Критическая оценка литературы по комплексному посттравматическому стрессовому расстройству:

значение для DSM-5

Комплексное Посттравматическое Стрессовое Расстройство (К-ПТСР) было предложено в качестве диагноза, охватывающего разнообразные кластеры симптомов, которые наблюдались у перенесших длительную травму и которые находятся за пределами современного определения ПТСР. Введение нового диагноза требует высокий стандарт доказательности, включая четкое определение расстройства, надежные и обоснованные методы оценки, конвергентную и дискриминантную валидность и инкрементную валидность с учетом плана лечения и итогового результата.

В этой статье рассматривается большой объем литературы о К-ПТСР в рамках конструктивной обоснованности оценки предлагаемых диагнозов по этому критерию. Несмотря на то, что многие попытки поддержать К-ПТСР привлекли необходимое внимание к ограниченности литературы о травмах, мы пришли к выводу, что имеющиеся в настоящее время доказательства не поддерживают новую диагностическую категорию. Предлагаем ряд направлений для будущих исследований.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (К-ПТСР) впервые было предложено Джудит Херман (1992а) для описания синдрома, который наблюдался у выживших после продолжающейся, повторяющейся травмы. Херман писала:

Новый диагноз включает в себя такие кластеры симптомов, которые отражаются изменениями в регуляции аффекта, в сознании, в восприятии себя, в восприятии преступника, во взаимоотношениях с другими и в системе ценностей.

Следуя этому предположению, в полевом испытании посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) для Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (4-е издание; DSM-IV, Американская Ассоциация Психиатров, 1994) протестировали этот диагноз как расстройство экстремального стресса, не определенное иначе (РЭСНОИ) (Disorder of extreme Stress not otherwise specified; DESNOS), расстройство ближе всего относящееся к К-ПТСР.

Результаты исследований полевых испытаний показали, что практически каждый, кто соответствовал критериям РЭСНОИ (DESNOS) соответствовали также критериям ПТСР [73]. Несмотря на то, что комитет предполагал, что нет значимых доказательств того, чтобы рассматривать расстройство экстремального стресса, не определенное иначе (РЭСНОИ) (DESNOS) как независимый диагноз, они указали симптомы РЭСНОИ (DESNOS) как ассоциированные признаки ПТСР в DSM-IV, наряду с остальными коморбидными симптомами. Впоследствии другие диагнозы были представлены для охвата феномена, который описала Херман (1992b):

• изменение личности вследствие катастрофического события согласно Международной классификации расстройств, 10-я редакция (ICD-10; Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), 1992),
• травматическое расстройство развития (предложено для детей, которые имели опыт длительной травмы; [85])
• посттравматическое стрессовое расстройство [17].

Мы используем термин К-ПТСР из-за устойчивости и из-за того, что К-ПТСР вновь предложен для включения в DSM-5.

Этот анализ изучает существующие исследования о К-ПТСР, чтобы понять, есть ли достаточные данные для того, чтобы обеспечить принятие нового диагноза. Мы изучили PsycINFO для таких понятий, как «комплексное ПТСР», «комплексная травма», «РЭСНОИ» («DESNOS»), «посттравматическое стрессовое расстройство» и «изменения личности вследствие катастрофического события». Мы не включили расстройство, связанное с травмой развития, так как ограничили наш обзор исследованиями взрослых. Мы использовали лавинообразную стратегию и рассмотрели критику и ссылки на разделы подходящих манускриптов. В конечном итоге, мы искали в печати статьи от экспертов из области К-ПТСР. Мы используем концепцию конструктивной валидности [26] для оценки концептуализации К-ПТСР, показатели, которые были созданы для оценки предложенной структуры, и отличительные признаки от других расстройств. В дальнейшем, мы оцениваем имеющиеся научные исследования по лечению К-ПТСР для определения того, указываются ли: другой тип, последовательность или длительность лечения для перенесших продолжительную травму.

Психиатрические диагнозы — это теоретические конструкты, созданные для того, чтобы помочь нам понять совместное возникновение психиатрических симптомов и других патопсихологических процессов [7]. Например, концепция ПТСР была систематизирована в конце 1970 года для того, чтобы понять патопсихологические осложнения, которые проявлялись у большинства ветеранов Вьетнамской войны, и в дальнейшем дополнилась ранними исследованиями насилия, домашнего насилия и детского насилия [36].

Валидность конструкта относится к процессу установления доказательной силы и пользы недоступных непосредственному наблюдению конструктов, таких как психиатрические диагнозы [26]. Первым шагом является «развить точную и детализированную концепцию исследуемого конструкта и его теоретического контекста» [16], затем следует описание конструктов с точки зрения набора операций, которые могут быть использованы для измерения и определения, что включает в себя установление психометрических характеристик для процедуры измерения конструкта. Затем эта концептуализация подвергается тщательному изучению, которую Кронбах и Михл описали как развитие номологической сети исследований, поддерживающих конструкта. Это включает в себя оценку конвергентной и дискриминантной валидности интересующего конструкта. В конце концов, развитие валидности конструкта для новых диагнозов требует подтверждения дополнительной валидности и клинической пользы, что означает, что оно должно обеспечивать что-то большее, чем уже установленные диагнозы с точки зрения знаний про этиологию, течение или лечение симптомов. В статье мы оцениваем К-ПТСР, используя именно эти критерии.

