Диагнозы расстройств личности в МКБ-11: трансформация концептуализации расстройств личности и практик работы с ними

До создания МКБ-11 классификация личностных расстройств основывалась на исторически сложившейся категориальной типологии. Эта типология, хотя и общеизвестная, не основывалась на научных исследованиях личности. Кроме того такая типологическая классификация была сложна в применении в неспециализированных учреждениях и требовала знания большого количества признаков и симптомов.

В этой статье представлена новая структура МКБ-11 для расстройств личности, описывающая степени тяжести расстройства личности и спецификаторы доменов личностных черт. На конкретных примерах иллюстрируются основные принципы процесса постановки диагноза.

Новая система МКБ-11 рассматривает структуру личности и ее нарушений как принципиально дименсиональную, в то же время требуя от клиницистов принятия категориального решения о наличии или отсутствии расстройства личности и его тяжести (легкое, умеренное или тяжелое). Устанавливается связь нормально функционирующей личности и личностного расстройства: пять доменов личностных черт, описывающие паттерны личностных нарушений (негативная аффективность, отстраненность, диссоциальность, дизингибиция и ананкастия), соотносятся с личностными чертами «Большой Пятерки», выделенными в рамках исследований личности.

Хотя в настоящий момент уже разработан ряд диагностических процедур с опорой на новую классификацию - и другие находятся в процессе разработки, успешность новой классификации будет зависеть от того, насколько клиницисты и исследователи будут готовы использовать ее для концептуализации и описания личностных расстройств, а также прибегать к этой классификации в исследованиях эффективности терапии.

Расстройство личности — возможно, один из наиболее стигматизирующих диагнозов (Bonnington & Rose, 2014). Каждый из нас — личность, и наша личность зачастую занимает центральное место в нашем восприятии себя в этом мире. Услышать о том, что эта часть — практически само наше Я — «расстроена» или больна, может стигматизировать и потенциального серьезно навредить. Поэтому клиницист при постановке диагноза должен быть уверен, что потенциальная польза получения диагноза перевешивает возможный ущерб. В настоящий момент разработан ряд вариантов терапии для людей, сталкивающихся с проблемами, обычно ассоциированными с расстройством личности, в особенности с пограничным расстройством личности (Storebø et al., 2020) — что приводит к изменению соотношения потенциальной пользы и риска в случае постановки диагноза. В связи с этим ставится под вопрос этичность отказа от постановки диагноза при наличии эффективной терапии — независимо от того, насколько стигматизирующим он считается.

То, как клиницисты концептуализируют расстройство личности, влияет на их дальнейшее обсуждение этого диагноза с клиентами и пациентами. Такие обсуждения дают реальную возможность для смягчения стигмы, особенно с учетом того что, согласно имеющимся данным, зачастую именно специалисты в области ментального здоровья придерживаются наиболее стигматизирующих взглядов (Newton-Howes et al., 2008; Ring & Lawn, 2019). МКБ-10, как и DSM, имела в своей основе типологию, разработанную на основе клинической практики и не подкрепленную научными исследованиями — она, как пишут Tyrer и Mulder (2022) уходит корнями еще к типологии Шнайдера. Каждый из десяти типов (или личностных расстройств) описывался внушительным перечнем симптомов, соответственно, постановка диагноза требовала от клинициста знакомства с длинным списком симптомов и их взаимосвязей. Зачастую один и тот же набор симптомов мог относиться одновременно к нескольким расстройствам. Такая комплексная система диагностики порождала определенные проблемы в использовании в странах с низким и средним доходом, где очень мало специалистов в области психиатрии, не говоря уже о клиницистах, специализирующихся на расстройствах личности. Эта внутренняя структура классификации приводила к двум значительным проблемам.

Во-первых, клиницисты редко выходили в своей диагностике за пределы трех диагностических категорий (эмоционально неустойчивое расстройство личности, антисоциальное расстройство личности и неуточненное расстройство личности), что делало остальные разделы классификации фактически избыточными и заставляло сомневаться в их целесообразности.

