Рескриптинг вызывающих вину воспоминаний при ОКР:
единичное исследование серии случаев

Считается, что критика играет важную роль при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), а обсессивное поведение рассматривается как детская стратегия, позволяющая избежать критики. Часто пациенты с ОКР сообщают о воспоминаниях, характеризующихся упреками, вызывающими чувство вины. Исходя из этих предположений, цель данного исследования — проверить, может ли вмешательство в воспоминания об упреках, вызывающих чувство вины, уменьшить текущие симптомы ОКР. Эмоциональную значимость болезненных воспоминаний можно изменить с помощью рескриптинга в воображении (РВ) — экспериенциальной техники, которая показала многообещающие результаты.

После наблюдения за исходными симптомами 18 пациентов с ОКР прошли три сеанса рескриптинга с последующим наблюдением продолжительностью до 3 месяцев. Были собраны индексы ОКР, депрессии, тревоги, отвращения и страха перед чувством вины.

Пациенты сообщили о значительном уменьшении симптомов ОКР. Среднее значение по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Yale-Brown (Y-BOCS) изменилось с 25,94 до 14,11.

Через 3 месяца:

• 14 из 18 участников (77,7%) достигли улучшения ≥35% по шкале Y-BOCS;
• 13 пациентов сообщили о достоверном улучшении;
• 10 — о клинически значимом изменении (индекс достоверных изменений = 9,94);
• 4 из них достигли критерия бессимптомности.

Клинически значимых изменений по депрессии и тревоге не выявлено.

Наши результаты показывают, что после интервенций РВ, сфокусированных на раннем опыте пациентов, связанным с упреками, вызывающими чувство вины, произошли клинически значимые изменения в симптоматике ОКР. Данные подтверждают роль РВ в уменьшении симптомов ОКР и предыдущих когнитивных моделей ОКР, подчеркивая роль связанных с чувством вины переживаний в ранней жизни в уязвимости к ОКР.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — распространенное клиническое состояние, с которым сталкивается около 1,2% населения, и его предполагаемая распространенность в течение жизни составляет 2,3% [1, 2]. ОКР вызывает страдания и серьезно снижает общее качество жизни пациентов, оказывая большое влияние на качество жизни совместно проживающих членов семьи [3-6].

ОКР характеризуется обсессиями и компульсиями:

• Обсессии — это «повторяющиеся и постоянные мысли, побуждения или импульсы, которые переживаются во время беспокойства как навязчивые и нежелательные, и которые у большинства людей вызывают выраженную тревогу или дистресс».
• Компульсии — это «повторяющееся поведение ... или мысленные действия …, когда человек чувствует побуждение их выполнять в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые необходимо строго соблюдать. Поведение или мысленные действия направлены на предотвращение или уменьшение беспокойства или дистресса, либо предотвращение какого-либо страшного события или ситуации»[7].

Решающую роль в возникновении и поддержании ОКР Rachman [8-10] и Salkovskis [11], приписывали чувствам ответственности и вины. Результаты различных исследований подтвердили этот тезис:

• Пациенты с ОКР испытывают более сильную вину и большую ответственность по сравнению с другими людьми [12-17].
• Пациенты с ОКР характеризуются высоким уровнем страха вины [18-20].
• Takahashi и др. [21] обнаружили сходную активность мозга у пациентов с ОКР при воздействии стимулов, вызывающих симптомы ОКР, и у доклинических субъектов при воздействии стимулов, вызывающих чувство вины.

Более того, исследования подтвердили гипотезу о том, что компульсии направлены на уменьшение или предотвращение ответственности и вины. Lopatcka и Rachman [22] и Shafran [23] показали, что симптомы ОКР уменьшаются, когда снижается уровень ответственности, например, при заключении письменного соглашения, когда ответственность за любые последствия невыполнения компульсивных действий лежит на экспериментаторе, или чередуется присутствие и отсутствие экспериментатора во время выполнения поведенческой задачи.

Интервенции когнитивной терапии (например: Сократический диалог, техника пирога, техника двойных стандартов и техника “Адвокат и прокурор”), направленные на снижение ответственности и, как следствие, риска быть виноватым [24-26], приводят к значительному уменьшению симптомов ОКР. Кроме того, когда ответственность и страх перед чувством вины вызываются экспериментально, особенно когда они связаны со страхом совершить ошибку, участники доклинических исследований начинают вести себя как обсессивно-компульсивные, а пациенты с ОКР демонстрируют рост обсессивно-компульсивного поведения [16, с. 18, 27-29].

Arntz и его коллеги [30] экспериментально вызвали чувство ответственности и страх вины у пациентов с ОКР в других клинических и доклинических группах. Результаты проверки поведения были выше у пациентов с ОКР, чем в двух других группах. Этот результат свидетельствует о том, что пациенты с ОКР, независимо от подтипа, особенно чувствительны к ответственности и страху вины. Можно спросить, направлена ​​ли проверка поведения на уменьшение или предотвращение ответственности и чувства вины, в то время как желание мыться направлено только на уменьшение или предотвращение отвращения, а не на ответственность и вину. Согласно Bhikram и др. [31, 300] «преувеличенные и неуместные реакции отвращения могут вызывать некоторые симптомы ОКР, а в некоторых случаях даже могут затмить чувство тревоги».

Возникают два вопроса:

• Какова связь между виной и отвращением?
• Возможно ли, что вина подразумевает активацию отвращения, приводящую к желанию помыться?

Некоторые исследования [32, 33] обнаружили так называемый Эффект Макбета, «то есть угроза нравственной чистоте человека вызывает потребность в очищении… физическое очищение смягчает печальные последствия безнравственного поведения и снижает угрозу, что моральный облик пострадает». [32, 1451]. Этот эффект не был обнаружен в некоторых исследованиях [34], но Reuven и др. [35] выявили, что это особенно заметно при ОКР. Ottaviani и др. [36] обнаружили у доклинических участников, что вызов особого чувства вины, деонтологической вины, которая связана с нарушением моральных норм, независимо от того, был ли кому-то причинен вред [37, 38], вызывает навязчивое поведение в виде мытья, которые уменьшают чувство вины и усиливают положительные эмоции [39].

Поэтому вполне вероятно, что вся навязчивая симптоматика, не только компульсии, является выражением сильного беспокойства о собственной морали, в частности о морали деонтологической [37, 38, 40].
Упоминание о таком моральном беспокойство можно найти в работе Ehntholt и коллег [41, 779]:

Этим результатам соответствуют результаты небольшого пилотного исследования, проведенного Mancini и коллегами [42], в котором участники с ОКР, по сравнению с теми, кто не страдает ОКР, демонстрировали более сильное расстройство при просмотре фотографий Экмана с выражением эмоций, включая презрение, гнев, отвращение, если их просили представить, что такие выражения адресованы им и, прежде всего, что они их заслуживают. Более того, участники с ОКР заявляли чаще, чем другие, что они напоминали им лица одного или обоих родителей, а также выражения лиц их родителей в то время, когда те ругали их, и они испытывали сильное страдание. Фактически, семьи обсессивных пациентов описываются как требовательные и критикующие [43−45]. В недавнем исследовании Basile и др. [46] обнаружили, что пациенты с ОКР сообщали о значительно более болезненных воспоминаниях о вине / упреках, вызывающих чувство вины, по сравнению с группой без ОКР.

Интересное наблюдение за способом поддержания дисциплины, используемым родителями будущих пациентов с ОКР, представляет собой угрозу для непрерывности самих отношений [47]. Клинические наблюдения показывают, что в случаях упрека родители будущих пациентов с ОКР отказывают в любви, игнорируют ребенка и не склонны прощать [45]. Вполне вероятно, что этот опыт научил пациента тому, что небольшой ошибки достаточно, чтобы получить серьезные, агрессивные, презрительные, унизительные упреки со стороны значимых фигур, таких как родители, без возможности оправдать себя или получить прощение, и что его / ее поведение может определить конец столь значимых отношений [45]. Вкратце, ожидание того, что вина имеет катастрофические последствия, может происходить из такого рода переживаний. Аналогичным образом, согласно Pace и др. [43] навязчивое поведение может рассматриваться как стратегия, используемая ребенком, чтобы избежать критики и получить одобрение. Согласно Кэмерону [48], навязчивое поведение может быть создано как способ получения родительского удовлетворения и избежания критики. Некоторые исследования предполагают, что навязчивые идеи также могут быть навязчивыми мысленными образами, которые вызывают неблагоприятные ранние переживания [49], и что навязчивые мысли имеют последствия для самоощущения человека [50], а также такие переживания вызывают чувство вины.

