Опыт схема-терапевтического рескриптинга у пациентов с пограничным расстройством личности

Рескриптинг — это терапевтическая техника, используемая для работы с различными психическими расстройствами в рамках широкого спектра терапевтических методов. Рескриптинг является важным компонентом схема-терапии — его часто применяют в ходе терапии пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Однако мало что известно о том, как рескриптинг ощущается и переживается людьми с ПРЛ.

Цель данного исследования — изучить опыт рескриптинга пациентов с ПРЛ. Для сбора качественных данных были проведены полуструктурированные интервью с 21 респондентом (86% женщин), у которых ПРЛ является основным заболеванием и которые занимались рескриптингом в рамках первичного лечения.

Полученные в ходе интервью данные были проанализированы в соответствии с правилами качественного контент-анализа. Участники исследования сообщили о различных эффектах рескриптинга. К первичным краткосрочным эффектам они отнесли повышенную эмоциональность и измотанность. Долгосрочные эффекты включали в себя более глубокое понимание схем, а также улучшения в сферах эмоциональной регуляции и межличностных отношений.

Участники также выделили факторы, препятствующие успешному использованию рескриптинга — внешний шум, стресс и быстрый темп рескриптинга. К факторам, способствующим успеху рескриптинга, они отнесли подготовку к рескриптингу, прозрачную структуру, достаточное количество времени для дебрифинга, а также способность терапевта обеспечить безопасность.

В статье обсуждаются возможности использования полученных данных для оптимизации применения рескриптинга в клинической практике.

Рескриптинг — терапевтическая техника работы с воображением, предназначенная для снижения влияния непроизвольных и тревожащих воспоминаний и образов, а также для изменения связанных с ними убеждений и схем. Рескриптинг успешно применяется в терапии пациентов с различными психическими расстройствами: посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), социальными фобиями, обсессивно-компульсивным расстройством, большим депрессивным расстройством, нервной булимией и телесным дисморфическим расстройством [1].

На данный момент малое количество исследований посвящено изучению влияния рескриптинга на пациентов с расстройствами личности (РЛ). Одно из исследований с респондентами-пациентами с РЛ показало одинаковую эффективность методов КПТ, сосредоточенных на детских воспоминаниях (в основном рескриптинга) и методов, фокусирующихся на настоящем [2]. Кроме того, рескриптинг считается важным компонентом схема-терапии — подхода, который, как известно, успешно применяется при лечении людей с РЛ. Большинство исследований эффективности схема-терапии проводились на пациентах с ПРЛ [4−10].

В схема-терапии расстройств личности рескриптинг используется не столько для ослабления навязчивостей, сколько для изменения импликаций (логических связок «если… то…» — прим.пер.) из детского опыта и схем, лежащих в основе проблем пациентов [11−12]. Это достигается путем активации детских воспоминаний, которые предположительно лежат в основе схем, и помощи пациенту в их переработке. Беспокоящее воспоминание вызывается в памяти и, когда активируются связанные с ним эмоции и потребности, начинается рескриптинг: помогающая фигура вмешивается в ситуацию и изменяет ее так, чтобы все закончилось лучшим образом, а потребности ребенка были удовлетворены. Этой помогающей фигурой может быть как терапевт (особенно в начале терапии), так и другой доброжелательный человек или вымышленный персонаж. На более поздних этапах терапии пациентам, находящимся в режиме Здорового Взрослого (в схема-терапии — часть Я, отражающая функциональные элементы психики), предлагают вмешаться в ситуацию самостоятельно [13]. Во время рескриптинга пациентов подводят к тому, чтобы обнаружить иные, неизвестные им в детстве причины произошедшего, эмоционально переработать эти беспокоящие воспоминания и получить опыт заботы [14].

На данный момент было проведено лишь несколько качественных исследований, посвященных опыту схема-терапии пациентов с расстройствами личности. Де Клерк с коллегами [15] провели ряд посвященных опыту схема-терапии интервью с пациентами с РЛ (за исключением ПРЛ). Тен Напель-Шутц с коллегами [16] опросили пациентов с РЛ (за исключением пациентов с ПРЛ) об их опыте работы с воображением (техника «безопасного места» и диагностические имажинативные техники). Одно исследование опыта схема-терапии у пациентов с ПРЛ [17] показало, что респонденты считают экспериентальные техники (в том числе, рескриптинг) конфронтирующими, но значимыми для терапии. Однако подробных данных о том, как пациенты с ПРЛ воспринимают рескриптинг, крайне мало. Свойственные ПРЛ многочисленные тяжелые воспоминания, склонность избегать переживаний [18] и сложности с достижением близости в отношениях активизируются в ходе рескриптинга и становятся его мишенями. Поэтому понимание опыта пациентов с ПРЛ в рескриптинге может помочь глубже понять факторы, ослабляющие или усиливающие эту мощную технику — и, как следствие, оптимизировать ее применение.

В настоящем исследовании мы прибегли к тематическому анализу полуструктурированных интервью с пациентами с ПРЛ, проходящими рескриптинг с тем, чтобы ответить на следующие исследовательские вопросы:

1. Каков субъективный опыт рескриптинга респондентов?
2. Какие факторы, по их мнению, мешают рескриптингу, а какие способствуют его успеху?
3. Каково мнение респондентов об эффективности рескриптинга?

Респонденты в настоящем исследовании были отобраны среди занимавшихся схема-терапией участников PRO*BPD — рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), посвященного сравнению схема-терапии и диалектической поведенческой терапии и проведенного в амбулаторной клинике кафедры психиатрии и психотерапии университета Любека в Германии [19]. Были выбраны пациенты от 18 до 65 лет с ПРЛ как основным диагнозом.

Из исследования были исключены пациенты с психотическими расстройствами и острой тяжелой зависимостью от психоактивных веществ, требующей детоксикации. Более подробную информацию об отборе, диагностике и процедурах PRO*BPD можно найти в протоколе данного исследования [19].
В качественном интервью было предложено поучаствовать каждому респонденту, включенному в основное исследование, если тот проходил схема-терапию по меньшей мере пять месяцев и дал информированное согласие.

В общей сложности мы проанализировали интервью с 21 пациентом (из них 18 женщин). Средний возраст участников составил 32,76 лет (стандартное отклонение (SD) = 10.81). Средний уровень симптомов, согласно Симптоматическому Опроснику для Пограничного Расстройства Личности (Borderline Personality Disorder Symptom Inventory (PSI)) на начальном этапе составил 35,69 (стандартное отклонение = 8,62). Среднее число коморбидных диагнозов осей I и II составило 4,14 (SD = 1,98) и 0,91 (SD = 0,83), соответственно. На момент интервью 11 участников уже завершили курс терапии, 1 добровольно прекратил терапию, а 9 прошли 5−18 месяцев терапии (среднее значение = 11,55; SD = 4,71).

Три автора настоящей статьи (EF, AA US) разработали полуструктурированное интервью, опираясь на обширный опыт исследования и лечения ПРЛ. Интервью было направлено на исследование субъективного опыта пациентов как получателей различных техник схема-терапии. Отрывки интервью, релевантные для темы настоящего исследования, приводятся ниже. Интервью начинались с открытого вопроса об опыте прохождения рескриптинга. Участники могли дать ответ в свободной форме. Если во время монолога проблемные моменты не затрагивались, участникам задавались дополнительные вопросы (см. выделенный курсивом текст). Интервью проводили три психолога-аспиранта. Ни один из интервьюеров не участвовал в процессе терапии пациентов и не располагал информацией о целях исследования на момент проведения интервью.

