с количеством сессий [14−20]. Принимая во внимание, что эта работа — первое рандомизированное клиническое исследование с целью сравнить два метода лечения депрессии [13], мы предполагаем, что в будущие работы будут включены структура и длительность лечения.

Мелогианнис и др. проанализировали длительность и эффективность терапии в случаях с 12 пациентами с хронической депрессией. Лечение продолжалось в течение 60 сессий, 55 из них были проведены еженедельно и 5 последних — два раза в неделю [14]. Состояние пациентов оценивалось четыре раза:

• исходное состояние (8 недель до начала работы),
• введение в схема-терапию и контакт с терапевтом (сессии 12−16),
• в течение терапии,
• и шесть месяцев спустя.

После лечения у пяти пациентов наблюдалось ослабление симптомов. В течение следующего за лечением периода только один перенес рецидив, в то время как двое других, которым в самом начале всего лишь стало лучше, полностью выздоровели.

Авторы предполагают, что включение ограниченного родительства в успокаивающей обстановке в фазе введения в терапию (в отличие от стандартной структуры, в которой эта фаза состоит исключительно из оценки) связано с видимыми позитивными результатами [14]. Также подчеркивается временное ухудшение симптомов у пациентов во время промежуточной стадии, когда применялись техники для изменений схем, с последующими положительными результатами. По мнению авторов, все пациенты с положительными результатами демонстрировали в ходе терапии именно этот паттерн — ухудшение, за которым следует выздоровление.

В течение периода последующего наблюдения авторы обнаружили редукцию схем, связанных с неудовлетворенными потребностями в автономии и/или компетентности, в надежной привязанности, в спонтанности и игре, что может быть связано с устойчивыми результатами в течение этих шести месяцев. Несмотря на свою гипотетичность, эти данные подтверждают аргумент о том, что долгосрочная схема-терапия может существенно улучшить уровень когниций, поддерживая, таким образом, достигнутые клинические улучшения [14].

В целом, оба исследования одобряют использование схема-терапии в случаях депрессивных расстройств. Несмотря на то, что исследование Мелогианниса и коллег [14] из-за отсутствия рандомизации и контрольной группы, а также небольшой численности выборки нельзя назвать крепким, тем не менее, предварительные данные говорят об эффективности схема-терапии в случаях хронической депрессии. Во втором исследовании 68% пациентов, которым был поставлен диагноз «хроническая депрессия», также показали эффективность схема-терапии для этого вида расстройств [13].

Исследования, которые оценивают эффективность схема-терапии для личностных расстройств (ЛР) по-прежнему концентрируют внимание на пограничных личностных расстройствах (ПЛР), и подтвердили эффективность СТ для таких пациентов [6−8, 21, 22]. Две статьи, включенные в данный обзор, исследуют применение схема-терапии при пограничных личностных расстройствах. Одна — это пилотное исследование в амбулаторном учреждении, в другой описывается исследование, проведенное в больнице; в обоих случаях проводилась и индивидуальная, и групповая терапия.

В пилотном исследовании оценивалась комбинированная индивидуальная и групповая схема-терапия в случаях пограничных личностных расстройств [5]. Индивидуальные сессии строились в соответствии с протоколом Арнтца и ван Гендерена (см. [5]) и предназначались для поддерживающей группы. Для групповой терапии использовался формат, созданный Джоан Фаррелл [23]. Симптомы, ранние дезадаптивные схемы и режимы их проявления оценивались каждые шесть месяцев в течение двух с половиной лет. Проявления пограничного личностного расстройства возникали существенно реже, и через 2,5 года у 77% участников наблюдалось существенное улучшение.

Эти результаты подтверждают эффективность схема-терапии при лечении, сочетающем индивидуальную и групповую терапию, и подтверждают выводы Фаррелл и её коллег, которые сообщали о положительных результатах при групповой терапии [6]. В любом случае, небольшое количество участников выборки ограничило «доверительный интервал». Поэтому, будущие исследования могли бы проверить эффективность схема-терапии при работе с группами, а также при сочетании индивидуальной и групповой терапии.

В следующей работе описывались три пилотных исследования эффектов лечения госпитализированных пациентов с пограничным личностным расстройством. В лечении сочеталась групповая и индивидуальная терапия [16]. Результаты свидетельствуют, что схема-терапия во время госпитализации может ослабить симптомы в серьезных случаях пограничных личностных расстройств.

Эти и предыдущие исследования обнаруживают положительные результаты применения схема-терапии в лечении серьезных пограничных личностных расстройств [5−8,16,22]. Положительные результаты присутствовали также при лечении пациентов с тяжелыми личностными расстройствами, для которых невозможно амбулаторное лечение. Авторы обнаружили, что лечение в период госпитализации может принести пользу, но к результатам нужно относиться осторожно, поскольку данные предварительны, и в исследовании присутствуют методологические ограничения [16].