Во-вторых, зачастую пациенты соответствовали критериям более чем одного (иногда — ощутимо более одного) расстройства личности, что приводило к множественным «коморбидностям», скорее мнимым, чем реально существующим. Как следствие, многие люди оказывались нагружены стигматизирующими диагнозами, не приносящими реальной пользы. В попытке преодолеть эти существенные недостатки МКБ-11 кардинальным образом меняет подход к концептуализации расстройств личности. Новый подход рассматривает здоровую личность и расстройства личности лежащими на одном континууме, и хотя категориальная структура в МКБ-11 сохраняется, новый подход подразумевает, что за категориями стоит дименсиональность. Новая система также связывает фундаментальные исследования личности и диагностику личностных расстройств.

Кардинально меняя структуру диагностики личности, МКБ-11 открывает возможности для более сострадательного подхода к расстройствам личности в коммуникации между клиницистами и людьми, которые обращаются к ним за помощью. Для смягчения стигматизации клиницистам следует опираться в своих описаниях личности и личностных расстройств скорее на психологическое понимание процессов формирования личности, чем на терминологию психиатрических нозологий. Личность формируется в процессе взаимодействия врожденных свойств психики человека и его раннего детского опыта. Личностные характеристики имеют ярко выраженный наследственный компонент (Vukasović & Bratko, 2015) и могут быть заметны уже в ранних особенностях темперамента, с высокой степенью стабильности проявляющихся на протяжении всей жизни (Roberts & DelVecchio, 2000). Однако и ранняя травма может оказывать существенное влияние на развитие мозга. Эти факторы могут сделать ребенка более чувствительным или агрессивным, что может в дальнейшем стать источником неблагоприятного детского опыта, такого как инвалидация или наказания со стороны значимых взрослых, что может еще больше повлиять на нейробиологическое развитие ребенка. Личность и личностные расстройства развиваются в процессе взаимодействия биологии человека и окружающей его среды, и могут быть концептуализированы как наилучший найденный человеком способ функционировать и справляться со своим семейным и социальным окружением — с учетом имеющейся наследственности и раннего жизненного опыта. Концептуализация личностных дисфункций как выученных паттернов совладания, которые могли быть функциональны в контексте раннего опыта человека — и, возможно, продолжают быть таковыми в ряде обстоятельств — но стали проблемными для человека сейчас, создает поддерживающий и менее стигматизирующий контекст для обсуждения личности и личностных расстройств. Новая структура МКБ-11, тесно связанная с научными исследованиями личности, создает условия для такого дискурса с клиентами и пациентами. Исследование, проведенное среди медицинских работников и посвященное сравнению возможностей МКБ-10 и МКБ-11, показало, что новая структура проще и удобнее для планирования интервенций, взаимодействия с клиентами и всестороннего описания сложностей, с которыми сталкивается человек (Hansen et al., 2019). Вопрос о том, ощущается ли новый дискурс менее стигматизирующим для самих клиентов, требует систематического исследования. Мы надеемся, что первые отчеты клиентов смогут подтвердить, что от клиницистов теперь требуется понимание внутренних трудностей личности и текущих паттернов поведения как адаптивных реакций на неблагоприятные обстоятельства (Hackmann et al., 2019).

Упрощение и большее удобство — первостепенные цели новой классификации. Первичный процесс диагностики расстройств личности (достаточны ли нарушения в функционировании пациента для постановки диагноза расстройства личности и, если да, какова степень тяжести расстройства) гораздо проще предыдущей системы диагностики и, следовательно, потенциально более клинически эффективен, особенно при использовании в неспециализированных учреждениях. Новая классификация устраняет проблему искусственной коморбидности, характерной для МКБ-10, и также существенно сокращает количество симптомов, которые клиницисты должны оценивать при постановке диагноза, что потенциально повышает удобство использования. Акцент на тяжести расстройства выдвигает на первый план вопрос оценки рисков, что способствует лучшему выявлению таковых. Тяжесть личностного расстройства напрямую связана с тем, какая интенсивность и частота терапии, какие условия и помощь требуются пациенту. Таким образом, фокус на тяжести расстройства помогает медицинским службам принимать решение о том, насколько комплексное вмешательство необходимо (Bach & Simonsen, 2021). То, достигает ли классификация этих целей, предстоит узнать в ходе последующих исследований и изучения опыта внедрения этой системы. Далее мы опишем изменения в МКБ-11, проиллюстрируем их тремя клиническими случаями, и обсудим особенности процесса диагностики.

