Режимы: целостные личностные состояния и их взаимосвязи как организующий конструкт в психопатологии

В статье представлена трансдиагностическая модель, опирающаяся на понятие режимов — проявлений личности в виде процессов или состояний, которые функционируют как целостные единицы ее организации. Для каждого режима характерна своя картина аффектов, поведения, когниций и мотиваций, которые обычно активируются совместно. Как правило, каждому режиму также присущи отличные от остальных режимов свойства и субъективный опыт.

В пользу опирающегося на режимы или процесс-ориентированного подхода к психопатологии свидетельствуют как новые аналитические и методологические наработки, подчеркивающие ценность моделирования состояний личности в динамике, так и многолетняя теоретическая и эмпирическая традиция, которая указывает на практическую и клиническую пользу таких моделей. Мы стремимся проиллюстрировать, какие перспективы предлагает концептуализация психопатологических состояний в терминах режимов и их динамических взаимосвязей. Первым делом мы рассмотрим исторические предпосылки подхода к психопатологии с позиции режимов — как теоретические основания, так и эмпирические данные из области философских представлений о самости, психологии развития, социальной психологии, психологии личности и различных моделей психотерапии, в которых коренится процесс-ориентированный подход к психопатологии.

Подробно рассмотрев основания подхода, далее (в разделе I Дополнительных материалов, см. ниже) мы приведем примеры психопатологических состояний, для которых такой подход релевантен: диссоциация, связанные с травмой расстройства, аффективные и тревожные расстройства, навязчивости, расстройства употребления психоактивных веществ, психотические расстройства и расстройства личности. Вслед за клинической применимостью процесс-ориентированных концептуализаций мы коснемся дизайнов исследований, которые могут помочь оценить и смоделировать режимы, и (в разделе II Дополнительных материалов) представим более широкие соображения об исследовании любопытных эмпирических вопросов, касающихся режимов в психопатологии. Мы завершаем статью выводом о том, что, по-видимому, настало время (вновь) представить режимы в качестве организующей модели для понимания психопатологии и личности.

В статье рассматривается понятие режимов — целостных, субъективно отличных друг от друга, похожих на отдельные состояния проявлений личности, которые имеют специфические характеристики аффекта, поведения, когниций и мотивации, и могут служить организующим понятием в психопатологии. Обозреваются теоретические и эмпирические традиции, которые заложили основу данной модели, а также последние аналитические и методологические разработки, которые позволяют понять, как можно оценивать и моделировать режимы.

Принц Бисмарка в этом не одинок. Большинство людей могут сказать, что в разное время они находятся в разных «состояниях бытия». Уникальные параметры чувств, мыслей, желаний и действий, которые существуют в один момент времени, могут отсутствовать в следующий. Эти феноменологические состояния часто переживаются как внутренне единые, целостные. Совокупность таких состояний, их одновременность и временны́е взаимосвязи играют ключевую роль в разных клинических моделях. Так, теоретик когнитивной терапии Тисдейл (1997) утверждает, что «у нас не один разум, а множество — в конкретный момент времени один из множества умов может преобладать, и тогда его можно назвать нынешним-основным-умом».

Эмоционально-фокусированные терапевты Эллиотт и Гринберг (2007) отмечают, что «люди [состоят] из множества частей, или голосов». Схожие идеи выдвигались многими другими авторами и исследователями (например, Бек и др., 2020; Bromberg, 1998; Dimaggio et al., 2007; Lysaker & Hermans, 2007; Young et al., 2003). И, хотя многие клиницисты сходятся во мнении о множественности сознаний, частей или голосов, популярные психопатологические модели пока не начали использовать эту идею ни в теории, ни на практике. В настоящей статье мы продемонстрируем, почему концептуализация психопатологии в терминах режимов — т. е. отдельных и целостных личностных состояний — несет значительные перспективы для трансдиагностических моделей. Рассмотрение психопатологии с позиции состояний и их взаимосвязей имеет исторический контекст — и вскоре мы рассмотрим теоретические и эмпирические основания этой модели в области философских представлений о самости, психологии развития, социальной психологии, психологии личности и различных моделей психотерапии.

Начнем с рабочего определения режимов, вдохновленного различными клиническими моделями. Как было указано в нашей недавней работе (Lazarus et al., 2020), режимы представляют собой опознаваемые части — устойчивые сочетания аффектов, поведения, когниций и устремлений (т.н. ABCDs; Revelle, 2007), которые имеют тенденцию к совместной активации осмысленным и оправданным образом на определенный промежуток времени. Их можно концептуализировать как внутри-индивидуальные, ограниченные во времени латентные классы, или профили (Collins & Lanza, 2010), состоящие из уникального сочетания переменных (Fisher & Bosley, 2020).

Важно отметить, что каждый режим «ощущается по-своему» — то есть, имеет собственную феноменологическую окраску, являясь не просто набором различных объективно определяемых составляющих. В этом смысле они значительно отличаются от того, что ряд недавних исследований психологии личности (например, Fleeson, 2001; Jayawickreme et al., 2019) определяет как «личностные состояния» — кратковременные проявления личностных черт, плотность распределения которых составляет описательную часть сложившихся личностных свойств (например, черт «Большой пятерки»). Понятие режима ближе к другим недавним концептуализациям (например, Dunlop, 2015; Geukes et al., 2017; Herz et al., 2020; Revelle & Condon, 2015), согласно которым, существуют проявления личности в виде состояний, которые выходят за рамки широких черт, и включают в себя сиюминутные цели, оценки, аффекты, субъективный опыт и поведение.

Прежде чем остановиться на этом определении подробнее, мы хотим привести две краткие иллюстрации концептуализации личности, страдающей психопатологией, на основе режимов. Возьмем для примера пациента с поставленным диагнозом пограничного расстройства личности, который часто начинает межличностные взаимодействия в отстраненном режиме, но затем может перейти в состояние гнева (или даже ярости), если почувствует, что его отвергают. За этим могут последовать быстрые колебания между уязвимым режимом (с сильными переживаниями стыда или вины) и голосом самокритики/самонаказания. В конце концов, клиент чаще всего возвращается к режиму покорности или отстранения. В качестве второго примера рассмотрим структуру режимов пациентки, злоупотребляющей психоактивными веществами. В режиме отстранения она может употреблять наркотики или алкоголь с целью самоуспокоения или самолечения; этот режим может возникать после кратковременной, но интенсивной активации режима, связанного с сильным стрессом (это, в частности, режимы уязвимости и дефективности), который в свою очередь возникает в ответ на режим самокритики или завышенных требований.

Как показывают эти примеры, режимы помогают отразить дискретные состояния, типичные для конкретного человека. Составляющие этих режимов (аффекты, поведение, когниции и мотивации) — это доступные наблюдению и отчету индикаторы латентных переменных (например, в режиме дистресса описанная выше клиентка обычно оценивает себя как слабую, испытывает стыд и вину, и стремится избежать этих чувств; в режиме самокритики она испытывает к себе презрение, считает себя отвратительной и наказывает). Этот подход, ориентированный на уникальные составляющие каждого режима, позволяет использовать ковариационные методы. (такие, как факторный анализ или сетевое моделирование). В то же время, режимы могут отличаться друг от друга в глобальном смысле, что более применимо для измерения меж-индивидуальных различий [т.е. различий между индивидами — прим.пер.], но применимо и для внутри-индивидуальных [т.е. колебаний режимов у одного человека — прим.пер.] Например, можно предположить, что режим самокритики у всех людей будет связан с повышенной субъектностью и доминированием, низкой мотивацией избегания, высокими показателями совестливости и низкими — покладистости; для режима дистресса будут особенно характерны высокая мотивация избегания и низкая субъектность. Такой подход позволяет анализировать режимы с позиции латентных классов/профилей (т.е. использовать латентные профильные модели).

Модели, основанные на режимах, имеют целью уловить отдельные гештальты опыта, в которые раз за разом попадают люди — но, кроме того, смотрят на уникальные последовательности этих режимов во времени. Такие последовательности эффективно описываются при помощи теории динамических систем (например, Hayes & Andrews, 2020), в которой режимы рассматриваются как состояния-аттракторы — устойчивые положения, к которым тяготеет сложная система. Аттракторы возникают на основе более простых взаимосвязанных аффективных, поведенческих, когнитивных и мотивационных составляющих, которые самоорганизуются в паттерны более высокого порядка. «Система» любого человека, скорее всего, включает в себя несколько аттракторов; ее адаптивность будет зависеть от ее способности гибко переходить от одного состояния-аттрактора к другому, сохраняя при этом структурную целостность.

Различия между режимами могут варьироваться как между людьми, так и внутри одного индивида. У разных людей система режимов может варьироваться от хорошо интегрированной до сильно диссоциированной. Люди с высоко интегрированными режимами имеют отчетливое чувство собственной целостности, ощущая сильную взаимосвязь своих режимов. Поэтому любые колебания, которые они показывают или испытывают, скорее всего будут сравнительно слабыми. Напротив, сильная диссоциация характерна для (вызывающего некоторые споры) диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ), которому свойственны чередования режимов, резкие и драматические скачки между ними и ограниченное осознавание одних режимов изнутри других (также известное как межличностная амнезия; для обзора см. Kihlstrom & Schacter, 2000; Spiegel et al., 2013).