С помощью рескриптинга в воображении (РВ) можно изменить значение, придаваемое прошлым неблагоприятным или травмирующим событиям, особенно событиям детства или подросткового возраста, вмешиваясь в воспоминания об этих событиях. РВ — это экпириенциальная техника, которая показала многообещающие результаты при различных клинических расстройствах [51, 52]. Было высказано предположение, что РВ работает путем изменения значимости воспоминаний [53]. РВ использовался при ОКР Veale и др. [(54), 230], который заявил, что:

Veale и др. [54] исследовали эффективность одного сеанса РВ как отдельного вмешательства, при котором присутствовали навязчивые образы, связанные с вызывающими отвращение воспоминаниями. Наличие интрузий, связанных с неприятными событиями прошлого, было обнаружено во многих исследованиях [49, 55, 56]. В исследовании Veale и др. [54] после РВ у девяти пациентов было обнаружено достоверное изменение, а у семи — клинически значимое изменение на контрольном сеансе через 3 месяца. Через три месяца после окончания лечения было обнаружено серьезное изменение. Совсем недавно Maloney и др. [57] исследовали эффективность РВ в качестве лечения случаев ОКР, которые не реагировали на стандартное воздействие и предотвращали ответ. В исследовании авторы изучили эффективность 1−6 сеансов РВ у 13 пациентов с ОКР, которые испытали навязчивые тревожные образы, связанные с ОКР. Из этих 13 пациентов 12 достигли улучшения симптомов ОКР как минимум на 35%. Шесть пациентов достигли улучшения только после одного сеанса РВ, тогда как остальным потребовалось 2−5 сеансов. Результаты обоих исследований были многообещающими, что указывало на возможность проведения других исследований эффективности РВ при ОКР.

Начиная с работы Veale и др. [54] и учитывая роль обвинений, вызывающих чувство вины, в формировании страха вины, мы предполагаем, что вмешательство через РВ в детские воспоминания о вызывающем чувство вины упреке у людей с ОКР может уменьшить текущие навязчивые симптомы.

Основная гипотеза, которую мы хотели проверить, заключается в том, что после вмешательства РВ симптомы ОКР, независимо от подтипа, уменьшатся, и это изменение будет сохраняться. Мы также предполагаем уменьшение как страха вины, так и склонности к отвращению.

Кроме того, мы измерили влияние РВ на тревожность и депрессию, чтобы контролировать влияние РВ на эти две эмоции. Мы ожидали, что эффект РВ будет меньше, чем эффект на конкретные навязчивые симптомы, из-за специфики воздействия РВ на воспоминания при ОКР.

Исследование сосредоточено на экспериментальном дизайне серии отдельных случаев. Согласно Lobo и др. [58], в индивидуальных исследованиях индексы оцениваются повторно для каждого участника во времени. Различные вмешательства определяются как «фазы», ​​и одна фаза рассматривается как базовая для сравнения. В отдельных тематических исследованиях контрольная группа не требуется, потому что каждый участник отражает надлежащий контроль.

Для исследования была принята выборка из 18 участников, обращающихся за лечением от ОКР в «Studio di Psicoterapia Cognitiva» в Риме. На начальном этапе набор осуществлялся через Интернет и раздачу листовок, но эти методы оказались неэффективными.

Принять участие в исследовании были приглашены двадцать четыре человека, обратившихся за лечением добровольно, но двое отказались. Из 22 участников, которые приняли участие, 18 завершили исследование: двое вышли из него и двое были исключены из-за смены психофармакологических препаратов во время исследования.
Примерно две трети продолжали ранее начатое лечение и не ожидали другого, но некоторые начали лечение после контрольного наблюдения. В течение 9 месяцев экспериментального исследования никто не находился в лечении.

Участники не были предварительно отобраны для демонстрации релевантных воспоминаний, но у всех было хотя бы одно воспоминание. В таблице 1 указаны пол, возраст, продолжительность расстройства в годах и подтипы ОКР для каждого субъекта. Психическое расстройство относится к той форме расстройств, «которая возникает в результате психологического или физического насилия. Источником заболевания является человек, а не контакт с неактивным неодушевленным предметом» [4, 59].

В исследование включались участники в возрасте 18−65 лет с диагнозом ОКР в соответствии с DSM-5 [7] и показателем по обсессивно-компульсивной шкале Yale-Brown (Y-BOCS) выше 18.

Пациенты были исключены, если они проходили текущую психотерапию, если психотерапия закончилась менее чем за три месяца до начала исследования или если психофармакологические препараты были изменены в течение последних трех месяцев или во время исследования.

Чтобы отслеживать возможные изменения в лекарственной терапии, на каждой оценочной встрече участников спрашивали, оставалась ли она неизменной. Участники продолжали участвовать в исследовании, но если произошла смена лекарств, их данные не учитывались в анализе, потому что мы не могли быть уверены, было ли влияние на симптомы связано с интервенцией или с изменением лекарств.

Еще одним критерием исключения был сопутствующий диагноз психоза, шизотипии, мании, пограничного расстройства личности, алкоголизма, нарушения когнитивных функций (оцениваемый на основе уровня образования и с помощью клинического интервью) или симптомов диссоциации (оценка выше 30 по Шкале диссоциативных переживаний: [60]).

Участники, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие. В ходе первоначального клинического интервью мы проверили критерии включения и исключения. Критерии включения оценивались посредством клинического интервью и структурированного клинического интервью для DSM-5 (SCID-5: 61). Диагностические интервью проводились экспертами, имеющими степень магистра психодиагностики, обученными администрированию SCID и проводившими собеседование в соответствии со справочными руководствами; они также не были информированы о гипотезе исследования. На втором сеансе мы измерили подтип и тяжесть навязчивых симптомов; и на третьей встрече мы провели специальное интервью по воспоминаниям (см. Приложение), чтобы выявить воспоминания об упреках, вызывающих вину, которые можно было исследовать в трех следующих сессиях РВ. Выбор воспоминаний был обусловлен целью интервенции в общие воспоминания о вызывающих чувство вины упреках, не обязательно связанных с текущей симптоматикой. Мы выбрали воспоминания иначе, чем Veale и др. [54], где авторы выбрали участников, которые испытали навязчивые образы как часть своего ОКР, которое, по мнению участника и эксперта, было эмоционально связано с воспоминаниями о прошлых неприятных событиях, а из Malone и др. [57], где были выбраны навязчивые образы, потому что они были связаны с ОКР и, по мнению пациента, связаны с воспоминаниями об отвратительных событиях.

Мы попросили участников вспомнить упреки, подобные тем, которые были обнаружены Basile и др. [46].

Как уже говорилось, мы обнаружили у каждого участника общие воспоминания об упреках, вызывающих чувство вины, и поэтому никто не был исключен по этой причине.
В частности, мы сосредоточились на общих переживаниях упреков, не обязательно связанных с областью симптомов. Например, детское воспоминание, выбранное пациентом с ОКР с симптомами мытья, не было напрямую связано с упреками в том, что они грязные, а скорее не зависело от области симптомов. Первым критерием, использованным для выбора воспоминаний, были самые ранние детские воспоминания, о которых сообщили участники, вторым критерием было самое сильное воспоминание с эмоциональной точки зрения.

