Использование рескриптинга при лечении глубокой депрессии: теория и практика

В данной статье рассматривается вопрос влияния навязчивых воспоминаний на развитие депрессии, а также обоснованность использования рескриптинга для работы с ними. Обсуждаются потенциальные возможности метода рескриптинга и его эффективность, взаимосвязь между депрессивными размышлениями (руминациями) и воспоминаниями, а также наличие потенциального сходства с основанными на осознанности подходами.

Кроме того, в статье говорится о практическом использовании рескриптинга в терапии страдающих депрессией пациентов, включая изложение базовых принципов и перечисление некоторых часто встречающихся проблем, касающихся, например, работы с несколькими воспоминаниями, избеганием и подавлением воспоминаний. Наконец, речь пойдет о сравнительных преимуществах различных типов рескриптинга, которые активизируют разные аффективные системы.

Те из вас, кто еще не знаком с методом рескриптинга, могут спросить, стоит ли вообще использовать рескриптинг в когнитивной терапии пациентов с депрессией, если когнитивно-поведенческий подход традиционно использует вербальную проработку негативных мыслей и/или систему поведенческой активации (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Martell, Addis, & Jacobson, 2001).

Однако, благодаря проведенной недавно экспериментальной работе, мы знаем, что использование воображения оказывает гораздо большее влияние на эмоции, чем вербальные техники анализа образа мышления (Holmes & Mathews, 2005); это делает метод работы с воображением более эффективным при выявлении и трансформации эмоций по сравнению с вербальным подходом, таким, как, например, запись мыслей. Из данной статьи вы узнаете, почему навязчивые воспоминания могут стать потенциальным объектом работы в терапии депрессии и почему рескриптинг (подход, который изначально разрабатывался для взаимодействия с травмирующими воспоминаниями при лечении других расстройств) может быть очень полезен для лечения депрессии. В этой статье большое внимание уделяется рассуждениям о том, как можно сделать практическое применение рескриптинга еще более эффективным при работе со страдающими депрессией пациентами.

Травмирующие навязчивые воспоминания при депрессии возникают довольно часто. Проведенные ранее исследования показали, что 44−87% пациентов с депрессией страдают от навязчивых воспоминаний (Brewin et. al., 1996; Kuyken & Brewin, 1994; Patel et. al., 2007). Эти воспоминания вторгаются в сознание людей довольно настойчиво с частотой несколько раз в день или в неделю. Подобные расхождения в определении их частоты могут объясняться разными методологическими подходами, высокой степенью коморбидности с тревожными расстройствами или, предположительно, склонностью пациентов с депрессией к избеганию и подавлению травмирующих воспоминаний. Данные исследования указывают на то, что навязчивые воспоминания типичны как при депрессии, так и при ПТСР. Содержание этих воспоминаний при депрессии, однако, отличается от тех, которые сопровождают ПТСР: если при депрессии это, в основном, это сожаления по поводу утраченной любви и переживание внутриличностного кризиса; то при ПТСР это мысли о пережитом насилии или травме. Часто возникающие навязчивые воспоминания могут играть важную роль в работе с депрессией, поскольку, даже если первоначальные симптомы уже взяты под контроль, при проведении контрольных сессий именно этот фактор может указывать на то, находится ли пациент все еще в депрессии (Brewin, Reynolds, & Tata, 1999).

Жалобы на навязчивые воспоминания являются довольно распространенным явлением, ведь в ходе нескольких исследований было выявлено, что депрессия возникает по причине неблагоприятных жизненных обстоятельств, имевших место в детстве или позже (Brown & Harris, 1978). Ma and Teasdale (2004) исследовали пациентов с хронической рецидивирующей депрессией и пришли к выводу, что существует два различных типа депрессивных пациентов:

• первый тип — это люди, столкнувшиеся с трудностями и несчастьями в детстве,
• второй тип — это пациенты, которые пережили ряд серьезных травмирующих обстоятельств в более поздний период.

В исследовании, проведенном в 2004 г., было установлено, что пациенты, продемонстрировавшие три или более эпизода депрессии, в большинстве случаев стали жертвами неблагоприятных обстоятельств в довольно раннем возрасте (обычно это пренебрежительное отношение со стороны родителей и насилие), что не всегда так для пациентов с одним или двумя эпизодами депрессии в анамнезе. Последняя группа продемонстрировала манифестацию депрессии в более позднем возрасте, что было спровоцировано негативными жизненными обстоятельствами. Пациенты из обеих групп могут страдать от навязчивых воспоминаний об этих событиях. Неважно, имели место эти проблемы в детстве или уже во взрослой жизни, если пациентов мучают навязчивые воспоминания о них, рескриптинг может помочь им с этим справиться.

В основе рескриптинга лежат теоретические принципы, которые могут обосновать целесообразность его использования при лечении депрессии. Терапевтические подходы, помогающие сократить количество навязчивых воспоминаний в терапии расстройств личности (РЛ) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), также можно использовать при работе с навязчивыми воспоминаниями и при депрессии. Рескриптинг продемонстрировал свою эффективность в лечении расстройств личности (Arntz & Weertman, 1999; Weertman & Arntz, 2007). Также он успешно используется в терапии ПТСР, причинами которого стали пережитое в детском возрасте сексуальное насилие (Smucker & Dancu, 1999/2005), а также производственные травмы (Grunert et. al., 2007). Помимо этого, рескриптинг очень эффективен при лечении социального тревожного расстройства (Wild, Hackman, & Clark, 2007). Этот метод направлен на снижение дистресса, связанного с воспоминаниями о событиях прошлого, которые влияют на восприятие пациентом настоящего.

