Версия для слабовидящих

Диагнозы расстройств личности в МКБ-11: трансформация концептуализации расстройств личности и практик работы с ними

Авторы статьи: Michaela A. Swales

Автор перевода: Колантаевская Анна Сергеевна

Редакторы перевода: Сыроквашина Анна
Перевод подготовлен для проекта МИСТ SchemaLab.

Аннотация

История вопроса

До создания МКБ-11 классификация личностных расстройств основывалась на исторически сложившейся категориальной типологии. Эта типология, хотя и общеизвестная, не основывалась на научных исследованиях личности. Кроме того такая типологическая классификация была сложна в применении в неспециализированных учреждениях и требовала знания большого количества признаков и симптомов.

Метод

В этой статье представлена новая структура МКБ-11 для расстройств личности, описывающая степени тяжести расстройства личности и спецификаторы доменов личностных черт. На конкретных примерах иллюстрируются основные принципы процесса постановки диагноза.

Результаты

Новая система МКБ-11 рассматривает структуру личности и ее нарушений как принципиально дименсиональную, в то же время требуя от клиницистов принятия категориального решения о наличии или отсутствии расстройства личности и его тяжести (легкое, умеренное или тяжелое). Устанавливается связь нормально функционирующей личности и личностного расстройства: пять доменов личностных черт, описывающие паттерны личностных нарушений (негативная аффективность, отстраненность, диссоциальность, дизингибиция и ананкастия), соотносятся с личностными чертами «Большой Пятерки», выделенными в рамках исследований личности.

Заключение

Хотя в настоящий момент уже разработан ряд диагностических процедур с опорой на новую классификацию - и другие находятся в процессе разработки, успешность новой классификации будет зависеть от того, насколько клиницисты и исследователи будут готовы использовать ее для концептуализации и описания личностных расстройств, а также прибегать к этой классификации в исследованиях эффективности терапии.

Основные тезисы

  • Представлена новая структура МКБ-11 для расстройств личности.
  • Описаны различные степени тяжести расстройства и спецификаторы доменов личностных черт.
  • На конкретных примерах проиллюстрированы основные аспекты классификации.
  • Обсуждается проблема стигматизации в клинической практике.

Проблемы МКБ-10: предпосылки изменений

Расстройство личности — возможно, один из наиболее стигматизирующих диагнозов (Bonnington & Rose, 2014). Каждый из нас — личность, и наша личность зачастую занимает центральное место в нашем восприятии себя в этом мире. Услышать о том, что эта часть — практически само наше Я — «расстроена» или больна, может стигматизировать и потенциального серьезно навредить. Поэтому клиницист при постановке диагноза должен быть уверен, что потенциальная польза получения диагноза перевешивает возможный ущерб. В настоящий момент разработан ряд вариантов терапии для людей, сталкивающихся с проблемами, обычно ассоциированными с расстройством личности, в особенности с пограничным расстройством личности (Storebø et al., 2020) — что приводит к изменению соотношения потенциальной пользы и риска в случае постановки диагноза. В связи с этим ставится под вопрос этичность отказа от постановки диагноза при наличии эффективной терапии — независимо от того, насколько стигматизирующим он считается.

То, как клиницисты концептуализируют расстройство личности, влияет на их дальнейшее обсуждение этого диагноза с клиентами и пациентами. Такие обсуждения дают реальную возможность для смягчения стигмы, особенно с учетом того что, согласно имеющимся данным, зачастую именно специалисты в области ментального здоровья придерживаются наиболее стигматизирующих взглядов (Newton-Howes et al., 2008; Ring & Lawn, 2019). МКБ-10, как и DSM, имела в своей основе типологию, разработанную на основе клинической практики и не подкрепленную научными исследованиями — она, как пишут Tyrer и Mulder (2022) уходит корнями еще к типологии Шнайдера. Каждый из десяти типов (или личностных расстройств) описывался внушительным перечнем симптомов, соответственно, постановка диагноза требовала от клинициста знакомства с длинным списком симптомов и их взаимосвязей. Зачастую один и тот же набор симптомов мог относиться одновременно к нескольким расстройствам. Такая комплексная система диагностики порождала определенные проблемы в использовании в странах с низким и средним доходом, где очень мало специалистов в области психиатрии, не говоря уже о клиницистах, специализирующихся на расстройствах личности. Эта внутренняя структура классификации приводила к двум значительным проблемам.

Во-первых, клиницисты редко выходили в своей диагностике за пределы трех диагностических категорий (эмоционально неустойчивое расстройство личности, антисоциальное расстройство личности и неуточненное расстройство личности), что делало остальные разделы классификации фактически избыточными и заставляло сомневаться в их целесообразности.

Во-вторых, зачастую пациенты соответствовали критериям более чем одного (иногда — ощутимо более одного) расстройства личности, что приводило к множественным «коморбидностям», скорее мнимым, чем реально существующим. Как следствие, многие люди оказывались нагружены стигматизирующими диагнозами, не приносящими реальной пользы. В попытке преодолеть эти существенные недостатки МКБ-11 кардинальным образом меняет подход к концептуализации расстройств личности. Новый подход рассматривает здоровую личность и расстройства личности лежащими на одном континууме, и хотя категориальная структура в МКБ-11 сохраняется, новый подход подразумевает, что за категориями стоит дименсиональность. Новая система также связывает фундаментальные исследования личности и диагностику личностных расстройств.