Исследований личностных расстройств, отличных от ПРЛ все еще недостаточно. Те, что доступны, часто описывают больше одного вида расстройства, что усложняет определение различий из-за количества случаев, включенных в выборку. В данный обзор включены пять исследований, оценивающих эффективность схема-терапии в случаях разнообразных личностных расстройств.

Виделлер и др. были первыми, кто исследовал эффекты применения схема-терапии в группе пожилых пациентов с хроническим аффективным расстройством или расстройством адаптации с сопутствующим расстройством личности или проявленными чертами такого расстрoйства [18]. В выборке участвовали 31 пациент в возрасте от 60 до 78 лет, посещавшие 18 еженедельных 90-минутных сессий схема-терапии и две дополнительных сессии после окончания лечения. В первой фазе (с первой по девятую сессии) пациентам рассказали о их трех главных дисфункциональных схемах и режимах, а во второй фазе (с 10 по 20 сессии) им предлагалось более адаптивным образом отреагировать на ситуации, которые активировали их схемы. Сопутствующие расстройства включали следующие:

• расстройство личности (6 пациентов),
• пассивное расстройство личности (3 пациента),
• параноидное расстройство личности (1 пациент),
• симптомы личностного расстройства (12 пациентов).

Данные подтвердили эффективность групповой схема-терапии для пациентов пожилого возраста, выразившуюся в ослаблении симптомов и изменении ранних дезадаптивных схем. Более того, изменения в степени жесткости схемы, если сравнивать начало лечения и середину периода, позволили спрогнозировать облегчение симптома в конце лечения.

Еще одно исследование было посвящено эффекту групповой схема-терапии, применяемой для молодых людей с расстройствами личности или признаками личностных расстройств [9]. Участники исследования — 26 молодых людей с впервые диагностированными кластерами В или С, или с признаками личностного расстройства. Примененный протокол групповой схема-терапии включал в себя 18 еженедельных сессий, в течение которых основное внимание уделялось обучению психологической самопомощи и когнитивным техникам [24]. Результаты говорят о существенном снижении симптомов общего стресса в течение периода лечения. Ранние дезадаптивные схемы, режимы схемы и копинговые режимы ослабились, однако, когда симптомы стресса были под контролем, уменьшение ранних дезадаптивных схем не было значительным. В предыдущих исследованиях также сообщалось об обнаружении стабильных ранних дезадаптивных схем, что подкрепляет идею о том, что для достижения более глубоких изменений необходимы длительные периоды лечения [14,20,21]. Тем не менее, данные предварительно свидетельствуют об эффективности групповой схема-терапии для этой группы пациентов.

Необходимо обратить внимание на то, что в упомянутые выше исследования были включены разные возрастные группы [9,18], поскольку ранние дезадаптивные схемы могут отличаться в плане гибкости и зрелости в зависимости от возраста. Несмотря на то, что и то, и другое исследование обнаружили эффективность схема-подхода при кратковременной работе с группами для пациентов с личностными расстройствами или их признаками, величина эффекта в исследовании Реннера и др. [9] превосходила ту, что наблюдалась в другом исследовании [18]. Авторы предполагают, что эти выводы могут быть объяснены большей гибкостью и потенциалом для изменения дезадаптивных схем у молодых пациентов.

Ван Фресвайк и др. исследовали взаимоотношения между краткосрочной схема-терапевтической группой и изменениями в симптомах, схемах и режимах, в разнородной выборке пациентов, много лет страдающих от расстройств оси I и/или с признаками расстройства личности [17]. Краткосрочная схема-терапевтическая группа прошла 18 еженедельных 90-минутных сессий, с последующими двумя поддерживающими в первый и второй месяцы после лечения. Отмечено, что 46,8% участников избавились от первоначальных симптомов, и 12% продемонстрировали улучшение состояния. Таким образом, так же, как и в предыдущих исследованиях [9, 18], краткосрочную схема-терапию можно связать с клинически заметным улучшением у пациентов, долгое время страдающих расстройствами оси I и/или с признаками расстройства личности. Присутствие у пациента схемы, вызывающей потребность свободно выражать свои чувства, переживания и нужды (other-directedness), давало вполне четкое основание прогнозировать успех лечения. Результаты также указывали на сочетаемость изменений схемы и симптома через процесс взаимного подкрепления.