Когнитивные модели ПТСР (Ehlers & Clark, 2000) указывают на то, что травмирующие воспоминания сохраняют смысл и значение произошедших когда-то событий. Высоко эффективный терапевтический подход (Ehlers, Clark, McManus, & Fennell, 2005), основанный на этой модели, подразумевает получение доступа к этим значениям при помощи работы с воображением. Значение этих воспоминаний пациент обсуждает вместе с терапевтом, в результате чего ему может открыться новая информация, которая поможет противостоять токсичному воздействию воспоминаний. Затем эта новая информация инкорпорируется в структуру воспоминаний посредством работы с воображением. После этого терапевт просит пациента создать образ прошедших событий еще раз с включением в него измененной информации. Данный метод образного воспроизведения (imaginal reliving) обычно подразумевает воссоздание скорректированного воспоминания о том, что случилось в действительности (например, то, что пациент не умер). В отличие от этого рескриптинг позволяет прибегнуть к «авторскому вымыслу», поскольку в рамках этой техники воспоминание можно менять любым способом, даже не соответствующим реальности. Например, пациент представляет себе, что его взрослая «выжившая» часть входит в образ, чтобы помочь себе же в образе подвергшегося насилию ребенка.

Рескриптинг — это своего рода ментальное путешествие во времени, когда пациент мысленно возвращается в свое прошлое и обозревает произошедшие когда-то события. Процесс рескриптинга должен максимально соответствовать особенностям когнитивного восприятия пациента, чтобы желаемый результат был достигнут. Если просто попросить пациента представить некий вымышленный итог, которого в действительности никогда не было, то, без трансформации образа и токсичного значения первоначальных воспоминаний, это не поможет решить его проблему. Рескриптинг позволяет пациенту создать новую репрезентацию первоначального воспоминания, которая даст возможность противостоять его оригинальному значению и, тем самым, вытеснит из памяти токсичные воспоминания. Согласно гипотезе о конкурентном поиске (Brewin, 2006), наше ощущение себя базируется на различных репрезентациях, то есть на воспоминаниях, которые соперничают друг с другом. Эти конкурирующие репрезентации напрямую влияют на наши убеждения и поведение. Смысл данной гипотезы заключается в том, что вполне возможно создать новые репрезентации ключевых воспоминаний при помощи работы с воображением. Если эти новые репрезентации легко запомнить, и в них заключен важный смысл, тогда они смогут противостоять оригинальной репрезентации, которая запечатлелась в памяти и которая обладает негативным значением.

Недавно было проведено экспериментальное исследование, целью которого было понять, насколько эффективно использование рескриптинга в качестве основной интервенции при лечении депрессии у пациентов с навязчивыми воспоминаниями (Wheatley et. al., 2009). В исследовании принимало участие 10 пациентов, длительное время страдавших от депрессии; в некоторых случаях депрессия была связана с неблагоприятными обстоятельствами в детстве, другие пациенты столкнулись с депрессией в результате воздействия травмирующих событий во взрослой жизни. Были и такие пациенты, которые пережили травматичные ситуации и в детстве, и уже будучи взрослыми, — они страдали от навязчивых воспоминаний о ключевых событиях всю свою жизнь. Средний возраст пациентов равнялся 41,3 года (от 30 до 56 лет), средняя продолжительность эпизода депрессии на момент испытания составляла 2,3 года; у всех участников в анамнезе были и другие эпизоды депрессии, а у шести из них также имелись коморбидные тревожные расстройства. До начала терапии половина пациентов набрала максимальный балл при прохождении Опросника депрессии Бека, а другая половина — средний балл (Beck, Steer, & Garbin, 1988).

В ходе данного экспериментального исследования было обнаружено, что воспоминания о событиях детства и взрослой жизни одинаково хорошо поддаются рескриптингу. Для получения более полной информации см. Wheatley et. al. (2007 и 2009 гг.). В среднем балл по шкале депрессии Бека снизился на 16,60 (SD 13,47) после проведения приблизительно 8,3 сессий рескриптинга, а результаты сохранялись на протяжение года по данным контрольных проверок. Рескриптинг оказался наиболее эффективен в случае, когда навязчивые воспоминания возникали довольно часто и, таким образом, стали основной причиной, способствующей развитию расстройства (подробности см. Brewin et. al., 2009).

Проблема, которая может затруднить лечение, заключается в том, что навязчивые воспоминания могут быть связаны со склонностью пациента к руминации. Выяснилось, что сама по себе руминация в некоторых случаях является предпосылкой депрессивных эпизодов и значительно утяжеляет депрессивную симптоматику (Nolen-Hoeksema, 2000). Исследования показали, что навязчивые воспоминания могут возникнуть в процессе руминации (Birrrer, Michael, & Munsch, 2007; Pearson et. al., 2008). Это подтверждают данные, полученные Speckens et. al. (2007), — они свидетельствуют о том, что в случае ПТСР руминация может вызвать навязчивые воспоминания, и наоборот. Brewin et. al. (2009) обнаружили, что пациенты с депрессией, страдающие от навязчивых воспоминаний, также демонстрировали большую склонность к руминации, а частота погружений в руминацию снижалась одновременно со снижением количества навязчивых воспоминаний и с ослаблением их деструктивного воздействия. Это говорит о том, что навязчивые воспоминания и руминация связаны друг с другом и, возможно, являются причиной друг друга. Например, навязчивые воспоминания могут вызвать в памяти человека картины особенно значимых событий, касающихся его лично, и, таким образом, спровоцировать горестные размышления. Именно поэтому бывает трудно лишить воспоминания их значения и изолировать их от собственно самого процесса руминации, поскольку они тесно взаимосвязаны. И, наконец, существуют доказательства, что и навязчивые воспоминания, и руминация могут стать причиной депрессии и повлиять на тяжесть ее протекания, а также имеются многообещающие предварительные данные, подтверждающие эффективность рескриптинга при работе с обоими факторами.