В попытках понять разнообразие симптомов, черт и травм, которые были определены как характеристики К-ПТСР, мы провели в литературных источниках поиск определений К-ПТСР и предположительно родственных расстройств. Мы нашли значительное разнообразие в основных симптомах расстройства и в описании типов травматических событий, которые способствовали развитию К-ПТСР.

К-ПТСР изначально было сформулировано как осложнение комплексной травмы или длительной травмы, возникшей в раннем детстве [42]. Самым популярным примером является продолжительная травма межличностного характера, в частности сексуальное насилие в детстве [CSA; 15; 47; 73], или травма детства и пренебрежение в широком смысле слова [17; 28]. Критерий для ICD-10 диагноза личностных изменений, происходящих в результате переживания катастрофического опыта, также включают в себя описание того, что стрессор, результатом которого являются эти симптомы, должен быть настолько сильным, что в этом случае рассмотрение уязвимости личности не является необходимым для объяснения глубинного эффекта на личность [92]. Впоследствии, Куртуаз (2004) расширил опыт комплексных травм, включив «другие типы катастрофических, пагубных и захватывающих в ловушку травматизаций, возникающих в детстве и/или во взрослой жизни. (р. 412), такие как война, быть военнопленным, статус беженца, рабство и проституция, и острая или хроническая болезнь. Тем не менее, для комплексной травмы уникальным отличительным знаком является негативное влияние на личностное саморазвитие, которое возникает в течение критического окна развития в детстве, когда формируются самоопределение и саморегуляция [25]. Несмотря на то, что продолжительная травма традиционно рассматривалась как обязательный фактор для развития К-ПТСР, Куртуаз (2004) предположил, что К-ПТСР может быть также результатом воздействия единичной катастрофической травмы. Разнообразие в описании комплексной травмы, и предположение, что единичная травма может также приводить к К-ПТСР, привел к неясности по поводу того, как в некоторых случаях дифференцировать друг от друга простую и комплексную травму. Тем не менее, последний раз в отчете экспертного клинического опроса о лучшем лечении К-ПТСР, комплексная травма была описана, как «такие обстоятельства, как насилие в детстве или кампания по геноциду, в рамках которых они в течение длительного времени подвергались повторяющимся случаям или многообразным формам травм», обычно межличностного характера и возникающие в таких обстоятельствах, где побег невозможен в силу физических, психологических, социальных ограничений и ограничений, связанных со зрелостью и окружающей средой [21].

Дальнейшие исследования необходимы для определения наличия уникальной связи между комплексной травмой и К-ПТСР. Хотя одно исследование показало, что количество травм, которые испытывали в детстве, прогнозировало проблемы с нарушением аффективного и межличностного функционирования [21], исследование не оценивало, насколько комплексная травма обязательно (и в особенности) приводила к К-ПТСР. Например, два больших мета-анализа факторов риска, ассоциированных с развитием К-ПТСР, документировали последовательную связь между воздействием травмы до события и развития ПТСР [9; 62]. Полученные результаты из Национального исследования коморбидности [48] показали, что, в отношении воздействия травмы, комплексность – это норма, а не исключение. Следуя этой национальной репрезентативной выборке, 61% и 51% мужчин и женщин респондентов, соответственно, сообщили о воздействии, по крайней мере, одной из 12 типов травм. Среди тех, кто подвергался травме, 64% сообщили о воздействии более чем одной травмы, 20% мужчин и 11% женщин сообщили о том, что подвергались трем или более травматическим ситуациям. Частота ПТСР также существенно разнилась в зависимости от типа травмы, где, из оцениваемых травм, изнасилование было ассоциировано с наиболее высокой частотой ПТСР для обеих полов. Таким образом, исследование показало, что количество и тип травмы влияет на посттравматическую адаптацию даже в рамках имеющихся диагностических стандартов. Что еще необходимо будет показать – это доказательство качественно отличающейся связи между воздействием комплексной травмы, описанным выше, и развитием паттерна уникальных симптомов, которое лучше всего охватывается независимым диагнозом, названным К-ПТСР.

Симптомы К-ПТСР включают в себя ряд определяющих критериев ПТСР (повторное переживание, избегание, оцепенение и гипервозбуждение), так же как нарушения в области саморегуляции, которые были сгруппированы в 5 категорий: сложности с эмоциональной регуляцией, нарушения во взаимоотношениях, изменения во внимании и сознании (например, диссоциации), неблагоприятное влияние на систему убеждений и соматический дистресс, или соматизация [18]. Тем не менее, были вариации в описаниях специфичных симптомов, предложенных каждой категорией. Например, несмотря на то, что все определения К-ПТСР, в качестве основной характеристики, включают в себя некую форму дисрегуляции аффекта, некоторые описания аффективных симптомов сложно было операционализировать (например, сложности с управлением негативным настроением, [47]; тревога, [42]; [65]). Далее, диссоциация, нарушения памяти [33; 42; 65] и нарушения в регуляции внимания или концентрации [42; 24; 59] – все эти характеристики были рассмотрены в К-ПТСР в качестве проявлений нарушений сознания. Описания других симптомов К-ПТСР варьировали похожим образом. Некоторые дополнительно предложенные симптомы К-ПТСР (например, самоповреждение, безысходность, изменения личности или потеря прежних убеждений) не вписываются в вышеуказанный симптом кластеров. Недостаток последовательности в описании симптома является вызовом для определения и измерения К-ПТСР. Недавние публикации показывают, что исследования в этой области могут двигаться в направлении согласованности между предложенными основными и ассоциированными симптомами [18], которые смогут облегчить усилия по развитию критериев конструкта [25].