В следующем исследовании сравнивалась эффективность 50 схема-терапевтических сессий с разъяснительной психотерапией и обычным лечением на выборке из 323 пациентов с шестью типами расстройств личности (уклоняющееся расстройство, пассивное, обсессивно-компульсивное, параноидное, истерическое и нарциссическое) [4]. С 2006 по 2011 гг. в 12 лечебных учреждениях проводилось мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование. Одна группа с самого начала обучалась с помощью лекций, в то время как второй давали практические упражнения. Заметно большее количество пациентов, к которым применялась схема-терапия, выздоровели, по сравнению с теми, кто проходил другие виды психотерапии. В течение последующего наблюдения, эти пациенты демонстрировали изменения в настроении в меньшем количестве случаев, наряду с улучшением социального и общего функционирования. Вдобавок, терапевты, обучавшие пациентов использовать практические упражнения, достигли лучших результатов по сравнению с теми, кто обучал с помощью лекций. Индекс выбывших из исследования был ниже в случаях использования схема-терапевтического подхода только в сравнении со случаями, где применялось обычное лечение. Важно отметить, что выводы оставались одними и теми же для всех типов диагнозов личности.

Для кластера С расстройств личности схема-терапия была разработана совсем недавно, в связи с чем эмпирических данных, подтверждающих ее эффективность, по-прежнему недостаточно. Последние данные говорят о том, что в работе с этими пациентами следует отдать предпочтение схема-режимам [25]. Поскольку проблемы, с которыми обращаются пациенты, легко понять через соответствующие режимы, то терапевт так же легко может их идентифицировать и обращаться к ним во время сессий. Проведенное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование [4], хотя и не было сосредоточено на пациентах с кластером С расстройств личности, тем не менее, стало первым продемонстрировавшим преимущество схема-терапии в случаях применения к таким пациентам по сравнению с разъяснительной психотерапией или обычным лечением. При обсуждении выводов авторы подчеркивают использование модели режимов, а также экспериментальных техник как необходимый элемент процесса.

Целью трехлетнего рандомизированного контролируемого исследования было изучить эффективность схема-терапии для пациентов, признанных виновными в совершении преступлений и госпитализированных в лечебные учреждения для реабилитации и социальной реинтеграции [15]. Авторы представили предварительные данные о 30 пациентах (всего в выборке было 102 пациента) с антисоциальным, пограничным, нарциссическим или параноидным расстройством личности, проходивших в течение трех лет схема-терапию, или обычное лечение. Результаты, хотя их все еще недостаточно, и поэтому они не могут быть статистически значимыми, тем не менее, говорят об эффективности схема-терапии для снижения риска срывов и для обеспечения социальной реинтеграции.

Несмотря на то, что выводы были предварительными, результаты применения схема-терапии в сложных случаях, включая пациентов с антисоциальным расстройством личности и высокими показателями по шкале психопатии [15], тем не менее, были признаны положительными. Подобный результат убедительно объясняется характерными свойствами схема-терапии — интенсивностью и продолжительным воздействием. Пациенты проходили схема-терапию дважды в неделю, и только на третий год количество сессий было сокращено до одной, когда пациенты вошли в стадию социальной реинтеграции. Еще один значимый аспект — это способность терапевта сформировать подлинную эмоциональную связь, преодолевая эмоциональные барьеры пациента и добираясь до его самых уязвимых чувств. К тому же, эффективной стратегией для уменьшения проявлений антисоциального поведения кажется лечение пациентов, совершивших преступления, с помощью модели режимов и сокращения использования дезадаптивных копинговых режимов.

Данный обзор указывает на общее увеличение числа исследований (в основном в Европе) клинической эффективности схема-терапии для пациентов с психиатрическими расстройствами различного рода. Еще большее количество исследований, изучающих схема-подход в случаях других расстройств личности (в дополнение к пограничному расстройству личности) находятся в стадии разработки, включая кластер С и антисоциальное расстройство личности. Более того, работы, исследующие другие модальности и контексты применения схема-терапии, такие как групповая терапия и лечение в условиях стационара, расширили область исследований и способствовали разработке более специализированных протоколов, применяемых к специфическим пациентам.

Тем не менее, несмотря на растущее количество эмпирических доказательств эффективности схема-терапии, рандомизированные контролируемые исследования все еще редкость, а это, в свою очередь, не позволяет нам делать более широкие обобщения. При проведении подобных исследований стоит принимать во внимание следующие моменты [26]:

• Пациентов, принимающих участие в исследовании, нужно описывать подробно.
• В исследование нужно включать контрольную группу, применять психометрические инструменты и делать широкие обобщения.

Стоит добавить, что из-за методологических отличий в применении схема-терапии (частота, интенсивность, используемые/приоритетные техники), нельзя сделать некоторые прямые сравнения. В связи с этим, дальнейшие исследования следует проводить с учетом вышеперечисленных рекомендаций, что гарантирует более четкую структуру научных исследований клинической эффективности схема-терапии.