В данном разделе будет представлен обзор основной процедуры рескриптинга, после чего мы расскажем о типичных проблемах, возникающих в клинической практике при использовании этой техники в терапии пациентов с депрессией. Существует несколько протоколов рескриптинга для работы с разными расстройствами (Arntz & Weertman, 1999; Hackmann, 1998; Smucker & Dancu, 1999/2005; Wild et. al., 2007). Эти процедуры в целом, однако, основываются на фундаментальных представлениях о безопасности и надежности терапевтического процесса. При извлечении из памяти травмирующего воспоминания, необходимо, чтобы пациент «находился в своем воспоминании, но при этом осознавал, что остается в комнате». Это означает, что пациент должен воспроизводить воспоминание как можно более точно, чтобы установить контакт со связанными с ним эмоциями и впечатлениями, но он не должен позволять воспоминаниям поглотить себя, сохраняя связь с реальностью. Чтобы быстрее добраться до воспоминаний, пациенту следует закрыть глаза (если так он чувствует себя комфортно), а затем представить себе образы и озвучить увиденное от первого лица и в настоящем времени, как будто все происходит в данный момент. Если пациент начинает использовать прошедшее время, терапевту следует обратить на это внимание и мягко попросить пациента повторить сказанное в настоящем времени. Чтобы помочь пациенту оживить в памяти воспоминания, терапевту следует попросить его описать то, что он при этом испытывает, — что он видит, слышит, осязает, какие запахи его окружают, а также что он ощущает в теле в момент воспроизведения в голове образов. Также может помочь, если пациент будет называть разные части своей личности по мере их возникновения (например, Детская Часть, Взрослая Часть, Выжившая Часть и т. д.), чтобы избежать путаницы во время процедуры.

Терапевту следует постоянно проверять, насколько ярко и точно пациент воссоздает визуальный образ, и спрашивать его о связанных с этим образом эмоциях и ощущениях, но, если терапевт будет торопить и слишком давить на пациента, это может помешать последнему восстановить в памяти воспоминания. Кроме того, для сохранения эмоционального равновесия терапевту следует придерживаться нейтральной позиции во время работы с воображением; выражать сочувствие необходимо до и после выполнения упражнения. Если терапевт будет слишком сопереживать пациенту во время процедуры, это может нарушить связь пациента с образом и вернуть его в реальность. Если уровень аффекта, который испытывает пациент при работе с образом, возрастает, следует выполнять это упражнение в начале сессии, чтобы оставить достаточно времени для обсуждения произошедшего с пациентом и помочь ему успокоить свои эмоции, прежде чем он покинет кабинет.

Мы предлагаем следующую процедуру при работе с пациентами в депрессии (представлено Wheatley, Brewin, & Hackmann, 2009), которая разработана с учетом идей Brewin, Arntz, Smucker, Ehlers and Clark, Holmes и др. Ниже представлены этапы этой процедуры, после ознакомления с которыми мы рассмотрим типичные проблемы и трудности, с которыми может столкнуться терапевт.

Процесс рескриптинга травмирующих воспоминаний может вызвать трудности у неопытного терапевта (или даже у опытного, если он не знаком с техниками работы с воображением). Типичная проблема заключается в том, что терапевт не знает, с каким воспоминанием необходимо работать и сколько в целом воспоминаний следует проработать, чтобы добиться изменения эмоционального состояния и когнитивного восприятия. Как уже было сказано ранее, рескриптинг можно использовать для работы либо с воспоминаниями о случившемся недавно травмирующем событии (Grunert, Weis, Smucker, & Christianson, 2007), либо с воспоминаниями из детства (Arntz, van Genderen, & Drost, 2009; Arntz & Weertman, 1999; Weertman & Arntz, 2007). Проведенные недавно экспериментальные исследования указывают на успешное использование рескриптинга с единичными воспоминаниями, а также с несколькими воспоминаниями о событиях, произошедших в разное время на протяжении жизни.

Хорошие новости (как для терапевта, так и для пациента) заключаются в том, что нам нет необходимости отыскивать абсолютно все травмирующие воспоминания пациента. Наша задача заключается в том, чтобы изменить токсичное воздействие и значение некоторых травмирующих воспоминаний, и, как мы заметили, даже работа всего лишь с одним эмоционально заряженным воспоминанием может помочь изменить укоренившиеся убеждения относительно собственной личности.

В клинической практике мы обнаружили, что зачастую мы имеем дело со своего рода цепочкой самоуничижительных воспоминаний, которые близки по своему значению. В этом случае стоит задуматься над тематически схожими воспоминаниями, расположенными в одной и той же «области сознания». Таким образом, если мы изменим значение всего лишь одного из нескольких ключевых воспоминаний, то убеждения, лежащие в основе других воспоминаний в этой цепочке, также изменятся.