Для установления валидности конструкта диагноза требуется умение измерять надежность конструкта. До сих пор никаких методов измерения К-ПТСР не было разработано, и лишь один метод измерения — Структурированное интервью для расстройств экстремального стресса (СИРЭС), в оригинале: The structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES, Pelcovitz et al., 1997; Scoboria, Ford, Lin, & Frisman, 2008) — был разработан для измерения РЭСНОИ (DESNOS). Несмотря на то, что РЭСНОИ (DESNOS) и К-ПТСР часто используются как взаимозаменяемые, они не являются полностью синонимами: РЭСНОИ (DESNOS) представляет симптомы, не включенные в критерии для К-ПТСР (например, некоторые ассоциированные характеристики описанные в DSM-IV), между тем как определения К-ПТСР, в основном, включают в себя ПТСР симптомы и ассоциированные характеристики.

Диагнозы, поставленные в течение жизни, и текущие диагнозы, так же, как и оценка общей тяжести, могут быть получены из СИРЭС (SIDES). Изначальные 48 пункта включали в себя:

• оценку регуляции аффекта и импульсов (например: «Мне сложно успокоить себя после того, как мне становится грустно, и мне сложно вернуться обратно в колею»),
• оценку внимания или сознания (например: «Я „отключаюсь“, если мне страшно или у меня стресс»),
• оценку самовосприятия (например: «У меня хроническое чувство вины из-за разных вещей»),
• оценку восприятия преступника (например: «Мне иногда кажется, что люди имеют право причинять мне боль»),
• оценку взаимоотношений с другими (например: «У меня проблемы с доверием к людям»),
• оценку соматизации (например: «Я страдаю от хронической боли, и до сих пор врачи не смогли четко понять в чем причина»),
• оценку системы ценностей (например: «Я верю, что жизнь потеряла смысл»).

Участников спрашивают, насколько верным был каждый пункт в прошлом месяце; ответы колеблются от «ни один» или «ни одного» до «очень часто» (формулировка специфична для каждого пункта) и оцениваются по шкале от 0 до 4. В разработанном образце эти основные шкалы имеют α Кронбаха, варьируя от .53 до .90; оценка внутренней сопоставимости для общей шкалы была .96. Восприятие шкалы преступника имело самое низкое α значение; таким образом эта шкала была исключена из общего диагноза.

Есть множество несовпадений в использовании СИРЭС (SIDES) для диагностирования (РЭСНОИ) DESNOS, так как использовались различные оценочные формулировки [35; 65; 78; 93]. Одно исследование оценивало структурный фактор пересмотренной версии СИРЭС (SIDES) [78] в выборке лечения травмы и злоупотребления психоактивными веществами. Была получена 5-факторная модель из оставшихся пунктов:

• деморализация,
• соматическая дисрегуляция,
• дисрегуляция гнева,
• риск/самоповреждение,
• измененная сексуальность.

Эти факторы не были использованы в последующих формулировках или в исследовании РЭСНОИ (DESNOS) или К-ПТСР. Важно — несмотря на то, что диссоциация рассматривается как важная часть РЭСНОИ (DESNOS), никакие пункты опросника, связанные с диссоциацией СИРЭС (SIDES), значительно не увеличили нагрузку на этих факторах. Дополнительные пункты, не связанные с этими факторами, включали оценивание неэффективности, вину и стыд.

Несколько исследований изучали валидность СИРЭС (SIDES). Злотник и Перлстейн (1997) сообщили, что различные суб-шкалы имели незначительную корреляцию с пограничными суб-шкалами обновленного опросника личностной диагностики (PDQ-R; [46]), с избегающей и сверхбдительной суб-шкалами клинически проводимой ПТСР шкалы (CAPS; [89]), с опросником Самоповреждения [94] и с суб-шкалами враждебности и соматизации из списка симптомов-90-R (SCL-90-R; [27]). Скобория и др. (2008) исследовали параллельную, конвергентную и дискриминантную валидность СИРЭС (SIDES). Сравнение людей без опыта травмы, без опыта межличностых травм, физических и сексуальных травм показало, что те, у кого был опыт сексуальной травмы имели более высокие показатели во всех факторах СИРЭС (SIDES-R), как и в общей шкале. В дополнение, участники, у которых был опыт повторяющейся межличностной травмы, имели высокие показатели в общей шкале, а также в шкалах соматической дисрегуляции, дисрегуляции гнева и риска/самоповреждения.

