ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Версия для слабовидящих

Работа с дисфункциональными привязанностями: комбинированный подход АСТ и СТ

В статье описаны основные идеи и технические подробности того, как можно помочь родителям осознать и преодолеть дисфункциональные способы взаимодействия с собственными детьми.
Авторы статьи:
  • Alessandro Grecucci (Department of Psychology and Cognitive Sciences, University of Trento, Trento, Italy)
  • Irene Messina (Department of Psychiatry and Psychotherapy III, University of Ulm, Ulm, Germany; Department of Psychology, Universitas Mercatorum, Rome, Italy)
  • Harold Dadomo (Unity of Neuroscience, Department of Medicine and Surgery, University of Parma, Parma, Italy)
Автор перевода: Анна Сыроквашина, переводческая команда МИСТ
Редактор перевода: Алена Пличко, переводческая команда МИСТ
Исследования привязанности описывают родительское поведение как поведенческие системы заботы, которые реализуются в определенных паттернах отношений (relational patterns). Задача этих паттернов — обеспечивать ребенку безопасность и комфорт для того, чтобы он мог исследовать мир и развивать автономию, имея возможность вернуться к «надёжной базе» (Bowlby, 1988). В случае стрессовой для ребенка ситуации прототипическое поведение значимых взрослых гарантирует защиту и эмпатический эмоциональный ответ. Однако, не каждый человек, воспитывающий ребенка, одинаково владеет навыками эффективного родительского поведения и интересуется их изучением; и все по-разному проявляют заботу. Случается, что опекуны не могут обеспечить ребенку безопасность и/или адекватную эмоциональную реакцию.
Согласно теории привязанности, такие индивидуальные различия можно отнести к ментальным репрезентациям себя и другого (или, словами Боулби, к «внутренним рабочим моделям»). Представления человека о своем ребенке и о себе как об опекуне, влияют на поведение, что приводит к созданию различных паттернов отношений с детьми (Solomon and George, 2008).
Так, George и Solomon (1989, 1996) показали, что матери детей с безопасной привязанностью воспринимают себя как эффективного и заботливого родителя, а своего ребенка — положительно и реалистично. Напротив, у матерей детей с избегающей привязанностью представления о своём родительстве в большей степени негативны; они также склонны недооценивать потребность своего ребенка в привязанности. Матери «амбивалентных» детей чаще испытывают неуверенность в себе и спутанность, и своим поведением склонны поощрять детскую зависимость от родителя. Наконец, матери детей с дезорганизованной привязанностью скорее склонны считать себя беспомощными и неспособными защитить своего ребенка, тем самым подрывая свою заботу о нём (George, Solomon, 1996).
Ментальные репрезентации родителей — важнейшая составляющая отношений родитель-ребенок, поскольку интернализованная дисфункциональная привязанность родителя в виде его представлений может порождать негативные ожидания и эмоции в отношении себя и других, что влечет за собой неадаптивные реакции (McKay, 2012). К несчастью, такие представления передаются от одного поколения к следующему (Bretherton, 1990). В данной статье мы предлагаем метод терапии родителей, помогающий им прервать неадаптивные паттерны отношений из прошлого и развить навыки заботы.
Подходы терапии третьей волны хорошо оснащены инструментами работы со внутренними репрезентациями — в частности, они позволяют ограничить влияние прошлых негативных репрезентаций на нынешние отношения со значимыми другими (Simeone-DiFrancesco et al., 2015).

Мы утверждаем, что такая работа возможна и с родительским стилем, и предлагаем двухфазное вмешательство, интегрирующее схема-терапию (Loose et al., 2013; Young et al., 2013; Simeone-DiFrancesco et al., 2015) с техниками майндфулнеcс и терапии принятия и ответственности (ACT; Van Vreeswijk et al., 2016; Hayes et al., 1999).