Участники прошли оценку симптомов, а затем, как это сделали Vale и коллеги [54], были рандомизированы на 4, 8, 12 или 16 дней мониторинга симптомов перед работой с РВ (4 участника в условиях 4-дневного мониторинга, 5 в состоянии 8-дневный мониторинг; 4 при 12-дневном мониторинге; 5 при 16-дневном мониторинге). В течение трех 45-минутных сеансов РВ ранее выбранные воспоминания были переработаны. Для каждого участника мы выбрали одно воспоминание, которое было перезаписано в течение трех сеансов. Клиницисты, проводившие сеансы РВ, были экспертами в когнитивно-поведенческой терапии (CBT) при ОКР (в среднем 10 лет опыта) и в методах визуализации, а соблюдение протокола контролировалось тремя инструкторами и супервизорами в РВ. На основании работы Veale и др. [54], мы проводили каждую сессию РВ в соответствии с трехэтапной техникой Arntz [75], адаптируя ее к предложениям схема-терапии [76] для пациентов, которым трудно самостоятельно удовлетворять свои потребности. Техника состояла из первой фазы, на которой пациенту предлагалось пережить воспоминание с закрытыми глазами из детской позиции. На втором этапе пациент смотрел на то же событие, что и взрослый, пытался обнаружить неудовлетворенную потребность своего детского «я» и предлагал изменение в воображении (переписывание сценария), направленное на удовлетворение неудовлетворенных эмоциональных потребностей. На третьем этапе пациент в детстве смотрел на событие с изменениями, предложенными взрослым. В соответствии с процедурой, если пациент не мог найти решение неудовлетворенной потребности на втором этапе, терапевт затем предлагал некоторые вмешательства или просил пациента включить терапевта в образ своего детства, чтобы удовлетворить потребности пациента.
Был использован традиционный протокол, предложенный Arntz — «часть рескриптинга включает безопасного взрослого, который удовлетворяет потребности ребенка в успокоении и утешении» [(53), 467]. Под неудовлетворенной потребностью мы подразумеваем основную эмоциональную потребность, невыполнение которой является причиной эмоционального страдания. Вмешательство взрослого на втором этапе и переписывание сценария стимулируются вопросами врача: «Есть ли что-нибудь, что вы хотели бы сделать?», «Есть что-нибудь, что нужно сделать?»

После каждого сеанса, согласно традиционному протоколу [53, 77], пациент прослушивал запись работы между одним сеансом и другим. Между сеансами данные не собирались. После клинической интервенции было проведено четыре сеанса последующей оценки (с 7, 30, 60 и 90-дневными интервалами соответственно), как в Veale и др. [54].
Схема процедуры показана на Рисунке 1, и процедура была одобрена этическим комитетом Gugliermo Marconi University.

Таблица 1 в Приложении показывает краткое содержание воспоминаний, подвергшихся рескриптингу. В ней отражена информация о событиях и пережитых эмоциях, о возрасте участника в памяти и значении воспоминаний, устно выраженном участником. «Эмоция и значение воспоминаний» относится к ответам, которые давали участники, когда на первом этапе рескриптинга пациенту предлагалось заново пережить воспоминание с закрытыми глазами с точки зрения их детского «я». На этом этапе техники их спросили: «Что происходит?», «Что вы чувствуете?», «Что вы думаете о ситуации?», а терапевт просто записывал слова участника. «Новое значение» после РВ относится к оценке события после третьего вмешательства и к ответам на вопрос, который задает терапевт: «Что вы думаете о ситуации?», который задается на третьей фазе рескриптинга, когда пациент как ребенок смотрел на событие с изменениями, предложенными взрослым во второй фазе техники.

Данные были проанализированы с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS 25, Inc., Чикаго, Иллинойс) для параметрического и непараметрического анализа, в то время как индикатор надежных изменений Leeds использовался для расчета индексов изменений [78, 79].

Помимо первоначального описательного анализа, мы рассчитали надежные и клинически значимые индексы изменений для всех клинических показателей (Y-BOCS, OCI-r, BAI и BDI-II). Как и Veale и коллеги [54], мы рассмотрели изменение общего балла Y-BOCS с течением времени. В частности, мы рассмотрели индексы, связанные с:

• достоверным изменением;
• клинически значимым изменением [80].

Мы оценили изменение баллов от скрининга до 90-дневного наблюдения по крайней мере на 2 стандартных отклонения (SD) от исходного среднего. Надежное изменение было определено индикатором надежных изменений как снижение на 10 пунктов по шкале Y-BOCS. Клинически значимое изменение — это состояние, при котором критерий а был удовлетворен, а баллы участника были ниже клинического порога (для Y-BOCS балл менее 17). Согласно предложению Veale и коллег [54], мы рассмотрели бессимптомный критерий Pallanti [81], который указывает на приблизительное полное отсутствие симптомов ОКР. Бессимптомный критерий ОКР был определен как выздоровление по шкале Y-BOCS (7 баллов или меньше). Такой же анализ был проведен для общего балла OCI-r.

Парные выборки t-тестов и знаковые ранговые тесты Вилкоксона по различным показателям (например, Y-BOCS, OCI-r, BAI и BDI-II) также выполнялись между скринингом и 90-дневным наблюдением, а также: между исходным уровнем pre-РВ и периодом наблюдения 90 дней.

После этого были выполнены две различные модели линейной смешанной регрессии, чтобы проверить фиксированный эффект лечения РВ на показатели, связанные с ОКР (например, Y-BOCS и OCI-r), и его случайные вариации у пациентов. Сила таких моделей заключается в том, что также учитывается случайная изменчивость параметров. Таким образом, анализ позволил нам оценить, уменьшились ли симптомы, связанные с ОКР, после вмешательства РВ и за разное время измерения, одновременно учитывая случайную вариабельность такого гипотетического уменьшения для каждого из 18 пациентов. Перед запуском анализа необходимо было провести реструктуризацию данных. Таким образом, мы изменили матрицу данных с широкого формата на длинный. После этого мы сложили баллы Y-BOCS и OCI-r, полученные в каждый момент измерения, в две отдельные переменные. Эти переменные, в свою очередь, были связаны с показателем времени измерения (т. е. исходным уровнем до РВ, 7-, 30-, 60- и 90-дневным периодом наблюдения). Поскольку мы были заинтересованы в тестировании эффективности вмешательства РВ, мы сосредоточили наше внимание на наблюдаемых изменениях, начиная с исходного уровня до-РВ. Таким образом, индикаторная переменная была сосредоточена на оценке до-РВ путем кодирования такой временной точки как 0. Таким образом, мы смогли протестировать фиксированный эффект времени и связанную с ним случайную изменчивость точки пересечения и наклона. Кроме того, мы также оценили квадратичный эффект времени, чтобы проверить, были ли выявленные различия в крайних точках экспериментальной области или внутри нее. Эти анализы были выполнены с помощью пакета lme4 [82] с использованием RStudio [83], графического интерфейса для R программного обеспечения. Обе модели были протестированы с использованием метода ограниченного максимального правдоподобия (REML).

Затем был проведен смешанный дисперсионный анализ, для определения степени, в которой уровни изменения страха вины (низкий или высокий) повлияли на интервенцию РВ в отношении навязчивых симптомов.

Наконец, мы вычислили взаимные корреляции между всеми переменными, исследованными в течение 90-дневного периода наблюдения, чтобы изучить взаимосвязи между ними после вмешательства РВ.

Во-первых, мы исследовали структуру наших данных с помощью некоторой описательной статистики (см. Таблицу 2). Таким образом, мы вычислили среднее значение и соответствующие стандартные отклонения каждого показателя в разное время обнаружения. Более того, из-за уменьшенного размера исследуемой выборки мы также вычислили медиану и рассмотрели межквартильный размах как меру разброса данных от их центрального значения.

Через 3 месяца 14 из 18 участников (77,7%) достигли улучшения на ≥35% по шкале Y-BOCS, как было определено Farris [84] и Mataix-Cols и др. [85], что соответствует наиболее предсказуемому ответу на лечение. По результатам ретроспективного исследования Tolin и др. [86], то есть критерий снижения не менее 30% по Y-BOCS как оптимальный для определения клинического улучшения, можно сказать, что 15 участников (83%) сообщили о значительном улучшении.
Одиннадцать из 18 участников (61%) достигли абсолютной необработанной оценки: 12 или меньше по шкале Y-BOCS, которая определена Lewin и др. [87] как оптимальный показатель для прогнозирования ремиссии в клинических условиях. Согласно критерию бессимптомности Pallanti [81], четыре участника достигли этого критерия (7 или меньше по Y-BOCS) через 90 дней наблюдения.

Из всей выборки 13 пациентов сообщили о достоверных изменениях, при этом у 10 из них было выявлено клинически значимое изменение клинического показателя ОКР (RCI = 9,94) с использованием критерия А. Средние баллы до и после лечения соответствовали критериям достоверности и надежности.

На рис. 2А представлены баллы по шкале Y-BOCS отдельных участников до лечения по оси Х и баллы после лечения по оси Y. Участники, которые находились в правом нижнем квадранте и под параллельными линиями, достигли надежных и клинически значимых изменений.