Были отмечены важные ограничения в использовании СИРЭС (SIDES) в диагностических целях. Скобория и др. (2008) сообщили, что несмотря на то, что интервьюирование проводится в контексте обсуждения прошлых травматических опытов, вопросы касаются общих симптомов и не касаются тех, которые связаны с конкретным событием. По определению ПТСР диагностируется в том случае, когда начало симптомов связано с травматическим событием. Несмотря на то, что есть гипотеза, что РЭСНОИ (DESNOS)/ К-ПТСР развиваются в ответ на травму, было отмечено, что единственный специально разработанный метод для измерения оценки этого конструкта, не связывает симптомы с травматическими событиями. Таким образом, положительный диагноз на основе СИРЭС (SIDES) говорит лишь о том, что симптомы присутствуют. Если они присутствуют у людей, которые сообщали о воздействии травмы, только тогда мы знаем, что эти симптомы соотносятся, но не можем сказать о том, были ли эти симптомы до травмы. Иначе говоря, используя лишь этот инструмент, нельзя сделать никаких выводов о причинно-следственных связях.

В попытках оценить К-ПТСР были использованы также другие методы измерения. В исследовании лечения ПТСР, связанного с насилием в детстве, Cloitre и др. (2010) использовали различные способы измерения для того, чтобы добраться до различных конструктов, представляющих ряд симптомов, ассоциируемых с ПТСР:

• Шкала Регуляции Плохого Настроения [13],
• Опросник межличностных Проблем [45],
• Опросник депрессии Бека [5],
• Опросник выраженности тревожности [79],
• Опросник выраженности гнева [80].

Чои и др. (2009) использовали корейские версии суб-шкалы соматизации SCL-90 [49], шкалы диссоциативных опытов [63], и Опросника способностей по самоизменениям [64] для сравнения симптомов ПТСР и РЭСНОИ (DESNOS) среди женщин, у которых был опыт детского сексуального насилия и проституции.

Ресик, Нишит и Гриффин (2003) использовали Опросник симптомов травм (TSI; [10]) для измерения связанных с К-ПТСР симптомов. Среди других симптомов TSI оценивает внутри- и межличностные проблемы, связанные с хронической травмой и РЭСНОИ (DESNOS):

• диссоциации,
• измененное отношение к себе,
• сексуальные проблемы,
• дисфункциональное сексуальное поведение,
• поведение, направленное на уменьшение напряжения.

В конце концов, Злотник и др. (1996) использовали семь самоотчетов для оценки шести ключевых симптомов РЭСНОИ (DESNOS):

• соматизация (оценивалась суб-шкалой соматизации SCL-90-R; [27]),
• диссоциации (оценивались DES; [6]),
• аффективные симптомы (оценивались посредством суб-шкал депрессии, враждебности и тревоги SCL-90-R; [27]; и Торонтовская шкала алекситимии; TAS; [82]),
• изменение в отношениях (измерялся посредством шкалы само-опросника социальной корректировки; (SAS-SR; [90]),
• изменения в идентичности (оценивалась схемным опросником; [77]),
• повторение причиненного вреда, которое измерялось специальной шкалой (Опросник самоповреждения), которая оценивала, если субъекты имели опыт физического или сексуального насилия во взрослой жизни.

Стратегия использования различных методов измерения для значительных неперекрывающихся симптомов, которые не были разработаны для измерения К-ПТСР, является проблемой для диагностики и измерения симптомов К-ПТСР. Эти методы измерения не были разработаны для этой цели, их ограничения между собой и с К-ПТСР не были оценены, и они не были разработаны для привязки симптомов к опыту травматических событий. Сочетание методов измерения также затрудняет установление среза или правил для диагностических решений. Таким образом, использование набора методов измерения для различных граней К-ПТСР усложняет интерпретацию результатов и сравнение исследований. Попытки создания инструментов для диагностики и измерения симптомов К-ПТСР являются критично важными для продвижения плана исследований по установлению валидности конструкта.

Наш обзор показал значительное пересечение между предложенными симптомами К-ПТСР и ПТСР, пограничным расстройством личности (ПРЛ) и большим депрессивным расстройством (БДР). На рисунке 1 показано, что основные симптомы К-ПТСР являются также критерием или симптомами этих других расстройств. Например, дисрегуляция аффекта не является специфичным для К-ПТСР; она является основным признаком ПРЛ, ПТСР, БДР и многих других расстройств Оси I [53], так как является функциональным нарушением, которое является обязательным для всех расстройств DSM-IV-TR. Такие симптомы, как безнадежность и чувство неэффективности являются когнитивными признаками депрессии [4]. К-ПТСР также пересекается с некоторыми диссоциативными расстройствами [25]. Конечно, проблема перекрывания симптомов не является уникальной для К-ПТСР. Так, Кесслер и др. (1995) сообщили, что 47,9% мужчин и 48,5% женщин с продолжительным ПТСР имели опыт хотя бы одного большого депрессивного эпизода. Грант, Бек, Маркес, Пальо и Клапп (2008) показали, что ПТСР и депрессия являются соотносимыми, но различными понятиями; тем не менее, не сообщалось о каких-либо полученных одинаковых результатах для К-ПТСР и депрессии. Проводилось больше исследований, связанных с пересечением ПРЛ и ПТСР, которые мы и будем детально рассматривать далее.

Как показано на рис. 1, есть значительное пересечение между симптомами ПТСР и К-ПТСР. Например, такие симптомы, как социальная изоляция, раздражительность/гнев, стыд, недоверие, избегание и признаки нарушения сознания, указаны в качестве симптомов диссоциации в К-ПТСР и также являются основными симптомами ПТСР.