Кардинально меняя структуру диагностики личности, МКБ-11 открывает возможности для более сострадательного подхода к расстройствам личности в коммуникации между клиницистами и людьми, которые обращаются к ним за помощью. Для смягчения стигматизации клиницистам следует опираться в своих описаниях личности и личностных расстройств скорее на психологическое понимание процессов формирования личности, чем на терминологию психиатрических нозологий. Личность формируется в процессе взаимодействия врожденных свойств психики человека и его раннего детского опыта. Личностные характеристики имеют ярко выраженный наследственный компонент (Vukasović & Bratko, 2015) и могут быть заметны уже в ранних особенностях темперамента, с высокой степенью стабильности проявляющихся на протяжении всей жизни (Roberts & DelVecchio, 2000). Однако и ранняя травма может оказывать существенное влияние на развитие мозга. Эти факторы могут сделать ребенка более чувствительным или агрессивным, что может в дальнейшем стать источником неблагоприятного детского опыта, такого как инвалидация или наказания со стороны значимых взрослых, что может еще больше повлиять на нейробиологическое развитие ребенка. Личность и личностные расстройства развиваются в процессе взаимодействия биологии человека и окружающей его среды, и могут быть концептуализированы как наилучший найденный человеком способ функционировать и справляться со своим семейным и социальным окружением — с учетом имеющейся наследственности и раннего жизненного опыта. Концептуализация личностных дисфункций как выученных паттернов совладания, которые могли быть функциональны в контексте раннего опыта человека — и, возможно, продолжают быть таковыми в ряде обстоятельств — но стали проблемными для человека сейчас, создает поддерживающий и менее стигматизирующий контекст для обсуждения личности и личностных расстройств. Новая структура МКБ-11, тесно связанная с научными исследованиями личности, создает условия для такого дискурса с клиентами и пациентами. Исследование, проведенное среди медицинских работников и посвященное сравнению возможностей МКБ-10 и МКБ-11, показало, что новая структура проще и удобнее для планирования интервенций, взаимодействия с клиентами и всестороннего описания сложностей, с которыми сталкивается человек (Hansen et al., 2019). Вопрос о том, ощущается ли новый дискурс менее стигматизирующим для самих клиентов, требует систематического исследования. Мы надеемся, что первые отчеты клиентов смогут подтвердить, что от клиницистов теперь требуется понимание внутренних трудностей личности и текущих паттернов поведения как адаптивных реакций на неблагоприятные обстоятельства (Hackmann et al., 2019).

Цели новой классификации

Упрощение и большее удобство — первостепенные цели новой классификации. Первичный процесс диагностики расстройств личности (достаточны ли нарушения в функционировании пациента для постановки диагноза расстройства личности и, если да, какова степень тяжести расстройства) гораздо проще предыдущей системы диагностики и, следовательно, потенциально более клинически эффективен, особенно при использовании в неспециализированных учреждениях. Новая классификация устраняет проблему искусственной коморбидности, характерной для МКБ-10, и также существенно сокращает количество симптомов, которые клиницисты должны оценивать при постановке диагноза, что потенциально повышает удобство использования. Акцент на тяжести расстройства выдвигает на первый план вопрос оценки рисков, что способствует лучшему выявлению таковых. Тяжесть личностного расстройства напрямую связана с тем, какая интенсивность и частота терапии, какие условия и помощь требуются пациенту. Таким образом, фокус на тяжести расстройства помогает медицинским службам принимать решение о том, насколько комплексное вмешательство необходимо (Bach & Simonsen, 2021). То, достигает ли классификация этих целей, предстоит узнать в ходе последующих исследований и изучения опыта внедрения этой системы. Далее мы опишем изменения в МКБ-11, проиллюстрируем их тремя клиническими случаями, и обсудим особенности процесса диагностики.

Описание изменений

Новый процесс постановки диагноза состоит из двух основных и двух дополнительных этапов. На первом этапе клиницист оценивает, соответствуют ли проблемы пациента критериям расстройства личности в целом. Если да, то на следующем этапе он оценивает тяжесть расстройства личности. На третьем (и первом дополнительном) этапе личностные нарушения описываются более детально: они сопоставляются с доменами личностных черт. Наконец, при необходимости, может оцениваться пограничный паттерн. Каждый из этих этапов далее рассмотрен подробнее.

Описание основных признаков расстройства личности

Главными признаками расстройства личности в МКБ-11, как и в DSM-5, являются нарушения во внутри- и межличностном функционировании. Для постановки диагноза эти нарушения должны быть хроническими, то есть проявляющимися на протяжении как минимум двух лет. Внутриличностные нарушения могут выражаться в виде устойчивых сложностей в поддержании стабильного чувства идентичности, стойко заниженной или сильно завышенной самооценки, искаженного самовосприятия или сложностей в самодетерминации и принятии решений. Типичными проявлениями межличностных нарушений являются устойчивые проблемы с установлением и поддержанием близких отношений и сложности с восприятием точки зрения другого человека. Урегулирование конфликтных ситуаций также может вызывать существенные трудности. Эти две особенности проявляются в виде неадаптивных паттернов мышления, поведения, переживания и выражения эмоций, и должны наблюдаться в широком диапазоне личных и социальных ситуаций.

При оценке симптомов, наблюдаемых в поведении пациента или описанных им, необходимо учитывать несколько важных факторов.

  • Во-первых, эти нарушения должны проявляться в разных личных или межличностных ситуациях, а не ограничиваться только одним контекстом — однако определенный тип ситуаций или триггеров может вызывать схожие паттерны поведения в разных контекстах.

  • Во-вторых, при работе с молодыми людьми необходимо учитывать стадию развития. Межличностные проблемы и определенная степень нестабильности в самоидентификации являются нормой для подросткового периода. Поэтому клиницисты должны быть уверены, что поведение, о котором рассказывают или которое демонстрируют пациенты, существенно отличается от поведения молодых людей этого возраста и стадии развития в рамках их культуры. Клиницисту нужно убедиться, не является ли поведение молодого человека нормальным ответом на неблагоприятное окружение, в котором он находится. Например, молодой человек может часто убегать из дома, драться, употреблять наркотики и демонстрировать самоповреждающее поведение, поскольку сталкивается с физическим или сексуализированным насилием дома. Аналогичные трудности могут возникать в случаях, когда женщина является жертвой контроля и домашнего насилия; в обеих ситуациях человек может испытывать сложность с тем, чтобы рассказать клиницисту правду о ситуации, в которой он находится. Тщательная оценка контекста необходима, чтобы убедиться, что симптомы действительно свидетельствуют о расстройстве личности.