При 90-дневном периоде наблюдения, учитывая OCI-r, у 12 пациентов не было значительного улучшения состояния, у 1 ухудшилось (достигло 17 баллов по шкале), в то время как у пяти участников достоверно улучшилось, причем у четырех из них наблюдались клинически значимые изменения (RCI = 13,49), используя критерий C. Согласно Jacobson и Truax [80], если у вас нет внешнего определенного показателя сокращения, вы можете использовать тот, который основан на статистических критериях. Предлагается критерий C, когда нормы клинической группы и группы сравнения совпадают. Средние баллы до и после лечения не соответствовали критериям надежных и клинически значимых изменений.

На рис. 2В представлены оценки OCI-r отдельных участников до лечения по оси абсцисс и оценки после лечения по оси ординат. Участники, которые находились в правом нижнем квадранте и под параллельными линиями, достигли надежных и клинически значимых изменений.

Из общей выборки девять пациентов не показали улучшения депрессивных симптомов по оценке с помощью BDI-II (RCI = 11,36). У одного случая ухудшение, у восьми — достоверное улучшение, у шести — клинически значимые изменения. При оценке любого клинически значимого изменения BAI, 12 не показали улучшения, а 6 улучшились (RCI = 11,69). Средние баллы до и после лечения не соответствовали критериям надежных и клинически значимых изменений.

Чтобы получить оценку снижения баллов по исследуемым показателям после обработки РВ, мы реализовали как параметрические, так и непараметрические тесты. В качестве параметрического теста мы провели несколько парных выборок t-тестов. Сравнения касались баллов, полученных пациентами на этапе скрининга и в течение 90 дней наблюдения по всем критериям, использованным в исследовании, за исключением шкалы диссоциативного опыта [60]. Таблица 3 ясно показывает, что при 90-дневном наблюдении (по сравнению со скринингом) наблюдается значительное снижение всех рассмотренных показателей, и что это значительное снижение сопровождается значительными результатами. Единственным исключением было сравнение DPQ, которое оказалось недостаточно значимым.

Кроме того, мы также проверили дальнейшие сравнения между оценками, полученными по клиническим показателям Y-BOCS, OCI-r, BDI-II и BAI на исходном уровне до РВ и на 90-дневном периоде наблюдения. Таким образом, этот анализ был больше сосредоточен на эффективности лечения с помощью РВ. Как и ожидалось, наши гипотезы подтвердились: t-тесты парных выборок выявили значительное снижение баллов по четырем клиническим показателям. Также в этом случае снижение мы связали с заметным результатом. Величина эффекта t-критерия каждой парной выборки была рассчитана путем деления выявленных различий на стандартное отклонение интересующей базовой линии. Как было подчеркнуто Morris [88], эта процедура обеспечивает более надежные оценки величины эффекта по сравнению с использованием в качестве знаменателя пост-тестового или объединенного стандартного отклонения.

Таким образом, результаты t-тестов, по-видимому, предоставили эмпирические доказательства эффективности лечения с помощью РВ. Учитывая относительно небольшое количество участников, чтобы предоставить некоторые доказательства надежности результатов, мы провели апостериорный анализ статистической мощности по t-критерию, проведенному в исследовании, с использованием GPower. В частности, мы реализовали апостериорный анализ статистической мощности для проверки разницы между двумя зависимыми средними (согласованными парами). Установив средний размер эффекта (Cohen'sd) 0,7, вероятность ошибки 0,05 и двустороннее распределение, анализ показал статистическую мощность 0,80, связанную с размером выборки из 18 участников.

Более того, мы попытались обеспечить дополнительную поддержку и надежность наших результатов с помощью непараметрического теста. Таким образом, мы внедрили знаковo- ранговый тест Wilcoxon для непараметрического сравнения оценок Y-BOCS, OCI-r, BDI-II и BAI между исходным уровнем до-РВ и при последующем 90-дневном наблюдении. Как видно из таблицы 4, результаты соответствовали результатам t-тестов для парных выборок. В частности, тесты Wilcoxon показали снижение обоих баллов Y-BOCS и BAI для 16 участников, а также снижение баллов BDI-II и OCI-r для 12 и 11 пациентов, соответственно. Более того, все статистические данные теста были связаны с величиной эффекта ® между средними и высокими значениями. Эти величины эффекта были вычислены путем деления статистики z-критерия на квадратный корень из общего числа наблюдений [89].

Чтобы определить тяжесть симптомов ОКР с течением времени, мы выполнили две различные модели линейной смешанной регрессии для Y-BOCS и OCI-r соответственно. Первая линейная смешанная регрессия относилась к изменениям симптомов, связанных с ОКР, обнаруженным Y-BOCS. Мы ожидали увидеть значительное снижение оценки Y-BOCS за время измерения. В частности, мы ожидали найти заметную разницу между исходным уровнем до РВ и 7-дневным периодом наблюдения. По этой причине, помимо линейного фиксированного влияния времени, мы также оценили его квадратичный эффект. Это позволило нам проверить, были ли выявленные различия в крайних точках экспериментальной области или внутри нее. Более того, мы ожидали найти такие значимые взаимосвязи независимо от рандомизированной продолжительности (т.е. 4, 8, 12 или 16 дней) мониторинга симптомов до применения РВ. Таким образом, мы оценили фиксированный эффект, рассматривая переменную индикатора времени в качестве предиктора и оценки, полученные на Y-BOCS в разное время обнаружения, суммированные в одну переменную, в качестве критерия. Продолжительность мониторинга симптомов на исходном уровне до РВ представляла независимую переменную в модели.

Анализ выявил отрицательный и значимый основной эффект времени на Y-BOCS (B = −, 18; SE = 0,04; t = −3,82; p <0,001; 95% CI = −, 2684, −, 0836)., что указывало на снижение серьезности симптомов ОКР при различных способах обнаружения (см. рис. 3A). Кроме того, анализ также выявил значительный квадратичный эффект времени (B = 0,001; SE = 0,0004; t = 2,11; p = 0,041; 95% CI = 0,0004, 0,0020), предполагая, что более сильные различия можно обнаружить на разных этапах протокола. Более выраженная разница действительно была между исходным уровнем до-РВ и 7-дневным периодом наблюдения. Этот результат был также подтвержден попарными сравнениями, проведенными по оценкам предельных средних значений для каждого времени обнаружения (см. Таблицу 5A). Рандомизированная продолжительность мониторинга симптомов не оказала никакого влияния (B = 0,01; SE = 0,28; t = 0,04; p = 0,97; 95% CI = -, 5893, 0,6099).

При рассмотрении случайных изменений отрезка между двумя точками и наклона, мы нашли дополнительную поддержку нашей гипотезе. Анализ показал значительную случайную вариацию точки пересечения (B = 39,1; SE = 15,9; Z = 2,45; p = 0,014; 95% CI = 17,60, 86,98), что просто указывает на то, что пациенты сообщали о разной степени тяжести симптомов ОКР в момент обследования до-РВ.

Что еще более важно, мы также обнаружили незначительный случайный результат для временного наклона (B = 0,001; SE = 0,013; Z = 0,80; p = 0,423; 95% CI = -, 0001, 0,0117). Такое следствие усиливает наш результат, подчеркивая, как вмешательство РВ произвело аналогичный эффект у 18 пациентов (см. Рисунок 4A).

Вторая модель линейной смешанной регрессии следовала той же процедуре, что и первая, но с учетом оценок по OCI-r как зависимой переменной. Кроме того, в этом случае мы обнаружили результаты, соответствующие нашим ожиданиям. В частности, анализ показал отрицательное влияние времени на уменьшение OCI-r на разных этапах протокола (B = −23; SE = 0,08; t = −3,15; p = 0,003; 95% CI = - .3910, -.0875), а также значительный временной квадратичный эффект (B = 0,002; SE = 0,0008; t = 2,49; p = 0,016; 95% CI = 0,0003, 0,0037). Графическое представление квадратичного эффекта показано на рисунке 3B. Обратите внимание, что эти коэффициенты представляют уникальные взаимосвязи после проверки продолжительности мониторинга симптомов (B = 0,17; SE = 0,48; t = 0,34; p = 0,735; 95% CI = -, 8614, 1,193). Более заметное снижение тяжести симптомов ОКР наблюдалось между исходным уровнем до-РВ и 7-дневным периодом наблюдения. Более того, в этом случае попарные сравнения подтвердили такой результат (см. Таблицу 5B). Кроме этого, оценки случайных эффектов выявили незначительное случайное изменение наклона (B = 0,002; SE = 0,003; Z = 0,69; p = 0,492; 95% CI = -, 0001, 0,0363), а также ожидаемое значительная вариация исходных показателей до РВ (B = 117,18; SE = 46,65; Z = 2,51; p = 0,012; 95% CI = 53,70, 255,68) OCI-r у разных пациентов (см. рисунок 4B).

