Групповая схема-терапия для пациентов с тяжелым тревожным расстройством (2021)

В статье представлена адаптация групповой схема-терапии (ГСТ), разработанная для пациентов с сильной тревогой. В качестве примера приводится анонимный случай. ГСТ изначально была разработана для лечения клиентов с дезадаптивными личностными чертами, но в последние годы стала применяться при иных расстройствах. Для пациентов с сильной тревогой, которые не отвечают на другие методы лечения, ГСТ может быть многообещающим подходом. В статье представлена модель ГСТ, доказательства эффективности и адаптация для лечения тревоги. На примере случая из практики демонстрируется терапевтический процесс и интервенции. В конце обсуждаются клинические результаты и перспективы применения ГСТ.

Хотя когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является терапией первого выбора для лечения тревоги, примерно 50% пациентов не отвечают на КПТ должным образом или склонны к рецидивам (Springer et al., 2018). Отчасти это может объясняться тем, что у подобных пациентов более сложная, глубоко укоренившаяся в структуре личности психопатология. Ряд исследований указывает на то, что психологическая травма детского возраста является значимым фактором в развитии тревоги (Fryers & Brugha, 2013). Несмотря на то, что психопатология и симптомы могут частично происходить из ранних дезадаптивных схем (РДС), КПТ модели направлены на устранение актуальных симптомов. Поэтому с пациентами, не реагирующими на стандартную КПТ, может быть эффективна групповая схема-терапия (ГСТ).

Модель СТ возникла благодаря исследованиям Джеффри Янга, занимавшегося лечением клиентов с дезадаптивными чертами личности и хронической депрессией, которые не реагировали на КПТ или испытывали рецидивы (Young et al., 2003). Модель С Т утверждает, что этиология психических расстройств обусловлена сочетанием темперамента ребенка с тем, как удовлетворялись основные эмоциональные потребности в детском возрасте. РДС формируются, когда потребности не удовлетворяются должным образом. Эта теория согласуется с данными теории привязанности, психологии развития и межличностной нейробиологии. РДС в модели СТ определяется как «сформировавшиеся в детстве и развивающиеся на протяжении всей жизни значительно дисфункциональные глубинные убеждения относительно себя и своих отношений с другими людьми» (Young et al., 2003, p. 7). РДС включают в себя воспоминания, связанные с ранним опытом, мысли, эмоции и телесные ощущения. В схема-терапии существует 18 дезадаптивных схем, сгруппированных по пяти доменам неудовлетворенных потребностей. Активация схем запускает «режимы» — недостаточно или чрезмерно выраженные эмоциональные реакции или поведение индивида. Активация режимов препятствует удовлетворению своих эмоциональных потребностей во взрослом возрасте, заставляя индивида неадаптивно реагировать на различные ситуации, создавая трудности в межличностных отношениях и ухудшая качество жизни (КЖ).

• (1) Детские режимы — это естественные реакции на неудовлетворение основных эмоциональных потребностей;
• (2) дезадаптивные копинг-режимы — это автоматические стратегии выживания, также описываемые как защитные механизмы;
• (3) дисфункциональные режимы Критиков — это требовательные или карательные послания, усвоенные от родителей/опекунов в раннем возрасте;
• (4) здоровые режимы — это функциональные и адаптивные реакции на жизненные ситуации и межличностные взаимодействия.

Стремясь разрушить паттерны, СТ опирается на интеграцию экспериентальных, когнитивных и поведенческих вмешательств. Схема-терапевт воздействует на РДС и дисфункциональные состояния, которые они вызывают (режимы) для достижения позитивных изменений в личности клиента. ГСТ следует теории, целям и методам лечения индивидуальной схема-терапии Янга (Farrell & Shaw, 2012). Как и индивидуальная схема-терапия, ГСТ трансдиагностична; основное внимание в ней уделяется актуальным дисфункциональным режимам, а не на симптомам конкретных психических расстройств.