Большинство людей находятся где-то между этими полюсами — их режимы вряд ли рассогласованы до степени амнезии, но и о сингулярности, или полной интеграции, говорить нельзя. Сожалея о некоем поведении или неудачном высказывании, многие могут сказать нечто вроде «это была словно другая часть меня» или даже «я был как не в себе» — прекрасно понимая, что на самом деле именно они, будучи в своем теле, говорили или действовали таким образом. Так выглядят обыкновенные, более тонкие, но все же достаточно заметные колебания в личности человека — а именно, в его чувстве Я (Blatt, 2008), восприятии и интерпретации действительности (Roche et al., 2013), доступе к воспоминаниям (Prebble et al., 2013) и выбранном поведении.

Важно отметить, что степень согласованности режимов у одного человека со временем может меняться. Внезапные и значимые события могут временно вызвать у человека условно диссоциированное состояние. И наоборот, различные адаптивные процессы (включая взросление, здоровые отношения или психотерапию; например, Levy et al., 2006) могут способствовать лучшей интеграции и меньшей фрагментации режимов индивида.

Наряду со степенью интегрированности режимов, есть два других фундаментальных вопроса — об их количестве и конкретных идентичностях. Углубляясь в эту тему (хотя и используя понятие «частей Я», а не режимов), А. Бандура (1999) формулирует следующий вопрос: «…как только мы начинаем делить Я на части, на каком моменте нам следует остановиться? […] Как человек решает, что Я-частей стало достаточно?»

Справедливым ответом на вопрос о том, где остановиться и как разграничить режимы (или «Я») будет «пока мы этого не знаем». Но, если мы считаем клинические аргументы (т.е. существование множественных режимов) убедительными, то для начала нам следует остановиться на чем-то одном — а затем двигаться, расширяя или сужая фокус. В конечном счете, ответом послужит оптимальный баланс между разнообразием и упрощением. Как мы продемонстрируем далее, этот баланс может быть установлен по-разному, в зависимости от выборки (например, среди лиц с различными расстройствами), времени и цели анализа. Кроме того, ответ может разниться от одного человека к другому. Мы рассматриваем этот вопрос подробнее в Разделе I дополнительных материалов.

Философские воззрения на понятие режимов

Философы касались идеи внутренней множественности на протяжении многих веков. Например, Юм (1739/1978) сравнивал «душу» с «содружеством или республикой, члены которой объединены взаимными узами управления и подчинения». Позднее философы как аналитической (например, Радден, 2013), так и континентальной школ (например, Делез и Гваттари, 1987) исследовали различные модели множественности личности; для краткости мы опишем идеи только первой из них, которая предложила более структурированное изложение природы единиц, которые составляют «множественность». Модели этой школы предполагают, что единицы (т.е. Я-части¹) имеют, по меньшей мере, аспект персонифицированности (embodiment) (например, Baker, 2000), наряду с эмпирическим, или феноменологическим аспектом (например, Gallagher, 2013). Нередко выделяется также свойственный каждой единице аспект агентности, придающий ей способность выбирать, обдумывать и использовать ряд рудиментарных рассуждений. Кроме того, некоторые модели говорят об аффективном, когнитивном и нарративном аспектах (например, Gallagher, 2013; Radden, 2013).

После определения аспектов Я-частей аналитические философы попытались сформулировать набор необходимых и достаточных условий, которые позволили бы разграничить Я-части. Эти условия были продиктованы прагматическими соображениями, связанными со спецификой изучаемых явлений. Например, Радден (2013), интересуясь тяжелыми психопатологическими состояниями, поставила следующие условия отдельности Я-части:

• собственная агентность (т.е. свои интересы или нормативные обязательства),
• собственные характеристики личности,
• непрерывность (устойчивость Я-части во времени),
•  нарушенное осознавание (со стороны по крайней мере одной из Я-частей, приводящее к нарушениям памяти).

Наш подход с опорой на режимы ставит целью описать как можно более широкий спектр здорового и нарушенного функционирования. По этой причине мы ставим себе меньше условий (и делаем их более инклюзивными). В частности, мы учли первые три условия Радден (2013), однако смягчили требования к осознаванию режима: несмотря на то, что в ряде случаев действительно наблюдается межрежимная амнезия или отсутствие осознания, мы считаем достаточным, чтобы человек, будучи в «режиме А», ощущал, что его опыт сейчас отличается — и отчасти несовместим — с опытом «режима Б». Другими словами, ответ на вопрос Нагеля «Каково это — быть?» (1974) у разных режимов будет качественно различаться.

Лишь немногие эмпирические работы специально исследовали развитие и взаимосвязи режимов и других похожих конструктов. Тем не менее, исследователи развития (например, Labouvie-Vief & Marquez, 2004) и теоретики разных направлений (например, Fonagy & Target, 1997, Putnam, 1988; Ryan, Deci, & Vansteenkiste, 2016) приходят к выводу, что совокупности конструкций, похожих на режимы, обычно возникают в результате последовательных и сменяющих друг друга процессов дифференциации и интеграции. Согласно этим представлениям о развитии психики, целостное Я является конечным продуктом устойчивых усилий по интеграции, которые развивающийся разум осуществляет при поддержке отзывчивых и отражающих фигур привязанности.

Младенцы владеют базовым набором слабо взаимосвязанных поведенческих программ — специфических паттернов психологической и физиологической активации, которые возникают одновременно друг с другом и повторяются с относительной предсказуемостью, со временем становясь более устойчивыми и стабильными (Gopnik & Wellman, 2012). Такие состояния включают в себя определенные аффекты, уровни возбуждения, двигательную активность, когнитивную обработку (например, абстрактное мышление), доступ к знаниям и автобиографической памяти, а также рудиментарное чувство Я (Putnam, 1988). Все они постепенно складываются в реакции, эффективные в определенном контексте (например, Fonagy et al., 2007).

Контексты — в частности, взаимодействия со значимыми фигурами (Critchfield & Benjamin, 2010) — имеют тенденцию повторяться, и, следовательно, активировать одни и те же реакции; со временем и при повторяющейся активации эти реакции объединяются в ранние отчетливые прототипы того, что мы называем режимами.

Идея множественности обнаруживается в самых разных точках зрения и исследованиях самости, идентичности, социального познания и личности. Чтобы понять эти взаимосвязанные тенденции, полезно обратиться к концепции психологической самости МакАдамса (2013). Согласно ей, личность можно рассматривать как состоящую из трех уровней психологической индивидуальности — черт или диспозиций, индивидуальных адаптаций (например, цели, стратегии совладания, ценности и навыки) и интегративных историй о своей жизни.

Эти элементы составляют то, что Уильям Джеймс (1890/1950) называл «Я как объект» («me») — то есть объективная, доступная познанию часть личности или селф. Важно отметить, что МакАдамс (2013), как и Джеймс (1890/1950) до него, отмечают, что личность и селф также включают в себя феноменологическое качество, сосредоточенное на субъективном опыте, а не на объективном описании. Джеймс называл это качество «субъектным Я» («I», а не «me»). Десятилетиями субъектное и объектное Я считались одним и тем же; например, обширная литература по самооценке была основана на идее, что люди имеют единое селф и единственный параметр самоценности (например, Allport, 1955; Wylie, 1974). Однако многие психологи (Джеймс, 1890/1950, Келли, 1955) и социологи (Мид, 1934) отстаивали многогранный взгляд на селф и личность, подчеркивая разнообразие аспектов, ролей и ракурсов, составляющих на первый взгляд целостную личность.

Под влиянием этих теорий и с опорой на различные модели развития и социального познания (например, Block, 1961; Linville, 1987; Roberts & Donahue, 1994) начались эмпирические исследования многогранности Я, причем большая часть таких работ была сосредоточена на «Я как объекте» Джеймса. Считалось, что множественные «объектные», или концептуальные «Я» сосуществуют в каждом человеке; из этого следует существование индивидуальных различий в структуре селф (например, понятия Я-комплексности, дифференциации Я-концепции и т. д.; обзор см. в Rafaeli-Mor & Steinberg, 2002; McConnell, 2011). Конечно, динамическая теория личности выиграет от такого же многогранного взгляда на субъектное (осознающее) «Я». Однако исследования, изучающие субъективные режимы, или состояния Я как связные единицы личности, редки и по сей день.

Тем не менее, некоторые работы в русле психологии личности и социального познания имеют прямое отношение к этой теме. Некоторые из них носят экспериментальный характер, что помогает придать модели режимов внутреннюю валидность. Например, в своей обширной работе о «перспективах» Кросс и Айдук с соавт. (обзор см. в Kross & Ayduk, 2017) продемонстрировали различия между состояниями Я-погруженности (испытывающим дистресс Я) и Я-отстраненности (рефлексивным Я). Эти состояния различаются эмоциями, способностью к регуляции эмоций, когнициями, использованием местоимений, нарративами и нейронными коррелятами.

Аналогичным образом, Дёрфель с соавт. (Dörfel et al, 2014) сравнили состояния рассеянности и наблюдающего Я, обнаружив, что те задействуют различные нейронные сети. Похожие идеи лежат в основе работы Гилберта, Болдуина и их коллег (Gilbert, Baldwin et al, 2006), которые использовали техники воображения с целью вызвать одну из двух «социальных ментальностей» (жесткое состояние самокритики против рефлексивного состояния самосострадания), и обнаружили, что первое «персонифицируется как враждебный доминантный другой с типичными качествами враждебного и имеющего над нами власть человека», тогда как второе «выглядит как добрый и успокаивающий другой с типичными качествами поддерживающего нас человека» (с.187). Наконец, работа Арнтца и его коллег (2005) показала, что экспериментальное внушение страха или гнева активирует определенные режимы, что сильнее проявляется у пациентов с соответствующими расстройствами личности.