В конце концов, диссоциация также включена в ПТСР (например, флешбеки, диссоциативная амнезия). Было проведено небольшое исследование по дискриминантной валидности К-ПТСР, что показало степень отклонения от теоретически различимых конструктов.

Используя СИРЭС (SIDES), Форд (1999) обнаружил случаи РЭСНОИ (DESNOS) без коморбидности с ПТСР, что привело его к выводу, что ПТСР и РЭСНОИ (DESNOS) являются качественно различимыми, несмотря на то, что часто развиваются совместно. Аналогично, полевое исследование К-ПТСР для DSM-IV показало 3 симптома, такие как, соматизация, диссоциации и дисрегуляция аффекта, которые иногда возникали независимо от ПТСР, несмотря на наличие крепкой связи [86]. Полевое исследование, тем не менее, также выявило 92% частоту коморбидности между РЭСНОИ (DESNOS) и ПТСР. Это может собой представлять истинную коморбидность между независимыми синдромами, возникшими из общих этиологических факторов, но необходима эмпирическая работа, чтобы исключить альтернативное объяснение, в том числе, например, того, что К-ПТСР и ПТСР являются всего лишь альтернативными фенотипическими проявлениями одного и того же процесса расстройств или того, что один из них является особым случаем другого [51].

Другие исследования изучали отличительные особенности между К-ПТСР и ПТСР. Так, Cloitre, Miranda, Stovall-McClough, & Han (2005) сравнили симптомы ПТСР с межличностными проблемами и негативными ожиданиями от себя по регуляции настроения для того, чтобы определить, являются ли проблемы в этих сферах уникально связанными с функциональными нарушениеми у женщин с опытом насилия в детстве. Модель иерархической регрессии предполагает, что межличностные проблемы и негативные ожидания по регуляции настроения объясняли дополнительные различия в функционировании в 4% и 11%, соответственно, не относящиеся к ПТСР. Тем не менее, результаты этой работы применительно к различиям между К-ПТСР и ПТСР ограничены несколькими соображениями. Во-первых, К-ПТСР не было формально оценено; таким образом, степень соответствия этих результатов с К-ПТСР неизвестна. Во-вторых, методы измерения межличностных проблем и ожиданий по регуляции негативного настроения коррелируют между собой на r = −.24; эта слабая связь противоречит возможности использования этих двух моментов для оценки более широкого, связующего конструкта, такого, как К-ПТСР. В-третьих, анализ никогда не был реверсивным (например, ПТСР никогда не добавлялось в качестве последней ступени в регрессивную модель) и это делает невозможным определение того, можно ли объяснить различия вне приписываемых к двум другим измерениям симптомов в рамках ПТСР.

С учетом установленной валидности ПТСР мы надеемся, что дальнейшая оценка дискриминантной валидности конструкта К-ПТСР должна предшествовать кодифицированию К-ПТСР в качестве диагноза. Если К-ПТСР и ПТСР не являются явно различимыми расстройствами (возможно, вместо разделения общих основополагающих параметров), тогда введение отдельного диагноза может воспрепятствовать исследовательским усилиям, направленным на исследование распространенности и течения психопатологии, связанного с травмой, и может усложнить принятие клинических решений [57].

Многие ученые отметили пересечение симптомов между К-ПТСР и ПРЛ (например, нарушенное межличностное функционирование, нарушенное чувство самости, диссоциативные симптомы, гнев, импульсивность и самоповреждение) и высказали теоретическое предположение в отношении причинных связи с воздействием травмы. Некоторые дискутировали по поводу преимуществ реконцептуализации ПРЛ в спектр расстройств, связанных с комплексной травмой [40; 44; 56]. В свете этого, одним из главных не доказанных предположений по поводу К-ПТСР было то, что оно различается с ПРЛ. Если есть отличие, то воздействие травмы (в особенности ранней повторяющейся детской травмы) должно показывать большую связь с К-ПТСР, чем с ПРЛ. Комплексное посттравматическое расстройство должно свидетельствовать о различных паттернах связи с психосоциальными коррелятами (например, индивидуальные особенности, другие диагнозы, копинг стили), связанными с ПРЛ. Так, например, ПРЛ должно быть доказательно более близко к другим личностным патологиям, чем к К-ПТСР, между тем как К-ПТСР должно быть более ассоциировано с ПТСР по сравнению с ПРЛ. В дополнение, К-ПТСР должно иметь другой прогноз в отношении таких переменных, как ответ на лечение, функционирование, нарушение и качество жизни, нежели ПРЛ. Лонгитюдное течение К-ПТСР тоже должно отличаться от такового при ПРЛ. Специфичное лечение для комплексного посттравматического расстройства должно быть необходимым для уменьшения симптомов (а, например, лечение, изначально разработанное для симптомов ПРЛ, такое как диалектико-поведенческая терапия [58], не должно быть достаточным для уменьшения симптомов К-ПТСР). В более общем плане, в прогнозировании основных зависимых переменных, таких как, функционирование, качество жизни, трудоспособность и ответ на лечение, симптомы К-ПТСР должны доказательно иметь большую инкрементную валидность, чем ПРЛ. Каждый из этих вопросов требует эмпирической проверки. Без установления этой номологической сети, при включении К-ПТСР в качестве диагноза, есть риск внесения путаницы и чрезмерности в систему диагностической классификации, что может препятствовать исследованию по группировке симптомов, разделенных между К-ПТСР и ПРЛ.