Интервью длились от 52 до 126 минут. После опроса первых 11 участников в интервью были добавлены 4 новых вопроса. Шесть из 11 участников ответили на эти новые вопросы по телефону в процессе длящегося от 4 до 9 минут разговора. С 5 участниками связаться не удалось, поэтому анализ полученной информации основан на ответах 16 человек.

Все интервью были записаны в аудио-формате при помощи цифрового диктофона и расшифрованы с использованием программы MAXQDA 2018 Standard [20]. Расшифровка была произведена в соответствии с протоколом Dressing и Pehl [21].

Всем участникам в устной и письменной форме была объяснена суть исследования, после чего участники предоставили письменное информированное согласие. Протокол исследования и поправки к нему были одобрены комитетом по этике Любекского университета.

В результате анализа были выделены три основных домена:

1. трудности вовлечения и участия в рескриптинге (в т.ч. факторы, препятствующие его процессу),
2. факторы, способствующие успеху рескриптинга,
3. различные эффекты использования рескриптинга. Ниже мы приводим полученную систему с основными категориями и темами.

Пятнадцать участников сообщили, что у них возникли проблемы с тем, чтобы погрузиться в рескриптинг. Эти проблемы были связаны с четырьмя подтемами:

• Подтема А1.1: Вовлечению в процесс рескриптинга мешает неспецифическое внутреннее сопротивление

Пять пациентов описали некое сопротивление, которое мешало им погрузиться в процесс рескриптинга, но не смогли сформулировать, что именно его вызвало: «[…] У меня словно нет доступа к изображениям — к тому, что произошло и где… Словно стена. Как будто туда не добраться» (P8).
Один из участников связал сопротивление с недостаточным принятием внутренних процессов; другие заявили, что тема была «слишком болезненной» (P20) или что наряду с сопротивлением их сдерживала тревога: «[…] что я, на самом деле, не могу по-настоящему погрузиться, потому что у меня слишком много тревоги и слишком много сопротивления» (P13).

• Подтема А1.2: Проблема с доверием

Два участника сообщили, что им было сложно начать рескриптинг из-за отсутствия доверия к своему психотерапевту: «[…] да, я бы пока не стал пробовать это с новым терапевтом, между нами еще нет доверия» (P18).

• Подтема А1.3: Озабоченность повседневными задачами снижает вероятность вовлечения в рескриптинг

Пять участников в качестве мешающих погружению в рескриптинг факторов указали повседневные дела: «[…] и отделять себя от своих повседневных мыслей — например, ты раз за разом смотришь на часы и знаешь: так, через полчаса мне нужно выгулять собаку, а потом сбегать за продуктами […]» (P10), «[…] чем сильнее у меня стресс, тем меньше вероятность, что это сработает. Эмм, это может быть эмоциональный стресс, это может быть стресс на работе или что-то еще» (Р20).

• Подтема А1.4: Конкретные трудности с началом рескриптинга

11 участников отметили конкретные трудности на начальных этапах рескриптинга. Два участника сообщили, что им было сложно говорить о тяжелом опыте с другим человеком: «[…], ну, поговорить с кем-то о тяжелой травматичной ситуации стоило определенных усилий […]» (Р16). В частности, как отмечали участники, тревогу и дискомфорт вызывали подробное описание и, как следствие, повторное переживание ситуации.
Четыре участника заявили, что им было сложно позволить себе испытывать эмоции, а также выражать их: «Да, вообще показывать кому-то какие-либо эмоции, в начале это было невероятно трудно сделать» (Р19).
Шесть участников сообщили, что им было трудно выбрать подходящую ситуацию и представить ее: «В начале было действительно сложно сходу вспомнить какую-то ситуацию» (Р18).
Один участник рассказал, что некоторые важные ситуации было слишком трудно представить. Другой заявил, что ему сложно вспомнить какую-то ситуацию в те моменты, когда он чувствует себя подавленным. Два участника сообщили, что им изначально было сложно принять эту технику, а один заявил, что не мог воспринимать ее всерьез.

Сложности, описанные в рамках темы А1, относились к погружению и вовлечению в рескриптинг. Тема А2 посвящена трудностям, которые возникли у участников в ходе рескриптинга. Эти трудности были связаны с 8 подтемами:

• Подтема А2.1: Распознавание потребностей, их вербализация и принятие их удовлетворения

Два участника сообщили, что им было сложно распознать и вербализировать потребности в ходе рескриптинга: «[…] У меня почему-то были проблемы, э-эм, сначала с тем, чтобы понять, что мне было бы нужно, и, э-э-э, потом с тем, чтобы сказать об этом или получить желаемое» (Р12).
Три участника отметили, что им было сложно принять поддержку на этапе изменения представляемой ситуации: «[…] Как я могу принять то, что сейчас… что, э-э, я, взрослый человек, отправляю терапевта в мое детство, и он потом пытается там что-то исправить» (Р6).

• Подтема А2.2: Эмоциональные и когнитивные препятствия

Некоторые участники заявили, что рескриптингу мешали отвлекающие мысли и эмоции: «Ну, мешает, когда твои мысли начинают идти в совершенно ином направлении, чем следовало бы. Это случается очень быстро. Одно слово — и все». «Ну, мешает, когда возникает грусть. Иногда злость».
Один участник сказал, что у него в голове возникает слишком много картинок, а другой описал эмоциональный и когнитивный хаос, который привел к тому, что «То, чего на самом деле хотел добиться психотерапевт, не произошло. Рескриптинг не сработал […]» (Р6).

• Подтема А2.3: Рескриптинг кажется нереалистичным

Двое участников сообщили о сложностях, вызванных ощущением нереальности рескриптинга: «И, э-эм, всегда есть определенный момент… Ну, я всегда осознавал, что это каким-то образом… Что это нереально, что это просто игра, в каком-то смысле» (Р13).
Три участника назвали то, как проходил рескриптинг, нелепым, нереалистичным или утрированным: «Для меня все попытки терапевта что-то сделать в той ситуации, в которой я находился, казались нелепыми, что-то типа того» (Р18).

• Подтема А2.4: Мешающие режимы и копинг-стратегии

Семь участников отметили, что в ходе рескриптинга им мешали режимы и копинг-стратегии.
Двое участников заметили дисфункциональный режим Критика: «И если я скажу „так, мне нужно остановиться, я больше не могу“, режим Критика такой „ты — неудачник!“» (Р19).
Пять участников сообщили о дисфункциональных копинг-стратегиях, которые мешали им и не позволяли психотерапевту сблизиться с ними: «Ну, у меня там как будто стена, и я не могу через нее перебраться, а психотерапевтка может делать все, что хочет».

• Подтема А2.5: Пациент и психотерапевт отдаляются друг от друга

Четыре участника рассказали, что иногда замечали, что во время рескриптинга не были на одной волне со своими терапевтами: «Очень часто, э-эм, с новым… Когда происходил новый инсайт, я двигался совершенно не в том направлении, в котором, э-эм, хотел двигаться психотерапевт» (Р6).
Это могло происходить из-за того, что у участников были сложности с тем, чтобы «вербализировать то, что на самом деле происходит у вас внутри, такими словами, чтобы психотерапевт в итоге вас понял» (Р10), или из-за того, что участники отвлекались на новые инсайты.