  • В-третьих, в продолжение предыдущего пункта, сложности пациента не должны объясняться в значительной степени социальными или культурными факторами, включая социо-политические конфликты. Специалист должен быть особенно внимателен, проводя диагностику с людьми, принадлежащими другой культуре или имеющими другое происхождение, чтобы не допустить влияния собственных культурных представлений о поведении, мышлении или выражении эмоций.

  • В-четвертых, нарушения не должны быть прямым следствием воздействия медицинских препаратов или иных веществ, включая синдром отмены. И наконец, нарушения должны сопровождаться существенным дистрессом и значительным ухудшением функционирования в личной, социальной, учебной, профессиональной или любой другой важной сфере в жизни человека.

Оценка тяжести расстройства личности

После того как принято решение о соответствии симптоматики пациента критериям расстройства личности, необходимо оценить его тяжесть (легкое, умеренное либо тяжелое). В последние годы исследователи подчеркивают значимость такой оценки с концептуальной и методологической точек зрения (Pincus et al., 2020; Sharp & Wall, 2021). Однако выбор этой характеристики в качестве второго этапа диагностики обоснован связью тяжести расстройства и эффективности терапии (Clark et al., 2018; Crawford et al., 2011; Yang et al., 2010). Тяжесть расстройства личности определяется несколькими факторами:

  • Степень и широта проявления нарушений в различных отношениях и в самоощущении;
  • Интенсивность и широта эмоциональных, когнитивных и поведенческих аспектов нарушений;
  • Степень, в которой эти паттерны и проблемы вызывают дистресс или психосоциальные ограничения;
  • Уровень риска причинения время себе или окружающим.

Чем тяжелее расстройство личности, тем большее число сфер жизни человека затронуто проявлениями расстройства, и более очевидны свидетельства причинения вреда себе или окружающим. Так, легкое расстройство личности затрагивает меньшее количество сфер жизни человека — например, работу и дружбу, но не семью или хобби; или же, если трудности затрагивают все сферы жизни, они будут менее выраженными по степени тяжести. Тяжелое расстройство личности, напротив, затронет все сферы жизни человека, будет очевидным для окружающих и неизбежно будет сопровождаться причинением вреда себе или окружающим.
Легкое расстройство личности. Самым примечательным при легком расстройстве личности является то, что затронуты оказываются только некоторые области личностного функционирования. Например, у человека могут быть сложности с принятием решений или выбором траектории карьерного развития — и в то же время он может ощущать свою ценность и обладать развитой идентичностью. Заметны проблемы во многих межличностных отношениях или в соответствии социальным или профессиональным ролям, но некоторые отношения поддерживаются, а некоторые социальные роли могут исполняться. Трудности человека в основном умеренны и, как правило, не связаны с причинением вреда себе или окружающим. Например, такой человек, будучи в состоянии стресса, может с трудом восстанавливаться после незначительных неудач или критики — или искаженно воспринимать ситуации или мотивы других, не теряя при этом полного контакта с реальностью. Несмотря на легкую степень тяжести, человек все равно может испытывать сильный дистресс и ухудшение функционирования. Такой дистресс и ухудшение относятся к узкому диапазону деятельности, или, если трудности затрагивают большое число сфер, они менее выражены.
Пример пациента Р. (см. Текстовый блок 1) иллюстрирует эти особенности легкого расстройства личности. Р. продолжал работать в течение многих лет; на самом деле его личностные особенности, о которых подробнее рассказано ниже, даже помогали ему. Проблемы на работе начались лишь недавно: его круг обязанностей изменился и стал требовать больше командной работы, где его высокие стандарты стали мешать эффективным рабочим отношениям. Его трудности в близких отношениях проявлялись в течение многих лет в семейной жизни, однако он все еще был способен поддерживать социальные контакты и родственные связи.
Текстовый блок 1
Пациент Р.: легкое расстройство личности (с негативной аффективностью и ананкастией).

Пациент Р., 54 года, был направлен на диагностику своим работодателем. Он приехал на встречу со своей сестрой, с которой жил совместно на протяжении последних 15 лет, после того как его брак распался.
Р. рассказывает, что недавно его повысили в должности — он возглавил группу по реализации крупного проекта. Он получил повышение благодаря своему послужному списку: его работа отличалась высоким качеством и выполнялась в срок. Сейчас впервые от него требовалось руководить и координировать работу команды. Его высокие стандарты и стремление к совершенству привели к ухудшению отношений с коллегами, которых раздражали требовательность Р. и его частые просьбы переделать работу. До этого, когда Р. работал один, коллеги терпимо относились к его стилю работы, поскольку он оказывал на них минимальное влияние.
Р. ранее был женат, у него трое детей. Описывая бывшую жену, он говорит, что с ней было трудно жить вместе, так как она была «крайне неопрятной, неорганизованной и неряшливой». Они не сходились в том, как нужно воспитывать детей: он считал непереносимым «шум и хаос»; который они создавали. Он сетовал: «Прошли времена, когда детей должно быть видно, но не слышно». Сестра Р. В интервью рассказывает, что он чрезвычайно дотошен в вопросах ведения домашнего хозяйства; она считает, что его бывшая жена была не более неопрятной и неорганизованной, чем большинство людей. Сейчас они хорошо уживаются вместе за счет того, что у каждого есть отдельное пространство в старом семейном доме, и потому его стандарты не распространяются на нее — за исключением кухни, где она соглашается с его правилами о том, как все должно быть устроено.
Р. достаточно часто видится со своими детьми, теперь уже взрослыми. Он говорит, что удивлен тому, какими они выросли, учитывая их «хаотичность в детстве».
Мистер Р. выполняет обязанности секретаря в местном клубе крикета и в местной церкви. Окружающие ценят его организаторские способности, хотя время от времени он конфликтует с другими участниками, когда они расходятся во мнениях о том, как все должно быть устроено.
Умеренное расстройство личности. В случае умеренного расстройства нарушения затрагивают ряд сфер личностного функционирования — таких как идентичность, чувство Я, способность вступать в близкие отношения и поддерживать их, способность контролировать и сдерживать поведение. Несмотря на это, некоторые сферы функционирования могут быть затронуты в меньшей степени. Иногда умеренное расстройство личности связано с причинением вреда себе или окружающим. Как правило, в этих ситуациях тяжесть наносимого вреда будет средней.
Текстовый блок 2
Пациентка Т.: умеренное расстройство личности с негативной аффективностью и расторможенностью, применим пограничный паттерн.