Вопрос о том, насколько возможно, что К-ПТСР может быть обособленным, категориальным конструктом, отдельным от ПРЛ, может быть в дальнейшем исследован проверкой таксометрических доказательств. Как было описано, главным образом, пересечение между ПРЛ и КПСТР есть в доменах аффективности, дисрегуляции импульс-контроля и неустойчивых межличностных отношений; таким образом, мы можем взглянуть на эти симптомы ПРЛ как опосредованные для К-ПТСР для оценки того, являются ли они распространенными в популяции или существуют у представителей отдельных суб-групп (например, таксон). Настоящие таксометрические доказательства, сделанные на основании измерения DSM-интервью и самоотчетов, поддерживают размерную структуру для этих симптомов среди выборки из мужчин и женщин, психиатрических стационарных пациентов, амбулаторных пациентов и тюремных заключенных [3; 30; 74; 84]. Эти результаты поддерживают все возрастающее согласие в том, что большинство расстройств личности отражают отклонение от здоровой личности по степени, а не по типу [41; 83], что противоречит идее о существовании отдельных расстройств с естественными ограничениями и степени причинной роли, которую играет травма, и соответствует спектру посттравматических нарушений адаптивности.

Важно, что существенное пересечение симптомологии между К-ПТСР и существующими расстройствами само по себе не доказывает, что К-ПТСР не является независимым конструктом. В качестве параллели, нозология медицинских расстройств содержит множество примеров отдельных классификаций синдромов, которые симптоматически кажутся довольно схожими (например, грипп и обычная простуда). В этих случаях, тем не менее, классификация основывается на эмпирических доказательствах, что болезнь различается в этиологическом факторе и/или в патофизиологии. Касаемо К-ПТСР, предположительным этиологическим фактором является комплексная травма, но в настоящее время не было показано, что она качественно отличается от травм, связанных с ПТСР. В условиях отсутствия однозначной симптомологии, эмпирическое установление уникальности этиологии является необходимым предшественником для введения нового диагноза.

После обсуждения пересечения симптомов с ПТСР, ПРЛ и БДР, остаются два симптома, которые могут ставить К-ПТСР отдельно от других диагнозов: изменение в личности и потеря ранее поддерживаемых убеждений, которым меньше внимания уделялось в литературе, чем предложенным другим характеристикам К-ПТСР. Требуются дальнейшие исследования для понимания того, как эти характеристики проявляют себя в качестве функции травматического опыта.

В частности, касательно детского сексуального насилия и других детских травм, под воздействием травмы меняются ранее имевшиеся убеждения или характеристики личности, и более того, травма воздействует на формирование паттернов поведения и убеждений о себе, мире и других. Понятия ассимиляции, сверхаккомодации и аккомодации применялись относительно К-ПТСР [70] для распознавания того, насколько травматическое событие может менять убеждения [31] и насколько эти убеждения меняются в результате лечения [61; 69; 67], но вопрос качественно других изменений в системе убеждений личностей с историей комплексной травмы не был установлен. Ресик и др. (2003) сравнивали женщин с опытом детского сексуального насилия и без по шкале (TSI) нарушенного обращения к себе [10], которая измеряет проблемы в самоидентичности и нестабильного ощущения себя. Несмотря на то, что группа с опытом детского сексуального насилия имела больший опыт травмы по целому ряду событий, она не сообщала о различиях в нестабильном ощущении себя (своей самости). Такая нехватка связей противоречит гипотезам о том, что личности с опытом детского сексуального насилия больше склонны проявлять симптомы, предложенные для К-ПТСР, чем другие группы с травмой.

Оставляя другие вопросы конструкта в стороне, клиническая польза К-ПТСР опирается на том, что диагнозы изменяют результаты лечения. Исследование лечения К-ПТСР является сложным без единого определения К-ПТСР и с одним лишь методом измерения РЭСНОИ (DESNOS), по СИРЭС (SIDES), которая не закреплена травмой. Необходимы хорошо разработанные клинические испытания с включением и исключением соответствующих критериев, также как и подходящие методы измерения и сравнения в противовес стандартам лечения ПТСР. Мы обнаружили только одно исследование, которое использовало К-ПТСР в качестве критерия включения. Доррепаал и др. (2010) провели открытое пилотное исследование протокола стабилизирующей групповой терапии К-ПТСР. В состав участников входили 36 женщин с историей детского насилия, которые соответствовали критериям ПТСР и РЭСНОИ (DESNOS) (оценено с помощью СИРЭС (SIDES)). Участники одновременно проходили индивидуальную терапию вместе с групповой. Непосредственно после терапии 22% выборки больше не соответствовали критерию ПТСР; через 6 месяцев 35% выборки больше не соответствовали данному критерию. С точки зрения К-ПТСР, после терапии 64% больше не соответствовали критерию; через 6 месяцев после терапии, 78% больше не соответствовали критерию.