Чтобы прояснить роль чувства вины в изменении тяжести симптомов ОКР, мы реализовали два различных смешанных дисперсионных анализа ANOVA на OCI-r и Y-BOCS. Таким образом, в обоих анализах внутренний фактор был представлен баллами по этим показателям до лечения и в течение 90-дневного периода последующего наблюдения. Что касается промежуточного фактора, мы разделили выборку на две подгруппы на основе оценки изменения FOGS от предварительного отбора до 90-дневного наблюдения. В частности, мы вычислили разницу между оценками FOGS на этих этапах, а затем разделили участников на основе среднего значения выборки, равного 5,5. Таким образом, мы получили группы с низким и высоким уровнем изменения FOGS, соответственно, состоящие из 8 и 9 участников.

Смешанный ANOVA на OCI-r показал значительный эффект лечения (F [1, 15] = 8,29, p = 0,01), а также значительный взаимосвязанный эффект между внутренним фактором и группами изменения FOGS (F [ 1, 15] = 7,99, p = 0,01). Как видно из рисунка 5, мы обнаружили значительное снижение тяжести симптомов ОКР для участников, которые сообщили о высоких показателях изменения FOGS (MeanDiff = 14,22, SE = 3,42, p = 0,001, 95% СI = 6,93, 21,51), тогда как незначительные различия возникли в группе с низким показателем изменения FOGS (MeanDiff = 0,125, se = 3,63, p = 0,97, 95% CI = -7,61, 7,86). Парные сравнения также выявили незначительно значимую разницу между средним баллом в двух группах через 90 дней наблюдения (MeanDiff = 15,22, SE = 7,89, p = 0,07, 95% СI = -1,74, 31,91) и отсутствие разницы. при предварительной обработке. Эти различия сопровождались, соответственно, стандартизированной величиной эффекта (т.е. Cohen’sd), равной 1,7, 0,01, 0,93, 0,07. Соответственно, межсубъектный анализ выявил несущественный основной эффект фактора оценки изменения FOGS (F [1, 15] = 1,28, p = 0,27).

Напротив, смешанный дисперсионный анализ Y-BOCS показал, что уменьшение такого показателя не сдерживалось показателем изменения FOGS (F [1, 15] = 1,34, p = 0,26), а также что эффект между субъектами этого фактора не было значимым (F [1, 15] = 0,77, p = 0,40). В этом случае мы обнаружили только значительный основной эффект лечения внутри субъектов, который показал, что показатели Y-BOCS уменьшились одинаково для участников как с высокими, так и с низкими изменениями по FOGS (F [1, 15] = 37,99, p <0,001).

Наконец, чтобы наблюдать корреляции между показателями, включенными в исследование, мы вычислили корреляции между всеми исходными переменными при 90-дневном наблюдении. Как видно из таблицы 6, мы обнаружили значительную корреляцию между большинством интересующих переменных. В частности, мы наблюдали положительную связь между симптоматикой ОКР (обе оценивались с помощью Y-BOCS и OCI-r), BDI, BAI и DPQ, тогда как мы наблюдали, что FOGS был только положительно связан с симптоматологией ОКР, оцененной с помощью OCI-r.

Главный результат нашего исследования заключается в том, что после трех сеансов РВ с воспоминаниями, вызывающими чувство вины, участники с ОКР испытали значительное клиническое уменьшение симптомов.

Сравнение показателей ОКР при скрининге и 90-дневном наблюдении указывает на значительное клиническое улучшение симптоматики с точки зрения лучшего управления мыслями и навязчивыми идеями, меньшего времени, затрачиваемого и меньшего вмешательства в целом, большего контроля над компульсиями и большей осознанности, ощущением дискомфорта и чрезмерной значимости мыслей, по оценке Y-BOCS. Через 90 дней наблюдения общие баллы по OCI-R значительно уменьшились, средние баллы до и после лечения не соответствовали клинически надежным критериям изменения.

Разница между Y-BOCS и OCI-R неудивительна, на самом деле она соответствует работе Abramowitz и Deacon [6], которые обнаружили низкую корреляцию между оценками тяжести OCI-r и Y-BOCS в группе пациентов с ОКР. Sulkowski и др. [90] предположили, что это могло быть из-за различий в «охвате» симптомов OCI-r и Y-BOCS, как утверждали Maloney и его коллеги, которые пришли к выводу, что "Y-BOCS, управляемый врачом, и самооценка OCI фиксируют разные аспекты симптоматики или ее улучшения" [57, с. 6].

Наши результаты согласуются с исследованием Veale и др. [54] и Maloney и др. [57]. РВ подтверждает свою практическую значимость при лечении ОКР, подчеркивая важность работы с памятью о прошлых событиях. Veale и др. [54] и Maloney и др. [57], которые сосредоточились на неприятных воспоминаниях прошлого, эмоционально связанных с текущими повторяющимися, навязчивыми и тревожными образами, обнаруженными в ходе интервью Speckens [49]. Вместо этого мы решили сосредоточиться на детских воспоминаниях о вызывающих чувство вины упреках, выявленных, когда мы просили участников вспомнить события, характеризующиеся особенностями, обнаруженными Basile и соавт. [46]. Что интересно, так это значение, придаваемое воспоминаниям, выбранным Veale и др. [54], которое во многих случаях связано с негативным суждением о собственной морали. Убеждения, о которых сообщили участники работы Veale и др. [54], аналогичны тем, о которых сообщили участники этого исследования, хотя воспоминания несколько отличаются. Это может указывать на то, что интерпретация обвинений, вызывающих чувство вины, может быть аналогична тому, как будущие пациенты с ОКР интерпретируют и другие переживания.

Хотя воспоминания, выбранные в этом исследовании, не обязательно были связаны с текущими симптомами, они могли быть связаны, или были связаны с навязчивыми образами.
Интересно отметить, что все участники упоминают события, характеризующиеся чертами, обнаруженными Basile и др. [46]. Все участники вспомнили, что во время эпизодов испытывали сильное чувство вины и считали себя «плохим человеком». Глядя на Таблицу 1 в Приложении, испытуемые снова объясняют случившееся внешними причинами, а не собственной порочностью, никчемностью, неспособностью или недостатками. В частности, после реатрибуции виновности, новое значение после интервенции стало более гибкое, и участники признают, что совершенная ошибка не была столь серьезной или что они тоже имеют право на ошибку. Согласно предложению Arntz [53] РВ подтверждает свою эффективность в изменении значения, придаваемого прошлым нежелательным явлениям в детстве или подростковом возрасте.

Применение РВ, как и предполагалось, показало значительное снижение страха вины. Интересно, что участники, которые продемонстрировали более высокое снижение страха перед чувством вины, показали более высокое снижение навязчивых симптомов при оценке с помощью OCI-R. Этот результат предполагает, что страх перед чувством вины снижает эффект РВ на навязчивые симптомы, и этот эффект согласуется с гипотезой о том, что страх перед чувством вины играет центральную роль в возникновении и поддержании симптомов ОКР [18, 91].

РВ снижает склонность к отвращению, но незначительно, менее интенсивно, чем предполагалось, поскольку РВ не был нацелен непосредственно на отвращение.

Интервенция в воспоминания об упреках, вызванных чувством вины, статистически значимо уменьшила депрессию и тревогу. Аналогичный результат наблюдался в работе Maloney и др. [57]. Однако улучшение не соответствовало критериям достоверного и клинически значимого изменения. При последнем наблюдении отмечалась корреляция между тревогой и депрессией и симптомами ОКР при оценке с помощью Y-BOCS. Снижение тревожности легко понять, поскольку очень часто эта эмоция сопровождает навязчивые симптомы. Zandberg и др. [92] обнаружили уменьшение депрессии после улучшения навязчивых симптомов. Это понятно, учитывая, что во многих случаях депрессия связана с расстройством и страданием, вызванным навязчивыми симптомами. Например, навязчивые симптомы могут включать сокращение межличностных отношений, а также могут вызывать снижение самооценки и самоэффективности.