• Подтема А2.6: Неспособность распознать и вербализировать собственные границы

Два участника сообщили, что им было сложно распознавать и вербализировать собственные границы, а также обращать на них внимание: «[…] что иногда я не распознаю свои границы и не говорю „Окей, на самом деле я уже вышел за рамки того, что могу вынести“ или „Не могли бы мы немного притормозить?“» (Р21).

• Подтема А2.7: Сложности с появлением терапевта в рескриптинге

Пять участников сообщили, что им было сложно довериться терапевту в ходе рескриптинга. У двух участников возникли трудности, когда психотерапевт вошел в представляемую ими ситуацию.
Кроме того, некоторые участники отметили, что контакт с поддерживающим психотерапевтом был слишком близким в эмоциональном плане: «[…] особенно этот момент в рескриптинге, когда терапевт… Да, типа… Играет с вами, или, э-эм, не знаю… Делает что-то приятное и поддерживающее. Это, э-эм, это всегда немного… Я всегда в этот момент чувствую себя неуютно. Потому что это все слишком близко. Слишком близко в плане эмоций […]» (Р21).

• Подтема А2.8: Слишком быстрый темп рескриптинга

Четыре участника сообщили, что их беспокоил быстрый темп как в ходе знакомства с рескриптингом: «Я думал… Я чувствовал себя переполненным […]» (Р20), - так и в ходе последующих сессий: «[…] иногда она была слишком быстрой, да, ну, я на самом деле еще не был к такому готов» (Р20).

Тринадцать пациентов описали трудности, с которыми они столкнулись после рескриптинга. Эти трудности были соотнесены с тремя подтемами:

• Подтема А3.1: Сложности с тем, чтобы справиться с интенсивными эмоциями сразу после рескриптинга

Шесть участников отметили, что им было сложно справляться с новыми инсайтами, эмоциями и опытом после рескриптинга: «[…] усилился гнев и, э-эм, грусть по поводу всего этого, и еще возник вопрос — что мне с этим делать, как мне справиться?» (Р6).
Незнание того, как справляться с новым опытом, приводило к неуверенности по поводу своей вины в произошедшем, к использованию дисфункциональных копинг-стратегий или к чувству стыда по отношению к психотерапевту.
Пять участников отметили, что после рескриптинга почувствовали себя в одиночестве и наедине со своими эмоциями и мыслями: «И вот ты разбираешься с эмоциями, а потом все кончается, и ты просто сидишь… Вот что я имею в виду: ты просто сидишь там в одиночестве» (Р21).

• Подтема А3.2: Принятие рескриптинга

Четыре участника испытали положительные чувства сразу после рескриптинга, но сообщили, что им было сложно интегрировать его в долгосрочной перспективе, поскольку они знали, что рескриптинг отличался от того, что произошло в реальности: «Это просто пробуждает потребности, которые сейчас уже никак не удовлетворить, и меня всегда просят приукрасить эту ситуацию. […] Ну, я могу представить, что все произошло иначе, но я-то знаю, как все было на самом деле» (Р9).
Один участник сообщил, что ему было сложно принять, что «то, что я тогда узнал, было попросту неверным» (Р15).

• Подтема А3.3: Недостаточный дебрифинг

Семь участников сообщили, что рескриптинг продолжался до самого конца сессии, в результате чего времени для подведения итогов не хватило: «Снова возникла проблема, что в конце все эти образы сработали, а потом сессия закончилась, и процесс пришлось прервать, его не получилось осознать. А в следующий раз, когда я пришел, было уже слишком поздно — неделя прошла» (Р15).
Участники, у которых не было дебрифинга, продолжали возвращаться к прорабатываемой ситуации, часто испытывали тревогу и напряжение и чувствовали, что им нужно поговорить об этом.

Шестнадцать участников в ходе интервью упомянули, что рескриптингу мешали внешние факторы. Эти сложности можно связать с четырьмя подтемами:

• Подтема А4.1: Камера не дает говорить открыто

Два участника отметили, что им мешала снимающая их в ходе рескриптинга камера. Одного участника тревожило, что его снимают, когда у него закрыты глаза. Другой участник отметил, что не готов говорить об определенных вещах на камеру: «Внешние условия — это камера. В начале, ну… Ушло много времени, прежде чем я был готов говорить на камеру» (Р20).

• Подтема А4.2: Неблагоприятные временные рамки

Шесть участников заявили, что 50 минут — недостаточно для сессии, включающей в себя рескриптинг: «Время поджимает. 50 минут очень быстро проходят. Сперва идет вводная часть — как вы? что вы делали? — и в итоге заниматься этим в последние десять минут, ну, это сумбур. Это сложно» (P2).

Участники сообщили, что им нужно было время, чтобы добраться до своих чувств, а также чтобы подвести итоги после рескриптинга. Один участник сообщил, что для психотерапевтических сессий было выбрано неудачное время дня: «У меня плохое время сеансов. И индивидуальная, и групповая терапия в полдень — я не могу заняться чем-то полезным ни до, ни после. И все это в обеденное время, это тупо» (Р13).

• Подтема А4.3: Посторонние звуки

Двенадцать участников упомянули посторонние звуки, которые мешали им в ходе рескриптинга: «Если есть внешние звуки или шум, тогда ты не можешь сосредоточиться […]» (Р11).
К посторонним звукам относились как шум проходящей неподалеку стройки, так и звонок телефона или сирена скорой помощи. Некоторых участников отвлекали шаги за дверью кабинета или тиканье часов.

• Подтема А4.4: Отсутствие уюта

Три участника отметили, что им бы хотелось, чтобы кабинет был более уютным — это бы помогло им успокоиться и почувствовать себя в безопасности: «Лично я бы предпочел, если бы как-то… Если бы вы могли как-нибудь сделать здесь поуютнее» (Р10); «Просто одеяло (смеется). Если ты реально измотан и очень (вздыхает)… Если чувствуешь себя полностью обнаженным в плане эмоций, то одеяло приходится очень кстати» (Р5).

Двадцать участников выделили структурные факторы, которые помогали им в ходе рескриптинга. Эти факторы можно связать с пятью подтемами:

• Подтема B1.1: Время и специальные техники дебрифинга

Для семи участников было важно несколько дистанцироваться от ситуации, затронутой в ходе рескриптинга, перед тем, как уйти домой: «[…] в любом случае, должно быть достаточно времени для подведения итогов, чтобы пациент потом не чувствовал одиночество» (Р18).
Четыре участника отметили, что им понравился короткий разговор об их дальнейших планах на день.
Один из участников сообщил, что для него полезно было представлять собственное безопасное место в конце рескриптинга.
Пять участников заявили, что им помогли письменные или аудио-памятки о самых важных моментах рескриптинга, которые можно было забрать домой: «Мне всегда помогало, когда она что-то для меня записывала. Какие-то полезные фразы или слова, или… Что-то, что я могла забрать с собой» (Р11).