В идеале, группу ведут два терапевта-«хороших родителя», поочередно направляя ее. Они балансируют между удовлетворением потребностей отдельных членов группы и общими потребностями группы, как родители с братьями и сестрами в здоровой семье. Такой подход в СТ называется ограниченным родительством. Один из ведущих всегда следит за связями в группе в целом. Безопасная атмосфера устанавливается и поддерживается с помощью правил, основанных на уважении друг к другу и позволяющих терапевту устанавливать границы и стимулировать активное участие (Farrell & Shaw, 2012). Фасилитация группы ведущими-«родителями» опирается на моделирование динамики разрыва и восстановления связи — демонстрацию того, что люди/родители/руководители несовершенны, и одновременно несут ответственность. Межличностная обратная связь на группе становится способом устранения пробелов в социальном обучении, саморегуляции и межличностной эффективности. ГСТ использует терапевтические факторы групповой работы, описанные Яломом (Yalom & Lescez, 2005) — в частности, универсальность и чувство причастности. Считается, что ГСТ имеет ряд преимуществ перед индивидуальной СТ — например, взаимная поддержка, доверие и чувство причастности между членами группы, больше возможности экспериментировать с выражением эмоций и новым поведением; эмпатическая конфронтация членов группы в ответ на нежелательное поведение также может быть более эффективна, чем конфронтация со стороны терапевта (Farrell & Shaw, 2012). В недавнем исследовании было обнаружено, что комбинированная групповая и индивидуальная СТ показала большую терапевтическую эффективность (по оценке симптомов ПРЛ) за год лечения при меньшем количестве встреч, чем индивидуальная СТ (Arntz et al., 2022). Фаррелл с соавт. (2014) описывают базовый протокол для ГСТ. Для группового использования в ГСТ адаптирован рескриптинг в воображении, техники распознавания режимов, диалоги с режимами (работа на стульях), когнитивные и экспериентальные интервенции, разрушение поведенческих паттернов/управление режимами, работа с режимами при помощи корректирующих эмоциональных переживаний и межличностные интервенции.

Эффективность СТ при ПРЛ была эмпирически доказана в нескольких крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) для индивидуального формата (Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009); в одном исследовании ГСТ в сравнении с обычной терапией (treatment-as-usual) (Farrell et al., 2009) и в большом международном исследовании, где сравнивалось сочетание индивидуальной и групповой СТ и терапия со специалистами (Arntz et al., 2022). Кроме того, в крупном многоцентровом исследовании СТ продемонстрировала эффективность при избегающем, зависимом и обсессивно-компульсивном расстройствах личности (Bamelis et al., 2014). Эффективность С Т, о которой сообщалось в этих исследованиях, включала улучшение функционирования и качества жизни, уменьшение симптомов расстройств личности и общей тяжести психопатологии. Эти данные послужили основой активному исследованию эффективности ГСТ при других расстройствах: избегающем расстройстве личности и социальной фобии (Baljé, Greeven, et al., 2016); расстройствах кластера С (Bachrach & Arntz, 2021); расстройствах пищевого поведения (Simpson et al., 2010); смешанном расстройстве личности (Skewes et al., 2015); комплексной травме (Younan et al., 2017); расстройствах личности у клиентов старшего возраста (Videler et al., 2014). Предварительные данные говорят о том, что ГСТ эффективна, и может быть более рентабельна и шире применима, чем индивидуальная терапия.

Для пациентов с тревожными расстройствами (паническим расстройством, агорафобией, социальной фобией, ГТР и/или обсессивно-компульсивным расстройством [ОКР]), которым КПТ не принесла существенного или длительного эффекта, мы разработали сокращенную версию протокола Фаррелл с соавт. (2014) — он включает 18 групповых и 2−4 индивидуальных сессии вместо 42 групповых и 12 индивидуальных. В Таблице 1 представлен их примерный график. Расписание встреч обязательно должно быть гибким, чтобы сосредоточиться на режимах, присутствующих у пациентов в данный момент, чего требует СТ. Обычно мы начинаем с копинг-режимов, а затем работаем с режимами Критиков — но нередко работа идет сразу с несколькими режимами одновременно.

Основная цель группы — укрепить режим Здорового Взрослого так, чтобы дезадаптивные режимы было возможно ослабить, а неудовлетворенные потребности детских режимов — удовлетворить. Как и в оригинальном протоколе (Farrell et al., 2014), в начале терапии особое внимание уделяется информированию и когнитивным вмешательствам. Однако из-за меньшего времени стадии изменения сочетаются с элементами всех остальных стадий (информированием, когнитивной работой, экспериентальными интервенциями и разрушением поведенческих паттернов).