Настоящая работа проливает свет на роль, которую повторяющиеся переживания критики и последующее чувство вины могут сыграть в возникновении дисфункциональных представлений о себе, связанных с развитием ОКР. Эти данные должны побудить клиницистов задуматься о роли сенсибилизирующего опыта в лечении ОКР, обращаясь к интервенции, ориентированной на чувство вины.

Результаты этого исследования следует рассматривать в свете некоторых ограничений.
Основное ограничение этого исследования — небольшая выборка. Более крупная выборка позволит провести оценку, специально разделенную по подтипам, чтобы проверить, покажет ли применение РВ на вызывающих чувство вины воспоминаниях об упреках одинаковый результат для всех подтипов ОКР. Конечно, учитывая, что наше исследование вместе с исследованием Veale и др. [54] и исследование Maloney и др. [57], которые оценивают эффективность РВ при ОКР, возможно, стоит инвестировать больше ресурсов для проведения рандомизированного контролируемого клинического исследования. Другое ограничение этого исследования связано с отсутствием контрольной группы, на самом деле, без нее мы не можем заключить, что РВ в отношении обвинений, вызывающих чувство вины, не эффективны при других расстройствах, например, при социальной фобии, и, следовательно, его влияние на ОКР неспецифично. Кроме того, мы не можем сказать, может ли РВ воспоминаний, не характеризующихся вызывающими чувство вины упреками, такими как покинутость, быть столь же эффективным при лечении навязчивых симптомов.

Более того, в исследовании отсутствуют множественные оценки, проводимые на разных этапах и между сессиями. Интенсивность убеждений и эмоций, связанных с целевым эпизодом в РВ, не измерялась.

Оценка эффективности РВ в отношении воспоминаний об упреках, вызывающих чувство вины, для участников с различными расстройствами может быть проведена с целью понимания сходства и различий между эффектом сенсибилизирующего опыта у участников ОКР. При исследовании ОКР в будущем, можно было бы рассмотреть рандомизированные контролируемые эксперименты, сравнивающие влияние на симптомы ОКР РВ на вызывающие чувство вины воспоминания, других методов, направленных на изменение эмоциональной значимости воспоминаний, и сравнение эффекта путем выбора воспоминаний с другими эмоциональными значениями.

Это исследование подтверждает важность учета работы по исторической уязвимости ОКР в КПТ. В соответствии с этим, в недавней работе [93] было внесено первое предложение об интеграции КПТ и схема-терапии, направленное на снижение исторической уязвимости ОКР. Однако необходимы дальнейшие исследования методов, направленных на изменение этой уязвимости.

References
1. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry (2005) 62(6):617−27. doi: 10.1001/archpsyc.62.6.617
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
2. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol Psychiatry (2010) 15(1):53. doi: 10.1038/mp.2008.94 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
3. Ravizza L, Bogetto F, Maina G. Il disturbo ossessivo-compulsivo. Masson: Milano (1997). Google Scholar
4. Andrews G, Creamer M, Crino R, Hunt C, Lampe L, Page A. The Treatment of Snxiety Disorders: Clinician Guides and Patient Manuals (2nd ed). New York: Cambridge University Press (2003). Google Scholar
5. Dèttore D. Il disturbo ossessivo-compulsivo. Caratteristiche cliniche e tecniche di intervento. Milano: McGraw-Hill (2003). Google Scholar
6. Abramowitz JS, Deacon BJ. Psychometric properties and construct validity of the Obsessive-Compulsive Inventory-Revised: replication and extension with a clinical sample. J Anxiety Disord (2006) 20:1016−35. doi: 10.1016/j.janxdis.2006.03.001 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). Washington, DC: American Psychiatric Pub (2013). Google Scholar
8. Rachman S. Obsessions, responsibility and guilt. Behav Res Ther (1993) 31:149−54. doi: 10.1016/0005−7967(93)90066−4 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
9. Rachman S. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther (1997) 32:311−4. doi: 10.1016/s0005−7967(97)00040−5
CrossRef Full Text | Google Scholar
10. Rachman S. A cognitive theory of compulsive checking. Behav Res Ther (2002) 40(6):625−39. doi: 10.1016/S0005−7967(01)00028−6
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
11. Salkovskis PM. Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis. Behav Res Ther (1985) 23(5):571−83. doi: 10.1016/0005−7967(85)90105−6
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
12. Steketee G, Quay S, White K. Religion and guilt in OCD patients. J Anxiety Disord (1991) 5:359−67. doi: 10.1016/0887−6185(91)90035-R
CrossRef Full Text | Google Scholar
13. Freeston MH, Ladoceur R, Gagnon F, Thibodeau N. Cognitive intrusions in a nonclinical population. II. Associations with depressive, anxious, and compulsive symptoms. Behav Res Ther (1992) 30(3):263−71. doi: 10.1016/0005−7967(92)90072-O
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
14. Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, Thibodeau N. Beliefs about obsessional thoughts. J Psychopathol Behav Assess (1993) 15(1):1−21. doi: 10.1007/BF00964320
CrossRef Full Text | Google Scholar
15. Frost RO, Steketee G, Cohn L, Griess KE. Personality traits in subclinical and non-obsessive-compulsive volunteers and their parents. Behav Res Ther (1994) 32(1):47−56. doi: 10.1016/0005−7967(94)90083−3
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
16. Ladouceur R, Rhéaume J, Freeston MH, Aublet F, Jean K, Lachance S, et al. Experimental manipulation of responsibility: an analogous test for models of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther (1995) 33(8):937−46. doi: 10.1016/0005−7967(95)00024-R
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
17. Shafran R, Watkins E, Charman T. Guilt in obsessive compulsive disorder. J Anxiety Disord (1996) 10(2):509−16. doi: 10.1016/S0887−6185(96)00026−6
CrossRef Full Text | Google Scholar
18. Mancini F, Gangemi A. Fear of guilt from behaving irresponsibly in obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther (2004) 35:109−20. doi: 10.1016/j.jbtep.2004.04.003
CrossRef Full Text | Google Scholar
19. Chiang B, Purdon C, Radomsky AS. Development and initial validation of the Fear of Guilt Scale for obsessive-compulsive disorder (OCD). J Obsessive-Compulsive Related Disord (2016) 11:63−73. doi: 10.1016/j.jocrd.2016.08.006
CrossRef Full Text | Google Scholar
20. Cosentino T, Pellegrini V, Giacomantonio M, Saliani AM, Basile B, Saettoni M, et al. Validation and psychometric properties of the Italian version of the Fear of Guilt Scale. Rassegna di Psicol (2020) 37(1):59−70. Google Scholar
21. Takahashi H, Yahata N, Koeda M, Matsuda T, Asai K, Okubo Y. Brain activation associated with evaluative processes of guilt and embarrassment: an fMRI study. Neuroimage (2004) 23(3):967−74. doi: 10.1016/j.neuroimage.2004.07.054
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
22. Lopatcka C, Rachman S. Perceived responsibility and compulsive checking: an experimental analysis. Behav Res Ther (1995) 33:673−84. doi: 10.1016/0005−7967(94)00089−3
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
23. Shafran R. The manipulation of responsibility in obsessive-compulsive disorder. Br J Clin Psychol (1997) 36(3):397−407. doi: 10.1111/j.2044−8260.1997.tb01247.x
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
24. Ladouceur R, Léger E, Rhéaume J, Dubé D. Correction of inflated responsibility in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther (1996) 34(10):767−74. doi: 10.1016/0005−7967(96)00042−3
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
25. Cosentino T, D’Olimpio F, Perdighe C, Romano G, Saliani AM, Mancini F. Acceptance of being guilty in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale Monogr Suppl (2012) 18:39−56.
Google Scholar
26. Vos SPF, Huibers MJH, Arntz A. Experimental investigation of targeting responsibility versus danger in cognitive therapy of obsessive-compulsive disorder. Depression Anxiety (2012) 29(7):629−37. doi: 10.1002/da.21 915
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
27. Menzies RG, Harris LM, Cumming SR, Einstein DA. The relationship between inflated personal responsibility and exaggerated danger expectancies in obsessive-compulsive concerns. Behav Res Ther (2000) 38(10):1029−37. doi: 10.1016/S0005−7967(99)00149−7
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
28. Mancini F, D’Olimpio F, Cieri L. Manipulation of responsibility in non-clinical subjects: does expectation of failure exacerbate obsessive-compulsive behaviors? Behav Res Ther (2004) 42(4):449−57. doi: 10.1016/S0005−7967(03)00153−0
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
29. Reeves J, Reynolds S, Coker S, Wilson C. An experimental manipulation of responsibility in children: a test of the inflated responsibility model of obsessive-compulsive disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry (2010) 41(3):228−33. doi: 10.1016/j.jbtep.2010.01.007
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
30. Arntz A, Voncken M, Goosen AC. Responsibility and obsessive-compulsive disorder: an experimental test. Behav Res Ther (2007) 45(3):425−35. doi: 10.1016/j.brat.2006.03.016
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
31. Bhikram T, Abi-Jaoude E, Sandor P. OCD: obsessive-compulsive … disgust? The role of disgust in obsessive-compulsive disorder. J Psychiatry Neurosci: JPN (2017) 42(5):300. doi: 10.1503/jpn.160 079
CrossRef Full Text | Google Scholar
32. Zhong CB, Liljenquist K. Washing away your sins: threatened morality and physical cleansing. Science (2006) 313(5792):1451−2. doi: 10.1126/science.1 130 726
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
33. Lee SW, Schwarz N. Dirty hands and dirty mouths: embodiment of the moral-purity metaphor is specific to the motor modality involved in moral transgression. Psychol Sci (2010) 21(10):1423−5. doi: 10.1177/956 797 610 382 788
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
34. Earp BD, Everett JA, Madva EN, Hamlin JK. Out, damned spot: Can the "Macbeth Effect" be replicated? Basic Appl Soc Psychol (2014) 36(1):91−8. doi: 10.1080/1 973 533.2013.856 792
CrossRef Full Text | Google Scholar
35. Reuven O, Liberman N, Dar R. The effect of physical cleaning on threatened morality in individuals with obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Sci (2014) 2(2):224−9. doi: 10.1177/2 167 702 613 485 565
CrossRef Full Text | Google Scholar
36. Ottaviani C, Collazzoni A, D’Olimpio F, Moretta T, Mancini F. I obsessively clean because deontological guilt makes me feel physiologically disgusted! J Obsessive-Compulsive Related Disord (2019) 20:21−9. doi: 10.1016/j.jocrd.2018.01.004
CrossRef Full Text | Google Scholar
37. Mancini F, Gangemi A. The relevance of maintaining and worsening processes in psychopathology. Behav Brain Sci (2015) 38: e14. doi: 10.1017/S0140525X14000375
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
38. Gangemi A, Mancini F. Obsessive patients and deontological guilt: a review. Psychopathol Rev (2017) 4(2):155−68. doi: 10.5127/pr.45 916 CrossRef Full Text | Google Scholar
39. D’Olimpio F, Mancini F. Role of deontological guilt in obsessive-compulsive disorder — like checking and washing behaviors. Clin Psychol Sci (2014) 2(6):727−39. doi: 10.1177/2 167 702 614 529 549 CrossRef Full Text | Google Scholar
40. Mancini F. The Obsessive Mind: Understanding and Treating Obsessive-Compulsive Disorder. New York: Routledge (2018). Google Scholar
41. Ehntholt KA, Salkovskis PM, Rimes KA. Obsessive-compulsive disorder, anxiety disorders, and self-esteem: an exploratory study. Behav Res Ther (1999) 37:771−81. doi: 10.1016/S0005−7967(98)00177−6
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
42. Mancini F, Perdighe C, Serrani FM, Gangemi A. Il disagio dei pazienti ossessivi di fronte a espressioni facciali di rabbia e disgusto: risultati di una indagine preliminare. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale (2006) 12(2):197. Google Scholar
43. Pace SM, Thwaites R, Freeston MH. Exploring the role of external criticism in Obsessive-Compulsive Disorder: a narrative review. Clin Psychol Rev (2011) 31(3):361−70. doi: 10.1016/j.cpr.2011.01.007
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
44. Barcaccia B, Tenore K, Mancini F. Early childhood experiences shaping vulnerability to Obsessive-Compulsive Disorder. Clin Neuropsychiatry (2015) 12(6):141−7.
Google Scholar
45. Tenore K, Basile B. The historical vulnerability. In: Mancini F, editor. The Obsessive Mind: Understanding and Treating Obsessive-compulsive Disorder. New York: Routledge (2018).
Google Scholar