Пациентка Т. — студентка-ветеринар 26 лет. Ее куратор предложил ей обратиться за помощью, поскольку ее поведение, если оно не изменится, грозит ей отчислением с текущей учебной программы. Т. обращалась за помощью и раньше. Она рассказывает, что суицидальные мысли и самоповреждающее поведение начались с середины подросткового возраста. И хотя в целом после двадцати лет суицидальные мысли и самоповреждающее поведение стали реже, сейчас — после череды расставаний с романтическими партнерами — их стало ощутимо больше. Т. рассказывает, что часто чувствует, как будто не может больше справляться со своей жизнью и эмоциями, и что мысли о самоубийстве и селфхарм приносят ей некоторое облегчение от интенсивности этих переживаний. Т. говорит, что она будто переживает эмоции острее, чем другие люди.

Т. описывает резкие и частые смены настроений, которые усугубились в связи с упомянутыми межличностными проблемами. Она рассказывает о сильных эмоциональных реакциях в ответ на зачастую незначительные происшествия. Например, она оказалась в своем нынешнем положении после того, как кричала и бросалась предметами во время встречи с руководителем ее учебной программы и однокурсниками, где обсуждалось ее следующее место работы: она не получила ту позицию, на которую рассчитывала. Почти сразу она осознала, что вела себя неподобающим образом, много плакала и извинялась. Такого рода инциденты привели к тому, что ее сверстники стали вести себя осторожно рядом с ней или вообще избегать ее. Недавно Т. узнала, что не была приглашена на вечеринку, что считает последствием ее чрезмерных эмоциональных реакций.

Т. рассказывает о череде романтических отношений. Она склонна влюбляться быстро и сильно вовлекаться. Ее последние отношения закончились из-за слишком сильных эмоций и приступов ревности. Также, когда она подозревает партнера в измене, она сама начинает инициировать случайные сексуальные контакты с другими людьми.

Родители Т. очень критично относились к ней, пока она росла. Для них была чрезвычайно важна ее успеваемость. Т. была близка со своей бабушкой и жила большую часть ранних подростковых лет с ней, пока родители много путешествовали по работе. Ее бабушка страдала от хронического заболевания; Т. заботилась о ней все это время и была очень подавлена, когда в 16 лет ее бабушка умерла. Она описывает свою бабушку как единственного поддерживающего человека в ее жизни. После смерти бабушки она часто убегала из дома на несколько дней, напиваясь и инициируя сексуальные контакты со случайными людьми. Несмотря на это, она продолжала получать хорошие оценки в школе, так как хотела стать ветеринаром — мечта ее бабушки, которую та так и не смогла воплотить в жизнь.
Наблюдаются очевидные проблемы в межличностных отношениях. Отношения могут быть напряженными, отличаться большим количеством конфликтов и частыми ссорами. Возможен вариант, когда человек, напротив, будет избегать конфликтов и отстраняться или же будет сильно зависим от значимых отношений, занимая в них доминирующую или подчиненную позицию.

Пациентка Т. (см. Текстовый блок 2) соответствует критериям умеренного расстройства личности, так как гораздо большее количество сфер функционирования затронуто расстройством. Также имеются инциденты самоповреждающего поведения. Ее академические способности сохранны, однако приложение ее способностей в выбранной ею сфере деятельности затруднено из-за сложностей с эмоциональной регуляцией и их влияния на межличностные отношения. Ее отношения с другими людьми также ощутимо страдают.
Тяжелое расстройство личности. У людей с тяжелым расстройством личности серьезно нарушено чувство Я. У них может вообще не быть стабильного ощущения себя, они могут ощущать себя будто онемевшими, лишенными чувств, могут говорить о том, что их воззрения и мысли меняются кардинальным образом в зависимости от контекста. Некоторые могут обладать очень ригидными представлениями о себе и мире, придерживаться жестко фиксированного распорядка дня, одного и того же ригидного подхода к разным ситуациям. Самоощущение человека может быть грандиозным или в высшей степени эксцентричным, характеризоваться отвращением или презрением к себе.

Неудивительно, что практически все отношения в любых сферах оказываются затронуты. Отношения часто односторонни, нестабильны или чрезвычайно конфликтны. Может присутствовать физическое насилие. Семейные отношения скорее всего очень ограниченны или очень конфликтны. Способность, а зачастую и желание человека исполнять социальные или профессиональные роли существенно снижены. Так, например, человек может не хотеть или не быть способным удерживаться на работе в результате недостатка интереса, старания или низкой эффективности. В них случаях низкая эффективность на работе может быть следствием межличностных проблем или неадекватного поведения, как, например, вспышки гнева или нарушения субординации. Человек с тяжелым расстройством личности зачастую представляет опасность для себя или окружающих. Существенное снижение функционирования проявляется во всех сферах жизни человека.

Пациент Д. (Текстовый блок 3) являет собой пример тяжелого расстройства личности. Все сферы его жизни затронуты расстройством. У него нет значимых семейных или дружеских отношений, единственные его связи с другими людьми — это отношения с его жертвами, которых он использовал в корыстных целях. При этом он не хочет или не может признать ущерб и боль, причиненные им.
Текстовый блок 3
Пациент Д.: тяжелое расстройство личности с отстраненностью и диссоциальностью.