• Подтема B1.2: Прозрачная и постоянная структура

Три участника отметили, что в ходе терапевтической сессии им помогала стабильная последовательность событий и ритуалы: «[…] что у нас, типа, есть свои ритуалы в ходе проведения сессии, и что они всегда плюс-минус одинаковые. На это можно было положиться» (Р12).
Четыре участника отметили пользу прозрачной структуры рескриптинга: «[…] всегда была понятная структура, ну, ты всегда знал, сколько это займет времени… […] это подробно объяснили» (Р6).

• Подтема B1.3: Заблаговременный выбор ситуации и знакомство с рескриптингом

Три участника в качестве положительного фактора упомянули возможность познакомиться с рескриптингом в общих чертах до его начала — например, через раздаточный материал: «Э-эм, да, распечатка была довольно полезной. Ну, чтобы знать, что это вообще такое и что будет происходить» (Р12).
Из них двое отдельно отметили возможность заранее обсудить и выбрать ситуацию для рескриптинга: «М-м, мне помогало то, что мы уже обсудили эту ситуацию на предыдущих сессиях. Например, когда я точно знал… Когда я приходил и точно знал: „ладно, сейчас займемся рескриптингом“ […] Это было здорово — знать заранее и немного подготовиться» (Р15).

• Подтема B1.4: Терапевт как помогающая фигура

Восемь участников отдельно выделили то, что терапевт входил в воображаемую ситуацию как помогающая фигура, поддерживал и защищал их: «Так было пару раз. И было здорово. Потому что внезапно, в тех ситуациях, когда я чувствовал себя одиноким и беспомощным, внезапно у меня появлялась поддержка. И это было здорово» (Р3); «[…] то, что она там была и, э-эм, защитила меня и, э-эм, сказала моим родителям, что нельзя так обращаться с детьми, и так далее» (Р13).
Участники также отметили, что было полезно услышать разные советы и идеи терапевта.

• Подтема B1.5: Постепенное повышение сложности

Четыре участника оценили возможность начать рескриптинг с более легких ситуаций: «[…] ну, помогло то, что ты начинаешь медленно и не с тяжелых ситуаций» (Р14).
Один из участников отметил, что изначально рескриптинг вызывал у него сильную тревогу, но плавное погружение и постепенное увеличение сложности существенно снизили уровень его беспокойства: «Ну, я всегда боялся… Боялся этих упражнений […] Она очень осторожно меня вела: начала с более легких ситуаций, а потом перешла к более тяжелым, вот так» (Р19).

Двадцать участников упомянули, что на их вовлеченность в рескриптинг положительно повлияли связанные с их психотерапевтом факторы. Эти факторы можно связать с тремя подтемами:

• Подтема B2.1: Умение подстроиться под нужды пациента

Двенадцать участников подчеркнули, что их психотерапевты были гибкими, то есть могли подстраиваться под их нужды: «Мне особенно помогло то, что мой психотерапевт был очень гибким» (Р10).
Восемь участников сообщили, что их психотерапевты особое уделяли внимание их потребностям и подстраивались под них в ходе рескриптинга: «[…] Она позволила мне побыть в тишине столько, сколько нужно. Показала мне дыхательную технику. И сказала — „если ты готова, дай мне знать“» (Р7).
Некоторые пациенты предпочитали начинать рескриптинг медленно и брать паузы, другие же резко и быстро погружались в этот процесс.

• Подтема B2.2: Терапевт обеспечивает безопасность и контакт

Четыре участника отметили, что им важно было знать, что они могут прекратить рескриптинг в любой момент: «[…] ну, мне помогло то, э-эм, что мой терапевт сказал, что я могу в любой момент остановиться, если я почувствую, что уже слишком» (Р12).
Шесть участников упомянули, что им помогло осознание, что они при необходимости могут получить поддержку: «[…] я знал, что могу прийти сюда, типа… Ну, короче, почему-то мне от этого было легче» (Р16).
Участников успокаивало, что они в любой момент могли позвонить в клинику или прийти туда, а также оставить сообщение для своего психотерапевта, если у них не было возможности пересечься с ним вживую.

• Подтема B2.3: Компетентность терапевта как поддерживающей фигуры

Тринадцать участников в ходе разговора о терапевтах отметили, что чувствуют себя в хороших руках. Они описали своих терапевтов как по-настоящему понимающих и искренне проявляющих заботу и сочувствие: «[…] что у него очень хорошо получалось, так это проявлять эмпатию и, э-эм, ну, ему можно было верить, когда он говорил: „Понимаю, что вы чувствуете“, или типа того» (Р15).
Терапевтам удавалось создавать ощущение близости, при этом сохраняя должную дистанцию: «И, э-эм, у нее получалось держать идеальную дистанцию. Это отличный навык — э-эм, не слишком сильно сближаться, но и не слишком отдаляться. Э-эм, и мне так комфортно, я абсолютно счастлива находиться на такой дистанции» (Р20).
Три участника отметили, что им понравилось, что их терапевты быстро схватывали суть: «Нет, думаю, что она очень хороша в своем деле, потому что она может […] схватывать суть. Она всегда, ВСЕГДА видит самое основное, вот в чем дело» (Р20).
Также участникам было приятно, что терапевты помнили подробности ситуаций, которые прорабатывались в ходе рескриптинга.

Тринадцать участников выделили внутренние факторы, которые помогли им как в ходе рескриптинга, так и после него. Эти факторы можно связать с двумя подтемами:

Подтема B3.1: Доступ к эмоциям помогает в рескриптинге
Шести участникам было легче проходить рескриптинг, если они могли распознать и прочувствовать свои эмоции: «Когда вы испытываете эмоции, то словно бы немного зацикливаетесь, потому что, ну, вас это и правда трогает. Потому что вы снова все это переживаете. Но штука вот в чем — позволяя себе встретиться с этими эмоциями, вы исцеляетесь» (Р1); «Э-эм, да, ну, когда я просто, э-э, больше вовлекался в процесс, ну, в эмоциональном плане — глубже погружался в свои чувства и в ситуацию — это было эффективнее, что ли» (Р12).

Подтема B3.2: Справиться с рескриптингом помогает позитивный настрой
Девять участников отметили, что рескриптинг был эффективнее, а они в ходе него чувствовали себя лучше, если изначально были в хорошем настроении и вообще чувствовали себя хорошо: «Ну, если у меня выдавался хороший день и я нормально себя чувствовал, то мне было проще» (Р17); «Э-эм, мне нужно быть, скажем так, в хорошем настроении, чтобы не вымотаться окончательно, потому что рескриптинг отнимает много сил» (Р21).

Восемнадцать участников сочли очень ценной возможность переживать и перерабатывать эмоции в ходе рескриптинга. Как сообщили два пациента, даже если рескриптинг не срабатывал, он все равно приносил пользу. Высказывания участников по этой теме можно разделить на две подтемы:

• Подтема B4.1: Знакомство с дисфункциональными копинг-стратегиями

Два участника сообщили, что если рескриптинг по каким-то причинам не получался, то это нельзя было назвать неудачей, потому что выявление мешающих процессу копинг-стратегий приводило к новым инсайтам: «[…] получается, что это двухсторонняя модель, которая в результате приводит к одной и той же цели. И не имеет значения, налево или направо я пойду. В итоге результат правильный, и вот это ты четко ощущаешь, и я думаю, что как раз это и важно», «[…] и если у меня не получалось погрузиться в процесс или просто позволить ему случиться, тогда, э-эм, можно с уверенностью сказать, что мозг каким-то образом сопротивляется. Э-эм, и если рассматривать ситуацию с такой точки зрения, то можно прийти к нужному результату другим путем. Возможно, ты подберешься к нему не так близко, как если бы рескриптинг сработал, но все же» (Р20).