Когда у пациентов с тревожными расстройствами активируются схемы и они чувствуют себя уязвимыми, часто срабатывают избегающие или чрезмерно контролирующие копинг-модели (Tenore et al., 2018). Этим копинг-режимы усиливают тревогу, и им в программе уделяется особое внимание. Мы добавили режимы и скорректировали их описания так, чтобы они лучше соответствовали целевой группе. В частности, мы добавили режим Беспокойства/Руминаций, а в режим Гиперконтролера включили стратегии «перестраховки» — защитное поведение или ОКР-ритуалы. Кроме того, мы включили в терапию практики майндфулнесс. Начиная с третьей сессии все занятия начинаются с майндфулнесс-упражнений, вслед за чем участники называют свое эмоциональное состояние. Эти упражнения предлагаются группе в рамках развития стратегий Здорового Взрослого — они позволяют регулировать дистресс, справляться с режимами борьбы/бегства/капитуляции и успокаивать Уязвимого Ребенка. Майндфулнесс часто добавляется в программы СТ (Vreeswijk et al., 2012). В Таблице 2 приводится обзор программы сессий. Если работа с режимами ведется по индивидуальным запросам, то, как правило, времени хватает на трех участников. В конце сессии участникам задаются вопросы о том, что они унесут с собой из сегодняшней встречи, и дается домашнее задание.

Эми — женщина 36 лет, последние 10 лет живущая с симптомами тревоги. Она несколько раз проходила психотерапию, каждый раз с незначительными улучшениями, последний раз — КПТ для лечения агорафобии с паническим расстройством. В начале ГСТ она испытывала по восемь панических атак в неделю. Они возникали внезапно, чаще всего в ситуациях, когда она находилась в стрессовой ситуации, например, во время путешествия или при оценке результатов ее работы. Эми также жаловалась на напряжение в шее и боли в мышцах, и порой ей казалось, что она не чувствует своего тела.

Много трудившись, Эми 5 лет назад окончила университет, но так и не нашла работу по специальности. Составление резюме и встречи с консультантами по трудоустройству приводили к сильной тревоге. При обсуждении этой проблемы на этапе оценки она чувствовала себя неловко и уклонялась от ответа.

Она выросла в семье карьеристов, которые не уделяли ей достаточно любви, внимания и признания. Эми рассказывала о случаях, когда ее мать холодно выражала свое разочарование ее успеваемостью в школе, хотя она училась выше среднего, что заставляло ее чувствовать себя неполноценной, уязвимой и нуждающейся в утешении, любви и заботе.

Став взрослой, Эми прервала общение с матерью, а отношения с отцом были напряженными. Она также прекратила общаться с несколькими друзьями. У нее был парень, но она не раскрывала подробностей их отношений длиною в 9 лет. Она чувствовала себя зависимой от флирта с мужчинами — это позволяло ей чувствовать, что ее воспринимают как человека, которым она хотела бы быть.

Ее направили на ГСТ в связи с тревогой и ОКР, поскольку недавняя КПТ оказалась малоэффективна: тревога Эми казалась связанной с особенностями ее межличностных отношений и с чертами расстройства личности, полным критериям которого она не соответствовала.

Концептуализация случая началась на индивидуальной сессии. Перед этим Эми заполнила Опросник схем Янга (YSQ) и Опросник схема-режимов (SMI). Шкалы YSQ и SMI с высокими показателями использовались для определения ее доминирующих схем и режимов. В ходе этого этапа клиентке была представлена модель СТ, а ослабление избегания было выбрано в качестве одной из целей терапии.