Пациент Д. 34 лет был направлен на обследование в ожидании суда. Он был арестован по обвинению в мошенничестве по отношению к пожилым людям, с которыми он заводил дружеские отношения. В течение последних 10 лет он дружил с пятью разными пожилыми людьми, у которых не было живущей неподалеку семьи. Он завязывал знакомство, представившись членом местной благотворительной организации, которая помогает пожилым в поддержании быта: приглашает садовников, декораторов и т. п. Он начинал проводить все больше времени со своей будущей жертвой и в какой-то момент делился с ней историей о своей тяжело болеющей матери, которая может получить надлежащее лечение только в Соединенных Штатах, и о том, как о расстроен, что не может позволить себе это лечение. Он принимал денежную помощь от своих жертв после непродолжительных колебаний, что он не может согласиться на их помощь. Жертвы Д. рассказывали, что его упорный отказ принимать деньги в течение какого-то периода времени в том числе и делал его историю такой правдоподобной. Д. уверен в том, что будет признан невиновным, поскольку настаивает на том, что все полученные деньги были «подарены» ему добровольно. Он убежден, что его жертвы были просто благодарны ему за поддержку и помощь, которую он оказывал им. Пострадавшие со своей стороны рассказывали, как он помогал им вначале, но впоследствии мог легко становиться раздражительным и агрессивным, если они не делали как он сказал, и им становилось сложнее противиться его указаниям.

В последние годы у Д. не было постоянной работы и он обеспечивал себя за счет денег, полученных от своих жертв. Его семья, включая мать, порвала все контакты с ним из-за его постоянных требований денег и агрессии в случае, если его требования не выполнялись. У него нет постоянного жилья, его часто просят съехать из-за невыплаченной арендной платы. Д. называет других людей надоедливыми тунеядцами и говорит, что не видит потребности в отношениях или контактах с другими.

Трудности Д. уходят корнями в детство. Он описывает своего отца как жестокого человека, постоянно повторявшего Д., что он должен уметь постоять за себя. Д. часто дрался с другими детьми: он жалуется на то, что они неуважительно обращались с ним, хотя и он сам издевался над другими. Он выпустился из школы, получив минимально возможное образование, начинал учиться в колледже, однако был отчислен из-за неоконченных курсов и агрессивного поведения по отношению к другим студентам.

Спецификаторы доменов личностных черт

После того как пройдены два обязательных этапа диагностики расстройства личности, остаются еще два опциональных этапа, которые включают в себя дальнейшее описание особенностей проблем, с которыми сталкивается человек. В каких-то случаях первых двух этапов будет достаточно. В странах с более прогрессивной системой помощи людям с расстройствами личности приветствуется проведение следующего этапа диагностики. Как видно из приведенных выше описаний степеней тяжести расстройств личности, формы проявления расстройства могут существенно разниться; эта специфика проявления расстройства может быть описана на языке личностных черт, свойственных также и нормально функционирующей личности. В МКБ-11 приведены пять доменов личностных черт, смыкающихся с нормальными личностными характеристиками модели «Большой пятерки» (McCrae & Costa, 1987). Они встречаются в большинстве, если не во всех случаях психических расстройств.

Описанные домены не являются диагностическими категориями, они скорее представляют собой набор параметров, имеющихся в базовой структуре личности любого человека. Факторные исследования в целом поддерживают пятифакторную структуру, приведенную в МКБ-11 (Bach et al., 2017; Mulder et al., 2016), хотя в некоторых исследованиях оказываются выделены четыре фактора, а не пять: в этом случае дизингибиция и ананкастия становятся двумя полярностями одного фактора (Bach et al., 2020; Oltmanns & Widiger, 2018). В процессе диагностики может быть применено столько доменов, сколько необходимо для описания характеристик человека. Пациенты с более тяжелыми личностными нарушениями как правило имеют большее количество выраженных черт, хотя также возможно, когда в ситуации тяжелого расстройства личности проявляется только один личностный паттерн — например, диссоциальность. Далее будет рассмотрен каждый из доменов личностных черт.
Негативная аффективность. Тенденция испытать широкий спектр негативных эмоций — центральная особенность негативной аффективности. У людей с диагнозом расстройства личности это как правило означает, что они испытывают широкий спектр негативных эмоций с частотой и интенсивностью, которую другие оценивают как несоразмерные ситуации. Тем не менее, с учетом выученного опыта и наследственности эти реакции могут быть закономерны. Обычны такие негативные эмоции, как тревога, настороженность, печаль, страх, злость, враждебность, вина и стыд. Зачастую такой человек эмоционально лабилен и испытывает трудности с регулированием эмоций. Часто такие люди легко расстраиваются и им требуется больше времени, чем в среднем, чтобы вернуться к обычному эмоциональному состоянию.

В результате интенсивных и повторяющихся эмоций как правило возникают негативные мысли и установки, которые в свою очередь подпитывают сильные эмоциональные реакции. Частыми являются мысли о безнадежности и склонность предполагать, что действия или решения, предложенные друзьями, семьей или специалистами не помогут ситуации. Такие люди нередко имеют низкую самооценку, неуверенны, что может приводить к избеганию ситуаций или активностей из страха столкнуться с трудностями. Такие ситуации и правда могут быть сложны для них из-за эмоциональной чувствительности. Человек может стать сильно зависим от других людей в том что касается советов, ободрения, помощи и наставничества. Временами они могут завидовать способностям и успехам других — что неудивительно, учитывая сложности, с которыми им самим приходится сталкиваться. В более тяжелых случаях могут наблюдаться сильное чувство никчемности и суицидальные мысли.

Негативная аффективность может быть очевидна по рассказам клиента и/или его поведению (как мы видим на примере клиентки Т.), а может быть хорошо замаскирована и не озвучиваться самим клиентом (как в случае Р.). То, как проявляется негативная аффективность, будет зависеть от других личностных черт. Негативная аффективность будет скорее всего заметна и проявляться раньше в жизни у людей с большей дизингибицией, в то время как у индивидов с чертами отстраненности и ананкастии она может проявиться позднее, быть менее очевидной или совсем незаметной.