Другое исследование изучало лечение К-ПТСР, хотя это исследование не использовало К-ПТСР в качестве критерия включения. В частности, Злотник и коллеги (1997) сравнивали группу по управлению аффектом с состоянием контрольной группы в листе ожидания; все участники прошли неспецифическую индивидуальную терапию и медикаментозную терапию на протяжении всего исследования. Несмотря на то, что это не было критерием включения, все участники соответствовали критерию РЭСНОИ (DESNOS) на основании СИРЭС (SIDES). Результаты показали, что участники группы по управлению аффектом показали больше улучшений по ПТСР и диссоциативным симптомам, нежели участники из группы списка ожидания.

Результаты этих двух исследований наталкивают на мысль о том, что дополнительные группы по регуляции аффекта могут быть эффективными в уменьшении симптомов ПТСР и К-ПТСР. Тем не менее, важно отметить, что ни одно из исследований не сравнивало лечение ни стравма-сфокусированной терапией, ни с состоянием активной контрольной группы. Более того, в обеих исследованиях участники проходили индивидуальную неуточненную терапию в дополнение к навыкам по регуляции аффекта. Это, в частности проблематично для интерпретации результатов исследования Доррепаал и др. (2010), которое не включало группу сравнения. Неясно — участники улучшились благодаря группе по регуляции аффекта, индивидуальной терапии или их сочетанию. Из-за отсутствия хорошо контролируемых исследований, которые бы изучили эффект от лечения К-ПТСР, сложно прийти к подходящим выводам по поводу лечения К-ПТСР.

Некоторые другие исследователи разработали протоколы для лечения симптомов, которые могут появиться в результате последовательной травматизации. Они включают фаза-основанный протокол (т.е., Тренировка навыков регуляции аффектов и межличностных отношений (STAIR), разработанный Клоатр и ее коллегами [19] для лечения симптомов, которые развиваются у личностей, переживших детское насилие. Протокол привязанности, саморегуляции и компетенций (ARC) был создан для использования с некоторыми крайне травматизированными детьми и взрослыми [50]. Терапия нарративной экспозиции [76] использовалась для лечения симптомов, которые присутствовали у беженцев [72]. Другие делали попытки использовать имеющееся лечение для ПТСР (например, Терапия когнитивного процесса; ТКП) для лечения симптомов К-ПТСР [14]. Эти методы терапии показали надежду на уменьшение симптомов ПТСР и другой симптомологии, связанной с травмой. Ни одно из этих исследований, впрочем, не использовало К-ПТСР в качестве критерия включения и явно не оценивало К-ПТСР (т.е., они не использовали СИРЭС (SIDES). В дальнейшем, хотя некоторые из этих исследований использовали методы измерения, которые предположительно охватывают некоторые симптомы К-ПТСР [19, 23, 68], без задействования точки отсечки для разделения пациентов с К-ПТСР и без К-ПТСР, доля тех, кто соответствовал критериям К-ПТСР, не могла быть подсчитана. Поэтому, эти исследования не обеспечивают явную доказательность видов терапии, которые являются эффективными именно для людей с диагнозом К-ПТСР. До того, как такие выводы будут сделаны, дополнительные исследования должны четко изучить эти виды терапии применимо к популяции с диагнозом К-ПТСР.

Прежде чем сделать наши итоговые выводы, нам бы хотелось отметить, что те авторы, которые предложили К-ПТСР в качестве диагноза, привлекли внимание к важным нерешенным вопросам адаптации после воздействия травмы:

Разнообразие непроверенных предположений, существующая литература и нехватка новых исследований валидности РЭСНОИ (DESNOS) или К-ПТСР после внедрения DSM-IV, привело к выводу о том, что нет достаточных доказательств, чтобы гарантировать добавление диагноза К-ПТСР к DSM-5. Но тем не менее, DSM-5 предлагает добавить к диагнозу ПТСР симптомы, которые часто рассматривались как подпадающие в рамки К-ПТСР, такие как: искаженные убеждения о себе и других, ошибочное обвинение себя и других, диссоциации, необдуманное поведение и весь спектр негативных эмоций. Как и с DSM-IV, функциональные нарушения, в том числе межличностное функционирование также включены.

Одним непроверенным предположением является степень, до которой внедрение диагноза К-ПТСР приведет к большей бережливости в диагностической номенклатуре. С одной стороны, было бы проще, если бы личности ставился единичный (например, К-ПТСР) диагноз вместо множественных диагнозов (например, ПТСР, ПРЛ и БДР). С другой стороны, внедрение комплексной разновидности ПТСР, которая имеет столь значимые пересекающиеся симптомы с другими диагнозами, не кажется столь бережным в решении проблем классификации психических расстройств, потому что это прибавило бы путаницы в диагностике и ограничило бы диагностическую достоверность. Бретт (1996) отстаивал необходимость более полного списка симптомов, который включал бы симптомы РЭСНОИ (DESNOS)/ К-ПТСР на основании того, что критерии ПТСР «часто используются практикующими врачами так, как если бы они являлись полным описанием психических расстройств» и потому «практикующий врач может упустить диагноз ПТСР из-за того, что связанные характеристики являются более важными или, что связанные характеристики могут быть упущены из виду из-за присутствия ПТСР» (стр. 125). Тем не менее, кажется, что эта проблема могла бы возникнуть с любым расстройством и не является специфичной для ПТСР. Обучение практикующих врачей будет намного эффективнее, нежели изменения в системе диагнозов.