Во время первых групповых сессий участники делились своими концептуализациями и иллюстрировали их с помощью работы на стульях, чтобы усилить контакт и способность к состраданию. Например, Эми рассказала о критической ситуации, когда у нее случился приступ паники перед встречей в муниципальном центре занятости. Терапевт поместил объект-репрезентацию Уязвимого Ребенка на пустой стул и сказал: «Похоже, что вы находились в режиме Уязвимого Ребенка — расскажите нам немного больше о том, какие чувства вы испытывали?» Эми: «Мне очень не нравится посещать эти собрания, потому что мне так стыдно, что у меня нет работы. Все должно быть совершенно иначе». Терапевт посадил фигурку Карающего Критика на стул напротив и сказал: «Итак, перед нами ваш Карающий Критик. Что еще он говорит?» Эми описала самокритичные мысли о том, что ей не удастся добиться успеха в карьере (схема Неуспешности). Такие вопросы, как: «Что произошло потом?», «Что сказала эта часть вас?» и «К чему это привело?», помогли создать модель режимов Эми. Ее Избегающий Защитник «следил», чтобы ее не обижали (Уязвимый Ребенок): в эти моменты Эми отпрашивалась с работы по болезни, не читала объявления о работе, избегала разговоров о своей личной жизни и т. д. Эми пыталась избежать тревог, занимаясь йогой и поедая конфеты; она не всегда ощущала свое тело и чувствовала себя отстраненной и запутавшейся в своих чувствах (Отстраненный Защитник и Самоутешитель). На индивидуальной сессии ее потребность флиртовать с другими мужчинами была идентифицирована как режим Поиска внимания — сверхкомпенсаторная реакция на схему Неуспешности.

Благодаря формулировке случая и упражнениям на стульях Эми начала понимать связь между неудовлетворенными потребностями в любви, сострадании, внимании, признании и принятии в детстве и развитием схем Эмоциональной депривации и Неуспешности. Кроме того, она начала понимать, как дезадаптивные модели поведения поддерживают эти схемы и чувства печали и тревоги (Уязвимый Ребенок).

Эми осознала, что Избегающий Защитник и Избегающий Самоутешитель были ее основными копинг-стратегиями. Список «за» и «против» Избегающего Защитника обсудили в группе и записали на доске. Обсуждались варианты здорового копинг-поведения, и был проведен еще один диалог с режимом Избегающего Защитника Эми. Терапевт задал такой вопрос: «Когда вы впервые появились в жизни Эми?» «В чем вы ей помогли?» «Как вы ведете себя сегодня?» «Насколько хорошо вы помогаете Эми?». Эми поняла, что ее Избегающий Защитник создает значительные негативные последствия для качества ее жизни и поддерживает схему Неуспешности такими действиями, как пропуск встреч в центре занятости.

В начале групповой терапии Эми часто говорила нам, что чувствует себя отстраненной от своего тела и чувств (Отстраненный Защитник и Отстраненный Самоутешитель). С помощью практики майндфулнесс она научилась чувствовать свое тело, определять чувства, связанные с телесными ощущениями, и регулировать эти чувства. Например, «Я чувствую узел тревоги в груди, который мешает мне дышать, большой, черный комок. Я боюсь будущего, чувствую себя в ловушке». Ее учили принимать это чувство — например, дыханием «сквозь» комок. Ей дали стопку карточек разных цветов, на каждой из которых была написана эмоция, и попросили выбрать три самых типичных эмоции и показать их группе. Эми начала по нескольку раз в день наблюдать за своим телом и ощущениями и пыталась принять свои эмоции и ощущения — процесс, который сам по себе оказывал успокаивающее действие. Она стала лучше осознавать свои эмоции, чувства и потребности в ситуациях, когда активировались схемы. Это позволило ей выбрать стратегию Здорового Взрослого (управление режимом — разрушение поведенческих паттернов), которая удовлетворяла бы ее основные эмоциональные потребности, например, искать утешения, а не отстраняться, когда грустно. Этот процесс сопровождался письменными заданиями, в которых она отмечала ситуации, в которых срабатывали нездоровые способы совладания, и определяла свои базовые потребности, что помогало ей выбрать здоровые способы удовлетворения своих потребностей.

На начальном этапе групповых занятий эмоции определяются и разделяются с помощью цветных карточек (Farrell & Shaw, 2012). Эми неохотно делилась личной информацией и обычно проявляла наибольшую активность, когда выступала в роли Здорового взрослого с другими пациентами. На этой сессии Эми рассказала, что пыталась преодолеть своего Избегающего Защитника, когда читала объявления о работе, но это вызывало у нее тревогу и печаль. Терапевты воспользовались этой возможностью, чтобы установить диалог режимов.