Мы предлагаем подойти к данному вопросу с практической точки зрения и начать работу либо с наиболее часто возникающими, либо с наиболее травмирующими навязчивыми воспоминаниями, о которых сообщает пациент (часто самые навязчивые воспоминания и являются наиболее травмирующими).

И терапевт, и пациент будут рады узнать о том, что пациенту нет необходимости детально вспоминать события из своего прошлого, прежде чем начнется рескриптинг воспоминания. Достаточно попросить пациента визуально представить и описать словами ключевые моменты воспоминания, которые вызывают сильные эмоции, и передать суть их травмирующего воздействия. Этот подход напоминает работу с «предупреждающими знаками» (Ehlers et. al., 2002) или «горячими точками» (Grey, Holmes, & Brewin, 2001) в терапии ПТСР.

Это могут быть моменты, когда значение события приобрело негативную окраску. Например, одна пациентка, участвовавшая в указанном выше исследовании, сообщила, что уровень аффекта был максимальным, когда она увидела в своем воображении, как ее отец, который был раньше боксером, внезапно упал на пол хосписа, где он находился на лечении. Именно в этот момент пациентка поняла, что ее отец больше не был таким же сильным, как раньше, и что скоро она может его потерять.

Кроме того, хорошо начинать рескриптинг с такого момента воспоминания, который предвещает скорое возникновение травмирующих переживаний. Например (см. Brewin et. al., 2009), одной пациентке было достаточно просто вспомнить запах и звуки шагов приближающегося к ней, маленькой девочке, насильника, чтобы ее охватили эмоции и ею овладели определенные мысли («Я беспомощна, и я плохая»).

В ходе работы с расстройствами личности было замечено, что пациенту до выполнения рескриптинга нет необходимости воспроизводить травмирующее событие целиком (Arntz & Weertman, 1999). Количество первоначальных травмирующих воспоминаний, с которыми предстоит поработать пациенту до достижения необходимого результата, зависит от личного выбора, то есть это вопрос эстетики, а не науки.

Терапевту не следует самому делать предположения относительно того, какие аспекты травмирующего воспоминания являются наиболее значимыми. Например, одна пациентка, принимавшая участие в исследовании под руководством Brewin et. al. (2009), сделала несколько абортов, когда ей было за 20, и ее переживания были связаны с тремя аспектами этой травмы: с ощущением, что врачи ее осуждают; с чувством одиночества и отвержения после операции; и с образами неупокоенных душ ее нерожденных детей, преследовавших ее по жизни. Ее навязчивые воспоминания представляли собой комбинацию реальных воспоминаний и собственных фантазий о том, что могло случиться с душами ее детей. Чтобы осознать значение этого травмирующего опыта, терапевт должен провести тщательную работу, которая напоминает процесс выявления горячих точек при лечении ПТСР (Grey, Young, & Holmes, 2002).

Итак, рескриптинг можно использовать для работы с воспоминаниями о травмирующих событиях, произошедших как в детстве, так и во взрослой жизни. Клинический опыт показывает, что часто мы имеем дело с цепочкой травмирующих воспоминаний, объединенных между собой общим значением и смыслом. Изменив значение одного из таких воспоминаний, можно трансформировать значение и других воспоминаний в этой цепочке.

Поскольку страдающие депрессией пациенты часто сталкиваются с травмирующими воспоминаниями, они могут попытаться разными способами избежать эмоциональных переживаний, вызываемых этими воспоминаниями. Некоторые пациенты, участвовавшие в исследовании под руководством Brewin et. al. (2009), принимали наркотики и злоупотребляли алкоголем, чтобы заблокировать эмоционально заряженные воспоминания. К счастью, склонность к этим пагубным привычкам ослабевала в процессе терапии, способствующей также сокращению навязчивых воспоминаний. Все пациенты выборки сообщали о частой и длительной подверженности руминации до начала терапии, что было связано с воздействием травмирующих воспоминаний.

Тенденция к руминации как к стратегии избегания и уклонения в состоянии депрессии была подмечена Watkins (2004, 2005). Руминация может выражаться в когнитивном и эмоциональном избегании, а также в ожидании негативной реакции со стороны окружающих или негативного воздействия внешних обстоятельств, что позволяет уберечь себя от критических нападок. Жалобы на одержимость навязчивыми воспоминаниями могут говорить о наличии слишком требовательного и оценивающего стиля мышления. Рескриптинг — это экспериенциальная техника, которая помогает пациенту переключиться с абстрактно оценочного образа мышления на переживание реальных эмоций, мыслей и ощущений. Техника рескриптинга обращает внимание пациента на эмоциональный материал, с которым он ранее предпочитал не входить в контакт, и позволяет проработать и скорректировать его под чутким руководством терапевта.