Новый процесс постановки диагноза состоит из двух основных и двух дополнительных этапов. На первом этапе клиницист оценивает, соответствуют ли проблемы пациента критериям расстройства личности в целом. Если да, то на следующем этапе он оценивает тяжесть расстройства личности. На третьем (и первом дополнительном) этапе личностные нарушения описываются более детально: они сопоставляются с доменами личностных черт. Наконец, при необходимости, может оцениваться пограничный паттерн. Каждый из этих этапов далее рассмотрен подробнее.

Главными признаками расстройства личности в МКБ-11, как и в DSM-5, являются нарушения во внутри- и межличностном функционировании. Для постановки диагноза эти нарушения должны быть хроническими, то есть проявляющимися на протяжении как минимум двух лет. Внутриличностные нарушения могут выражаться в виде устойчивых сложностей в поддержании стабильного чувства идентичности, стойко заниженной или сильно завышенной самооценки, искаженного самовосприятия или сложностей в самодетерминации и принятии решений. Типичными проявлениями межличностных нарушений являются устойчивые проблемы с установлением и поддержанием близких отношений и сложности с восприятием точки зрения другого человека. Урегулирование конфликтных ситуаций также может вызывать существенные трудности. Эти две особенности проявляются в виде неадаптивных паттернов мышления, поведения, переживания и выражения эмоций, и должны наблюдаться в широком диапазоне личных и социальных ситуаций.

При оценке симптомов, наблюдаемых в поведении пациента или описанных им, необходимо учитывать несколько важных факторов.

• Во-первых, эти нарушения должны проявляться в разных личных или межличностных ситуациях, а не ограничиваться только одним контекстом — однако определенный тип ситуаций или триггеров может вызывать схожие паттерны поведения в разных контекстах.

• Во-вторых, при работе с молодыми людьми необходимо учитывать стадию развития. Межличностные проблемы и определенная степень нестабильности в самоидентификации являются нормой для подросткового периода. Поэтому клиницисты должны быть уверены, что поведение, о котором рассказывают или которое демонстрируют пациенты, существенно отличается от поведения молодых людей этого возраста и стадии развития в рамках их культуры. Клиницисту нужно убедиться, не является ли поведение молодого человека нормальным ответом на неблагоприятное окружение, в котором он находится. Например, молодой человек может часто убегать из дома, драться, употреблять наркотики и демонстрировать самоповреждающее поведение, поскольку сталкивается с физическим или сексуализированным насилием дома. Аналогичные трудности могут возникать в случаях, когда женщина является жертвой контроля и домашнего насилия; в обеих ситуациях человек может испытывать сложность с тем, чтобы рассказать клиницисту правду о ситуации, в которой он находится. Тщательная оценка контекста необходима, чтобы убедиться, что симптомы действительно свидетельствуют о расстройстве личности.

• В-третьих, в продолжение предыдущего пункта, сложности пациента не должны объясняться в значительной степени социальными или культурными факторами, включая социо-политические конфликты. Специалист должен быть особенно внимателен, проводя диагностику с людьми, принадлежащими другой культуре или имеющими другое происхождение, чтобы не допустить влияния собственных культурных представлений о поведении, мышлении или выражении эмоций.

• В-четвертых, нарушения не должны быть прямым следствием воздействия медицинских препаратов или иных веществ, включая синдром отмены. И наконец, нарушения должны сопровождаться существенным дистрессом и значительным ухудшением функционирования в личной, социальной, учебной, профессиональной или любой другой важной сфере в жизни человека.

После того как принято решение о соответствии симптоматики пациента критериям расстройства личности, необходимо оценить его тяжесть (легкое, умеренное либо тяжелое). В последние годы исследователи подчеркивают значимость такой оценки с концептуальной и методологической точек зрения (Pincus et al., 2020; Sharp & Wall, 2021). Однако выбор этой характеристики в качестве второго этапа диагностики обоснован связью тяжести расстройства и эффективности терапии (Clark et al., 2018; Crawford et al., 2011; Yang et al., 2010). Тяжесть расстройства личности определяется несколькими факторами:

• Степень и широта проявления нарушений в различных отношениях и в самоощущении;
• Интенсивность и широта эмоциональных, когнитивных и поведенческих аспектов нарушений;
• Степень, в которой эти паттерны и проблемы вызывают дистресс или психосоциальные ограничения;
• Уровень риска причинения время себе или окружающим.

Чем тяжелее расстройство личности, тем большее число сфер жизни человека затронуто проявлениями расстройства, и более очевидны свидетельства причинения вреда себе или окружающим. Так, легкое расстройство личности затрагивает меньшее количество сфер жизни человека — например, работу и дружбу, но не семью или хобби; или же, если трудности затрагивают все сферы жизни, они будут менее выраженными по степени тяжести. Тяжелое расстройство личности, напротив, затронет все сферы жизни человека, будет очевидным для окружающих и неизбежно будет сопровождаться причинением вреда себе или окружающим.

Легкое расстройство личности. Самым примечательным при легком расстройстве личности является то, что затронуты оказываются только некоторые области личностного функционирования. Например, у человека могут быть сложности с принятием решений или выбором траектории карьерного развития — и в то же время он может ощущать свою ценность и обладать развитой идентичностью. Заметны проблемы во многих межличностных отношениях или в соответствии социальным или профессиональным ролям, но некоторые отношения поддерживаются, а некоторые социальные роли могут исполняться. Трудности человека в основном умеренны и, как правило, не связаны с причинением вреда себе или окружающим. Например, такой человек, будучи в состоянии стресса, может с трудом восстанавливаться после незначительных неудач или критики — или искаженно воспринимать ситуации или мотивы других, не теряя при этом полного контакта с реальностью. Несмотря на легкую степень тяжести, человек все равно может испытывать сильный дистресс и ухудшение функционирования. Такой дистресс и ухудшение относятся к узкому диапазону деятельности, или, если трудности затрагивают большое число сфер, они менее выражены.

Пример пациента Р. (см. Текстовый блок 1) иллюстрирует эти особенности легкого расстройства личности. Р. продолжал работать в течение многих лет; на самом деле его личностные особенности, о которых подробнее рассказано ниже, даже помогали ему. Проблемы на работе начались лишь недавно: его круг обязанностей изменился и стал требовать больше командной работы, где его высокие стандарты стали мешать эффективным рабочим отношениям. Его трудности в близких отношениях проявлялись в течение многих лет в семейной жизни, однако он все еще был способен поддерживать социальные контакты и родственные связи.

Умеренное расстройство личности. В случае умеренного расстройства нарушения затрагивают ряд сфер личностного функционирования — таких как идентичность, чувство Я, способность вступать в близкие отношения и поддерживать их, способность контролировать и сдерживать поведение. Несмотря на это, некоторые сферы функционирования могут быть затронуты в меньшей степени. Иногда умеренное расстройство личности связано с причинением вреда себе или окружающим. Как правило, в этих ситуациях тяжесть наносимого вреда будет средней.

Наблюдаются очевидные проблемы в межличностных отношениях. Отношения могут быть напряженными, отличаться большим количеством конфликтов и частыми ссорами. Возможен вариант, когда человек, напротив, будет избегать конфликтов и отстраняться или же будет сильно зависим от значимых отношений, занимая в них доминирующую или подчиненную позицию.

Пациентка Т. (см. Текстовый блок 2) соответствует критериям умеренного расстройства личности, так как гораздо большее количество сфер функционирования затронуто расстройством. Также имеются инциденты самоповреждающего поведения. Ее академические способности сохранны, однако приложение ее способностей в выбранной ею сфере деятельности затруднено из-за сложностей с эмоциональной регуляцией и их влияния на межличностные отношения. Ее отношения с другими людьми также ощутимо страдают.

Тяжелое расстройство личности. У людей с тяжелым расстройством личности серьезно нарушено чувство Я. У них может вообще не быть стабильного ощущения себя, они могут ощущать себя будто онемевшими, лишенными чувств, могут говорить о том, что их воззрения и мысли меняются кардинальным образом в зависимости от контекста. Некоторые могут обладать очень ригидными представлениями о себе и мире, придерживаться жестко фиксированного распорядка дня, одного и того же ригидного подхода к разным ситуациям. Самоощущение человека может быть грандиозным или в высшей степени эксцентричным, характеризоваться отвращением или презрением к себе.

Неудивительно, что практически все отношения в любых сферах оказываются затронуты. Отношения часто односторонни, нестабильны или чрезвычайно конфликтны. Может присутствовать физическое насилие. Семейные отношения скорее всего очень ограниченны или очень конфликтны. Способность, а зачастую и желание человека исполнять социальные или профессиональные роли существенно снижены. Так, например, человек может не хотеть или не быть способным удерживаться на работе в результате недостатка интереса, старания или низкой эффективности. В них случаях низкая эффективность на работе может быть следствием межличностных проблем или неадекватного поведения, как, например, вспышки гнева или нарушения субординации. Человек с тяжелым расстройством личности зачастую представляет опасность для себя или окружающих. Существенное снижение функционирования проявляется во всех сферах жизни человека.

Пациент Д. (Текстовый блок 3) являет собой пример тяжелого расстройства личности. Все сферы его жизни затронуты расстройством. У него нет значимых семейных или дружеских отношений, единственные его связи с другими людьми — это отношения с его жертвами, которых он использовал в корыстных целях. При этом он не хочет или не может признать ущерб и боль, причиненные им.

После того как пройдены два обязательных этапа диагностики расстройства личности, остаются еще два опциональных этапа, которые включают в себя дальнейшее описание особенностей проблем, с которыми сталкивается человек. В каких-то случаях первых двух этапов будет достаточно. В странах с более прогрессивной системой помощи людям с расстройствами личности приветствуется проведение следующего этапа диагностики. Как видно из приведенных выше описаний степеней тяжести расстройств личности, формы проявления расстройства могут существенно разниться; эта специфика проявления расстройства может быть описана на языке личностных черт, свойственных также и нормально функционирующей личности. В МКБ-11 приведены пять доменов личностных черт, смыкающихся с нормальными личностными характеристиками модели «Большой пятерки» (McCrae & Costa, 1987). Они встречаются в большинстве, если не во всех случаях психических расстройств.

Описанные домены не являются диагностическими категориями, они скорее представляют собой набор параметров, имеющихся в базовой структуре личности любого человека. Факторные исследования в целом поддерживают пятифакторную структуру, приведенную в МКБ-11 (Bach et al., 2017; Mulder et al., 2016), хотя в некоторых исследованиях оказываются выделены четыре фактора, а не пять: в этом случае дизингибиция и ананкастия становятся двумя полярностями одного фактора (Bach et al., 2020; Oltmanns & Widiger, 2018). В процессе диагностики может быть применено столько доменов, сколько необходимо для описания характеристик человека. Пациенты с более тяжелыми личностными нарушениями как правило имеют большее количество выраженных черт, хотя также возможно, когда в ситуации тяжелого расстройства личности проявляется только один личностный паттерн — например, диссоциальность. Далее будет рассмотрен каждый из доменов личностных черт.

Негативная аффективность. Тенденция испытать широкий спектр негативных эмоций — центральная особенность негативной аффективности. У людей с диагнозом расстройства личности это как правило означает, что они испытывают широкий спектр негативных эмоций с частотой и интенсивностью, которую другие оценивают как несоразмерные ситуации. Тем не менее, с учетом выученного опыта и наследственности эти реакции могут быть закономерны. Обычны такие негативные эмоции, как тревога, настороженность, печаль, страх, злость, враждебность, вина и стыд. Зачастую такой человек эмоционально лабилен и испытывает трудности с регулированием эмоций. Часто такие люди легко расстраиваются и им требуется больше времени, чем в среднем, чтобы вернуться к обычному эмоциональному состоянию.

В результате интенсивных и повторяющихся эмоций как правило возникают негативные мысли и установки, которые в свою очередь подпитывают сильные эмоциональные реакции. Частыми являются мысли о безнадежности и склонность предполагать, что действия или решения, предложенные друзьями, семьей или специалистами не помогут ситуации. Такие люди нередко имеют низкую самооценку, неуверенны, что может приводить к избеганию ситуаций или активностей из страха столкнуться с трудностями. Такие ситуации и правда могут быть сложны для них из-за эмоциональной чувствительности. Человек может стать сильно зависим от других людей в том что касается советов, ободрения, помощи и наставничества. Временами они могут завидовать способностям и успехам других — что неудивительно, учитывая сложности, с которыми им самим приходится сталкиваться. В более тяжелых случаях могут наблюдаться сильное чувство никчемности и суицидальные мысли.

Негативная аффективность может быть очевидна по рассказам клиента и/или его поведению (как мы видим на примере клиентки Т.), а может быть хорошо замаскирована и не озвучиваться самим клиентом (как в случае Р.). То, как проявляется негативная аффективность, будет зависеть от других личностных черт. Негативная аффективность будет скорее всего заметна и проявляться раньше в жизни у людей с большей дизингибицией, в то время как у индивидов с чертами отстраненности и ананкастии она может проявиться позднее, быть менее очевидной или совсем незаметной.

Отстраненность. Отстраненность может быть социальной или эмоциональной. Социальная отстраненность у людей с диагнозом расстройства личности подразумевает значительное избегание социальных взаимодействий и межличностных контактов, которые человеком расцениваются как ненужные. Человек может реагировать таким образом, чтобы препятствовать социальному взаимодействию. В результате у таких людей нередко мало друзей или даже знакомых, и часто они избегают любой близости, включая интимную. Эмоциональная отстраненность проявляется в сдержанной и дистантной манере поведения с ограниченным (как вербальным, так и невербальным) выражением и переживанием эмоций. В крайних случаях человек может рассказывать об отсутствии эмоциональных переживаний вообще, не реагировать на позитивные или негативные события, говорить об ограниченной способности к получению удовольствия и демонстрировать таковую. Клиент Д. демонстрирует признаки социальной и эмоциональной отстраненности.

Диссоциальность. Пациент Д. также демонстрирует явные признаки диссоциальности. Центральная составляющая этого домена — пренебрежение чувствами и правами других, эгоцентризм и недостаток эмпатии. Люди с этой личностной чертой испытывают чувство превосходства над окружающими, ожидая, что другие будут восхищаться ими. Они могут стремиться привлекать внимание других или добиваться того, чтобы быть в центре внимания. Если окружающие не реагируют так, как они ожидают, они могут преувеличенно выражать свое недовольство. Диссоциальность может вести к обесцениванию значимости других людей; человек может быть целиком сосредоточен на своих собственных нуждах, желаниях и комфорте.

Дизингибиция. В основе этого домена лежит склонность к импульсивным действиям в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета долгосрочных последствий. Люди с этой личностной чертой имеют тенденцию действовать быстро, не задумываясь о влиянии их действий на них самих или окружающих в долгосрочной перспективе, иногда — подвергая риску себя или других. Сложности с тем, чтобы совершать действия, вознаграждение или удовлетворения от которых отдалены во времени, могут повлечь за собой склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, азартным играм, случайной сексуальной активности. В дополнение к импульсивным действиям, нарушенная способность к оценке рисков в сочетании с отсутствием чувства осторожности может приводить к, например, небезопасному вождению или занятию опасными видами спорта без должной подготовки и тренировок. Клиентка Т. демонстрирует элементы дизингибиции в романтических отношениях и в реакциях на текущем месте работы.

Люди с этой личностной чертой часто отвлекаются, легко могут начать скучать или раздражаться выполняя рутинные, сложные или кропотливые задачи, их легко можно застать за отвлечением в поиске более приятных стимулов. Люди с расстройством личности с этой чертой отличаются недостатком планирования, предпочитая запланированным спонтанные активности, фокусируясь на эмоциях и ощущениях здесь и сейчас, не заботясь о долгосрочных, а иногда и краткосрочных целях. В результате они зачастую не достигают каких-либо целей, которые ставят перед собой.

Ананкастия. Люди с выраженной чертой ананкастии отличаются четкими и подробными представлениями об идеале и неидеальности, которые ощутимо превосходят стандарты, типичные для окружающего их сообщества. Они убеждены, что все должны в точности следовать правилам и удовлетворять всем требованиям. Как пациент Р., люди с чертой ананкастии могут переделывать работу за другими, потому что результат не соответствует их перфекционистским стандартам.

Люди с этой чертой убеждены в необходимости контролировать себя и ситуацию, чтобы убедиться в том, что все будет соответствовать их высоким стандартам. Они уделяют много внимания социальным правилам и требованиям, «правильному» и «неправильному». Они фиксируются на деталях, отличаются систематичностью и организованностью, доходящей до ригидности. Степень их сосредоточенности на вопросах упорядоченности, аккуратности и организованности зачастую приводит к межличностным проблемам, поскольку они ожидают от других следования тем же самым высоким стандартам. Они могут испытывать серьезные трудности с принятием решений, не будучи уверены в том, что рассмотрели все возможные аспекты ситуации.
Частым проявлением этой личностной черты является склонность придерживаться такой же рациональности в том, что касается эмоциональных и поведенческих проявлений, вплоть до полного подавления эмоций или их слабого выражения. Их склонность к чрезмерному планированию может доходить до неспособности действовать спонтанно или вносить изменения в то, что уже запланировано. Они очень чувствительны к риску, поэтому скорее всего не станут заниматься ничем, что может иметь негативные последствия.

Пограничный паттерн. Изначально предполагалось, что постановка диагноза расстройство личности в МКБ-11 заканчивается на этапе оценки доменов личностных черт. Однако клиническое и академическое сообщество выразило серьезную обеспокоенность такими изменениями — в частности, по поводу последующего доступа пациентов к лечению (Herpertz et al., 2017). После обсуждений ситуации заинтересованными группами был найден компромисс, благодаря которому исключение диагноза пограничное/эмоционально нестабильное расстройство личности не принесло бы вреда. В некоторых регионах без этого диагноза недоступна оплата некоторых специализированных видов лечения. Чтобы избежать такой опасности, был добавлен спецификатор пограничного паттерна — в сущности, он включает те же диагностические признаки, что и пограничное расстройство личности в DSM.