Эми: «Вчера я увидела объявление о работе, которую, как мне кажется, я могла бы получить. Наступила паника: Это то, с чем могут справиться обычные люди, но я не могу. Я ненормальная».

Терапевт: (Ставит фигурку Уязвимого Ребенка на один стул, а Карающего Критика — на другой. Она приглашает Эми сесть на стул Уязвимого ребенка) «Что говорит ваша уязвимая часть?»

Эми: «Я не смогу справиться с работой, с которой должна бы. Представьте себе, если бы я получила эту работу и встретила кого-то, с кем раньше училась — мне стыдно такое рассказывать.»

Терапевт: «Похоже, что ваша карающая часть выходит наружу; давайте послушаем, что он говорит?»

Эми: «Ты ничего не можешь сделать — ты бесполезна».

Терапевт: (заметив, что Эми расстроена, она направляет ее обратно в кресло Уязвимого Ребенка) «Должна сказать, что это были жесткие слова, что вы чувствуете?»

Эми: «Мне от них невероятно грустно и тревожно».

Терапевт: «Я понимаю!» (Терапевт поворачивается к пустому креслу критика и твердым голосом восклицает) «Я должен сказать вам, карающая часть, что Эми не заслуживает того, чтобы с ней так разговаривали. Вы — эхо из прошлого, когда Эми приходилось все делать самой, и все равно за это ее критиковали. В вашей критике больше нет необходимости».

Терапевт (к Эми): «Что вы чувствовали во время того, как я говорил с карающим режимом таким образом?»

Эми: «Теперь я чувствую себя еще более загнанной в ловушку — потому что я понимаю, о чем вы говорите — но пока я бездействую, ситуация не становится хуже».

Терапевт: «Это похоже на вашего Избегающего Защитника — пожалуйста, займите это кресло, что вы скажете?»

Эми: «Если я остаюсь спокойной и бездеятельной, я ничем не рискую, а это то, что мне нужно. Так почему бы именно так и не делать: избегать, избегать, избегать».

Терапевт: «Эти слова что-то активируют? Есть ли внутри что-то еще?»

Эми: (садится в кресло Критика) «Заткнись — ты не можешь продолжать так поступать. Возьми себя в руки. Неужели ты хочешь быть человеком, который до конца жизни прячет голову в песок? Люди будут осуждать тебя за это. Не надо постоянно притворяться, что ты можешь делать то и это — в какой-то момент они поймут, что ты просто притворяешься». (Эми начинает плакать, и ее усаживают в кресло Уязвимого ребенка).

Терапевт: (Мягким голосом, нежно поглаживая плечо Эми) «Вы расстроены. Карающий режим, несомненно, включается, сильно бичуя вас и заставляя чувствовать, что вы ничего не стоите».

Эми: «Да, потому что я чувствую, что должна просто взять и решиться подать заявку на работу, а не быть такой слабой и уязвимой».

Терапевт: «Могу я сказать еще несколько слов режиму Карающего Критика?» (Эми кивает).

Терапевт: (Обращается к режиму, в то время как Эми все еще сидит в кресле Уязвимого Ребенка) «Это нормально, что она уязвима. Ведь в ее жизни просто не было места для уязвимого состояния. Было только место для Эми, сильной и способной. Поэтому легко понять, почему она сейчас уязвима; однако это не делает ее менее сильным человеком — совсем наоборот».

Терапевт: (Заметив, что Эми отвлеклась). «Что происходит?»

Эми: «Я размышляю — может быть, я нахожусь в режиме Здорового Взрослого (направляется к стулу): Если я соглашусь на эту работу и буду бороться со своим Избегающим Защитником, то у меня возникают сомнения, смогу ли я с ней справиться, потому что это работа на полный рабочий день, а это не будет для меня полезно».

Терапевт: «Итак, Уязвимая часть боится. Что, по мнению Здорового Взрослого, нужно уязвимой Эми?»