Важной функцией руминации является подавление сильного аффекта, связанного с травмирующими воспоминаниями. Было высказано предположение о том, что вербальное выражение тревожных переживаний подавляет интенсивность эмоционального образа и связанные с ним соматические ощущения у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Borkovec & Inz, 1990). Поскольку руминация при депрессии похожа на процесс беспокойства при ГТР, ее целью может быть стремление к избеганию эмоционального образа и к подавлению всех сенсорных ощущений и эмоциональных переживаний, связанных с травмирующими образами и воспоминаниями. Модель ПТСР, разработанная Ehlers and Clark (2000), подразумевает, что подобное избегание эмоциональных воспоминаний может усложнить работу, поскольку это может означать, что травмирующие воспоминания не были приняты во внимание или изучены и что они, скорее всего, сохранились в памяти с тем же значением, которое имело для пациента само оригинальное событие (даже если эти воспоминания и были искажены). Прошлый опыт покинутости, утраты, пренебрежительного отношения или насилия, который обычно вызывает развитие депрессии, может быть воспринят как угрожающий безопасности пациента здесь и сейчас и может влиять на отношение пациента к возможным событиям в будущем.

Активное подавление травмирующих воспоминаний может иметь неблагоприятный обратный эффект. Dalgleish and Yiend (2006) обнаружили, что, когда испытуемые пытались подавить какое-либо конкретное травмирующее воспоминание, другие тревожащие воспоминания о прошлом начинали активно вторгаться в их сознание. Например, при попытке подавить воспоминание о пережитой неудаче в памяти тут же всплывали случаи других неудач. Подобный возможный обратный эффект можно выразить так: установка «Я не хочу думать об этом промахе» превращается в «Я не хочу вспоминать о своих неудачах в целом», что приводит к настойчивому и навязчивому возникновению сразу нескольких воспоминаний.

В нашей клинической практике мы обнаружили, что пациенты часто начинают воспроизводить в памяти целую цепочку связанных между собой воспоминаний при попытке обратиться лишь к какому-либо одному из них в терапии. Возможно, рескриптинг помогает людям оживить воспоминания, которых до этого они предпочитали избегать, либо это происходит из-за того, что меняются их мета-когнитивные убеждения (например, «Это всего лишь воспоминание или призрак прошлого, поэтому нет необходимости его подавлять»). Мы заметили, что пациенты часто говорят о том, что в начале терапии их навязчивые воспоминания были частыми и интенсивными, но в процессе лечения их активность и сила стали снижаться. Это может происходить в результате первичных изменений мета-когнитивного значения воспоминаний («Мне больше не нужно избегать этих воспоминаний»), что сопровождается изменением значений, закрепившихся за воспоминаниями, которых пациенты ранее старались избегать. Итак, получается, что подавление особенно травмирующих воспоминаний может иметь парадоксальный эффект и вызвать в памяти другие негативные воспоминания о похожих событиях, что может привести к руминации. Когда пациентов просят вспомнить об особенно травмирующих ситуациях в ходе рескриптинга, то они довольно часто начинают вспоминать о других похожих травмирующих событиях. Однако, есть надежда на то, что значения этих воспоминаний будут меняться в процессе рескриптинга (например, «Это был болезненный опыт, но это событие больше не имеет того вредоносного значения, которое я раньше ему придавал»). Если цепочка связанных между собой воспоминаний располагается в одной и той же области сознания, то при изменении значения одного из них изменится и смысл всех остальных.

Существует некоторое сходство между рескриптингом и практикой осознанности в когнитивной терапии (Segal, Williams, & Teasdale, 2002). Основанная на осознанности когнитивная терапия (МВСТ) предлагает пациентам признать свой эмоциональный материал, которого раньше они избегали или с трудом пытались довести до своего осознания. МВСТ не старается изменить смысл когниций пациента, но стремится помочь ему иначе относиться к своим мыслям, например, как просто к «элементам сознания». Пациентам предлагают осознать смысл своих когниций, мыслей, образов, воспоминаний и эмоций, которые их сопровождают, прервав привычный цикл реакций в виде злоупотреблений или осуждения. Рескриптинг также имеет своей целью помочь пациентам принять когнитивные и эмоциональные переживания, которых они ранее старались избегать, чтобы они смогли научиться по-новому выстраивать отношения с воспоминаниями о событиях прошлого (и, возможно, тоже начать воспринимать их как всего лишь элементы сознания). Это позволяет трансформировать значение воспоминаний. Образы редко остаются статичными, и бывает так, что после предложения терапевта попытаться удержать образ в рамках осознанности пациент начинает рефлексировать, что меняет его отношение к своим переживаниям, связанным с воспоминаниями, и приводит к спонтанным эмоциональным изменениям. Кроме того, не терапевт производит трансформацию образа пациента, но при помощи сократовских вопросов он помогает пациенту самому создать образ и осуществить его рескриптинг, основываясь на личном мировосприятии и своем понимании того, как он хочет себя чувствовать при воспроизведении образа в своей памяти.

Итак, избегание травмирующих воспоминаний довольно часто встречается при депрессии. Рескриптинг — это экспериенциальная техника, которая помогает пациентам принять и осознать свой эмоциональный материал, что позволит им изменить значение ключевых событий прошлого. Иногда это приводит к спонтанным переменам в когнитивном восприятии.

Одна из причин, по которой терапевты не хотят использовать рескриптинг, заключается в том, что они не совсем уверены в том, что следует ожидать в ходе рескриптинга воспоминания.

Терапевт не может предугадать, какой именно образ возникнет у пациента или куда это их заведет. Здесь можно провести параллель с поведенческими экспериментами (Bennett-Levy et. al., 2004), еще одной техникой, которая стимулирует усиление аффекта. Работая с экспериенциальными техниками, такими, как рескриптинг или поведенческий эксперимент, ни терапевт, ни пациент не могут предсказать результат. Как сказал Аарон Бек, когнитивные перемены происходят «в пожаре аффекта» (процитировано Edwards, 2009), а высокая степень выраженности аффекта в процессе данных техник частично объясняет, почему эти методы настолько эффективны при активации и дальнейшей корректировке убеждений. В случаях, когда пациент тревожится из-за работы с воображением, терапевт может обрисовать ему структуру упражнения как поведенческого эксперимента и попросить его поделиться своими соображениями насчет развития процесса: например, насколько сильными будут его переживания или в какой степени он сможет контролировать процесс?

Существует предположение, что сократовский метод работы с воображением более эффективен, чем управляемый терапевтом процесс (Smucker & Dancu, 1999/2005), и наш собственный клинический опыт заставляет нас с этим согласиться. Сократовские вопросы, например: «Как бы вы хотели себя чувствовать во время работы с образом?»; «Что должно произойти в образе, чтобы вы почувствовали себя комфортно?», — помогают пациенту представить себе наиболее желаемый для себя образ (то есть тот, который позволит ему пережить позитивные эмоции и поможет противостоять деструктивному влиянию оригинального воспоминания).

Так же, как и при проведении поведенческого эксперимента, и в этом случае, прежде чем приступить к упражнению, важно сначала определить ключевые когниции и эмоции, связанные с воспоминанием. Интенсивность аффекта, типы убеждений и их изменения — всему этому необходимо уделить внимание до и после рескриптинга. Отслеживание когнитивных и аффективных изменений — это, своего рода, манипуляционная проверка, позволяющая понять, меняется ли в процессе рескриптинга аффективное восприятие и значение воспоминаний. Оценивать уровень аффекта и убеждения до и после рескриптинга очень важно, поскольку иногда в ходе одной сессии могут произойти существенные перемены в убеждениях, а подобная оценка поможет это не пропустить. Например, если при работе с пациенткой, пережившей в детстве насилие, попросить ее как можно ярче представить себя в образе маленького ребенка, это может вызвать у нее спонтанную реакцию и чувство сострадания к самой себе («Она такая маленькая и беззащитная»), а также изменение отношения к ситуации насилия («Она не виновата, она всего лишь маленькая девочка, это он плохой человек»). Другая причина, объясняющая, почему так важно оценивать аффект и убеждения пациента, заключается в том, что разные воспоминания в ассоциативной цепочке могут быть связаны с похожими эмоциями и убеждениями. Например, одна пациентка вызвала в памяти три разных воспоминания о событиях, произошедших в разное время, и всех их объединял один и тот же когнитивный смысл, то есть то, что пациентка пасовала перед более авторитетными и сильными людьми, что вызывало у нее ощущение собственной неустойчивости: самое раннее воспоминание воспроизвело в памяти пациентки ситуацию, когда во время отдыха у моря ее, маленькую девочку, против воли посадили на осла; воспоминания из детства, когда компания детей старшего возраста столкнула ее с лестницы; воспоминание из взрослой жизни, когда ее ноги были зафиксированы для проведения аборта. Проведенная оценка аффекта и убеждений помогла терапевту следить за процессом изменений ключевых когниций и эмоций, связанных с этими воспоминаниями.

Другая причина, по которой необходимо оценивать уровень аффекта и убеждения до и после рескриптинга, заключается в том, что это дает возможность увидеть, удалось ли пациенту удержать позитивные эмоции и значение, которые он приобрел в ходе рескриптинга, и за пределами терапевтического кабинета. Значительные изменения эмоциональной заряженности убеждений могут произойти сразу после интенсивного с эмоциональной точки зрения рескриптинга уже в рамках сессии, но, если рескриптинг был не слишком детальным и содержательным, тогда старые репрезентации и значения воспоминаний могут вновь активизироваться в ответ на внешние раздражители, когда пациент покинет безопасный терапевтический кабинет. Как предположил Brewin в рамках своей гипотезы конкурентного поиска (2006), наши эмоции и поведение находятся под контролем альтернативных репрезентаций воспоминаний, которые конкурируют друг с другом за возможность быть извлеченными из недр памяти. Это значит, что любая новая репрезентация, созданная в ходе терапии, должна быть способна дать достойный отпор старым деструктивным репрезентациям. Поскольку навязчивые негативные воспоминания довольно сильны и настойчивы, новая репрезентация должна обладать большим смыслом и значением, чтобы иметь возможность соперничать.

Задача терапии заключается в том, чтобы помочь пациенту создать конкурентно способные репрезентации воспоминаний, которые будут настолько похожи на старые деструктивные воспоминания, чтобы память смогла извлечь их при поступлении соответствующего раздражителя извне, но при этом будут отличаться от них, чтобы вызвать позитивные эмоции и убеждения. Поэтому пациенту не стоит просто заменять «плохие» воспоминания на «хорошие», либо на новые репрезентации, которые лишь снизят уровень дистресса, связанного со старыми воспоминаниями. Новая репрезентация это не просто замена старой, но, скорее, ее переработка, произведенная с учетом более объективной информации. В ходе рескриптинга пациент удерживает травматичный опыт в рабочей памяти, одновременно воспроизводя позитивный визуальный и сенсорный образ. Конкурирующая репрезентация воспоминания производится на базе представления позитивных состояний и ощущений, например, собственной способности побороть пагубные привычки или сочувственного отношения к своей травмированной личности. К концу терапии пациент все еще может сталкиваться с негативными переживаниями, но уже на новом уровне понимания их значения, возможно, с осознанием того, что он выжил, справился, и что в случившемся нет его вины. Суть гипотезы конкурентного поиска заключается еще и в том, что любое избегание пациентом травмирующих воспоминаний в ходе терапии мешает ему создать новую репрезентацию воспоминания, которая будет достаточно сильной, чтобы соперничать со старой репрезентацией. Это создает опасность рецидивов, поскольку цепочка старых воспоминаний может легко активизироваться под влиянием внешних раздражителей, а также из-за того, что ключевые элементы воспоминания не прошли проработку.

Итак, как и при использовании стандартных методов когнитивной терапии, терапевт должен оценивать уровень аффекта и качество убеждений, связанных с каждым навязчивым воспоминанием, до и после рескриптинга. Эта оценка поможет терапевту и пациенту с использованием сократовских вопросов создать значимую и конкурентно способную репрезентацию переживаний и может восприниматься как вариант манипуляционной проверки эффективности техники. Терапевт должен убедиться, что конкурирующая репрезентация воспоминания будет достаточно запоминающейся и содержательной, чтобы противостоять первичным воспоминаниям.

Необходимость свободно прибегать к художественному вымыслу в ходе рескриптинга, в отличие от экспозиции образов и техники оживления образов, иногда вызывает некоторые затруднения. Рескриптинг помогает пациентам перекодировать травмирующее воспоминание. Это не означает, что пациент может просто представить, будто травмирующее событие никогда не происходило (например, что не было насилия и что родители на самом деле о нем заботились). Цель заключается в том, чтобы в ходе рескриптинга придать воспоминанию другой смысл, что помогло бы пациенту в момент проживания непосредственно самого события (например, знание о том, что это не его вина или обретение чувства безопасности). Рескриптинг — это экспериенциальная техника с когнитивной подоплекой; этот метод направлен на изменение ключевых когниций, связанных с травмирующим воспоминанием, — пациент в своем воображении корректирует события прошлого таким образом, чтобы это помогло ему противостоять влиянию оригинального воспоминания. В то время, как экспозиция образов нацелена на формирование привыкания, рескриптинг направлен на создание альтернативной репрезентации воспоминания, которая придаст новое значение переживаниям.

При создании конкурентной репрезентации, опирающейся на позитивный аффект, терапевты часто бывают не совсем уверены, чему в рескриптинге следует уделять больше внимания: развитию навыка и умения (что позволяет пациенту почувствовать свою силу и получить доступ к ресурсам) либо формированию сострадательного отношения (что дает пациенту возможность обратиться к своим чувствам и ощутить заботу или безопасность). Депрессия часто ассоциируется с чувствами беспомощности (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978) и стыда (Andrews, 1998). Более того, пациенты в депрессии часто склонны к самобичеванию и самообвинению (Gilbert & Irons, 2005). Рескриптинг при депрессии, таким образом, должен помочь выявить эти базовые когнитивные и эмоциональные проблемы. Есть мнение о том, что при использовании рескриптинга для лечения тревожных расстройств следует работать как над развитием навыка и укреплением уверенности, так и над обретением сострадательного отношения, с целью получить позитивные результаты (Hackmann, 2005). Также при лечении депрессии было предложено (Wheatley et. al., 2007) работать с такими типичными для этого расстройства темами, как беспомощность, стыд и самообвинение. Однако, на данный момент пока не совсем ясно, как лучше всего скомбинировать эти элементы в рескриптинге и каковы их потенциальные возможности в достижении изменений.

Как можно понять, что в рескриптинге соблюдены верные пропорции действий по выработке навыка и по развитию сострадания? Это эмпирический вопрос, на который пока нет ответа, и поэтому нам следует опираться на оценку уровня аффекта и силы убеждений пациента в ходе рескриптинга. Если ключевые когниции и эмоции не меняются, необходимо спросить себя, связано ли это с чувством стыда, беспомощности, гнева или какой-либо другой эмоцией, с которой вы еще не работали. Затем следует рассмотреть разные способы, которые могут помочь пациенту изменить события, представленные в образе, так, чтобы скорректировать свои эмоциональные переживания.

Необходимо учитывать особенности и различия подходов в рескриптинге, направленных на развитие навыка либо на формирование сострадательного отношения, поскольку различные типы позитивного аффекта могут переживаться пациентом по-разному. Считается, что позитивный аффект, связанный с установлением близости, отличается от позитивного аффекта, связанного с ощущением своего мастерства (Gilbert, 2008). В клинической практике мы заметили, что в ряде случаев в ходе рескриптинга пациенты сначала предпочитают развивать у себя ощущение силы или контроля, чтобы, например, одержать верх над насильником или противостоять критикующей фигуре. В процессе развития у себя этих способностей пациенты могут начать демонстрировать потребность в том, чтобы их успокоили и о них позаботились. В работе Пола Гилберта говорится о том, что лучше всего завершить рескриптинг в тот момент, когда пациент смог испытать чувства заботы и безопасности в ходе работы с воображением, а не останавливаться на обретении им ощущения своей силы или «драйва». Однако, некоторым пациентам может быть сложно создать сострадательную репрезентацию. Пациенты, склонные к самокритике, испытывают трудности с развитием сочувственного образа, что может даже вызвать у них отвращение из-за ассоциативных связей с воспоминаниями о пренебрежительном отношении или насилии, имевшими место в прежних близких отношениях (Rockliff et. al., 2008). Если пациент все же способен получить доступ к эмоционально окрашенным воспоминаниям о близости и любви, то задача терапии в этом случае заключается в том, чтобы вывести эти чувства и переживания на передний план. Если попросить такого пациента представить себя ребенком, это может вызвать у него сочувствие. Однако, если пациент не имеет воспоминаний о близких и заботливых отношениях, ему следует оказать необходимую поддержку, прежде чем он начнет представлять себе, как он переживает эти эмоции. Описание креативных техник работы с воображением, имеющих своей целью помочь пациентам создать образ своей «идеальной заботящейся фигуры» для того, чтобы испытать ощущение заботы и безопасности, можно найти довольно легко в специализированной литературе (Lee, 2005).

Еще один пример, взятый из исследования под руководством Brewin et. al. (2009), иллюстрирует некоторые способы, благодаря которым пациенты могут научиться относиться к себе с состраданием в ходе рескриптинга. Пациентка находится в глубокой депрессии, ей около 35 лет, в детстве ей не хватало эмоционального тепла от родителей, которые были заняты выяснением отношений и постоянно ее критиковали. Мы прошли указанные ниже стадии терапии, прежде чем пациентка смогла создать сострадательную репрезентацию, которая позволила ей с успехом противостоять доминирующим навязчивым воспоминаниям. Во-первых, пациентка решила принести свои детские фотографии, что помогло ей быстрее представить себе ключевые сцены из прошлого. Затем она ввела сочувствующую фигуру в образ (свою тетю, которая была добра к девочке, но не знала обо всех проблемах и трудностях ребенка). Пациентка смогла представить, как тетя входит в образ, чтобы защитить ее Детскую Часть. В ходе работы с воображением пациентка вспомнила новую информацию, которая раньше была не доступна ее сознанию, — ребенком она регулярно делила свои карманные деньги пополам и клала их в карманы верхней одежды обоих родителей в надежде, что это заставит их перестать ссориться. Это воспоминание помогло пациентке испытать сострадание к себе маленькой, и теперь она почувствовала себя готовой войти в образ в роли своей Взрослой Части. Однако, она не знала, как проявить сочувствие к своей Детской Части, возможно, потому, что она не могла вспомнить о похожих реальных ситуациях. Затем пациентку попросили подумать о существующем человеке, к которому она испытывала сострадание. Пациентка вспомнила о кузене с синдромом Дауна и представила, как она его обнимает. Удерживая в себе это чувство, пациентка смогла затем вообразить, как ее Взрослая Часть обнимает ее Детскую Часть. После этой сессии пациентка начала горевать о том, что ее родители были так заняты своими проблемами и не дали ей той заботы и любви, в которых она так нуждалась, будучи ребенком. Это вызвало ощущение грусти, затем гнев, и лишь после этого пациентка смогла закрепиться в более устойчивой и сострадательной взрослой позиции по отношению к своим детским переживаниям (подробнее см. Wheatley et. al., 2009).

Итак, создание альтернативной репрезентации травмирующего воспоминания — это творческий процесс, который часто имеет своей целью развитие и навыка, и сострадательного отношения. Альтернативная репрезентация — это не замена первичного воспоминания, а процесс рескриптинга помогает пациенту изменить свое восприятие оригинального события и его значение.

Рескриптинг может стать довольно мощным средством для получения доступа к травмирующим воспоминаниям, которые могут являться причиной депрессии, и для их трансформации. Наше ощущение себя и наши воспоминания взаимосвязаны (Stopa, 2009), поэтому работа с ключевыми воспоминаниями может помочь скорректировать негативные или травмирующие переживания, что кардинальным образом повлияет на восприятие пациентом собственной личности. Как сказал один пациент в конце терапии (процитировано Brewin et. al., 2009): «Я как будто спас самого себя, свою душу».

Однако, хотя первоначальные результаты использования рескриптинга при лечении депрессии и выглядят обнадеживающими, необходимо проявлять осторожность, поскольку эти данные получены в ходе работы с довольно небольшой выборкой. В настоящий момент можно сказать, что рескриптинг — это экспериментальная, а не научно обоснованная практика. Чтобы данные, полученные в ходе исследования Brewin et. al. (2009), стали более надежными, необходимо провести рандомизированное контролируемое испытание и сравнить рескриптинг со стандартными реструктурирующими процедурами.

Существует много оставшихся пока без ответа вопросов относительно потенциальных возможностей рескриптинга. Понять его структуру можно при помощи когнитивных моделей посттравматического стрессового расстройства или на основании гипотезы конкурентного поиска. Один из важных вопросов заключается в следующем: целью рескриптинга является создание более функциональных репрезентаций личности в ходе терапии или облегчение доступа к позитивным репрезентациям, которые существовали ранее, но находились за пределами сознания пациента. Мы также не знаем точно, какие элементы необходимо использовать, чтобы рескриптинг был максимально эффективным. Признавая ограниченность доступных нам знаний и высокую степень выраженности аффекта, которая возникает в процессе использования техник работы с воображением, многие терапевты не решаются использовать рескриптинг при лечении депрессии. Однако, рескриптинг может стать полезным дополнением в ходе работы с депрессией в формате стандартной когнитивно-поведенческой терапии, особенно при наличии у пациента навязчивых травмирующих воспоминаний.