46. Basile B, De Sanctis B, Fadda S, Luppino O II, Perdighe C, Saliani AM, et al. Early life experiences in OCD and other disorders: a retrospective observational study using imagery with re-scripting. Clin Neuropsychiatry (2018) 15(5):299−305. Google Scholar
47. Mariaskin A. The roles of parenting and moral socialization in obsessive-compulsive. [doctoral dissertation. Durham: Duke University (2009). Google Scholar
48. Cameron NA. The Psychology of Behavior Disorders. Boston (MA): Houghton Mifflin Company (1947). Google Scholar
49. Speckens AE, Hackmann A, Ehlers A, Cuthbert B. Imagery special issue: intrusive images and memories of earlier adverse events in patients with obsessive compulsive disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry (2007) 38(4):411−22. doi: 10.1016/j.jbtep.2007.09.004 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
50. Rowa K, Purdon C, Summerfeldt LJ, Antony MM. Why are some obsessions more upsetting than others? Behav Res Ther (2005) 43(11):1453−65. doi: 10.1016/j.brat.2004.11.003
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
51. Arntz A. Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies, and research agenda. J Exp Psychopathol (2012) 3(2):189−208. doi: 10.5127/jep.24 211 CrossRef Full Text | Google Scholar
52. Morina N, Lancee J, Arntz A. Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: a meta-analysis. J Behav Ther Exp Psychiatry (2017) 55:6−15. doi: 10.1016/j.jbtep.2016.11.003 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
53. Arntz A. Imagery rescripting for personality disorders. Cogn Behav Pract (2011) 18(4):466−81. doi: 10.1016/j.cbpra.2011.04.006 CrossRef Full Text | Google Scholar
54. Veale D, Page N, Woodward E, Salkovskis P. Imagery rescripting for obsessive-compulsive disorder: a single case experimental design in 12 cases. J Behav Ther Exp Psychiatry (2015) 49:230−6. doi: 10.1016/j.jbtep.2015.03.003
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
55. Lipton MG, Brewin CR, Linke S, Halperin J. Distinguishing features of intrusive images in obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord (2010) 24(8):816−22. doi: 10.1016/j.janxdis.2010.06.003
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
56. Coughtrey AE, Shafran R, Rachman SJ. Imagery in mental contamination: a questionnaire study. J Obsessive-Compulsive Related Disord (2013) 2(4):385−90. doi: 10.1016/j.jocrd.2013.07.005 CrossRef Full Text | Google Scholar
57. Maloney G, Koh G, Roberts S, Pittenger C. Imagery rescripting as an adjunct clinical intervention for obsessive compulsive disorder. J Anxiety Disord (2019) 66:102 110. doi: 10.1016/j.janxdis.2019.102 110 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
58. Lobo MA, Moeyaert M, Baraldi Cunha A, Babik I. Single-case design, analysis, and quality assessment for intervention research. J Neurol Phys Ther (2017) 41(3):187−97. doi: 10.1097/NPT.187 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
59. Rachman S, Coughtrey A, Shafran R, Radomsky A. Oxford Guide to the Treatment of Mental Contamination. Oxford: OUP (2014).
Google Scholar
60. Bernstem EM, Putnam FW. Development, rehability and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis (1986) 174:727−35. doi: 10.1097/5 053−198 612 000−4 PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
61. First MB, Williams JBW, Karg RS, Spitzer RL. Structured Clinical Interview for DSM-5- Research Version (SCID-5 for DSM-5, Research Version; SCID-5-RV, Version 1.0.0). American Psychiatric Association: Arlington (2015). Google Scholar
62. Frischholz EJ, Lipman LS, Braun BG, Sachs RG. Psychopathology, hypnotizability, and dissociation. Am J Psychiatry (1992) 149(11):1521−5. doi: 10.1176/ajp.149.11.1521
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
63. Carlson EB, Putnam FW, Ross CA, Torem M, Coons P, Dill DL, et al. Validity of the dissociative experience scale in screening for multiple personality disorder: a multicenter study. Am J Psychiatry (1993) 150:1030−6. doi: 10.1176/ajp.150.7.1030
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
64. Ross CA, Joshi S, Currie R. Dissociative experiences in the general population: a factor analysis. Psychiatr Serv (1991) 42(3):297−301. doi: 10.1176/ps.42.3.297
CrossRef Full Text | Google Scholar
65. Putnam FW, Carlson EB, Ross CA, Anderson G, Clark P, Torem M, et al. Patterns of dissociation in clinical and nonclinical samples. J Nerv Ment Dis (1996) 184:673−9. doi: 10.1097/5 053−199 611 000−4
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
66. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, et al. The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale: I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry (1989) 46(11):1006−11. doi: 10.1001/archpsyc.1989.1 810 110 048 007
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
67. Sica C, Ghisi M, Altoè G, Chiri LR, Franceschini S, Coradeschi D, et al. The Italian version of the Obsessive-Compulsive Inventory: its psychometric properties on community and clinical samples. J Anxiety Disord (2009) 23(2):204−11. doi: 10.1016/j.janxdis.2008.07.001
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
68. Foa EB, Huppert JD, Leiberg S, Langner R, Kichic R, Hajcak G, et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess (2002) 14(4):485. doi: 10.1037/1040−3590.14.4.485
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
69. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck Depression Inventory-II. San Antonio: Psychological Corporation (1996).
Google Scholar
70. Sica C, Ghisi M. The Italian Versions of the Beck Anxiety Inventory and the Beck Depression Inventory-II: Psychometric Properties and Discriminant Power. In: Lange MA, editor. Leading-Edge Psychological Tests and Testing Research. Hauppauge, NY, US: Nova Science Publishers (2007). p. 27−50.
Google Scholar
71. Ghisi M, Flebus GB, Montano A, Sanavio E, Sica C. Beck Depression Inventory-II. Organizzazioni Speciali: Manuale italiano. Firenze (2006).
Google Scholar
72. Beck AT, Steer RA. Manual for the Beck Anxiety Inventory. San Antonio: Psychological Corporation (1990).
Google Scholar
73. Sica C, Coradeschi D, Ghisi M, Sanavio E. Beck Anxiety Inventory-BAI. Organizzazioni Speciali: Manuale. Firenze (2006).
Google Scholar
74. Melli G, Chiorri C, Stopani E, Bulli F, Carraresi C. Development and validation of a new Italian short measure of disgust propensity: The Disgust Propensity Questionnaire (DPQ). Clin Psychol Psychother (2017) 24(5):1189−204. doi: 10.1002/cpp.2073
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
75. Arntz A, Weertman A. Treatment of childhood memories: theory and practice. Behav Res Ther (1999) 37(8):715−40. doi: 10.1016/S0005−7967(98)00173−9
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
76. Arntz A, Jacob G. Schema Therapy in Practice: An Introductory Guide to the Schema Mode Approach. Chichester, West Sussex, Malden (MA): John Wiley & Sons (2013).
Google Scholar
77. Smucker MR, Dancu C, Foa EB, Niederee JL. Imagery rescripting: a new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. J Cogn Psychother (1995) 9(1):3. doi: 10.1891/0889−8391.9.1.3
CrossRef Full Text | Google Scholar
78. Agostinis A, Morley SJ, Dowzer CN. The lLeeds Reliable Change Index calculator (Vol. 1). in Excel. (2008). Available at: http://www.leeds.ac.uk/lihs/psychiatry/dclin/rcic.html.
Google Scholar
79. Morley S, Dowzer CN. Manual for the Leeds Reliable Change Indicator: Simple Excel® applications for the analysis of individual patient and group data. University of Leeds: Leeds, UK (2014). Available at: http://medhealth.leeds.ac.uk/info/618/clinical_psychology_dclinpsychol/797/leeds_reliable_change_index.
Google Scholar
80. Jacobson NS, Truax P. Clinical significance: a statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. J Consulting Clin Psychol (1991) 59:12e19. doi: 10.1037/0022−006X.59.1.12
CrossRef Full Text | Google Scholar
81. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, Koran L, Leckman JF, Marazziti D, et al. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol (2002) 5:181e191. doi: 10.1017/S1461145702002900
CrossRef Full Text | Google Scholar
82. Bates D, Sarkar D, Bates MD, Matrix L. The lme4 package. R Package Version (2007) 2(1):74.
Google Scholar
83. R Studio Team. RStudio: Integrated Development for R. Boston, MA: RStudio, Inc. (2015). Available at: http://www.rstudio.com/.
Google Scholar
84. Farris SG, McLean CP, Van Meter PE, Simpson HB, Foa EB. Treatment response, symptom remission and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry (2013) 74(7):685. doi: 10.4088/JCP.12m07789
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
85. Mataix-Cols D, de la Cruz LF, Nordsletten AE, Lenhard F, Isomura K, Simpson HB. Towards an international expert consensus for defining treatment response, remission, recovery and relapse in obsessive-compulsive disorder. World Psychiatry (2016) 15(1):80. doi: 10.1002/wps.20 299
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
86. Tolin DF, Abramowitz JS, Diefenbach GJ. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. J Clin Psychiatry (2005) 66(12):1549−57. doi: 10.4088/JCP.v66n1209
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
87. Lewin AB, De Nadai AS, Park J, Goodman WK, Murphy TK, Storch EA. Refining clinical judgment of treatment outcome in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res (2011) 185(3):394−401. doi: 10.1016/j.psychres.2010.08.021
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
88. Morris SB. Estimating effect sizes from pretest-post-test-control group designs. Organ Res Methods (2008) 11(2):364−86. doi: 10.1177/1 094 428 106 291 059
CrossRef Full Text | Google Scholar
89. Fritz CO, Morris PE, Richler JJ. Effect size estimates: current use, calculations, and interpretation. J Exp Psychol: Gen (2012) 141(1):2. doi: 10.1037/a0024338
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
90. Sulkowski ML, Storch EA, Geffken GR, Ricketts E, Murphy TK, Goodman WK. Concurrent validity of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale — symptom checklist. J Clin Psychol (2008) 64(12):1338−51. doi: 10.1002/jclp.20 525
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
91. Chiang B, Purdon C. Have I done enough to avoid blame? Fear of guilt evokes OCD-like indecisiveness. J Obsessive-Compulsive Related Disord (2019) 20:13−20. doi: 10.1016/j.jocrd.2018.02.001
CrossRef Full Text | Google Scholar
92. Zandberg LJ, Zang Y, McLean CP, Yeh R, Simpson HB, Foa EB. Change in obsessive-compulsive symptoms mediates subsequent change in depressive symptoms during exposure and response prevention. Behav Res Ther (2015) 68:76−81. doi: 10.1016/j.brat.2015.03.005
PubMed Abstract | CrossRef Full Text | Google Scholar
93. Tenore K, Basile B, Mancini F, Luppino O II. A theoretical integration of Schema Therapy and Cognitive Therapy in OCD treatment: conceptualization and rationale (Part II). Psychology (2018) 9:2278−95. doi: 10.4236/psych.2018.99 130
CrossRefFullText | GoogleScholar