Отстраненность. Отстраненность может быть социальной или эмоциональной. Социальная отстраненность у людей с диагнозом расстройства личности подразумевает значительное избегание социальных взаимодействий и межличностных контактов, которые человеком расцениваются как ненужные. Человек может реагировать таким образом, чтобы препятствовать социальному взаимодействию. В результате у таких людей нередко мало друзей или даже знакомых, и часто они избегают любой близости, включая интимную. Эмоциональная отстраненность проявляется в сдержанной и дистантной манере поведения с ограниченным (как вербальным, так и невербальным) выражением и переживанием эмоций. В крайних случаях человек может рассказывать об отсутствии эмоциональных переживаний вообще, не реагировать на позитивные или негативные события, говорить об ограниченной способности к получению удовольствия и демонстрировать таковую. Клиент Д. демонстрирует признаки социальной и эмоциональной отстраненности.

Диссоциальность. Пациент Д. также демонстрирует явные признаки диссоциальности. Центральная составляющая этого домена — пренебрежение чувствами и правами других, эгоцентризм и недостаток эмпатии. Люди с этой личностной чертой испытывают чувство превосходства над окружающими, ожидая, что другие будут восхищаться ими. Они могут стремиться привлекать внимание других или добиваться того, чтобы быть в центре внимания. Если окружающие не реагируют так, как они ожидают, они могут преувеличенно выражать свое недовольство. Диссоциальность может вести к обесцениванию значимости других людей; человек может быть целиком сосредоточен на своих собственных нуждах, желаниях и комфорте.

Дизингибиция. В основе этого домена лежит склонность к импульсивным действиям в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий. Люди с этой личностной чертой имеют тенденцию действовать быстро, не задумываясь о влиянии их действий на них самих или окружающих в долгосрочной перспективе, иногда — подвергая риску себя или других. Сложности с тем, чтобы совершать действия, вознаграждение или удовлетворения от которых отдалены во времени, могут повлечь за собой склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, азартным играм, случайной сексуальной активности. В дополнение к импульсивным действиям, нарушенная способность к оценке рисков в сочетании с отсутствием чувства осторожности может приводить к, например, небезопасному вождению или занятию опасными видами спорта без должной подготовки и тренировок. Клиентка Т. демонстрирует элементы дизингибиции в романтических отношениях и в реакциях на текущем месте работы.

Люди с этой личностной чертой часто отвлекаются, легко могут начать скучать или раздражаться выполняя рутинные, сложные или кропотливые задачи, их легко можно застать за отвлечением в поиске более приятных стимулов. Люди с расстройством личности с этой чертой отличаются недостатком планирования, предпочитая запланированным спонтанные активности, фокусируясь на эмоциях и ощущениях здесь и сейчас, не заботясь о долгосрочных, а иногда и краткосрочных целях. В результате они зачастую не достигают каких-либо целей, которые ставят перед собой.

Ананкастия. Люди с выраженной чертой ананкастии отличаются четкими и подробными представлениями об идеале и неидеальности, которые ощутимо превосходят стандарты, типичные для окружающего их сообщества. Они убеждены, что все должны в точности следовать правилам и удовлетворять всем требованиям. Как пациент Р., люди с чертой ананкастии могут переделывать работу за другими, потому что результат не соответствует их перфекционистским стандартам.
Люди с этой чертой убеждены в необходимости контролировать себя и ситуацию, чтобы убедиться в том, что все будет соответствовать их высоким стандартам. Они уделяют много внимания социальным правилам и требованиям, «правильному» и «неправильному». Они фиксируются на деталях, отличаются систематичностью и организованностью, доходящей до ригидности. Степень их сосредоточенности на вопросах упорядоченности, аккуратности и организованности зачастую приводит к межличностным проблемам, поскольку они ожидают от других следования тем же самым высоким стандартам. Они могут испытывать серьезные трудности с принятием решений, не будучи уверены в том, что рассмотрели все возможные аспекты ситуации.
Частым проявлением этой личностной черты является склонность придерживаться такой же рациональности в том, что касается эмоциональных и поведенческих проявлений, вплоть до полного подавления эмоций или их слабого выражения. Их склонность к чрезмерному планированию может доходить до неспособности действовать спонтанно или вносить изменения в то, что уже запланировано. Они очень чувствительны к риску, поэтому скорее всего не станут заниматься ничем, что может иметь негативные последствия.

Пограничный паттерн. Изначально предполагалось, что постановка диагноза расстройство личности в МКБ-11 заканчивается на этапе оценки доменов личностных черт. Однако клиническое и академическое сообщество выразило серьезную обеспокоенность такими изменениями — в частности, по поводу последующего доступа пациентов к лечению (Herpertz et al., 2017). После обсуждений ситуации заинтересованными группами был найден компромисс, благодаря которому исключение диагноза пограничное/эмоционально нестабильное расстройство личности не принесло бы вреда. В некоторых регионах без этого диагноза недоступна оплата некоторых специализированных видов лечения. Чтобы избежать такой опасности, был добавлен спецификатор пограничного паттерна — в сущности, он включает те же диагностические признаки, что и пограничное расстройство личности в DSM.

Особый случай диагностики подростков. Одной из значимых особенностей МКБ-11 является отказ от возрастных ограничений для постановки диагноза. Ранее постановка диагноза лицам моложе 18 лет была запрещена либо настоятельно не рекомендована, и отмечалось нежелание клиницистов ставить диагноз в таких ситуациях (Chanen et al., 2020). Причиной этого была в первую очередь обеспокоенность перспективой постановки стигматизируюего диагноза молодой персоне, особенно когда их личность все еще находится в процессе развития. И хотя такое опасение обосновано, это приводило к парадоксальной ситуации, когда расстройство, которое стартует в подростковом возрасте, не может быть идентифицировано и адресовано из-за ограничений классификации. С МКБ-11 клиницисты могут поставить диагноз и это дает возможность раннего вмешательства для молодых людей, чье поведение удовлетворяет критериям, необходимым для постановки диагноза — в то же время из-за их молодого возраста их поведенческие особенности могут быть менее укоренившимися и лучше поддающимся корректировке (Chanen et al., 2020). Тем не менее, осторожность все еще необходима. Как говорилось ранее, молодые люди могут демонстрировать проблемное поведение, которое может лучше подходить под другие диагностические критерии; например, то, что выглядит как расстройство личности с чертами отстраненности и ананкастии, может лучше объясняться диагнозом расстройства аутистического спектра или быть реакцией на неблагоприятные обстоятельства окружающей среды. Тщательная оценка и анализ вариантов здесь необходимы.