Эми: «С одной стороны, потребность в отдыхе и в том, чтобы ее принимали; с другой стороны, возможно, это говорит мой Избегающий Защитник. Возможно, другие люди просто с головой погружаются в процесс и смотрят, смогут ли они его выдержать. Я понимаю, что мне действительно нужно разобраться, могут ли другие быть готовы принять мою уязвимую часть. Обычно я не позволяю людям видеть это».

Терапевт просит участников группы написать на листочке послание для Эми от Здорового Взрослого. Например, один из участников написал: «Спасибо, что сегодня ты открыла нам больше себя — ты мне нравишься». Для Эми это было доказательством того, что ее приняли, когда она отказалась от своей «ложной» саморепрезентации.
Группа всегда принимает активное участие в упражнениях с режимами, часто выступая в роли Здоровых Взрослых или других режимов. Члены группы отмечают, что получают много пользы, наблюдая за диалогами других. Викарное научение особенно полезно для пациентов с тревогой и избеганием (Farrell & Shaw, 2012).

Важным шагом в устранении Критиков является понимание пациентами того, что это не их собственный голос. Для достижения экстернализации была предложена экспериентальная интервенция: Группу попросили нарисовать на большом листе бумаги общую визуализацию Карающего или Требовательного Критика и написать на рисунке цитаты этого режима. Рисунок повесили, и группа встала перед ним полукругом. Они помогали друг другу произносить здоровые послания изображенному режиму: Сара сказала карающему режиму Эми: «То, что ты говоришь Эми, очень неправильно. Мне наплевать, есть ли у нее та или иная работа или вообще ничего нет. Это просто неважно. Она мне нравится!» Остальные члены группы кивнули, а Эми заметно растрогалась.
Затем участникам было дано письменное домашнее задание выявить высказывания своего Критика и написать ответ Здорового Взрослого, который бы отвечал их текущим потребностям.

Эми стала больше проявлять себя на группе. На одной из сессий она рассказала, что флиртовала по SMS с несколькими мужчинами, несмотря на то что состояла в отношениях. В ходе диалога с режимом она поняла, как ее желание получить признание (режим Поиска внимания/одобрения) боролось с центральной эмоцией стыда, которое было связано с режимом Уязвимого ребенка и ее ранними неудовлетворенными потребностями в любви и принятии. Эми сказала, что она боялась того, что группа подумает о ней, но когда она встретила сочувственные комментарии, она описала их реакцию так: «Как будто с меня сняли большой груз». Благодаря диалогу с режимом и ограниченному родительству группы Эми поняла, что нездоровый режим не является частью ее «центрального Я». На последующих групповых сессиях Эми выглядела более расслабленной и тратила меньше энергии на попытки быть красноречивой. Терапевт предложил ей продолжить работу над режимом Поиска внимания/одобрения на индивидуальной сессии. С помощью эмпатической конфронтации и упражнений по работе с режимом она поняла, как поиск признания подпитывает ее стыд и тревогу и поддерживает схему Эмоциональной депривации. Неверность партнеру мешала ей иметь здоровые, любящие отношения. Она приняла решение попытаться удовлетворить свою потребность в любви и принятии более здоровым способом (разрушение поведенческого паттерна), более открыто рассказывая о своих чувствах и потребностях партнеру и друзьям (борьба с избеганием и отстраненным защитником).

Во время группового упражнения ее попросили нарисовать своего Уязвимого Ребенка и рассказать, как здоровая взрослая Эми будет заботиться о нем. Она нарисовала маленькую девочку со шрамами, черным пятном на сердце и улыбающимся лицом. Она сказала, что Здоровый Взрослый покажет девочке, что ей не нужно скрывать свои слабости, чтобы получить заботу от других.

Все пациенты написали, что они хотели бы услышать на сессиях вместо сообщений от своих Критиков. Терапевт мягким голосом зачитал здоровые послания для группы. «Я нужен и любим», «Я не обязан делать все идеально, я все равно нравлюсь другим людям», «Я имею право на удовлетворение своих потребностей» и т. д. Пациентов просили постараться прислушаться к себе из того места, которое способно воспринять эти послания. Часть группы с трудом приняла эти послания, но Эми начала понемногу верить, что она может нравиться другим людям, даже если она не идеальна. Группа забрала свои здоровые послания домой, чтобы использовать их, когда они почувствуют, что активируется режим Критика. Они получили задания для режима Здорового Взрослого — опробовать взрослое адаптивное поведение.

