Работа с дисфункциональными привязанностями: комбинированный подход АСТ и схема-терапии

Исследования привязанности описывают родительское поведение как поведенческие системы заботы, которые реализуются в определенных паттернах отношений (relational patterns). Задача этих паттернов — обеспечивать ребенку безопасность и комфорт для того, чтобы он мог исследовать мир и развивать автономию, имея возможность вернуться к «надёжной базе» (Bowlby, 1988). В случае стрессовой для ребенка ситуации прототипическое поведение значимых взрослых гарантирует защиту и эмпатический эмоциональный ответ. Однако, не каждый человек, воспитывающий ребенка, одинаково владеет навыками эффективного родительского поведения и интересуется их изучением; и все по-разному проявляют заботу. Случается, что опекуны не могут обеспечить ребенку безопасность и/или адекватную эмоциональную реакцию.

Согласно теории привязанности, такие индивидуальные различия можно отнести к ментальным репрезентациям себя и другого (или, словами Боулби, к «внутренним рабочим моделям»). Представления человека о своем ребенке и о себе как об опекуне, влияют на поведение, что приводит к созданию различных паттернов отношений с детьми (Solomon and George, 2008).

Так, George и Solomon (1989, 1996) показали, что матери детей с безопасной привязанностью воспринимают себя как эффективного и заботливого родителя, а своего ребенка — положительно и реалистично. Напротив, у матерей детей с избегающей привязанностью представления о своём родительстве в большей степени негативны; они также склонны недооценивать потребность своего ребенка в привязанности. Матери «амбивалентных» детей чаще испытывают неуверенность в себе и спутанность, и своим поведением склонны поощрять детскую зависимость от родителя. Наконец, матери детей с дезорганизованной привязанностью скорее склонны считать себя беспомощными и неспособными защитить своего ребенка, тем самым подрывая свою заботу о нём (George, Solomon, 1996).

Ментальные репрезентации родителей — важнейшая составляющая отношений родитель-ребенок, поскольку интернализованная дисфункциональная привязанность родителя в виде его представлений может порождать негативные ожидания и эмоции в отношении себя и других, что влечет за собой неадаптивные реакции (McKay, 2012). К несчастью, такие представления передаются от одного поколения к следующему (Bretherton, 1990). В данной статье мы предлагаем метод терапии родителей, помогающий им прервать неадаптивные паттерны отношений из прошлого и развить навыки заботы.

Подходы терапии третьей волны хорошо оснащены инструментами работы со внутренними репрезентациями — в частности, они позволяют ограничить влияние прошлых негативных репрезентаций на нынешние отношения со значимыми другими (Simeone-DiFrancesco et al., 2015).

Мы утверждаем, что такая работа возможна и с родительским стилем, и предлагаем двухфазное вмешательство, интегрирующее схема-терапию (Loose et al., 2013; Young et al., 2013; Simeone-DiFrancesco et al., 2015) с техниками майндфулнеcс и терапии принятия и ответственности (ACT; Van Vreeswijk et al., 2016; Hayes et al., 1999).

По нашему мнению, сильные стороны этих подходов комплементарны, что дает возможность их интеграции: схема-терапия предлагает концептуальный аппарат для понимания поведения, активирующегося во взаимодействии с другими и берущего начало в интернализованных прошлых отношениях — как, например, дисфункциональные режимы критика/родителя (Карающий, Требовательный или Внушающий вину критик). Так, схема-терапевт, обращая внимание клиента на повторяющиеся темы и роли во взаимодействии с ребенком, будет говорить о включении того или иного режима. В свою очередь, в АСТ и майндфулнес-подходах существуют стратегии, которые помогают клиенту обращать внимание, наблюдать и останавливать автоматические реакции на дисфункциональные ментальные репрезентации.

Предлагаемый нами подход, сочетающий схема-терапию и ACT, имеет целью облегчить трудности клиентов в сфере родительства через понимание и ограничение отыгрывания режимов в их взаимодействии с детьми. Подходы, сочетающие схема-терапию с ACT или майндфулнес, предлагались и ранее — например, интегрированная схема-терапия и майндфулнес (Van Vreeswijk et al, 2016) или использование в схема-терапии концепции приятия (Farrel, Shaw, 2017) — однако они не делали акцент на родительских навыках. Тем не менее, в них предлагаются эффективные методы работы с эмоциональным опытом здесь-и-сейчас и снижения реактивности к дисфункциональным эмоциональным схемам (Van Vreeswijk et al., 2016). В свою очередь, Loose с соавт. (2013) описывают модификацию схема-терапии для детей и подростков — основная работа в которой, однако, ведется именно с детьми (хотя иногда родители могут участвовать в терапии), а вопрос помощи родителям обсуждается лишь вскользь. В отличие от упомянутых моделей, наша работа посвящена именно родителям и работе с ними с использованием схема-терапии в сочетании с подходами «третьей волны».

Первый шаг работы в русле предлагаемого подхода — это определение патологических режимов. В терминах схема-терапии интернализованные дисфункциональные отношения привязанности формулируются как сочетание дисфункциональных детских режимов (например, Сердитый или Импульсивный ребенок) с дисфункциональными режимами родителя/критика (например, Требовательный или Карающий критик), что активирует дисфункциональные копинговые режимы (стратегии избегания, гиперкомпенсации или капитуляции). В повседневной жизни активация дисфункциональных режимов негативно влияет на установки и поведение родителей по отношению к своим детям, поскольку дисфункциональные режимы связаны с эмоциональной дизрегуляцией — либо с самими эмоциями (1), либо с дизрегулирующими их механизмами (2) (Dadomo et al., 2016, 2018). Основной источник эмоциональной дизрегуляции — это дисфункциональные режимы родителя/критика, отражающие патологические родительские части, разыгрывающиеся в отношениях. Это и есть механизмы эмоциональной дизрегуляции, которые провоцируют наиболее тяжелые эмоциональные состояния у родителей (например, режим карающего критика вызывает ненависть и презрение к самому себе). Соответственно, дисфункциональные детские режимы отражают конкретные эмоции, подвергшиеся дизрегуляции (например, Сердитый ребенок = гнев, Одинокий ребенок = печаль). Наконец, копинговые режимы возникают как патологические регуляторные механизмы, в конечном счете лишь усиливающие дизрегуляцию.