Наряду с этим направлением экспериментальных исследований с высокой внутренней валидностью, возникали иные, но столь же актуальные работы (например, Hopwood, 2018; Rauthmann et al., 2019) о динамических контекстуальных процессах в психологии личности. В этой литературе, где особое внимание уделяется экологической валидности, часто используются интенсивные лонгитюдные методы (см. обзор Sened et al., 2018) для того, чтобы изучать кратковременные состояния-проявления личности в повседневной жизни, а также стремятся смоделировать их динамическое взаимодействие. Большинство существующих работ по динамике личности (например, Fleeson, 2001) сосредотачивается на вариативности, или изменчивости отдельных личностных конструктов — часто тех, что ранее считались устойчивыми чертами характера. Важно отметить, что работы по динамике личности и в смежных областях (например, Fisher & Bosley, 2020) также говорят в пользу существования отдельных профилей, или кластеров компонент, которые объединяются в идентифицируемые единицы состояний.

Например, Эдершил и Райт (Edershile and Wright, 2020) используют подобные математические методы для выделения состояний грандиозного и уязвимого нарциссизма, а Хопвуд с соавт. (Hopwood et al, 2019) применяют их, связывая различные процессуальные переменные в значимые единства в зависимости от межличностной ситуации (например, «холодность + доминантность» против «теплота + доминантность»). Многие подобные модели (например, Hopwood, 2018) подчеркивают динамическую природу рекурсивных внутри-индивидуальных паттернов, которые порождают стабильные паттерны меж-индивидуальных различий.

Теоретики психотерапии самых разных школ сходятся в воззрениях на понятие множественности как на центральное в человеческом существовании. Ведущие психоаналитики, особенно приверженцы теории объектных отношений (например, Фейрберн, 1944), сосредотачиваются на расщеплении эго-составляющих и их последующей структуре. По словам Бромберга (1998), реляционного психоаналитика, люди идут по жизни с «полезной иллюзией единой самости», но под этой иллюзией скрывается множественность.

Другие подобные идеи были выдвинуты клиническими теоретиками в рамках модели интерперсональных метакогниций (Dimaggio et al., 2007), диалогической модели селф (Hermans, 2001), модели ассимиляции (Stiles, 2006), когнитивно-поведенческой терапии (Beck, 1996; Beck et al., 2020; Teasdale, 1997) и эмоционально-фокусированной терапии (Smith & Greenberg, 2007). Идея о множественности режимов получила особое внимание в литературе по схема-терапии (СТ) (Young et al., 2003; Rafaeli et al., 2016), к которой мы вернемся в Дополнительных материалах, используя ее для иллюстрации конкретных описаний расстройств в терминах режимов.

Несмотря на то, что разные теории называют составляющие множественность единицы по-разному (состояния селф [Bromberg, 1998]; голоса [Stiles, 2006]; эго-состояния [Berne, 2016]; режимы [Rafaeli et al. 2011] и т. д.), все они в конечном итоге используют эти понятия для объяснения краткосрочной изменчивости в феноменологии клиентов, приходят к индивидуализированным описаниям этого клиентского опыта и формулируют стратегии терапии (см. Dimaggio & Stiles, 2007).

Примечательно, что многие из этих теорий отмечают наличие центральной динамики или циклов, связывающих небольшой набор режимов между собой. Такая модель индивидуальных совокупностей режимов отражает ключевые аффективные и интерперсональные циклы, черты или темы (см., напр., Hopwood et al., 2019; Wachtel, 1994), в то же время уделяя внимание составляющим их состояниям.

Мы утверждаем, что субъективный опыт любого человека организован вокруг режимов — уникальных, внутренне целостных и в некоторой степени взаимосвязанных единиц — и что характеристики и взаимосвязи режимов лежат в основе как личности, так и различных форм психопатологии. Как показывает наш обзор теоретических и эмпирических основ концепции режимов, исследователи-психологи из ряда областей (а именно, социальной психологии и психологии личности) постепенно двигаются именно к такой точке зрения. Специалисты и ученые других областей знаний (а именно, аналитической и континентальной философии, а также психотерапии) похоже, уже поджидают их, имея в своем распоряжении подходящие модели. Мы считаем, что область психопатологии также готова к процесс-ориентированному взгляду.

Отметим, что идея режимов на самом деле восходит к концепции с богатой историей в сфере психопатологии — диссоциации (Janet, 1907). Диссоциация означает «…разделение [между] двумя или более недостаточно интегрированными динамическими, но излишне стабильными подсистемами […]. Каждая [подсистема] обязательно включает собственное восприятие от первого лица, хотя бы в рудиментарном виде» (Nijenhuis & van der Hart, 2011). Этот взгляд на диссоциацию может объяснить когнитивную компартментализацию (Holmes et al., 2005) — недостаток интеграции, который может проявляться, например, в отщеплении элементов памяти от текущего чувства Я (Prebble et al., 2013). Оно близко современному транстеоретическому представлению о диссоциации, предложенному Линн с соавт. (Lynn et al., 2019), где предполагается существование т.н. подсистем: «внутренних совокупностей ассоциативных сетей […], которые состоят из контекст-чувствительныхпредставлений о когнициях, настроениях, поведенческих схемах и чувстве Я» (стр. 5).

Подход, который сосредотачивается на режимах, подсистемах или дискретных состояниях, может помочь исследованиям психопатологии двумя способами. Во-первых, индивидам, страдающим от конкретных расстройств, могут быть присущи определенные режимы. Во-вторых, определенные формы психопатологии могут быть связаны с совокупностями режимов — т. е. с их структурными сочетаниями и взаимосвязями. В разделе I Дополнительных материалов мы касаемся этой темы подробнее, и демонстрируем пользу концептуализаций в терминах режимов на примере различных расстройств — начиная, разумеется, с диссоциативных, но выходя далеко за их пределы.

Хотя концептуализации, основанные на режимах, были впервые представлены авторами психоаналитических трудов и/или теоретиками травмы и диссоциации, сейчас они используются во многих других направлениях (например, Beck et al., 2020; Smith & Greenberg, 2007). Более того, фундаментальная и клиническая психология — особенно исследования с повторными измерениями во времени или в иных обстоятельствах — также внесли свой вклад в процессуальную парадигму, продемонстрировав, что существуют значительные «колебания личности», которые не ограничиваются расстройствами, связанными с сильной неустойчивостью (например, пограничное личностное расстройство) или реактивными (например, тревога), но проявляются и в состояниях, обычно считавшихся более устойчивыми, или даже хроническими (например, депрессия; Fisher & Bosley, 2020).

Разумеется, только внутриличностных флуктуаций недостаточно, чтобы обосновать практическую значимость ориентированных на режимы концептуализаций. Ниже мы предлагаем план исследования модели режимов, который может который мог бы обеспечить ей более сильное эмпирическое обоснование. На сегодняшний день, однако, самые сильные доводы в пользу моделей на основе режимов дают практика и клинический опыт.

Концептуализации в модели режимов отлично отражают опыт клиентов; их сила заключается в их способности предложить понятный язык или лексикон, который позволяет описать многочисленные состояния опыта и агентности клиентов, а также поставить терапевтические цели, которые включают в себя изменения самих состояний или их взаимосвязей.

Клиническая работа с режимами (e.g., Rafaeli et al., 2014; Ryle & Fawkes, 2007; Stiles, 2006) направлена на изменение их общей организационной структуры.

В общих чертах, в этом процессе есть три основные задачи:

• распознавание и обозначение самых явных режимов клиента;
• предоставление права голоса адаптивным и уязвимым режимам вместо дезадаптивных;
• создание адаптивных границ между режимами с тем, чтобы изменить «баланс власти» — преобладание одних режимов над другими.

Для этого часто требуется понять происхождение и функцию режимов и увязать их с нынешними проблемами. Со временем клиентам предлагается подумать над тем, чтобы поэкспериментировать с режимами — изменить или даже отказаться от некоторых из них. Как правило, это происходит только после того, как всем режимам дают возможность более полно высказаться, что помогает их дифференцировать (например, Бромберг, 1998).

Поскольку режимы — это феноменологические состояния, работа с ними чаще экспериентальна, чем концептуальна. Например, терапевт может предложить режимам открыто повзаимодействовать друг с другом при помощи техники стульев (например, Pugh, 2017). Кроме того, концептуализации на основе режимов способствуют метакогнитивному самоосознаванию (например, Dimaggio, et al., 2007); такое осознавание (например, что проблемные симптомы или поведение — это «лишь часть меня») можно рассматривать как продукт рефлексивного или самосострадательного режима (например, Gilbert, 2014).

Режимы — по своей сути динамичные и комплексные целостные формы (гештальты), чувствительные к контексту. Осознание и осведомленность человека изнутри одного режима о других (не активных в данный момент) режимах могут быть не полными. Субъективные отчёты, в которых индивидов (или других людей — например, терапевтов) просят отразить «за один присест» весь репертуар режимов, лишь предполагают, что ретроспективный анализ очень мимолетных состояний заслуживает доверия. Следовательно, фиксация и оценка активных в данный момент режимов требует дизайна с повторными замерами, количество и частота которых варьируются в зависимости от поставленного исследовательского вопроса. Как мы отмечали ранее, субъективные отчеты могут быть сосредоточены на уникальных составляющих каждого режима — (упомянутые выше ABCD) — или на более общих чертах, отличающих один режим от другого.