• Подтема B4.2: Эмоциональный опыт как большое преимущество рескриптинга

Со слов пятнадцати участников, одно из преимуществ рескриптинга — это то, что процесс происходит не на когнитивном, а на эмоциональном уровне, что позволяет пациенту интенсивно переживать и пропускать через себя прорабатываемую ситуацию: «Да, если я по-настоящему представлял эту ситуацию, то эффект был ярче. Если я по-настоящему погружался в нее, в том числе эмоционально, а не просто говорил о ней» (Р17). Один из участников рассказал, что не понимал, в чем на самом деле была проблема, пока не оказался в роли Ребенка. Пятеро участников среди преимуществ рескриптинга также упомянули совершенно новый опыт, который они получили, когда терапевт вступался и защищал их: «Ну, вы можете добиться мгновенного успеха, скажем, вместе с терапевтом, и, э-эм, вы можете мгновенно что-то изменить. Но меняете это что-то вы сами. То есть терапевт может говорить сколько угодно и что угодно — если вы не представите это, то ничего не произойдет […]» (Р21). Кроме того, как отмечали участники, рескриптинг дал им возможность активно вмешиваться в болезненные переживания и изменять их.

Восемь участников упомянули, что их навыки эмоциональной регуляции существенно улучшились. Эти улучшения можно связать с двумя подтемами:

• Подтема С1.1: Разрешение себе испытывать эмоции

Четверо участников отметили, что благодаря рескриптингу им стало легче принимать свои эмоции и разрешать себе их испытывать: «[…] мне теперь, э-эм, проще принять что, да, э-эм, иногда мне бывает грустно» (Р20); «По поводу эмоций, ну, что я позволяю себе их испытывать и что у меня теперь есть такой опыт, что я стал лучше с этим справляться» (Р8).

• Подтема С1.2: Надлежащая эмоциональная регуляция

Семь участников сообщили, что научились лучше справляться со своими эмоциями. Так, три участника смогли лучше выражать и вербализировать свои чувства: «[…] что в какой-то степени я теперь вербализую эмоции и говорю: „Почему-то сейчас мне кажется, что это грусть“ или „Это меня злит“ или что-то типа того» (Р10).
Некоторые участники отметили, что стали лучше распознавать эмоции и адекватнее реагировать на них: «Э-эм, или, например, я могу возражать и говорить „ага, сейчас произойдет то-то и то-то, и тебе нужно будет сделать то-то и то-то“, да» (Р20).
Один из участников сообщил, что возросшая способность контролировать эмоции помогла ему реже заниматься самоповреждением и чаще обращаться за помощью и поддержкой.

Двадцать участников сообщили, что рескриптинг повлиял на их эмоциональное состояние. Это влияние можно соотнести с двумя подтемами:

• Подтема С2.1: Всепоглощающие эмоции

Семнадцать участников сообщили, что во время рескриптинга испытывали яркие негативные эмоции: «Все могло закончиться приступом плача или взрывом гнева, э-эм, ну, сильными эмоциями» (Р18).
Участники отметили, что сразу после сессии рескриптинга чувствовали себя хуже, чем до нее, и это вызывало дополнительные трудности и напряжение: «[…] возвращение в ту ситуацию тебя, ну, действительно оглушает и ошеломляет» (Р21).

• Подтема С2.2: Более сбалансированное внутреннее состояние

Двенадцать участников упомянули долгосрочные плюсы рескриптинга — усиление ощущений расслабленности, безмятежности, уравновешенности, удовлетворения, позитива, безопасности и спокойствия, а также снижение импульсивности и тревоги. В частности, 10 участников отдельно подчеркнули ощущение спокойствия и снижение напряжения: «Скажем так, я был более расслаблен как физически, так и психологически. Напряжение практически ушло, и я смог эмоционально расслабиться» (Р8).

Тринадцать участников сообщили, что рескриптинг «не отпускал» их в течение нескольких дней. Так, утверждения участников были связаны с двумя подтемами:

• Подтема С3.1: Утомление

Десять участников отметили, что ощущали сильное утомление после рескриптинга: «Э-эм, […] и тогда я почувствовала себя вымотанной и совершенно, абсолютно слабой, словно меня к земле прижало. И это, ну, прошло в течение дня» (Р20). Участники также описали физическую усталость, словно они были «физически истощены» (Р17), «как будто я пробежал марафон» (Р17). По словам участников, этот эффект был краткосрочным.

• Подтема С3.2: Повышенная когнитивная вовлеченность

Другим эффектом рескриптинга, как отметили восемь участников, были руминации — повторяющиеся мысли о ситуации, которая обсуждалась в ходе рескриптинга: «После сессии ни о чем другом думать не получалось. Ты постоянно возвращаешься к этой ситуации» (Р2).
Руминации могли продолжаться до нескольких дней: «Да, в течение некоторого времени я регулярно думал об этом. Ну, иногда это длилось пару дней, а потом у меня получалось отодвинуть это в сторону, а иногда — дольше» (Р12).

Шестнадцать участников сообщили, что рескриптинг помог им глубже понять собственные схемы, трудности и потребности. Эти утверждения можно связать с тремя подтемами:

• Подтема С4.1: Более успешное распознавание схем и режимов и оценка резонности действий в их рамках

Пять участников отметили, что они научились лучше распознавать и осознавать схемы: «Теперь я бы… Быстрее их замечаю, так что могу сказать „так, сейчас все идет не очень хорошо“ и, эм-м, еще я знаю, что это просто какая-то часть, что это лишь часть, а не весь я целиком — так что в долгосрочной перспективе я вижу пользу» (Р10).
Один участник сообщил, что благодаря осознанию схем у него появилась возможность решать, стоит ли действовать в соответствии с ними или нет: «Э-эм, ну, я заметил, что со схемами… Или когда я стал осознавать эти схемы… И, э-э, да, я знаю, что это такая-то схема, и могу быть внимательнее — подумать, стоит ли мне ее слушать или нет» (Р12).

• Подтема С4.2: Понимание происхождения и взаимосвязи проблем

Одиннадцать участников сообщили, что смогли лучше понять свои проблемы и их происхождение: «И теперь я понимаю, ну… Я лучше понимаю, откуда появились мои проблемы, благодаря работе с воображением» (Р7). Один из участников сравнил рескриптинг со сборкой пазла, когда кусочки встают на место и формируют цельную картинку. Двое участников поняли, что «[…] не все случившееся было правильно. Определенно, есть вещи, которым вы научились или которые вам внушили, и которые, э-эм, могут при этом очевидно быть неверными» (Р15). Один участник сообщил, что понимание своей реакции в определенных ситуациях помогло ему действовать иначе. Двое участников сказали, что благодаря рескриптингу они поняли, откуда берутся их эмоции, иногда несоизмеримые ситуации.