По нашему мнению, сильные стороны этих подходов комплементарны, что дает возможность их интеграции: схема-терапия предлагает концептуальный аппарат для понимания поведения, активирующегося во взаимодействии с другими и берущего начало в интернализованных прошлых отношениях — как, например, дисфункциональные режимы критика/родителя (Карающий, Требовательный или Внушающий вину критик). Так, схема-терапевт, обращая внимание клиента на повторяющиеся темы и роли во взаимодействии с ребенком, будет говорить о включении того или иного режима. В свою очередь, в АСТ и майндфулнес-подходах существуют стратегии, которые помогают клиенту обращать внимание, наблюдать и останавливать автоматические реакции на дисфункциональные ментальные репрезентации.

Предлагаемый нами подход, сочетающий схема-терапию и ACT, имеет целью облегчить трудности клиентов в сфере родительства через понимание и ограничение отыгрывания режимов в их взаимодействии с детьми. Подходы, сочетающие схема-терапию с ACT или майндфулнес, предлагались и ранее — например, интегрированная схема-терапия и майндфулнес (Van Vreeswijk et al, 2016) или использование в схема-терапии концепции приятия (Farrel, Shaw, 2017) — однако они не делали акцент на родительских навыках. Тем не менее, в них предлагаются эффективные методы работы с эмоциональным опытом здесь-и-сейчас и снижения реактивности к дисфункциональным эмоциональным схемам (Van Vreeswijk et al., 2016). В свою очередь, Loose с соавт. (2013) описывают модификацию схема-терапии для детей и подростков — основная работа в которой, однако, ведется именно с детьми (хотя иногда родители могут участвовать в терапии), а вопрос помощи родителям обсуждается лишь вскользь. В отличие от упомянутых моделей, наша работа посвящена именно родителям и работе с ними с использованием схема-терапии в сочетании с подходами «третьей волны».

Первый этап — определение патологических режимов

Первый шаг работы в русле предлагаемого подхода — это определение патологических режимов. В терминах схема-терапии интернализованные дисфункциональные отношения привязанности формулируются как сочетание дисфункциональных детских режимов (например, Сердитый или Импульсивный ребенок) с дисфункциональными режимами родителя/критика (например, Требовательный или Карающий критик), что активирует дисфункциональные копинговые режимы (стратегии избегания, гиперкомпенсации или капитуляции). В повседневной жизни активация дисфункциональных режимов негативно влияет на установки и поведение родителей по отношению к своим детям, поскольку дисфункциональные режимы связаны с эмоциональной дизрегуляцией — либо с самими эмоциями (1), либо с дизрегулирующими их механизмами (2) (Dadomo et al., 2016, 2018). Основной источник эмоциональной дизрегуляции — это дисфункциональные режимы родителя/критика, отражающие патологические родительские части, разыгрывающиеся в отношениях. Это и есть механизмы эмоциональной дизрегуляции, которые провоцируют наиболее тяжелые эмоциональные состояния у родителей (например, режим карающего критика вызывает ненависть и презрение к самому себе). Соответственно, дисфункциональные детские режимы отражают конкретные эмоции, подвергшиеся дизрегуляции (например, Сердитый ребенок = гнев, Одинокий ребенок = печаль). Наконец, копинговые режимы возникают как патологические регуляторные механизмы, в конечном счете лишь усиливающие дизрегуляцию.
Итак, на первом шаге программы, используя концептуальный аппарат схема-терапии и возникшие на ее основе модели (Loose et al., 2013; Young et al., 2013; Simeone-DiFrancesco et al, 2015; Van Vreeswijk et al., 2016), терапевт помогает родителям осознать свои внутренние репрезентации (детские и родительские режимы) и возникающие при их активации патологические стратегии совладания (копинговые режимы). Последовательность действий на этом этапе такова:

  • Выявить дисфункциональные режимы в устном опросе родителей или при помощи опросников (Young Parenting Inventory, Schema Mode Inventory и т. д.). Так мы начинаем демонстрировать клиентам их паттерны отношений, которые запускают дисфункциональные режимы критика и вызывают дистресс у их детей.

  • Провести психообразование по конкретным режимам: рассказать о том, как люди проявляют прошлые паттерны в своей роли родителя. На этом этапе полезно прибегнуть к конкретным примерам из повседневной жизни — это поможет клиентам развить осознание того, как проявляются их проблемные способы взаимоотношений с детьми.