Итак, на первом шаге программы, используя концептуальный аппарат схема-терапии и возникшие на ее основе модели (Loose et al., 2013; Young et al., 2013; Simeone-DiFrancesco et al, 2015; Van Vreeswijk et al., 2016), терапевт помогает родителям осознать свои внутренние репрезентации (детские и родительские режимы) и возникающие при их активации патологические стратегии совладания (копинговые режимы). Последовательность действий на этом этапе такова:

• Выявить дисфункциональные режимы в устном опросе родителей или при помощи опросников (Young Parenting Inventory, Schema Mode Inventory и т. д.). Так мы начинаем демонстрировать клиентам их паттерны отношений, которые запускают дисфункциональные режимы критика и вызывают дистресс у их детей.

• Провести психообразование по конкретным режимам: рассказать о том, как люди проявляют прошлые паттерны в своей роли родителя. На этом этапе полезно прибегнуть к конкретным примерам из повседневной жизни — это поможет клиентам развить осознание того, как проявляются их проблемные способы взаимоотношений с детьми.

• Обсудить нежелательные последствия активации этих режимов в детско-родительских отношениях клиента. На этом этапе работа со стульями, где пустой стул означает ребенка клиента, может помочь клиенту осознать свои режимы и их влияние на ребенка.

• Определить ценности: важно прояснить то, каким родителем хочет быть наш клиент. Поскольку ценности определяют поведение, их прояснение может помочь с выбором новых способов реагирования и мотивацией их использовать. Работа с ценностями также способствует изменению внутренних ментальных репрезентаций себя как родителя.

Предполагается, что к концу этого этапа клиент научится распознавать свои родительские режимы гораздо лучше. Тем не менее, для ослабления копинговых режимов необходим ещё один шаг. Имея в виду эту цель, мы переходим ко второму этапу, где активнее используются методы третьей волны когнитивной терапии.

На втором этапе терапевт обучает клиента техникам майндфулнес и ACT, снижающим сверхреактивность поведения, что помогает ослабить копинговые режимы. Чтобы вызвать к жизни изменения в отношении к режимам у родителей, мы предлагаем следующие шаги:

• Осознанная экспозиция с наблюдением за режимами критика, связанными с ними эмоциями и побуждениями (но без их отыгрывания). Это побуждает клиентов обратиться к патологическому опыту и и отрефлексировать его. Техники воображения и симуляции (simulations) также могут помочь активировать копинговые режимы.

• Согласно теории майндфулнес и АСТ, чтобы контейнировать эмоциональный опыт, активированный экспозицией, клиенту нужна не-оценивающая позиция. Обучение принятию и не-реактивности взамен действий под влиянием копинговых режимов в ответ на нужды ребенка необходимо, чтобы прервать замкнутый цикл. Эта часть терапии помогает клиентам создать пространство для рефлексии своих автоматических реакций, не участвуя в них. Исследования показывают, что принятие ослабляет избегание и укрепляет способность действовать в соответствии с ценностями (Twohig, 2007).

• Дистанцироваться от режимов критика помогают техники АСТ — например, расцепление, в котором клиенту предлагается «смотреть на мысли, а не из мыслей». Подобные техники также могут помочь клиентам не реагировать автоматически дисфункциональными копинговыми режимами.

• Применение ценностей и действий в соответствии с ними. Действия, выбранные с опорой на ценности, могут заменить старые копинговые режимы. Это итоговая и одновременно ключевая часть второго шага терапии; ее задача — помочь родителям выстроить новые паттерны отношений. Работа со стульями и симуляция (simulation) могут помочь развивать новое поведение и наблюдать его положительные эффекты (например, возросшую способность к заботе и защите ребенка).

Итак, в данной статье мы описали основные идеи и технические подробности того, как можно помочь родителям осознать и преодолеть дисфункциональные способы взаимодействия с собственными детьми. Несмотря на то, что пока эмпирической проверки нашей модели не проводилось, мы уверены, что она имеет большой потенциал помощи родителям, будучи основана на подходах с доказанной эффективностью (см., напр., Hacker et al, 2016; Taylor et al, 2017). Предварительные исследования интеграции схема-терапии с АСТ или майндфулнес (Amaro et al, 2010; Gojani et al, 2017) также позволяют предположить эффективность предлагаемой нами модели.

Так, Amaro с соавторами (2010) разработали восьминедельное вмешательство «Spiritual Self-Schema» с опорой на майндфулнес для клиентов с аддикциями и риском ВИЧ. Предварительные результаты показали, что программа была хорошо принята участниками и значимо повлияла на ряд характеристик, связанных с восстановлением от аддикций и предотвращением ВИЧ. Более того, недавнее исследование Gojani с соавт (2017) показало, что при работе с дезадаптивными схемами у пациентов с псориазом и психопатологическими симптомами совместное использование схема-терапии и терапии с опорой на майндфулнес было эффективней, чем эти подходы по отдельности. Таким образом, чтобы получить эмпирическое подтверждение эффективности предложенной нами модели, сочетающей схема-терапию и АСТ, необходимы дальнейшие исследования.