• Подтема С4.3: Распознавание и удовлетворение потребностей в прошлом и настоящем

Восемь участников отметили, что благодаря рескриптингу им стало проще осознавать и/или удовлетворять свои потребности: «Ну, когда речь заходит о некоторых темах, я могу сказать „стоп, пожалуйста, хватит — иначе мне станет хуже“. Так что я лучше все это распознаю. Раньше у меня не получалось, и в итоге все заканчивалось тем, что я уходил в диссоциацию» (Р19). Два участника сообщили, что научились лучше распознавать и выражать потребности Ребенка во время рескриптинга. Четыре участника также упомянули способность распознать свои потребности и границы в настоящем. Семь участников рассказали, что научились отстаивать свои потребности, устанавливая границы, уходя из неблагоприятных ситуаций и прося о помощи или проговаривая трудности: «Я становился смелее, когда говорил то, что, э-эм, иначе не было бы сказано. И это было приятно» (Р3).

Одиннадцать участников отметили улучшения в межличностных отношениях. Эти улучшения можно связать с тремя подтемами:

• Подтема С5.1: Улучшения в семье

Три участника заметили улучшения в семейной жизни. У одного участника улучшились отношения с родителями, а другой сообщил, что смог простить одного из членов семьи и в результате стал лучше к нему относиться. Третий участник, помимо улучшений отношений с семьей, отметил, что ему стало проще с близостью, а количество ссор снизилось: «[…] ну, принимать близость, особенно от моей семьи, моих самых родных людей — этот навык значительно улучшился» (Р20).

• Подтема С5.2: Бóльшая открытость к окружающим

Пять участников отметили, что их отношение к окружающим и поведение изменились: «И мне стало проще с людьми» (Р11). Участники отметили, что стали более открытыми, дружелюбными и расслабленными, менее тревожными и недоверчивыми по отношению к другим людям. Один участник сообщил, что эти изменения заметили и окружающие: «[…] мне говорят, что я стал более открытым, и […] еще, э-эм, я обсудил свою ситуацию с некоторыми людьми — но раньше я так никогда не делал, да» (Р16).

• Подтема С5.3: Усиление межличностных конфликтов в дисфункциональных отношениях

Три участника сообщили, что отношения с некоторыми людьми ухудшились из-за рескриптинга: «Я отдалилась от матери. Да, теперь мы еще дальше друг от друга, чем раньше, но теперь я меньше позволяю ее словам задевать меня, определенно» (Р18). Это особенно касалось дисфункциональных отношений. Участники отмечали, что стали сильнее злиться на некоторых людей и больше обвинять их.

Шестнадцать пациентов отметили, что благодаря рескриптингу они стали чувствовать себя стабильней и в целом лучше, а их качество жизни возросло. Эти высказывания можно связать с шестью подтемами:

• Подтема С6.1: Лучше понимать и чаще прощать себя

Восемь участников отметили позитивные изменения в самовосприятии. Они стали больше принимать и чаще прощать себя: «Да, я стал более понимающим. Могу теперь рассматривать вещи в определенном контексте. Меньше осуждать себя» (Р17).

• Подтема С6.2: Лучше обращаться с собой

Шесть участников сообщили, что стали лучше обращаться с собой и своим телом: «Ну, теперь я чуть больше уважаю свое тело» (Р10). Они отметили, что стали есть достаточно, при этом не переедая, а также реже стали заниматься самоповреждением или подвергать себя чрезмерным физическим нагрузкам.
Кроме того, участники стали реже критиковать и обвинять себя: «Ну, раньше, как мне кажется, я больше винил, чаще винил себя в ситуациях, когда, возможно, я вообще был не виноват. А теперь, эм-м, мне стало очевидно: „Нет, винить нужно не меня. Возможно, это не моя вина“» (Р8).

• Подтема С6.3: Облегчение и освобождение

Восемь участников рассказали, что испытали облегчение сразу после рескриптинга: «Э-эм, как будто тугой узел внутри немного ослаб. Потому что у меня внутри такой узел, и я не нахожу себе места, а тут, э-эм, меня немножко подопустило. Я почувствовал облегчение» (Р7).
Трое участников связали это облегчение с возможностью впервые соприкоснуться с тяжелыми ситуациями, мыслями и эмоциями: «Положительный опыт — это когда после [рескриптинга] почти моментально наступало облегчение […] призраки прошлого на время отступали, так сказать» (Р10).

• Подтема С6.4: Развитие способности справляться с трудными ситуациями

Три участника отметили, что они научились лучше справляться со своим прошлым, а некоторые истории получили завершение: «Э-эм, и что я ретроспективно… Что я теперь иначе храню прошлый опыт, э-эм, в эмоциональном плане. И иначе справляюсь с плохими ситуациями из прошлого» (Р14). Один участник упомянул, что научился лучше обращаться с режимами. Три участника сообщили, что стали лучше справляться с ситуациями, с которыми раньше справлялись с трудом: «Ну, даже после первого сеанса рескриптинга, когда, скажем так, мы добрались до сути, я смог лучше справляться с такими ситуациями» (Р8).

• Подтема С6.5: Улучшение физического состояния

Два участника отметили существенное снижение физических симптомов — головокружения, учащенного сердцебиения и боли: «Физически, э-эм, у меня теперь нет, ну, воображаемой подагры, что ли. Раньше я постоянно ходил к врачу; у меня то одно болело, то другое, а теперь это мне больше не нужно» (Р20). Один участник также отметил, что у него улучшились концентрация и внимание.

• Подтема С6.6: Стабилизация благодаря опыту поддержки

Четыре участника упомянули, что их состояние стабилизировалось благодаря тому, что они узнали, каково это — не быть в одиночестве, находиться в безопасности, получать поддержку, быть любимыми: «Мне помогло то, что я впервые почувствовал — меня поддерживают. Да, просто сам факт, что я понял, каково это: меня поддерживают, меня не бросают, как раньше. Это было чудесно. Ну, я определенно кое-что вынес из этого» (Р3).

Двенадцать участников заметили, что опыт рескриптинга повлиял на их мотивацию продолжать работать в этой технике. Утверждения участников можно разделить на две группы:

• Подтема С7.1: Знание о неприятных эффектах снижает мотивацию

Два участника сообщили, что не горели желанием заниматься рескриптингом, если плохо себя чувствовали в день сессии.
Двое отметили, что техника им не понравилась, потому что в процессе они сталкивались с сильными эмоциями: «Мне она не нравится (смеется), потому что приходится сильно уходить в эмоции» (Р8).
Два интервьюируемых сказали, что не оценили рескриптинг и не хотели бы вновь его использовать, потому что после него им становится особенно плохо: «Ага. Потому что зачем? Я не вижу смысла. Мне только еще грустнее потом становилось» (Р9).

• Подтема С7.2: Знание об эффективности повышает мотивацию

Семь участников рассказали, что, хоть изначально рескриптинг показался им тяжелым и болезненным, они готовы в любой момент снова воспользоваться этой техникой, потому что у нее много положительных эффектов: «Э-эм, в долгосрочной перспективе это здорово. Э-эм, потому что заметно изменение… Ну да, изменение. И я думаю, что дальше пользы от работы с воображением будет еще больше, да, так что в долгосрочной перспективе плюсы безусловно есть» (Р14).
Когда участников попросили оценить, стоит ли того рескриптинг, 4 из 21 человека (19%) отметили, что затраты превышают получаемую пользу, трое (14%) сказали, что затраты и польза примерно равнозначны, а 14 (67%) заявили, что польза превышает все возможные затраты.