К этому моменту в группе была создана надежная безопасная атмосфера. Кроме того, участники уже были знакомы с практиками визуализации. На первых этапах майндфулнесс-практик им были даны образы для успокоения Уязвимого ребенка, в том числе «Безопасное место». Работа с образами — одна из важных экспериентальных интервенций для исцеления Уязвимого ребенка (Farrell & Shaw, 2012, p. 169).

Группу познакомили с рескриптингом в воображении для эмоциональной обработки и коррекции возникших в детстве дисфункциональных посланий, которые сформировали схемы. По очереди они описывали уязвимую ситуацию из детства, которая затем переписывалась группой: группа придумывала альтернативные версии истории таким образом, чтобы основные потребности ребенка удовлетворялись. Эми рассказала историю о том, как сосед по имени Майкл дразнил ее. Когда она рассказала об этом матери, та приняла точку зрения Майкла.

Терапевт: «Итак, что вы почувствовали в связи с этим эпизодом?»

Эми: «Что Майкл важнее меня, что его проблемы важнее моих».

Группа придумала новые версии, в которых потребности Эми в контакте, сострадании и принятии были удовлетворены разными способами. Эми была заметно тронута. Один из участников группы, Джейкоб, страдающий социальной тревожностью, сказал: «Майкл подходит к вам, разрисовывает вашу куклу по всему лицу маркером и грубит вам. Но потом ты слышишь „пуф“, „пуф“ и еще один „пуф“, и вдруг за твоей спиной появляется святая троица известных Майклов, и они говорят Майклу: „Ты позоришь наше имя!“ Затем они берут его под руки и утаскивают, и вы больше никогда не увидитесь с Майклом».

Эта версия пробудила в каждом участнике группы Счастливого Ребенка, рассмешив Эми и остальную группу. Эми объяснила, что выслушивание различных версий, в которых учитывались ее уязвимые чувства, произвело на нее положительное впечатление, но ей также понравилась смешная версия, рассказанная Джейкобом, потому что так было легче справиться с ситуацией с ее матерью. Джейкоба тоже похвалили за его комичный сюжет, который немного изменил его схему социальной изоляции/отчуждения. Учитывая социальную тревогу Джейкоба, терапевты приложили дополнительные усилия, чтобы поддержать его.

В качестве домашнего задания их попросили выбрать любимый вариант и записать, что их Здоровый Взрослый сказал или сделал для Уязвимого Ребенка, и потренироваться возвращаться к сюжету, где потребности Уязвимого ребенка удовлетворяются. Групповой рескриптинг очень эффективен, поскольку другие члены группы могут выступать в роли «братьев и сестер», создавая эффект «ограниченной семьи» (Farrell & Shaw, 2012).

На заключительной сессии участники нарисовали картинки своего Счастливого Ребенка и помогли друг другу найти способы заботиться о своих Счастливым Детях в будущем. Сессия завершилась упражнением, в котором участники по очереди давали послание Здорового Взрослого каждому члену группы. Вновь установилась радостная атмосфера, а члены группы проявляли искренние теплые чувства друг к другу.

По словам Эми, самым значительным изменением стало то, что она смогла построить более близкие и здоровые отношения со своим партнером, и то, что она подружилась с одним из членов группы, которому она нравилась «с плюсами и минусами». Она прекратила флиртовать с другими мужчинами. Стойко противостоя посланиям «идеального Я», Эми согласилась начать подготовку к работе, получить которую было бы гораздо реальнее. Ощущение, что она оторвана от своего тела, теперь возникало лишь изредка. За 6 недель у нее не было ни одного приступа паники, и теперь она могла ездить в общественном транспорте, не испытывая тревоги. В Таблице 3 приведены показатели симптомов Эми до и после лечения. В Таблице 4 показаны изменения в схемах и режимах.

Сокращения: BOCS — краткая шкала обсессивно-компульсивных расстройств; LPFS — шкала уровня функционирования личности; ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство; ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство; Scl-27 — чеклист симптомов SCL-27.