Особый случай диагностики подростков. Одной из значимых особенностей МКБ-11 является отказ от возрастных ограничений для постановки диагноза. Ранее постановка диагноза лицам моложе 18 лет была запрещена либо настоятельно не рекомендована, и отмечалось нежелание клиницистов ставить диагноз в таких ситуациях (Chanen et al., 2020). Причиной этого была в первую очередь обеспокоенность перспективой постановки стигматизируюего диагноза молодой персоне, особенно когда их личность все еще находится в процессе развития. И хотя такое опасение обосновано, это приводило к парадоксальной ситуации, когда расстройство, которое стартует в подростковом возрасте, не может быть идентифицировано и адресовано из-за ограничений классификации. С МКБ-11 клиницисты могут поставить диагноз и это дает возможность раннего вмешательства для молодых людей, чье поведение удовлетворяет критериям, необходимым для постановки диагноза — в то же время из-за их молодого возраста их поведенческие особенности могут быть менее укоренившимися и лучше поддающимся корректировке (Chanen et al., 2020). Тем не менее, осторожность все еще необходима. Как говорилось ранее, молодые люди могут демонстрировать проблемное поведение, которое может лучше подходить под другие диагностические критерии; например, то, что выглядит как расстройство личности с чертами отстраненности и ананкастии, может лучше объясняться диагнозом расстройства аутистического спектра или быть реакцией на неблагоприятные обстоятельства окружающей среды. Тщательная оценка и анализ вариантов здесь необходимы.

Учитывая риски и потенциальный ущерб от постановки диагноза расстройство личности, необходимо проводить тщательное обследование пациента. Как правило клиницисты используют клиническое интервью, наблюдение и психометрические инструменты; и хотя МКБ-11 создавалась с тем, чтобы в формальных психометрических инструментах не было необходимости, в некоторых неспециализированных учреждениях доступны лишь они. Тщательное исследование требует более одной встречи и подразумевает беседу с теми, кто хорошо знает пациента (с согласия обследуемого). Комплексное клиническое интервью начинается с исследования текущего функционирования человека и его истории, уделяет особое внимание истории развития, ранним неблагоприятным событиям и травмам. На протяжении интервью клиницист будет стараться установить степень трудностей в разных областях жизни, исследуя функционирование в социальной, учебной, профессиональной и семейной сферах. Необходимо учитывать, достаточна ли продолжительность трудностей пациента, и, как говорилось ранее, не имеют ли места альтернативные объяснения происходящего, диагнозы или факторы среды.

В настоящее время доступны новые опросники для измерения тяжести расстройства личности и оценки личностных черт, которые могут дополнить клиническое интервью и наблюдение. ICD-11 Personality Disorder Severity Scale (PDS-ICD-11; Bach et al., 2021) — многообещающий опросник, который состоит из 14 пунктов и позволяет быстро оценить степень тяжести личностной дисфункции. Bach et al. (2017) и Sellbom et al. (2020) описывают метод оценки личностных черт МКБ-11 на основе Личностного опросника (Personality Inventory) DSM-5. Clark et al. (2021) недавно разработали методику на основе самоотчетов пациентов для оценки как внутриличностного/межличностного функционирования, так и личностных черт. Для клиницистов, предпочитающих более точную оценку аспектов, составляющих домены личностных черт, Oltmanns and Widiger (2020) разработали методику из 121 вопроса, оценивающую разные проявления доменов личностных черт для модели МКБ-11. Недавно модифицированный PID5BF+ позволяет оценить выраженность личностных черт разных доменов для МКБ-11 и DSM-5, используя по 3 характеристики для каждого домена (Bach et al., 2020).

Диагностика расстройств личности в МКБ-11 отходит от типологии Шнайдера, которая на протяжении почти столетия лежала в основе классификаций расстройств личности, и устанавливает связь этих расстройств со структурой личности «в норме», как ее видит современная психология. Тем самым МКБ-11 позволяет нам воспринимать устоявшиеся паттерны эмоций, мыслей и поведения через призму психологической концептуализации, где эти паттерны понимаются как наилучшие попытки человека функционировать в зачастую менее чем идеальном окружении. Хотя уход от хорошо знакомых и понятных концепций может быть нелегок, более простая классификация потенциально упрощает диагностику и делает ее более доступной, создает большую осведомленность о рисках и возможность более точного подбора ресурсоемких методов лечения в тяжелых случаях. Насколько этот потенциал будет реализован зависит от того, насколько новая классификация будет принята клиницистами, от дальнейшей разработки исследователями инструментария с опорой на новую классификацию, а также от тех, кто разрабатывает методы лечения, опираясь в их оценке на новую классификацию.