Диагностика

Учитывая риски и потенциальный ущерб от постановки диагноза расстройство личности, необходимо проводить тщательное обследование пациента. Как правило клиницисты используют клиническое интервью, наблюдение и психометрические инструменты; и хотя МКБ-11 создавалась с тем, чтобы в формальных психометрических инструментах не было необходимости, в некоторых неспециализированных учреждениях доступны лишь они. Тщательное исследование требует более одной встречи и подразумевает беседу с теми, кто хорошо знает пациента (с согласия обследуемого). Комплексное клиническое интервью начинается с исследования текущего функционирования человека и его истории, уделяет особое внимание истории развития, ранним неблагоприятным событиям и травмам. На протяжении интервью клиницист будет стараться установить степень трудностей в разных областях жизни, исследуя функционирование в социальной, учебной, профессиональной и семейной сферах. Необходимо учитывать, достаточна ли продолжительность трудностей пациента, и, как говорилось ранее, не имеют ли места альтернативные объяснения происходящего, диагнозы или факторы среды.

В настоящее время доступны новые опросники для измерения тяжести расстройства личности и оценки личностных черт, которые могут дополнить клиническое интервью и наблюдение. ICD-11 Personality Disorder Severity Scale (PDS-ICD-11; Bach et al., 2021) — многообещающий опросник, который состоит из 14 пунктов и позволяет быстро оценить степень тяжести личностной дисфункции. Bach et al. (2017) и Sellbom et al. (2020) описывают метод оценки личностных черт МКБ-11 на основе Личностного опросника (Personality Inventory) DSM-5. Clark et al. (2021) недавно разработали методику на основе самоотчетов пациентов для оценки как внутриличностного/межличностного функционирования, так и личностных черт. Для клиницистов, предпочитающих более точную оценку аспектов, составляющих домены личностных черт, Oltmanns and Widiger (2020) разработали методику из 121 вопроса, оценивающую разные проявления доменов личностных черт для модели МКБ-11. Недавно модифицированный PID5BF+ позволяет оценить выраженность личностных черт разных доменов для МКБ-11 и DSM-5, используя по 3 характеристики для каждого домена (Bach et al., 2020).

Заключение

Диагностика расстройств личности в МКБ-11 отходит от типологии Шнайдера, которая на протяжении почти столетия лежала в основе классификаций расстройств личности, и устанавливает связь этих расстройств со структурой личности «в норме», как ее видит современная психология. Тем самым МКБ-11 позволяет нам воспринимать устоявшиеся паттерны эмоций, мыслей и поведения через призму психологической концептуализации, где эти паттерны понимаются как наилучшие попытки человека функционировать в зачастую менее чем идеальном окружении. Хотя уход от хорошо знакомых и понятных концепций может быть нелегок, более простая классификация потенциально упрощает диагностику и делает ее более доступной, создает большую осведомленность о рисках и возможность более точного подбора ресурсоемких методов лечения в тяжелых случаях. Насколько этот потенциал будет реализован зависит от того, насколько новая классификация будет принята клиницистами, от дальнейшей разработки исследователями инструментария с опорой на новую классификацию, а также от тех, кто разрабатывает методы лечения, опираясь в их оценке на новую классификацию.
Важно:
© Данный перевод является собственностью Института Схема-Терапии, Москва. Некоммерческое использование материалов возможно только с прямой активной ссылкой на МИСТ, для коммерческого использования материалов, пожалуйста, напишите нам на info@schema-therapy.ru

Вам также может быть интересно:

в работе с пострадавшими от неверности партнера женщинами: рандомизированное клиническое исследование


Mohammad Reza Raftar Aliabadi & Hossein Shareh (2021)
В статье представлена модель ГСТ, доказательства эффективности и адаптация для лечения тревоги. На примере случая из практики демонстрируется терапевтический процесс и интервенции.

Библиография

  1. Bach, B., Brown, T. A., Mulder, R. T., Newton‐Howes, G., Simonsen, E., & Sellbom, M. (2021). Development and initial evaluation of the ICD‐11 Personality Disorder Severity scale: PDS‐ICD‐11. Personality and Mental Health, 15(3), 223–236. 10.1002/pmh.1510 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  2. Bach, B., Kerber, A., Aluja, A. A., Bastiaens, T., Keeley, J. W., Claes, L., Fossati, A., Gutierrez, F., Oliveira, S. E. S. S., Pires, R., Riegel, K. D., Rolland, J.-P., Roskam, I., Sellbom, M., Somma, A., Spanemberg, L., Strus, W., Thimm, J. C., Wright, A. G. C., & Zimmermann, J. (2020). International assessment of DSM-5 and ICD-11 personality disorder traits: Toward a common nosology in DSM-5.1. Psychopathology, 53(3–4), 179–188. 10.1159/000507589 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  3. Bach, B., Sellbom, M., Kongerslev, M., Simonsen, E., Krueger, R. F., & Mulder, R. (2017). Deriving ICD‐11 personality disorder domains from DSM‐5 traits: Initial attempt to harmonize two diagnostic systems. Acta Psychiatrica Scandinavica, 136(1), 108–117. 10.1111/acps.12748 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  4. Bach, B., & Simonsen, S. (2021). How does level of personality functioning inform clinical management and treatment? Implications for ICD-11 classification of personality disorder severity. Current Opinion in Psychiatry, 34(1), 54–63. 10.1097/YCO.0000000000000658 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  5. Bonnington, O., & Rose, D. (2014). Exploring stigmatisation among people diagnosed with either bipolar disorder or borderline personality disorder: A critical realist analysis. Social Science & Medicine, 123, 7–17. 10.1016/j.socscimed.2014.10.048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  6. Chanen, A. M., Nicol, K., Betts, J. K., & Thompson, K. N. (2020). Diagnosis and treatment of borderline personality disorder in young people. Current Psychiatry Reports, 22(5), 25. 10.1007/s11920-020-01144-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  7. Clark, L. A., Corona-Espinosa, A., Khoo, S., Kotelnikova, Y., Levin-Aspenson, H. F., Serapio-García, G., & Watson, D. (2021). Preliminary scales for ICD-11 personality disorder: Self and interpersonal dysfunction plus five personality disorder trait domains. Frontiers in Psychology, 12, 668724. 10.3389/fpsyg.2021.668724 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  8. Clark, L. A., Nuzum, H., & Ro, E. (2018). Manifestations of personality impairment severity: Comorbidity, course/prognosis, psychosocial dysfunction, and ‘borderline’ personality features. Current Opinion in Psychology, 21, 117–121. 10.1016/j.copsyc.2017.12.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  9. Crawford, M. J., Koldobsky, N., Mulder, R., & Tyrer, P. (2011). Classifying personality disorder according to severity. Journal of Personality Disorders, 25(3), 321–330. 10.1521/pedi.2011.25.3.321 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  10. Hackmann, C., Balhara, Y. P. S., Clayman, K., Nemec, P. B., Notley, C., Pike, K., Reed, G. M., Sharan, P., Rana, M. S., Silver, J., Swarbrick, M., Wilson, J., Zeilig, H., & Shakespeare, T. (2019). Perspectives on ICD-11 to understand and improve mental health diagnosis using expertise by experience (INCLUDE Study): An international qualitative study. The Lancet Psychiatry, 6(9), 778–785. 10.1016/S2215-0366(19)30093-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  11. Hansen, S. J., Christensen, S., Kongerslev, M. T., First, M. B., Widiger, T. A., Simonsen, E., & Bach, B. (2019). Mental health professionals’ perceived clinical utility of the ICD-10 vs. ICD-11 classification of personality disorders. Personality and Mental Health, 13(2), 84–95. 10.1002/pmh.1442 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  12. Herpertz, S. C., Huprich, S. K., Bohus, M., Chanen, A., Goodman, M., Mehlum, L., Moran, P., Newton-Howes, G., Scott, L., & Sharp, C. (2017). The challenge of transforming the diagnostic system of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 31(5), 577–589. 10.1521/pedi_2017_31_338 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  13. McCrae, R. R., & Costa, P. T. (1987). Validation of the five-factor model of personality across instruments and observers. Journal of Personality and Social Psychology, 52(1), 81–90. 10.1037/0022-3514.52.1.81 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  14. Mulder, R. T., Horwood, J., Tyrer, P., Carter, J., & Joyce, P. R. (2016). Validating the proposed ICD‐11 domains. Personality and Mental Health, 10(2), 84–95. 10.1002/pmh.1336 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  15. Newton-Howes, G., Weaver, T., & Tyrer, P. (2008). Attitudes of staff towards patients with personality disorder in community mental health teams. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 42(7), 572–577. 10.1080/00048670802119739 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  16. Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2018). A self-report measure for the ICD-11 dimensional trait model proposal: The Personality Inventory for ICD-11. Psychological Assessment, 30(2), 154–169. 10.1037/pas0000459 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  17. Oltmanns, J. R., & Widiger, T. A. (2020). The Five-Factor Personality Inventory for ICD-11: A facet-level assessment of the ICD-11 trait model. Psychological Assessment, 32(1), 60–71. 10.1037/pas0000763 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  18. Pincus, A. L., Cain, N. M., & Halberstadt, A. L. (2020). Importance of self and other in defining personality pathology. Psychopathology, 53(3-4), 133–140. 10.1159/000506313 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  19. Ring, D., & Lawn, S. (2019). Stigma perpetuation at the interface of mental health care: A review to compare patient and clinician perspectives of stigma and borderline personality disorder. Journal of Mental Health. Advance online publication. 10.1080/09638237.2019.1581337 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  20. Roberts, B. W., & DelVecchio, W. F. (2000). The rank-order consistency of personality traits from childhood to old age: A quantitative review of longitudinal studies. Psychological Bulletin, 126(1), 3–25. 10.1037/0033-2909.126.1.3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  21. Sellbom, M., Solomon-Krakus, S., Bach, B., & Bagby, R. M. (2020). Validation of Personality Inventory for DSM–5 (PID-5) algorithms to assess ICD-11 personality trait domains in a psychiatric sample. Psychological Assessment, 32(1), 40–49. 10.1037/pas0000746 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  22. Sharp, C., & Wall, K. (2021). DSM-5 level of personality functioning: Refocusing personality disorder on what it means to be human. Annual Review of Clinical Psychology, 17, 313–337. 10.1146/annurev-clinpsy-081219-105402 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  23. Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., Faltinsen, E., Todorovac, A., Sales, C. P., Callesen, H. E., Lieb, K., & Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012955. 10.1002/14651858.CD012955.pub2 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  24. Tyrer, P., & Mulder, R. (2022). Personality disorder: From evidence to understanding. Cambridge University Press. [Google Scholar]
  25. Vukasović, T., & Bratko, D. (2015). Heritability of personality: A meta-analysis of behavior genetic studies. Psychological Bulletin, 141(4), 769–785. 10.1037/bul0000017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  26. Yang, M., Coid, J., & Tyrer, P. (2010). Personality pathology recorded by severity: National survey. The British Journal of Psychiatry, 197(3), 193–199. 10.1192/bjp.bp.110.078956 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]