Данное исследование преследовало несколько целей: изучение опыта рескриптинга у пациентов с ПРЛ; оценка факторов, которые, по мнению пациентов, мешали и помогали рескриптингу; прояснение влияния рескриптинга на повседневную жизнь пациентов. Тематический анализ высказываний показал, что пациентам было сложно проходить рескриптинг и погружаться в него. Было отмечено несколько мешающих рескриптингу факторов. Участники также выделили факторы, способствующие успеху рескриптинга, и рассказали, с какими эффектами этой терапевтической техники они столкнулись.

Большинство участников выделяли факторы, мешающие рескриптингу. К внешним факторам, затрудняющим рескриптинг, они отнесли стресс, посторонний шум, «стерильную» атмосферу кабинета психотерапевта и недостаточную длину терапевтической сессии (недостаток времени для дебрифинга). Ощущение нехватки времени в своей работе также выделили и Де Клерк с соавт. [15]

Среди внутренних факторов, препятствующих рескриптингу, участники упомянули сложности с погружением в воображаемую ситуацию, отсутствие доверия, трудности с вербализацией и получением доступа к эмоциям и потребностям. Некоторым пациентам было сложно найти или выбрать ситуацию для рескриптинга — схожую проблему описали Арнц и Вертман [11]. Несколько участников отметили, что им было сложно принять рескриптинг — он казался им нереальным или просто нелепым. Это может свидетельствовать как о сопротивлении, так и о наличии дисфункциональных копинг-стратегий, мешающих пациентам погрузиться в рескриптинг. Интересно, что именно эти участники заявили, что рескриптинг того не стоит — затраты превышают потенциальную выгоду. Арнц и Вертман [11] также описали эту проблему и назвали ее «сопротивлением» терапевтической технике. Должное информирование пациентов о рескриптинге и решение подобных проблем на ранних стадиях терапии может способствовать успеху данной техники.

Среди внешних факторов, способствующих успеху рескриптинга, респонденты отметили качественный дебрифинг, участие терапевта в качестве помогающей фигуры, а также возможность поэтапного повышения сложности. Тен Напель-Шутц и др. [16] обнаружили, что пациенты чувствуют себя неуверенно и испуганно, если им не рассказывают о длительности и ходе рескриптинга. Участники нашего исследования также отметили, что для них были важны четкая и последовательная структура, информирование о ходе рескриптинга и возможность подготовиться к технике перед ее началом.

К факторам, касающимся поведения психотерапевта, участники отнесли способность терапевта выделять и запоминать ключевые аспекты разбираемых ситуаций, а также гибкость и умение подстраиваться под потребности пациента. Наконец, положительное влияние оказывало информирование о возможности прервать рескриптинг (что давало участникам ощущение контроля), возможность обратиться к терапевту вне сессии при необходимости, а также атмосфера безопасности и стабильности, возникающая благодаря надежности терапевтических отношений. Это согласуется с данными более ранних исследований рескриптинга с пациентами с другими расстройствами личности: в них участники также отмечали пользу и важность поддерживающих терапевтических отношений и возможности связаться с терапевтом. Так, в мета-синтезе Катсаку и Пистрэнга [24] анализируются качественные исследования пациентов с ПРЛ, получавших терапию в рамках иных подходов и техник. Факторы успеха терапии, обнаруженные в их исследовании, схожи с нашими — особенно те, что касаются создания безопасного пространства, понимания и поддержки клиента, гибкости и доступности терапевта.

Участники делились различным опытом, который они испытывали после прохождения рескриптинга. Некоторые из них описывали неприятные краткосрочные эффекты: повышенную эмоциональность, усталость, неспособность отвлечься от рассматриваемой ситуации. Большинство участников отмечали, что долгосрочные эффекты были положительны — в частности, они упоминали, что стали лучше понимать истоки различных проблем и схем и их взаимодействия, начали лучше регулировать эмоции, осознавать и высказывать свои потребности. Они видели улучшения в сфере межличностных отношений. Кроме того, респонденты сообщали, что стали чувствовать большую стабильность, а некоторые отмечали чувство облегчения. Наконец, упоминалось улучшение физического самочувствия и навыков решения проблем. В исследовании Тана с соавт. [17] пациенты с ПРЛ, проходящие схема-терапию, также сообщали об улучшениях в различных сферах жизни, отмечая при этом, что рескриптинг и другие экспериентальные техники эмоционально затратны. Большинство участников нашего исследования решили, что польза, полученная от рескриптинга, превосходит все минусы и затраты. Это согласуется с данными Тен Напель-Шутц с соавт. [16]: их респонденты отмечали, что рескриптинг — это эмоционально затратная и вызывающая стресс техника, однако полезная для улучшения навыков распознавания схем, понимания своих проблем и эмоциональной регуляции. Интересно, что изменения, о которых рассказали занимающиеся терапией в других подходах пациенты с ПРЛ, схожи с изменениями, отмеченными участниками нашего исследования — особенно в тех областях, что касаются принятия себя, нового опыта отношений с другими людьми и обретения контроля над эмоциями и мыслями.

Насколько нам известно, это первое качественное исследование, посвященное изучению опыта рескриптинга у пациентов с ПРЛ. Однако важно отметить, что участники данного исследования проходили рескриптинг только в рамках схема-терапии и в одной и той же клинике. В связи с этим, полученные данные пока нельзя обобщить для всех пациентов — необходимо также включить в исследование тех, кто занимается рескриптингом в других учреждениях. Кроме того, среди участников было больше женщин, чем мужчин; из прекративших терапию участников удалось опросить только одного.

Важно также учесть, что участники проходили терапию в университетской клинике — то есть, имели довольно тяжелое ПРЛ с ярко выраженными симптомами и коморбидными расстройствами. В частности, почти 40% участников страдали от сопутствующего избегающего расстройства личности — вероятно, высокий процент использования избегающих стратегий связан именно с этим. Такие пациенты могут сильнее сопротивляться эмоционально интенсивным техникам — к примеру, рескриптингу.

Что касается описанных эффектов рескриптинга, важно понимать, что данная техника проводилась в рамках курса схема-терапии. Несмотря на то, что сами участники связывают улучшение межличностных отношений и навыков эмоциональной регуляции непосредственно с рескриптингом, эти эффекты могут быть результатом совокупности схема-терапевтических техник. С другой стороны, рескриптинг может вызывать и неочевидные изменения, в связи с чем участники могли не заметить или не связать произошедшее с ними с рескриптингом. Таким образом, при использовании комплексной программы лечения сложно определять, какой именно метод повлек за собой те или иные изменения.

Поскольку мы использовали удобную выборку, а набор участников зависел от места проведения исследования и желания пациентов принять в нем участие, возможна систематическая ошибка отбора. Участники, в процессе отказавшиеся от терапии, могли реже отвечать на телефонные звонки и соглашаться принять участие в опросе — а значит, вероятность их опроса была ниже, что могло снизить процент пациентов, не получивших пользу в процессе схема-терапии или оставшихся недовольными использованными техниками.

Для данной публикации высказывания пациентов были переведены с немецкого на английский, из-за чего некоторые оттенки смысла могли быть утрачены.

Сильные стороны данного исследования — согласованный анализ 25% материала, собранного в ходе интервью, двумя специалистами, не участвовавшими в терапевтическом процессе, а также обсуждение системы категорий внутри экспертной группы.

В связи с субъективным характером полученных качественных данных, в рамках настоящего исследования возможно лишь выдвигать предположения о потенциальном клиническом значении, а также строить гипотезы, которые необходимо будет проверить в ходе дальнейших исследований.

Основываясь на высказываниях участников данного исследования, терапевтам стоит помнить о ряде факторов для оптимизации использования рескриптинга в ходе работы с пациентами с ПРЛ:

• Информация о рескриптинге, его структура и прозрачность

Чтобы пациенты не чувствовали себя неуверенно, им можно подробно рассказывать о рескриптинге и давать подготовиться к использованию данной техники, а также придерживаться четкой и понятной структуры при его проведении. Подробное объяснение механизма работы рескриптинга и его возможных эффектов помогает повысить доверие клиента к данной технике: так, можно выдать на дом раздаточный материал, чтобы пациент ознакомился с теорией и задал все интересующие его вопросы на следующем сеансе. С другой стороны, для некоторых пациентов тщательная подготовка может усилить тревогу и спровоцировать избегание. Некоторые участники нашего исследования предпочитали быстрое погружение в рескриптинг, тогда как другим было важно плавно включаться в процесс, постепенно повышая сложность ситуаций. Таким образом, после рассказа о рескриптинге быстрое погружение в достаточно легко переносимую ситуацию может помочь пациенту преодолеть тревогу и получить позитивный опыт данной техники. Наконец, важно объяснять клиентам то, что стереть память или изменить произошедшее в реальности невозможно — рескриптинг нацелен на изменение значения тяжелого детского воспоминания. Соответственно, альтернативная концовка с остановкой антагониста и удовлетворением потребностей ребенка не обязательно должна быть реалистичной — она может быть и фантастической.

• Снижение стресса и отвлечений

Терапевт может минимизировать внешний шум или уточнить у пациента, отвлекают ли его посторонние звуки. Также терапевт может помочь снизить уровень повседневного стресса (например, использовав техники релаксации) перед началом рескриптинга. Например, пациенту можно посоветовать приходить заранее и выполнять упражнения на релаксацию в комнате ожидания перед приемом.

• Оптимизация временных затрат и завершение сессии

Чтобы решить проблему дефицита времени, терапевт может сразу начать встречу с рескриптинга либо запланировать более длинную сессию. Так, сессия, посвященная рескриптингу при ПТСР, может длиться до 90 минут, поскольку включает объемную эмоциональную проработку и дебрифинг [26]. Выделяя пациенту время для проработки каждого шага рескриптинга, терапевту важно оставлять достаточно времени для подведения итогов и стабилизации пациента — мы рекомендуем отводить этому не менее 15 минут.

Допустимо использовать специальные техники для дебрифинга — например, помочь пациенту запланировать полезные занятия, которыми он займется после сеанса; возвратить пациента в безопасное пространство в его воображении; предложить письменную или аудио-памятку с изложением самых важных событий и моментов.

• Обеспечение безопасности

Чтобы придать пациенту ощущение контроля над ситуацией, можно договориться о стоп-жесте. Чувство безопасности можно усилить, используя одеяла или переместившись в угол комнаты. Кроме того, важно внимательно следить за реакциями пациента и постоянно находиться с ним в контакте, на каждом этапе уточняя, что именно он испытывает — это может предотвратить отчуждение терапевта и пациента и помочь пациенту проговаривать свои эмоции, потребности и границы. Уделяя реакциям пациента пристальное внимание и обсуждая их на дебрифинге, можно распознать и разобрать мешающие пациенту режимы и копинг-стратегии уже на ранних этапах терапии.

• Работа с высоким уровнем эмоциональности

Помимо приведенных выше рекомендаций, мы также советуем рассказывать пациентам о том, что рескриптинг может вызвать у них широкий спектр чувств и привести к эмоциональному дискомфорту и дистрессу. В ответ на эту боль могут включиться защитные механизмы. Важно объяснить клиенту, что эти эмоции — это естественная реакция; они становятся проблемными лишь тогда, когда их подавляют. Наличие этих эмоций — не показатель того, что терапия не работает, а признак восстановления и исцеления. Терапевт также должен заверить пациента, что поможет ему справиться с этими эмоциями.

В ходе работы важно помнить об «окне толерантности» пациента — оптимальном состоянии возбуждения его нервной системы, когда эмоции воспринимаются как терпимые, а переживания могут быть интегрированы [27]. Терапевт может помочь пациенту выдерживать процесс рескриптинга и снижать его эмоциональное напряжение, если будет хвалить пациента за включенность и валидировать его эмоции, подчеркивая их пользу и важность. Кроме того, терапевт может выражать сочувствие пациенту, который испытывает усталость и эмоциональное напряжение — и напоминать ему о том, почему происходящее важно.

Интересно, что несмотря на проблемы с доверием, крайне свойственные этой группе пациентов, лишь несколько участников упомянули отсутствие доверия в терапевтических отношениях как осложняющий фактор. Возможно, причина заключается в том, что все участники настоящего исследования проходили схема-терапию уже пять месяцев и успели выстроить надежные отношения с терапевтом. Более того, за пять месяцев терапии факторы, осложняющие рескриптинг — избегание пациентами переживаний и другие копинг-стратегии — могли снизиться. Дальнейшие исследования рескриптинга в качестве единственного метода терапии для пациентов с ПРЛ, а также его использования на начальных стадиях терапии поможет понять, необходима ли фаза стабилизации для установления надежных терапевтических отношений и экспериентального избегания. Такой дизайн исследования также поможет выяснить, какие эффекты оказывает непосредственно рескриптинг.

Некоторые участники данного исследования сообщили, если бы они заранее знали о возможных неприятных эффектах, у них бы снизилась мотивация проходить рескриптинг. Дальнейшие исследования помогут определить, существует ли связь такого информирования с коэффициентом отсева или сокращением использования рескриптинга, а также выявить, какие индивидуальные особенности клиента важно учитывать для оптимизации условий использования рескриптинга.

Ряд участников отметили, что затраты превышают пользу рескриптинга. У нас нет данных, указывающих на то, что это связано с начальными этапами терапии или более низкой частотой использования рескриптинга. Интересно, что эти участники чаще других заявляли, что рескриптинг казался им нереалистичным или что им было сложно его принять. Эти участники отметили мало положительных эффектов рескриптинга и все кроме одного сообщили, что напряжение, которое они испытали в ходе рескриптинга, существенно снизило их мотивацию продолжать использовать эту технику. Исследование пациентов, неудовлетворенных рескриптингом или отказавшихся от терапии, может помочь выявить и заранее проработать мешающие рескриптингу механизмы.

Рескриптинг для пациентов с ПРЛ — крайне эмоционально затратная и изматывающая техника. Подготовка, стабильная структура и прозрачная коммуникация, качественный дебрифинг и внимательность к потребностям пациента помогают заметить сложности на ранних этапах терапии и удовлетворить потребности пациентов в контроле и безопасности.

Способствующие и препятствующие рескриптингу факторы, выявленные в данном исследовании, могут помочь терапевтам оптимизировать использование этой техники. При правильном использовании рескриптинг — это мощный и ценный инструмент, помогающий пациентам улучшать различные сферы жизни.

Конфликт интересов: EF, AA, и US вели тренинги и/или публиковали книги по схема-терапии и рескриптингу. Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось без коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как конфликт интересов.