Разумеется, исследования режимов должны выходить за рамки субъективных отчетов и использовать разные методы. Для этого подходят любые показатели — аудиозаписи, наблюдения, текстовые и цифровые материалы, психофизиологические и нейропсихологические данные — которые возможно собрать в рамках лабораторных исследований (напр., при целенаправленном прайминге определенных режимов или изучении индивидуальных различий в реакциях на стандартные стимулы). Например, мы можем предположить, что люди с высоким риском депрессии будут отвечать на индукцию настроения активацией режима безнадежности, который будет проявляться — помимо самоотчетов — в изменении тона голоса, выражения лица, позе, межличностном общении, активации вегетативной нервной системы. Важно, что многие из этих данных можно собирать амбулаторно — например, с помощью пассивных измерительных технологий (Jacobson & Chung, 2020).

К моделированию режимов глобально можно подойти двумя способами. Один оперирует компонентами, из которых состоят режимы, и использует методы ковариации. Другой, используя латентный кластерный анализ, сосредоточен на особенностях, которые отличают один режим от другого. Ниже мы подробно обсуждаем эти два метода, вслед за чем касаемся вопросов временной динамики режимов и межиндивидуальных различий.

Чтобы проверить, действительно ли составляющие субъективного опыта (компоненты) организованы в дискретные режимы, статистическое моделирование должно попытаться сгруппировать компоненты с опорой на теоретические или эмпирические основания, и изучить их связи — как внутриличностные, так и межличностные. Современные исследования личностных состояний (например, Horstmann & Ziegler, 2020) часто делается именно это.

В частности, многие исследования используют интенсивные лонгитюдные методы для оценки ABCD-элементов, которые могут быть сгруппированы в значимые контекстуальные единицы (например, Dunlop, 2015; Geukes et al., 2017); в некоторых из них используются методы снижения размерности (например, факторный анализ; Zimmerman et al., 2019), которые используют внутри-индивидуальную ковариацию между элементами, и могут намекнуть на лежащие в их основе режимы. Дальнейшие исследования режимов должны выйти за рамки описаний наблюдаемых состояний, которые привычно связываются с соответствующими чертами (например, «был разговорчив» как поведенческое проявление экстраверсии или общительности), и затрагивать явления, более близкие субъективному опыту — такие, как мотивы, когниции и аффекты, тем самым отражая всеобъемлющий характер рассматриваемого режима. Например, «был разговорчив» может сочетаться с «хотел избежать отвержения», «был сосредоточен на себе» и «чувствовал смущение» — что предполагает совершенно иной режим, чем если бы встретился в сочетании с «хотел продемонстрировать власть», «негативно оценивал окружающих» и «был самоуверен».

Повторные измерения элементов состояний поддаются как номотетическому [имеющему целью установление общего в явлениях, отыскание общих законов — прим. пер], так и идеографическому [акцентирующему уникальность явлений] анализу (Wright & Woods, 2020). Например, такие данные могут быть подвергнуты как (идеографическому) факторному p-анализу, так и (номотетическому) факторному анализу совокупных данных индивидов. Важно отметить, что они могут исходить как из предположений теории (например, многоуровневый конфирматорный факторный анализ; Geldhof et al., 2014), так и опираться непосредственно на данные (например, многоуровневый эксплораторный факторный анализ; Reise et al., 2005).

Этот подход является альтернативой анализу компонент со временными срезами и дополняет его. Здесь кластеризуются временные точки (а не элементы состояний) каждого испытуемого, так, чтобы каждый кластер включал относительно однородный опыт (Asparouhov et al., 2017; Fisher & Bosley, 2020). Эти версии моделирования конечных сочетаний (Collins & Lanza, 2010) используют самостоятельное машинное «обучение без учителя», чтобы обнаружить и разграничить латентные дискретные состояния субъективного опыта для отдельного индивида. Такой подход оценивает вероятность того, что данная временная точка принадлежит к конкретному профилю/классу (т.е. режиму). Результаты классификации могут быть использованы для дальнейшего анализа.

Подход на основе профилей/классов хорошо сочетается с определением режимов как отличных друг от друга состояний одного индивида. В то же время он ограничивает выявление взаимосвязей между компонентами режимов или самими режимами. Действительно, режимы могут отличаться не только статичными уровнями компонент-индикаторов (т.е. ABCD), но и динамическими связями между ними (например, Hayes & Andrews, 2020). Последнее отражает идею о том, что режимы действуют по-разному. Например, в режиме самокритики когнитивный аспект («Я недостаточно хорош»), вероятно, повлияет на мотивацию («Я хочу избежать внимания») и аффект («Я чувствую тревогу»), и вместе они могут определить поведение («уйти от общения»), или же цепочка может быть обратной. В другом же режиме мысль «я недостаточно хорош» может быть остановлена, не получив дальнейшего развития.

Когда один режим сменяется другим, меняться могут как уровни компонент-индикаторов, так и их динамические связи. Оба типа изменений удобно концептуализировать при помощи моделей динамических систем, которые описывают комплексные системы набором состояний аттрактора (Burger et al., 2020; Hayes & Andrews, 2020). Сила связей между элементами (где часто встречаются циклы обратной связи) может диктовать «силу притяжения» этого состояния: слабые связи могут отражать менее устойчивые аттракторы, больше подверженные изменениям, в то время как сильные связи отразят более устойчивые, ригидные и малоподверженные изменениям аттракторы.

Моделирование динамики режимов — задача нетривиальная.

• Во-первых, в сравнении с другими лонгитюдными исследованиями, здесь необходимо гораздо большее количество измерений, чтобы обнаружить точные и стабильные связи внутри и между режимами.
• Во-вторых, чтобы уловить динамику внутри режима, частота измерений должна учитывать скорость генерации данных — которая, скорее всего, будет велика и потребует измерений раз в несколько минут или даже чаще (Haslbeck et al., 2019).Чтобы осуществить такие измерения, исследователи, возможно, захотят дополнить дизайны EMA¹ лабораторными исследованиями с индуцированием определенных режимов, где участники многократно (или даже непрерывно) сообщают о своем опыте.

Многомерные динамические данные такого объема и плотности можно исследовать при помощи недавно разработанных методов, которые позволяют моделировать параметры (например, коэффициенты регрессии), меняющиеся со временем. В частности, модели изменяющихся во времени эффектов (TVEM; например, Dermody et al., 2017) и модели изменяющихся во времени векторных авторегрессий (Time-varying VAR; Bringmann et al., 2017; Haslbeck et al., 2020) делят временной ряд на отдельные сегменты (или «узлы») на основе различий в силе связей между двумя (или более) переменными. Концептуально, такие сегменты могут представлять активные в этот момент времени режимы. Варьирующая во времени модель VAR также может помочь выявить локальные петли обратной связи (например, восходящие спирали; Garland et al., 2015), которые усиливаются и ослабевают — возможно, отражая активацию и деактивацию режимов.

Как и в любом исследовании внутриличностной динамики, которое не предполагает однородности среди испытуемых, моделирование режима может — и часто должно — включать как внутри-, так и меж-индивидуальный уровень. Например, смешанный одновременный факторный анализ (MSFA; De Roover et al., 2017), который объединяет внутри-индивидуальный факторный анализ и меж-индивидуальное смешанное моделирование, может помочь определить идеографические факторы, после чего кластеризовать участников с похожими факторными структурами.

Другие методы, включая те, что опираются на моделирование структурных уравнений, также позволяют кластеризовать людей на основе паттернов взаимосвязей между изучаемыми переменными (например, S-GIMME; Lane et al., 2018). Такая интеграция внутри- и меж-индивидуальных уровней открывает возможность принципиально важного диалога между ориентированным на режимы подходом и другими всеобъемлющими системами классификации (например, HiTOP, Kotov et al., 2017), в числе сильных сторон которых — лучший учет гетерогенности внутри расстройств и коморбидности между ними. Мы считаем, что такая интеграция способна значительно обогатить эти системы, дополнив их параметром внутри-индивидуальной изменчивости, который до сих пор не учитывался в подобных кросс-секционных исследованиях.

Исторически сильной стороной идеи режимов и процесс-ориентированных моделей была их теоретическая, эмпирическая и прикладная польза. Как показывает наш обзор, она опирается на самые разные источники из области философии, психологии развития и личности, социальной психологии и психотерапии. В то же время, эмпирических данных о режимах немного, и в современных исследованиях психопатологии им уделяется недостаточно внимания. В значительной степени этот дисбаланс обусловлен методологическими и аналитическими ограничениями, которые в последние годы постепенно ослабевают.

Мы считаем, что настало время заново представить режимы для психопатологии как науки. Для этого мы рассматриваем теоретические основания концепции режимов, формулируем рабочее определение режимов, иллюстрируем их трансдиагностическую значимость и демонстрируем их пользу для практики. Признавая слабость текущих исследований режимов, мы высказываем соображения по их оценке и моделированию, которые могли бы облегчить эмпирическое изучение режимов и основанных на них концептуализаций. В разделе II наших дополнительных онлайн-материалов мы подробнее обсуждаем дизайны исследований и ставим возможные исследовательские вопросы — в том числе те, что связаны с феноменологией и агентностью режимов, их развитием и ролью в психотерапии. В целом, мы надеемся, что данный обзор убедительно демонстрирует концептуальную ясность, практическую пользу и (небольшую, но многообещающую) эмпирическую базу для использования понятия режимов в качестве организующего конструкта для понимания личности и психопатологии.

Прежде, чем обсуждать конкретные концептуализации режимов тех или иных расстройств, важно рассмотреть более общие, но всё же фундаментальные вопросы:

• Сколько существует режимов и какова их идентичность?
• Можно ли считать межличностную (реляционную) природу режимов обязательной?
• Существует ли рефлексивный, или управляющий режим?
• И, наконец — должны ли модели на основе режимов соответствовать категориям DSM или другим классификациям?

Некоторые клинические теории, упомянутые выше (например, реляционный психоанализ) утверждают, что режимы (или состояния селф) многообразны, и наделять их какими-либо заранее заданными характеристиками бессмысленно (например, Bromberg, 1998). Другие модели (например, транзактный анализ [Berne, 2016] и подход внутренних семейных систем [Schwartz & Sweezy, 2019]) предлагают небольшой набор четко очерченных состояний. Чтобы ответить на вопрос о количестве режимов, необходимо найти баланс между оптимальным разнообразием (т.е. свести к минимуму совпадения в определениях разных режимов) и упрощением (т.е. максимально возможным сокращением числа режимов). Как уже говорилось выше, мы считаем (напр., Lazarus et al., 2020), что схема-терапия выдерживает этот баланс и является хорошей отправной точкой для развития моделей на основе режимов (Rafaeli et al., 2016; Young et al., 2003).

Схема-терапия (например, Young et al., 2003) занимает промежуточную позицию в вопросе о необходимом количестве режимов. Она, безусловно, ценит индивидуальную концептуализацию случая — а значит, разделяет идею реляционного психоанализа о множестве состояний (например, Bromberg, 1998; Davies, 1998). В то же время, схема-терапия признает издержки полностью индивидуальных концептуализаций, которые снижают возможность находить общее у разных клиентов, и, таким образом, получает преимущества от упрощения и признания значительного сходства, существующего между людьми (например, Fassbinder et al., 2019).

В поиске баланса между простотой и всеохватностью схема-терапия предлагает две отправных точки для категоризации режимов, что позволяет в дальнейшем смотреть глубже или обобщать концептуализации по мере необходимости.

Первая отправная точка — это индивидуальность режимов, а вторая — общность черт между режимами, благодаря которым они вписываются в заранее определенные категории. Ниже мы подробно рассмотрим каждую из этих категорий и отметим примеры индивидуальных режимов; они пригодятся нам позже — в разделе, посвященном режимам конкретных расстройств.

Первая категория объединяет в себе «детские режимы» — связанные с первичными эмоциями и мотивациями базовые состояния, нередко сохраняющиеся с младенчества или раннего детства (например, грусть/тревога, гнев/протест, импульсивность/капризность и безопасное исследование/игривость/спокойствие/удовлетворенность). Считается, что они возникают в детстве, но существуют на протяжении всей жизни. Вторая, более пагубная, категория включает в себя режимы-интроекты, повторяющие негативные и дисфункциональные «голоса» из прошлого (например, карающих или критикующих родителей), которые могли быть усвоены автоматически или осознанно. Третья категория включает в себя дезадаптивные копинговые режимы, которые возникают в результате многократной активации основных психологических стратегий выживания и адаптации — обычно это бегство (т.е, избегание ситуаций или уход из них), борьба (т.е. гиперкомпенсация) и/или замирание (т.е. подчинение или капитуляция). К этим стратегиям прибегают в случае депривации потребностей — в детском возрасте или актуальной ситуации. Обычно эта депривация связана с одним или несколькими режимами-интроектами. Наконец, у большинства людей есть и здоровые/адаптивные режимы — в частности, рефлексия, самосострадание и непротиворечивость Я, хотя бы в зачаточном состоянии. У большинства людей первые три категории (детские режимы, интроекты и копинги) состоят каждый из нескольких режимов (например, режим избегания со стратегией бегства и режим гиперкомпенсации или перфекционизма со стратегией борьбы).

Схема-терапия возникла как интегративный подход, и предложенная ей система хороша тем, что ее легко интегрировать с другими теоретическими классификациями и системами режимов или режимоподобных конструкций. Действительно, в рамки четырех категорий, рассмотренных выше, можно вписать большинство, если не все, предположения о режимах из разных теорий. Например, критический голос в эмоционально-фокусированной терапии (Greenberg & Watson, 2006) схож с режимом-интроектом в схема-терапии; эго-состояние взрослого в транзактном анализе (Berne, 2016) подобно режиму Здорового Взрослого в схема-терапии; Невидимый Покинутый Ребенок и Идеализированный Всемогущий Спаситель по Davies and Frawley (1992) подобны режиму Уязвимого Ребенка и копинг-режиму гиперкомпенсации, соответственно.

Некоторые модели используют более грубые категории, противопоставляя «здоровые/адаптивные режимы» и «режимы расстройств». Например, Бек (1996) отмечает ключевую роль «панического режима» при тревожных расстройствах, «режима ОКР» при обсессивных расстройствах и т. д.; в последнее время Бек с соавт. (2020) проанализировали опыт людей с диагнозом шизофрения, используя три режима:

• «психотический режим»,
• «режим негативной симптоматики»,
• «адаптивный режим».

В целом, такое разграничение все еще сопоставимо с четырьмя категориями схема-терапии: «адаптивный режим» можно рассматривать как аналог режима Здорового Взрослого, а состояния дистресса/расстройства могут рассматриваться как индивидуальные констелляции эмоциональных «детских» режимов, дезадаптивных копинг-режимов и/или режимов-интроектов.

В большинстве случаев (но не во всех) феноменология человека с тем или иным диагнозом лучше всего формулируется с опорой на неадаптивные копинг-режимы. Например, лицам с ОКР часто свойственен режим «Перфекциониста-Гиперконтролера»; лицам с хронической депрессией — полный глубокой безнадежности копинг-режим капитуляции; при антисоциальном расстройстве личности наблюдается сочетание уникальных для этого расстройства режимов «Хищника» и «Агрессора».

Ниже, в параграфе «Специфическиеконцептуализации расстройств, основанные на режимах», мы представим теории (и эмпирические данные там, где это возможно), связывающие конкретные расстройства с режимами схема-терапии или их аналогами из других теорий.

Начиная с фундаментальных работ Гарри Стэка Салливана (1950), многие теоретики и клиницисты обсуждали схожие с режимами конструкты, реляционные по своей природе и происхождению [т.е. касающиеся отношений между людьми — прим.пер.]. Как сказал Салливан, «Насколько мне известно, у каждого человека столько личностей, сколько у него отношений с другими». Более поздние теоретические соображения (например, Bromberg, 1998; Davies & Frawley, 1992) и эмпирические исследования (обзор см. в Hoyle, Kernis, Leary, & Baldwin, 2019) вторят идее о том, что самость, по сути, состоит из множества опытов или представлений Я-с-Другими. Режимы отношений Я-с-Другими могут возникать в результате ранних взаимодействий со значимыми другими, которые в этой форме интернализируются (Bowlby, 1973) или «копируются» (т.е. становятся опорой для отождествления с ними, воспроизведения или интроецирования, Critchfield & Benjamin, 2010). В каждый конкретный момент Другой может быть реален или воображаем; встреченный (или вызванный в памяти) Другой служит контекстом или триггером для конкретного режима, который, активируясь, вызывает к реальности эмоциональный опыт, ожидания, мотивацию и поведение, связанные с этим конкретным Другим.

Идея о том, что режимы могут усваиваться в контексте значимых отношений привязанности и запускаться определенными другими людьми на протяжении всей жизни, полностью совместима с концепцией схема-терапии (e.g., Rafaeli et al., 2011). Она, однако, не считает, что все режимы имеют реляционную или межличностную природу. В конкретных основанных на режимах концептуализациях, представленных ниже, мы не предполагаем, что режимы обязательно реляционны, но отмечаем те случаи, когда теория или данные позволяют предположить, что это так.

Схема-терапия (Rafaeli et al., 2016; Young et al., 2003) и некоторые другие клинические подходы (например, модель диалогического Я; Dimaggio et al., 2007) говорят о доминирующем мета-режиме, который занимает главенствующее положение по отношению к другим режимам и несетинтегративную и рефлексивную функции. Уникальная особенность этого режима (в схема-терапии он называется «Здоровый Взрослый») — способность размышлять о других режимах и быть в диалоге с ними — также является ключевым механизмом самосострадания.

Другие направления рассматривают интеграцию и рефлексию в большей степени как процессы, не предполагая для них отдельную «сущность"-режим. Например, Линн с соавт. (2019) вводят схожее с ментализацией (Fonagy et al., 2007) понятие «мета-сознания», которое является основой стабильной и связной саморепрезентации. Она, в свою очередь, укрепляет способность распознавать и отслеживать мысли, чувства и поведение, способствует их интеграции и развитию навыка саморегуляции.

Как мы продемонстрируем ниже, ключевые механизмы, лежащие в основе психопатологии (например, слабая регуляция селф и эмоций или нарушения идентичности) можно сформулировать как слабость или полное отсутствие режима рефлексии. Действительно, многие подходы психотерапии направлены на укрепление этого режима путем создания или восстановления метакогнитивных способностей, самосострадания, рефлексии или способности к ментализации.

Основанные на режимах модели расстройств, к которым мы вскоре перейдем, опираются на категоризацию клинических синдромов, представленную в DSM-5. Мы выбрали именно DSM в силу ее популярности, однако если основанный на режимах подход имеет целью быть всеобъемлющим (то есть, охватывать все формы психических расстройств), концептуализации должны быть согласованы не только с категориальной классификацией, но и с другими нозологическими системами. В частности, недавние совместные усилия привели к разработке дименсиональных и иерархических моделей психопатологии в целом (например, Иерархическая таксономия психопатологии [HiTOP], Kotov et al., 2017) или отдельных групп расстройств (например. Альтернативная модель расстройств личности [AMPD], Krueger & Hobbs, 2020). Они решают проблемы коморбидности и гетерогенности, с которыми сталкивается категориальная DSM.


Важно отметить, что появляются труды, которые соотносят режимы (в частности, режимы в схема-терапии) с альтернативными классификациями (Bach & Bernstein, 2019; Jacobs et al., 2018). Например, как показывают Jacobs с соавт. (2018), пациентам, страдающим от связанных с высокой компульсивностью расстройств, скорее всего будут свойственны сильные режимы Перфекциониста-Гиперконтролера и Требовательного Критика; напротив, эти же режимы в основном не имеют значения для людей с расстройствами с высокой экстернализацией, где скорее будут превалировать режимы Сердитого и Импульсивного Ребенка, а также Гневного Защитника.

Идея режимов восходит к другой модели с богатой историей в области психопатологии — модели диссоциации. Обсуждение диссоциативных состояний в психопатологии началось с работ Пьера Жане (см. напр., 1907 г.), который рассматривал диссоциативные состояния как отсутствие интеграции между (по крайней мере) двумя различными «системами идей и функций, которые составляют личность» (стр. 332). Nijenhuis и van der Hart (2011) недавно предложили пересмотреть это определение диссоциации, предположив, что «разделение существует между двумя или более недостаточно интегрированными, динамическими по сути, но чрезмерно устойчивыми подсистемами […]. Каждая диссоциативная подсистема […] обязательно должна включать хотя бы рудиментарный взгляду от первого лица».

В крайних (и редких) случаях эти подсистемы могут ощущаться и даже выглядеть со стороны как отдельные личности; особенно сильная фрагментация и когнитивно-эмоциональная дисрегуляция характерна для пациентов с диссоциативным расстройством идентичности. Но вне зависимости от тяжести, подсистемам свойственна внутренняя гиперассоциативность — т. е. повышенная скорость и сила активации семантически и аффективно связанных понятий. Повторяющаяся активация таких ассоциаций увязывает эти наборы реакций в «устойчивые, легкодоступные и со временем все более неподконтрольные ассоциативные сети когниций, поведения и аффекта». Важно отметить, что подсистемы и гиперассоциативность могут возникать и без диссоциативного расстройства: в таких случаях ассоциации скорее всего лучше регулируются или адаптируются к возможностям и требованиям контекста. Такое представление о подсистемах очень близко нашему понятию режимов, а также модели дискретных поведенческих состояний Патнэма (Putnam, e.g., 1988).

Диссоциативные расстройства служат хорошей отправной точкой для того, чтобы приступить к описанию основанных на режимах моделей конкретных расстройств, по двум причинам. Во-первых, они представляют собой яркий (пусть и экстремальный) пример множественности Я. Во-вторых, они больше века были в центре внимания теорий и исследований, посвященных опыту множественности Я (например, Janet, 1889; Prince, 1906).

Диссоциативным расстройствам свойственны две ключевые группы симптомов — отстраненность и компартментализация, или разделенность. С точки зрения режимов, отстраненность (например, деперсонализация и дереализация) можно рассматривать как экстремальный (и весьма дезадаптивный) копинг — изменение сознания, значительно затрудняющее доступ к эмоциям и когнициям. Spiegel с соавт. (2013) отмечают, что эти изменения позволяют быстро отрегулировать острое перцептивное воздействие травматического опыта, но могут стать устойчивыми и повторяющимися. Примечательно, что хотя все диссоциативные расстройства (и близкие состояния, такие, как диссоциативный подтип ПТСР; Wolf et al., 2012) связаны с изменениями в сознании, которое проявляется как разрыв связи с собой или миром (Holmes et al., 2005), лишь некоторым из них (а именно, диссоциативному расстройству идентичности [ДРИ] и диссоциативной амнезии; Spiegel et al., 2013) свойственна компартментализация.

Полная компартментализация — в частности, феноменология ДРИ (местами спорная) — иллюстрирует крайний случай патологии неинтегрированных режимов. Как отмечают Spiegel с соавт. (2011), ДРИ характеризуется альтернативными идентичностями, имеющими типичные черты («дети-альтеры», «защитники», «интроекты», «мстительные призраки», «гневающиеся боги»), которые собирают поведение, аффекты и когниции в стабильные роли, с которыми и взаимодействует социальное окружение человека.

Первопричины диссоциативной симптоматики вызывают немало споров: кто-то подчеркивает роль травмы, насилия или неисполнения родительских обязанностей (напр., Gershuny & Thayer, 1999), а кто-то — преуменьшает ее, вместо этого выделяя социально-когнитивные механизмы, приведшие к ослаблению интеграции (Giesbrecht et al., 2008). Важно отметить, что любая из этих причин может спровоцировать компартментализацию режимов. Например, в недавней работе Линн с соавт. (Lynn et al., 2019) показано, что пренебрежение в раннем возрасте (типичное для семей, в которых родители/опекуны не обучали детей распознаванию и регуляции эмоций и были плохими ролевыми моделями) может приводить к плохой интеграции и сильно диссоциированным подсистемам: «внутренним констелляциям или ассоциативным сетям […], которые состоят из контекст-зависимых репрезентаций когниций, настроений, поведенческих схем и чувства Я».

Как отмечают Линн с соавт. (Lynn et al., 2019), подсистемы могут ощущаться — и выглядеть со стороны — как отдельные личности, особенно если фрагментация и когнитивная и эмоциональная дисрегуляция сильны (как в случае с пациентами, которым поставлен диагноз ДРИ). Интересно, что типичные подсистемы довольно четко соотносятся с категориями, предложенными схема-терапией (особенно что касается детских режимов, режимов-интроектов и дезадаптивных копинговых режимов).

Хотя диссоциация в целом, и диссоциативные расстройства в частности, не обязательно возникают по причине травмы (напр., Giesbrecht et al., 2008), нет сомнений в том, что травма часто сопровождается «раздвоением» опыта (например, Brewin & Holmes, 2003) и отчетливыми и интенсивными субъективными переживаниями (например, эмоции ужаса; Foa & Rothbaum, 1998), что может быть подобно возникновению нового режима (например, травмированного или уязвимого) или нарушению интеграции между существующими режимами (Putnam, 1997). Когнитивные психологи и сторонники теории обучения предполагают, что травма разделяет память надвое: на память с вербальным доступом, к которой относятся более общие автобиографические воспоминания, и память с ситуативным доступом (например, флэшбеки), недостаточно интегрированную в общую «базу знаний», активация которой сопровождается сильным аффектом, физиологическими изменениями и побуждениями (например, Foa & Rothbaum, 1998).

Исследователи травмы (например, Frewen & Lanius, 2015; Nijenhuis & Van der Hart, 2011) различают несколько видов связанной с травмой диссоциации. Так, они выделяют феномен структурной диссоциации (то есть, разделения личности; Nijenhuis & Van der Hart, 2011) и отщепления/компартментализации состояний (Frewen & Lanius, 2015), которое, как считается, отличается от других видов диссоциации (аналогичную модель предлагает Holmes et al., 2005). Мы считаем эти явления аналогичными понятию режимов, и, опять же, отмечаем, что они хорошо укладываются в схема-терапевтические категории.

Близкие идеи о травме и диссоциации возникают в психоаналитической литературе (например, Howell, 2013). В одной из наиболее известных моделей Davies и Frawley (1992) описывают, как люди, пережившие травму, часто переключаются между разными «эго-состояниями» (например, жертва, обидчик и идеализированный/всемогущий спаситель). Что интересно, эта модель подчеркивает взаимную активацию комплементарных эго-состояний у близких людей (например, у терапевтов по отношению к клиентам).

Может показаться, что расстройства настроения не столь легко объясняются моделью режимов. В конце концов, эпизоды монополярной депрессии (т.е. минимум две недели подавленного настроения, снижения интереса и пр.) отличаются от быстро возникающих и пропадающих состояний, о которых мы говорили до сих пор. Даже при биполярном расстройстве с быстрыми циклами эпизоды длятся недели или месяцы.

И тем не менее, работы, посвященные монополярным и биполярным аффективным расстройствам, говорят в пользу феноменологии режимов. Среди лиц с депрессией часто наблюдаются колебания настроения в рамках нескольких дней или более быстрые (например, Fisher & Bosley, 2020); по крайней мере, некоторые из них можно рассматривать как активацию разных режимов. Например, Бек с соавт. (2020) описывают у пациентов активацию и деактивацию «депрессивного режима» с замкнутостью, избегающим поведением и соответствующими системами убеждений (например, «жизнь безнадежна»). Как отмечают Beck и Haigh (2014), этот режим отделяется от остальной личности, становясь вытесненной автономной сущностью, непроницаемой для факторов окружающей среды. Метакогнитивная модель ассимиляции (например, Osatuke et al., 2011) также предполагает, что при депрессии доминирует определенное «Я-состояние» — покорный и самокритичный голос, который подрывает самооценку человека и подавляет другие голоса (например, те, которые могут сообщить о потребностях), приводя к пессимизму и негативизму.

Эта концептуализация выявляет центральную роль подавляющего режима (интроекта в схема-терапии) и внутреннего конфликта (как правило, неравного) между ним и более хрупким уязвимым режимом (детским режимом в схема-терапии); уязвимый детский режим обычно отвергается, не сопротивляется и связан с чувством краха и безнадежности. Другие авторы также называют его «переживающим» Я (например, Greenberg & Watson, 2006) или подчиняющимся голосом (например, Osatuke et al., 2007).

При биполярном расстройстве сосуществуют по крайней мере два очень разных «состояния ума», что делает модель, основанную на режимах, еще более уместной. В частности, маниакальным состояниям свойственно не только повышенное настроение (например, Herz et al., 2020), но и особое поведение (например, склонность рисковать), когниции (например, ассоциативное мышление) и желания (то есть, изменения в системе вознаграждений). И наоборот, депрессивным состояниям свойственны свои типичные ABCD-элементы. И при мании, и при депрессии эти элементы и их взаимосвязи динамичны (см., напр., Hayes & Andrews, 2020); динамика как внутри одного режима, так и между ними может играть роль в феноменологии колебаний настроения при биполярном расстройстве (например, Mansell et al., 2007).

Социальное тревожное расстройство, или социофобия, подразумевает наличие страха и избегания потенциально унизительных или постыдных ситуаций. Однако социально тревожных людей отличает не то, что они испытывают смятение при столкновении с подобными ситуациями, а то, насколько интенсивно и плотно (Heeren & McNally, 2018) они входят в любой из присущих этому расстройству режимов: критического самоконтроля, страха и избегания (Clark & Wells, 1995). Избегание особенно интенсивно проявляется при социофобии, и некоторые когнитивно-поведенческие авторы (например, Gilboa-Schechtman et al., 2020) утверждают, что оно «отнимает» у индивида почти все разнообразие субъективного опыта, оставляя лишь позицию «критичного наблюдения за собой со стороны» (т.е. переживание репрезентативного («изображающего» — прим.пер.) «Я» вместо эмпирического (получающего опыт — прим.пер.)). Кроме того, показано, что у людей с высоким уровнем социофобии менее ясное понимание себя и выше компартментализация Я (например, Stopa et al., 2010).

Актуальность режимов и схожих моделей при социофобии признается и в других клинических подходах. Например, модель эмоционально-фокусированной терапии (ЭФТ; Elliott & Shahar, 2017) предполагает, что людям с социофобией свойственен сильный самокритичный голос, организованный вокруг «схемы» страха/недоверия и склоняющий к охранительному поведению. Активируясь, голос «атакует» уязвимую часть личности, связанную со схемой стыда. ЭФТ направлена на то, чтобы клиент получил доступ и научился активировать другие режимы — в частности, адаптивные реакции грусти или злости, указывающие на соответствующие потребности.

Феноменология ОКР дает нам один из самых ярких примеров работы разных конфликтующих режимов. С одной стороны, люди с ОКР признают, что их навязчивые мысли и компульсии являются чрезмерными или необоснованными (Abramowitz et al., 2009); с другой стороны, они действуют под их влиянием, как если бы те были правдой. Это амбивалентное чувство Я (Guidano & Liotti, 1983) — «хорошее» против «плохого», моральное против аморального — заставляет людей с ОКР предпринимать значительные усилия, чтобы разрешить амбивалентность.

Как отмечает схема-терапевтическая модель ОКР (например, Gross et al., 2012), эти действия зачастую отражают компульсивный или перфекционистский копинговый режим, который активируется, чтобы смягчить дистресс, вызванный навязчивыми мыслями. Компульсии можно рассматривать как поведенческий компонент защитного режима, которому также присущ особый аффект (напряженное ожидание), когниции (чрезмерный мониторинг, или «прислушивание») и желания (сильный мотив избегания), выполняющие определенную функцию в психике человека.

Если компульсии — это выражения копинговых стратегий, то интрузии могут отражать работу карающих и требовательных интроектов в сочетании с уязвимыми и подчиняющимися детскими режимами (Voderholzer et al., 2014). Важно отметить, что в исследовании КПТ с экспозицией и предотвращением реакции более сильные режимы-интроекты были ассоциированы с более слабым ответом на данный тип лечения (Thiel et al, 2014).

Некоторые исследователи утверждают, что злоупотребление ПАВ (например, Somer et al., 2010) и поведенческие зависимости (например, Schluter & Hodgins, 2019) характеризуются высокой диссоциацией (отстраненностью и/или компартментализацией). Если говорить об отстраненности, то мотивацией для употребления ПАВ и поведенческих зависимостей часто становятся ощущения отрешенности и ухода от реальности, которые сопровождают употребление (напр., Ledgerwood & Petry, 2006). Если же говорить о компартментализации, то всем аддикциям (включая связанные и не связанные с ПАВ) свойственны повторяющиеся аффективные, поведенческие, когнитивные, мотивационные и физиологические симптомы, связанные с постоянным употреблением аддиктивного вещества или занятием аддиктивной деятельностью с целью получить краткосрочное удовлетворение, несмотря на значительные долгосрочные осложнения (APA, 2013).

Конфликт между краткосрочным удовлетворением и долгосрочным благополучием можно объяснить в терминах режимов. На самом базовом уровне состояния трезвости и опьянения значительно отличаются друг от друга и могут рассматриваться как режимы. Так, Winograd с соавт. (2014) указывают на значимую разницу в «большой пятерке» черт в состояниях трезвости и опьянения. Аналогично, гэмблинг или компьютерные игры часто связаны с ощущением погружения, измененного сознания или «состояния потока», что отличается от обычного поведения (например, Oakes et al., 2020).

Свидетельствуя в пользу этого, исследования по схема-терапии показывают, что при расстройствах употребления ПАВ определенные режимы выражены сильнее (среди них — копинг-режимы Самоутешителя или Самостимуляции, Уязвимый и Импульсивный детские режимы, а также интроект-режим Самокритики; Boog, et al., 2018). Похожие идеи обсуждались психоаналитическими авторами (например, Burton, 2005), которые предполагают наличие специфических «Я», или Я-состояний, связанных с зависимостями, и отмечают между этими состояниями особые взаимосвязи — или наоборот, диссоциацию.

Начиная с ранних работ Блейлера (1911) о шизофрении — расстройстве, само название которого было выбрано, чтобы отразить фрагментацию и дезинтеграцию сознания — многие авторы отмечали центральную роль «расщепления Я» и нарушений селф в переживаниях людей, страдающих психотическими расстройствами (Lysaker & Lysaker, 2008). Как утверждают Sass и Parnas (2003), для шизофрении характерна крайняя форма самоосознавания — гиперрефлексия — которая завершается фрагментацией. Люди с этим расстройством теряются в радикальной самопоглощенности настолько, что возможность связи с другими или разделения опыта утрачивается. По сути, это нарушение коммуникации распространяется и на любой внутренний диалог между частями личности (Lysaker & Lysaker, 2008). Что интересно, в последние десятилетия теоретики самых разных направлений предлагают схожие с режимами описания психотических расстройств: начиная с концепции структуры личности Кернберга (1981), согласно которой, психотической организации личности свойственна диффузия идентичности и размытые границы Я- и объект-репрезентаций, и заканчивая ориентированной на восстановление когнитивной терапией Бека с соавт., (CT-R; Beck et al., 2020), которая напрямую использует понятие режимов.

Расстройства личности, согласно традиционной категориальной модели и AMPD (APA, 2013), характеризуются нарушениями селф и трудностями в межличностном функционировании. Очевидно, что в центре этого определения лежит идея о том, что при РЛ идентичность нарушена или слабо сформирована (Wilkinson-Ryan & Westen, 2000), а аспекты личности плохо интегрированы (например, Kernberg & Caligor, 2005). Структурная дезинтеграция отражает степень личностных нарушений (например, Zimmermann et. al., 2012) и фигурирует во многих широко используемых инструментах определения РЛ. Так, в опроснике SCORS-G Westen с соавт. (напр., Stein et al., 2018) от врача или психолога требуется оценить способности пациента к целостному и непротиворечивому восприятию себя, поддержанию личных ценностей, долгосрочным целям и связному ощущению жизненной истории. То же верно и для опросника SIPP-118 (Verheul et al., 2008), который включает пункты, оценивающие устойчивость «Я».

Важно упомянуть критику Hopwood (2018) о том, что концептуализация РЛ с помощью сложной временной динамики эмпирически и концептуально несовместима с использованием кросс-секционных опросников или интервью. Вместо этих методов многие исследователи РЛ обращаются к динамической оценке с использованием повторных измерений (например, Wright & Simms, 2016). В совокупности такие исследования подчеркивают контекстуальную природу симптомов РЛ и необходимость моделей, описывающих индивидуальную структуру и изменчивость личности.

Как отмечалось ранее, схема-терапия (Arntz & Jacob, 2013; Young et al., 2003) предлагает свою модель режимов для каждого из расстройств личности (подобные идеи существуют и в других подходах, в т. ч. в реляционном психоанализе [e.g., Howell, 2013] и межличностной метакогнитивной терапии [e.g., Dimaggio et al., 2007]). Эти представления имеют эмпирические обоснования: исследования показывают, что сами расстройства или их симптомы значимо коррелируют с описанными в теории совокупностями режимов (Lobbestael et al., 2008; Bach & Bernstein, 2019). Далее мы опишем подобные совокупности на примере, возможно, наиболее изученных расстройств личности — пограничного и нарциссического (см. напр., Hopwood, 2018). Разумеется, аналогичные объяснения применимы и к остальным РЛ.

Начиная с самых ранних описаний пограничной личности (например, Schmideberg, 1959), клиницисты признавали, что ее определяющей чертой является «устойчивая нестабильность» в аффектах, поведении, когнициях, желаниях и идентичности. Лицам с ПРЛ свойственна тесная связь стресса и гневных состояний, а также сильные перепады в аффектах и отношении к окружающим — от однозначно позитивного до ярко негативного, притом поляризация зависит от контекста и усиливается при межличностном стрессе ((Berenson et al., 2011; Coifman et al., 2012). Как показали многочисленные исследования, контекст-зависимая нестабильность при ПРЛ связана с сильной компартментализацией Я-концепции (например, Vater et al., 2015) и слабой связностью нарратива о Я (Adler et al., 2012). Вместо объединенного целостного «Я» людям с ПРЛ скорее свойственны переключения между рядом режимов, каждый из которых имеет отдельную феноменологию (в т.ч. отстранение/оцепенение, гнев/возмущение, самокритика/стыд и импульсивность; например, Arntz et al., 2005; Bach & Farrell, 2018). По сравнению с лицами с другими РЛ или без таковых, у клиентов с ПРЛ реже возникают состояния рефлексивного самосострадания или удовлетворенности (например, Bach & Farrell, 2018).

Последние описания НРЛ подчеркивают две его составляющие — грандиозность и уязвимость (напр., Miller et al., 2017). Иногда их считают отдельными подтипами расстройства, однако многие авторы утверждают, что оба элемента в той или иной степени свойственны каждому клиенту с НРЛ (например, Kohut & Wolf, 1978; Pincus et al., 2014). Эта идея развивается теоретически и эмпирически, и хорошо согласуется с моделью режимов. Как отмечают Габбард и Крисп (Gabbard, Crisp, 2018), «…наиболее полезно будет рассмотреть диагностические дилеммы, с которыми приходится сталкиваться [при НРЛ], с точки зрения характерных режимов отношений с окружающими, которые описывает или реализует пациент. Тщательное изучение реляционных (связанных с отношениями — прим. пер.) паттернов раскрывает ценную информацию как о структуре Я нарциссического пациента, так и о том, как это „Я“ склонно взаимодействовать с окружающими».

Edershile и Wright (2020) показали, что вариативность нарциссических состояний (т.е. эксгибиционистская грандиозность, представления об особых правах и уязвимость), которую часто и многократно измеряли в повседневных условиях, была сильнее у лиц с более высоким уровнем нарциссизма как черты личности, а также оказалась ассоциирована с изменчивостью в восприятии окружающих, что свидетельствует о динамичности нарциссических состояний. Подобные колебания отмечаются среди пациентов с НРЛ и в психотерапии (Pincus et al., 2014).

Как показывает наш обзор, режимы и основанные на режимах концептуализации применительно к психопатологии до сих пор рассматривались скорее теоретически, чем эмпирически. Во многом скудность исследований можно объяснить непригодностью традиционных исследовательских дизайнов и инструментов анализа для задач оценки и моделирования режимов. К счастью, прогресс в этих областях (подробно описанный в разделе «Дизайны исследований режимов») позволяет проводить сложные эмпирические исследования, подвергая проверке основанные на режимах оценки и модели, ранее считавшиеся чисто теоретическими. В этом разделе мы подробно остановимся на ряде тем, которые мы видим ключевыми для исследований режимов.

Исследования режимов и основанных на них концептуализаций частично пересекаются с другими исследованиями внутриличностной динамики, идет ли речь об аффекте (напр., Trull et al., 2015), поведении (например, состояния личности у Fleeson, 2001; межличностное поведение у Wright et al., 2017), когнициях (например, самооценка — Thewissen et al., 2008 или межличностное восприятие — Edershile & Wright, 2020), или мотивации (например, мотивация приближения/избегания — Hajal et al., 2019). Но вместо того, чтобы уделять внимание лишь одному конструкту (скажем, аффекту), модели на основе режимов утверждают, что все они взаимосвязаны: если в два разных момента времени человек чувствует, действует, думает и желает по-разному, следует попытаться определить руководящего субъекта (Zahavi, 2008) или агента (McAdams, 2013) переживания для каждого из этих отрезков времени, и каким-то образом обнаружить особенности их феноменологий. Оценка феноменологического опыта человека должна выйти за рамки аффекта, познания или мотивации, и обратиться к самоосознаванию агента, его авторству, связи с телом, фактическому и субъективному контролю над поведением (обзор см. в Haggard & Eitam, 2015). Некоторые аспекты подобного опыта могут быть с легкостью оценены методами самоотчета; для других могут потребоваться альтернативные способы оценки или экспериментальные методы.

В нашей статье мы кратко описали развитие представлений о режимах и их совокупностях, однако отметили малочисленность подобных исследований. Мы убеждены, что крайне важно понимать процесс возникновения режимов. Мы чрезвычайно мало знаем о конкретных режимах, но, что касается структуры режимов в целом, то некоторые подходящие зацепки дают исследования привязанности. В конце концов, процессам привязанности посвящены десятилетия исследований, связывающие привязанность со способностями к саморегуляции и ментализации (например, Cassidy et al., 2013; Fonagy et al., 2007): в условиях достаточно надежной привязанности человек развивает способность осознавать свои собственные (и чужие) психические состояния, а существующие отдельно друг от друга прототипы режимов начинают объединяться в интегрированную структуру.

При достаточной интеграции (все еще отдельно существующих) режимов человек в некоторой степени способен почувствовать собственное единство или связность, а режимы не переживаются как несовместимые друг с другом, «не свои». В некоторых случаях режимы могут активироваться одновременно в рамках «расширенного Я» (Walton et al., 2012); в эти моменты индивид, скорее всего, будет иметь более умеренные и сбалансированные реакции (например, контролируемое рациональной частью возбуждение, или смягченное достаточной социальной безопасностью беспокойство; Liotti & Gilbert, 2011).

Напротив, если мы сталкиваемся со случаями плохого обращения в детстве — особенно в тех случаях, когда фигуры привязанности ребенка не были устойчиво доступны — противоречивые рабочие модели (прототипы режимов) могут развиться во фрагментарную или диссоциированную структуру личности (Fonagy et al., 2007). Более того, чем выше дезинтеграция личности или сильнее актуальный стресс, тем более резко происходят переключения режимов (т.е. сдвиги установок; Lynn et al., 2019), при этом сопровождаясь более интенсивными негативными эмоциями. В таких случаях люди склонны проявлять ограниченный набор конкретных (обычно дезадаптивных) режимов (или состояний; см. Wichers et al., 2019) с узким спектром реакций и негибким мышлением (напр., Walton et al., 2012).

Исследование режимов может принести психотерапии большую пользу. Во-первых, режимы могут стать хорошим индикатором как процесса терапии, так и ее результата. Во-вторых, в последние годы происходит взрыв интереса к персонализации лечения психологических трудностей. Персонализация терапии требует описания ситуации через призму динамических взаимосвязей множества «специфических и индивидуальных для каждого» составляющих (Wright & Woods, 2020). Подобные внутри-индивидуальные взаимосвязи значительно отличаются от меж-индивидуальных (Fisher et al., 2018); более того, несмотря на то, что некоторые составляющие и взаимосвязи между ними у людей со сходными симптомами или синдромами совпадают, идеографические (индивидуальные — прим.пер.) особенности могут быть крайне важны (например, Lazarus et al., 2020), и потому их моделирование имеет смысл (Piccirillo & Rodebaugh, 2019). Режимы могут идеально подходить для таких моделей, а индивидуализированные «карты» режимов могут использоваться (и используются) в качестве направляющих для вмешательств (например, Fassbinder et al., 2019).

Кроме вышеупомянутых тем, мы с нетерпением ждем исследований, которые могут пролить свет на следующие вопросы: соответствует ли одновременная и скоординированная активация процессов восприятия, внимания, мышления, аффекта и поведения во всех или каких-то конкретных режимах определенным нейронным сетям (например, Herz et al., 2020)? Можно ли считать межличностную (реляционную) природу режимов обязательной? Может ли номотетическая таксономия режимов помочь предсказать типичные (и нетипичные) режимы и поведенческие реакции в ответ на схожие триггеры? Может ли идеографический анализ помочь в создании индивидуализированных прогностических моделей «если-то» в типовых условиях (Mischel & Shoda, 1995)? Наконец, понятны ли концептуализации в терминах режимов пациентам, облегчают ли они общение между специалистом и пациентом, и влияют ли они на результаты терапии значимым образом?