Целью вмешательства является память о:
● вине;
● гипо- или гиперответственности;
● наблюдением за тем, как кто-то вызывает чувство вины;
● причинении реального вреда;
● ответственности за выбор правильного партнера.

● Часто ли вы чувствовали себя виноватым в детстве?
● В детстве вы боялись, что можете быть в чем-то виноваты?
● Вы когда-нибудь причиняли кому-нибудь реальный вред?
● Чувствовали ли вы в детстве ответственность за благополучие близких вам людей?
● Были ли времена, когда вы чувствовали, что не справляетесь со своими обязанностями?

Вопросы о семейной истории:

• Сколько лет твоему отцу? Каким был ваш отец? Дайте мне три прилагательных, чтобы описать его.
• Когда вы были ребенком, заставлял ли вас отец чувствовать вину? (попросите примеры)
• Вы боялись, что вас отругает отец? (попросите примеры)
• Часто ли в детстве отец ругал вас или кого-то из ваших близких? (попросите примеры)

Та же процедура с матерью или другими значимыми фигурами (например, бабушкой и дедушкой)

Мы просим пациента, используя свое воображение, описать, когда он в последний раз чувствовал себя виноватым. Через аффективный мост, используя эмоции и психический статус, мы спрашиваем ее / его, когда он / она чувствовали себя так в детстве.

Мы просим пациента прочитать несколько прототипов воспоминаний и спрашиваем, есть ли у него / нее похожие воспоминания:

• Вызывающее чувство вины