  • Обсудить нежелательные последствия активации этих режимов в детско-родительских отношениях клиента. На этом этапе работа со стульями, где пустой стул означает ребенка клиента, может помочь клиенту осознать свои режимы и их влияние на ребенка.

  • Определить ценности: важно прояснить то, каким родителем хочет быть наш клиент. Поскольку ценности определяют поведение, их прояснение может помочь с выбором новых способов реагирования и мотивацией их использовать. Работа с ценностями также способствует изменению внутренних ментальных репрезентаций себя как родителя.
Предполагается, что к концу этого этапа клиент научится распознавать свои родительские режимы гораздо лучше. Тем не менее, для ослабления копинговых режимов необходим ещё один шаг. Имея в виду эту цель, мы переходим ко второму этапу, где активнее используются методы третьей волны когнитивной терапии.

Второй этап — ослабление копинговых режимов

На втором этапе терапевт обучает клиента техникам майндфулнес и ACT, снижающим сверхреактивность поведения, что помогает ослабить копинговые режимы. Чтобы вызвать к жизни изменения в отношении к режимам у родителей, мы предлагаем следующие шаги:

  • Осознанная экспозиция с наблюдением за режимами критика, связанными с ними эмоциями и побуждениями (но без их отыгрывания). Это побуждает клиентов обратиться к патологическому опыту и и отрефлексировать его. Техники воображения и симуляции (simulations) также могут помочь активировать копинговые режимы.

  • Согласно теории майндфулнес и АСТ, чтобы контейнировать эмоциональный опыт, активированный экспозицией, клиенту нужна не-оценивающая позиция. Обучение принятию и не-реактивности взамен действий под влиянием копинговых режимов в ответ на нужды ребенка необходимо, чтобы прервать замкнутый цикл. Эта часть терапии помогает клиентам создать пространство для рефлексии своих автоматических реакций, не участвуя в них. Исследования показывают, что принятие ослабляет избегание и укрепляет способность действовать в соответствии с ценностями (Twohig, 2007).

  • Дистанцироваться от режимов критика помогают техники АСТ — например, расцепление, в котором клиенту предлагается «смотреть на мысли, а не из мыслей». Подобные техники также могут помочь клиентам не реагировать автоматически дисфункциональными копинговыми режимами.

  • Применение ценностей и действий в соответствии с ними. Действия, выбранные с опорой на ценности, могут заменить старые копинговые режимы. Это итоговая и одновременно ключевая часть второго шага терапии; ее задача — помочь родителям выстроить новые паттерны отношений. Работа со стульями и симуляция (simulation) могут помочь развивать новое поведение и наблюдать его положительные эффекты (например, возросшую способность к заботе и защите ребенка).
Итак, в данной статье мы описали основные идеи и технические подробности того, как можно помочь родителям осознать и преодолеть дисфункциональные способы взаимодействия с собственными детьми. Несмотря на то, что пока эмпирической проверки нашей модели не проводилось, мы уверены, что она имеет большой потенциал помощи родителям, будучи основана на подходах с доказанной эффективностью (см., напр., Hacker et al, 2016; Taylor et al, 2017). Предварительные исследования интеграции схема-терапии с АСТ или майндфулнес (Amaro et al, 2010; Gojani et al, 2017) также позволяют предположить эффективность предлагаемой нами модели.

Так, Amaro с соавторами (2010) разработали восьминедельное вмешательство «Spiritual Self-Schema» с опорой на майндфулнес для клиентов с аддикциями и риском ВИЧ. Предварительные результаты показали, что программа была хорошо принята участниками и значимо повлияла на ряд характеристик, связанных с восстановлением от аддикций и предотвращением ВИЧ. Более того, недавнее исследование Gojani с соавт (2017) показало, что при работе с дезадаптивными схемами у пациентов с псориазом и психопатологическими симптомами совместное использование схема-терапии и терапии с опорой на майндфулнес было эффективней, чем эти подходы по отдельности. Таким образом, чтобы получить эмпирическое подтверждение эффективности предложенной нами модели, сочетающей схема-терапию и АСТ, необходимы дальнейшие исследования.