Примечание: Схемы измерялись с помощью опросника схем Янга (YSQ) (Young & Brown, 1994). Режимы измерялись с помощью опросника схема-режимов (Schema Mode Inventory, SMI) (Young et al., 2007).

Случай Эми — пример того, как можно уменьшить симптомы тревоги, обращаясь к схемам и режимам, когда лечение с помощью КПТ оказывается неэффективно. Часто тревога возникает из-за схемы Уязвимости (к опасностям и болезням) (Kwak & Lee, 2015). Однако этот пример показывает, что такие схемы, как Неуспешность, Эмоциональная депривация, а также режимы Тревожного и Печального Уязвимого ребенка также могут поддерживать тревогу.

Терапевтические факторы группы как источника изменений — это аспект групповой терапии, которому КПТ уделяет сравнительно мало внимания (Farrell & Shaw, 2012). Фаррелл и Шоу отмечают, что ГСТ обладает большой эффективностью, поскольку является более близким аналогом семьи, усиливая эффект ограниченного родительства тем, что добавляет других членов группы — «братьев и сестер». От группового процесса выигрывает не только участник, на котором сосредоточено внимание, но и другие члены группы, поскольку они могут практиковать свои навыки Здорового Взрослого. Это дает возможность воздействия на ситуации, которых клиент боится и избегает. Экспозиция — эффективное вмешательство в КПТ для уменьшения тревоги и симптомов ОКР. Викарное научение — еще один важный групповой терапевтический фактор, поскольку оно позволяет пациентам наблюдать за тем, как другие члены группы в уязвимых режимах получают поддержку и заботу. Несколько участников подчеркнули, что они выиграли от сочетания КПТ и ГСТ, поскольку укрепление режима Здорового Взрослого побудило их лучше заботиться о себе и использовать другие навыки КПТ.

Иногда вмешательства проходят не так гладко, как в случае Эми. Например, пациент может сопротивляться принятию позиции Здорового Взрослого или другого режима. На групповых занятиях нам было трудно мотивировать пациентов с социальной тревогой придумывать «новые сюжеты» при рескриптинге воспоминаний. Пациентам с избегающими чертами характера могут потребоваться дополнительные средства для активного вовлечения в групповые занятия. По этим причинам может быть полезно сделать группу более гетерогенной по диагнозам.

Избегающие способы совладания являются нормальной частью групп СТ. В ГСТ они рассматриваются как активация схем, за которой следует дезадаптивная реакция. Ведущий группы может отреагировать, назвав активные схемы и режимы и вынуждая осознать их, тем самым помочь пациентам понять свою реакцию как межличностный паттерн. Он также может прямо отреагировать на потребность пациента в безопасности, связи или валидации в данный момент. Мы гибко подходим к формированию включенности участников, снижая уровень сложности на первых порах — например, просим поднять руки, а не спрашиваем каждого. Мы стараемся преодолеть нежелание участвовать в группе, спрашивая «кто готов начать» или «кто чувствует в себе способность», а не «кто хочет»: можно не чувствовать в себе желания участвовать в упражнении, но, возможно, чувствовать желание попробовать. Как и в любой другой модели терапии, в СТ есть методы работы с сопротивлением, такие как эмпатическая конфронтация или установка терапевтических границ.

Главной целью этой относительно короткой программы было не изменение схем и даже не существенное изменение режимов. Не факт, что Эми удалось избавиться от представления о себе как о неудачнице или от избегающего реагирования в ситуациях, активирующих эту схему, однако симптомы тревоги существенно снизились, а показатель благополучия вырос, что показано в Таблицах 3 и 4. Для оценки долгосрочного влияния на симптомы необходимо последующее наблюдение.

Интегративный характер использованных ГСТ-интервенций затрудняет определение того, какие именно интервенции обусловили эти позитивные изменения; потребовались бы комплексные процедуры, которые выходят за рамки данного исследования. Тем не менее, представленный материал говорит о потенциале кратких программ ГСТ для пациентов с хроническими или резистентными тревожными расстройствами, которые не отвечают в достаточной степени на КПТ, и о необходимости дальнейшего эмпирического исследования.