Значимость введения нового К-ПТСР диагноза отражается в том факте, что до сих пор не было прецедента расщепления более тяжелых форм любого расстройства в установившейся диагностической системе. Несмотря на разнообразие в представлении симптомов для разных диагнозов, таких как депрессия и шизофрения, нет отдельного диагноза для комплексного БДР или комплексной шизофрении. Но важно отметить, что эти диагнозы включают в себя специфические описания, которые отражают важные различия в представлении симптомов и течения. В дополнение к исследованию К-ПТСР в качестве отдельного конструкта, как таковое изучение возможного комплексного спецификатора также может быть оправдано.

Диссоциативный подтип ПТСР находится в рассмотрении для DSM-5 в силу конвергенции в результатах исследований эпидемиологических и физиологических различий, особенностей томографии мозга и лечения пациентов с тяжелым ПТСР с диссоциацией и без. Есть растущее единогласие в том, что лица с тяжелым ПТСР, у которых есть диссоциативные симптомы, могут собой представлять отдельную группу или подгруппу лиц с ПТСР [39; 55; 66; 87; 91], которые показывают различимые нейросхемы, отмеченные сверх-модуляцией частей мозга, отвечающих за эмоции [55]. Такая работа также предполагает, что личности, у которых есть диссоциации, могут реагировать по-другому на лечение ПТСР [21; 71]. Диссоциативная подгруппа, (которая является более узким конструктом, нежели К-ПТСР) рассматривается для включения в DSM-5 для лучшего охвата гетерогенности в клиническом представлении ПТСР. Насколько нам известно, никакое исследование эмпирически не оценивало доказательства существования подобного К-ПТСР в качестве подтипа ПТСР. Знания про К-ПТСР обогатились бы в результате серии подобных работ для определения сущности его связи с ПТСР и клинической пользы с учетом характерных определенных реакций на травму.

Несмотря на то, что даже в заключении нет достаточных доказательств для рассмотрения К-ПТСР в качестве определенной диагностической категории, мы не отбрасываем и не игнорируем предполагаемый клинический феномен К-ПТСР, который не охвачен в DSM-IV-TR или даже предложен в нозологии ПТСР DSM-5. Тем не менее, мы предполагаем, что усилия по исследованию структуры и границ этого феномена должны учитывать, что они могут установить не отдельное расстройство, а крайние проявления одной или более лежащих в основе категорий, возможно, тех же самых, которые включают ПТСР, ПРЛ и других пересекающиеся состояния.

Хотя для правильной структурирующей работы по К-ПТСР необходимо дождаться создания надежных и валидных методов измерения, которые смогли бы создать прочную факторную структуру, в качестве приближения к этому заслуживает внимания тот момент, что патологические реакции на травму, включенные в ПТСР, оказалось лучше характеризовать как признаки тяжести симптоматики, нежели в качестве отдельных категорий [11, 12; 32; 75]. Один из выводов заключается в том, что ПТСР, скорее всего, имеет многофакторную этиологию, так как предполагается, что скрытые признаки проявляются под воздействием маленьких добавочных действий множественного риска и защитных факторов [60]. Несомненно, мета-анализ показывает, что специфические травматические стрессоры не являются единственными детерминантами посттравматического снижения приспособляемости [9; 62]. Поэтому, до того, пока не выялено наличие качественно других причин комплексных травм, рабочая гипотеза о том, что комплексная посттравматическая симптоматология также попадает в уже имеющийся симптоматический континуум, кажется правдоподобной.

Структура параметров К-ПТСР так же будет более согласована с растущими доказательствами того, что небольшое количество интернализированных психопатологических параметров могут объяснить совокупность категориальных диагнозов DSM, включая тревожность и расстройства настроения и ПРЛ [52; 54; 88]. Данная гипотеза, кажется, обеспечивает серьезное внимание со стороны исследователей к К-ПТСР.

Есть необходимость в большом количестве исследований всех аспектов К-ПТСР для обоснования его в качестве психиатрического диагноза. Во-первых, и что самое главное, есть необходимость для единого определения предложенного конструкта, что необходимо, но недостаточно для демонстрации того, что конструкт существует отдельно от других диагнозов или что у К-ПТСР есть уникальная этиология. Следующим важным шагом является развитие методов измерения, которые смогли бы достоверно и валидно оценить степень тяжести симптомов К-ПТСР. Как показывает наш обзор, очень важно отчетливо установить, что К-ПТСР является отдельным конструктом, нежели более серьезной формой ПТСР до того, как как он будет признан в качестве отдельного диагноза. В дополнение, должно быть установлено дополнительное клиническое преимущество до установления К-ПТСР в качестве диагноза. Многие клинические исследования включали людей, которые потенциально соответствовали определению К-ПТСР с точки зрения симптомов и у которых в анамнезе был опыт комплексной травмы. Многие из них хорошо отреагировали на однофазную терапию, которая является эффективной в лечении ПТСР [14; 68]. Лучшее описание выборки, сравнение терапии К-ПТСР с подходами, которые считались методами лечения ПТСР (например, CPT, PE), и анализ того, является ли улучшение симптомов К-ПТСР после терапии определяющим для решения о необходимости особого лечения для пациентов с К-ПТСР.