Библиография

  1. Amaro, H., Magno-Gatmaytan, C., Meléndez, M., Cortés, D. E., Arevalo, S., and Margolin, A. (2010). Addiction treatment intervention: an uncontrolled prospective pilot study of Spiritual Self-Schema therapy with Latina women. Subst. Abus. 31, 117–125. doi: 10.1080/08897071003641602
  2. Bowlby, J. (1988). A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. New York, NY: Basic Books.
  3. Bretherton, I. (1990). Communication patterns, internal working models, and the intergenerational transmission of attachment relationships. Infant Ment. Health J. 11, 237–252.
  4. Dadomo, H., Grecucci, A., Giardini, I., Ugolini, E., Carmelita, A., and Panzeri, M. (2016).Schema therapy for emotional dysregulation: theoretical implication and clinical applications. Front. Psychol. 7: 1987 doi: 10.3389/fpsyg.2016.01987
  5. Dadomo, H., Panzeri, M., Caponcello, D., Carmelita, A., and Grecucci, A. (2018). Schema therapy for emotional dysregulation in personality disorders: a review. Curr. Opin. Psychiatry 31, 43–49. doi: 10.1097/YCO.0000000000000380
  6. Farrell, J. M., and Shaw, I. A. (2017). Experiencing Schema Therapy from the Inside Out a Self-Practice/Self-Reflection Workbook for Therapists. New York, NY: The Guilford Press.
  7. George, C., and Solomon, J. (1989). Internal working models of caregiving and security of attachment at age six. Infant Ment. Health J. 10, 222–237.
  8. George, C., and Solomon, J. (1996).Representational models of relationships: links between caregiving and attachment. Infant Ment. Health J. 17, 18–36.
  9. Gojani, P. J., Masjedi, M., Khaleghipour, S., and Behzadi, E. (2017). Effects of the schema therapy and mindfulness on the maladaptive schemas hold by the psoriasis patients with the psychopathology symptoms. Adv. Biomed. Res. 6:4. doi: 10.4103/2277-9175.190988
  10. Hacker, T., Stone, P., and MacBeth, A. (2016). Acceptance and commitment therapy - Do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses of randomized controlled trials. J. Affect. Disord. 190, 551–565. doi: 10.1016/j.jad.2015.10.053
  11. Hayes, S. C., and Strosahl, K. D., Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York, NY: The Guilford Press.
  12. Loose, C., Graaf, P., and Zarbock, G. (2013). Schematherapie mit Kindern und Jugendlichen: Mit Online-Materialien. Beltz; Auflage: Originalausgabe.
  13. McKay, M., Lev, A., and Skeen, M. (2012). Acceptance and Commitment Therapy for Inter-Personal Problems: Using Mindfulness, Acceptance, and Schema Awareness to Change Interpersonal Behaviors. Oakland, CA: New Harbinger Publications.
  14. Simeone-DiFrancesco, C., Roediger, E., and Stevens, B. A. (2015). Schema Therapy With Couples: A Practitioner’s Guide to Healing Relationships. New York, NY: Wiley-Blackwell.
  15. Solomon, J., and George, C. (2008). “The measurement of attachment security and related constructs in infancy and early childhood,” in Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, eds J. Cassidy and P. R. Shaver (New York, NY: Guilford Press), 383–416.
  16. Taylor, C. D. J., Bee, P., and Haddock, G. (2017). Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychol. Psychother. 90, 456–479. doi: 10.1111/papt.12112
  17. Twohig, M. (2007). A Randomized Clinical Trial of Acceptance and Commitment Therapy Versus Progressive Relaxation Training in the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder. Ph.D. dissertation. University of Nevada, Reno.
  18. Van Vreeswijk, M., Broersen, J., and Schurink, G. (2016). Mindfulness and Schema Therapy: A Practical Guide. New York, NY: Wiley-Blackwell.
  19. Young, J., Klosko, J. S., and Weishaar, M. E. (2013). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York, NY: The Guilford Press.
Важно:
© Статья является собственностью Института Схема-Терапии, Москва. Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.

Вам также может быть интересно: