ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Версия для слабовидящих

Эффективность схема-терапии при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)

Посттравматическое Стрессовое Расстройство (ПТСР) — сложное состояние, на которое часто влияют личностные характеристики и коморбидность с другими психическими расстройствами. Современное понимание ПТСР предполагает, что схемы играют роль в развитии и поддержании этого состояния. Схема-терапия (СТ) была разработана для устранения характерологических нарушений при хронических расстройствах. Это интегративный подход, включающий в себя практики из других терапевтических направлений.


Цель этой статьи — описать некоторые ключевые компоненты СТ и то, как их можно применить к лечению пациентов с хроническими или сложными формами ПТСР. Эти компоненты включают формулировку симптомов пациента с точки зрения их ранних маладаптивных схем (РМС) и режимов. Оценка РМС, в частности, учитывает историю развития пациента, и то, как она обусловливает их реакцию на травму. Кроме того, в СТ ключевыми вмешательствами являются эмоционально-ориентированные и эмпирические техники. Наконец, СТ имеет уникальный взгляд на терапевтические отношения, который был описан как «ограниченное родительство». Изучение клиентского случая (кейса) будет использовано для демонстрации того, насколько эти компоненты СТ были эффективны при терапии там, где предыдущие методы не помогли. В конце статьи приведены некоторые исследования, подтверждающие эффективность этих компонентов СТ. Даны конкретные рекомендации для будущих исследований.

  • Авторы статьи: Katrina L. Boterhoven de Haan (University of Western Australia), Eva Fassbinder (University of Lübeck), Chris Hayes (Sexual assault Resources Centre, Women and Newborn Health Service, Subiaco WA, Australia), Christopher W. Lee (University of Western Australia)
  • Автор перевода: Любовь Чернова, переводческая команда МИСТ
  • Редактор перевода: Екатерина Желтова, переводческая команда МИСТ

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это результат того, что человек пережил, стал свидетелем или узнал о травмирующих событиях, которые могли привести к смерти или серьезным повреждениям. К основным группам симптомов относятся интрузии (навязчивости), избегание, гипервозбуждение, негативное настроение или установки, а также должен иметь место значимый дистресс или нарушения функционирования (АРА, 2013). ПТСР считается хроническим, если симптомы присутствуют более 3 месяцев (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper, & Lewis, 2013).

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР), в отличие от посттравматического стрессового расстройства, вызванного единичным травматическим событием, представляет собой расстройство, которое возникает в результате длительных, повторяющихся травматических переживаний, таких как жестокое обращение в детстве. При кПТСР человек должен соответствовать критериям ПТСР и подтверждать дополнительные симптомы нарушения самовосприятия, эмоциональной регуляции и межличностного функционирования (Maercker et al., 2013).

ПТСР и кПТСР — это многогранные состояния, которые включают эмоциональные, физиологические, когнитивные и поведенческие компоненты. Кроме того, часто наблюдается высокий уровень коморбидности с рядом психических состояний, таких как депрессия и злоупотребление психоактивными веществами (Brunello et al., 2001). Кроме того, было обнаружено, что неблагоприятная обстановка в детстве влияет на вероятность развития посттравматического стрессового расстройства после травм во взрослом возрасте (Berntsen et al., 2012; King, King, Foy, & Gudanowski, 1996). Следовательно, терапия, которая включает в себя многогранный подход и акцентирует внимание на этиологии детских переживаний при патологии у взрослых, может хорошо подходить в качестве решения для терапии ПТСР.
Схемы — это устойчивые глубинные идеи или темы, состоящие из познаний, эмоций, воспоминаний и телесных ощущений, которые влияют на то, как индивид видит себя, свои отношения с другими людьми и мир в целом (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Исследователи предположили, что схемы играют определенную роль в возникновении и широком распространении расстройств (Beck, 1976; Young, 1990). Действительно, многие теории, объясняющие ПТСР, подтверждают, что схемы играют центральную роль в развитии и поддержании этого расстройства (Ehlers & Clark, 2000; Price, 2007).

Схема-терапия (СТ) уделяет большое внимание эмпирическим методам обработки неприятных воспоминаний и травматических переживаний, что делает ее особенно подходящей для лечения ПТСР (Arntz, 2012; Young et al., 2003). Имея это в виду, цель данной статьи — описать использование СТ-подхода для лечения более сложных или хронических форм ПТСР. Модель терапии будет проиллюстрирована описанием случая, а затем будут представлены данные исследований, подтверждающие эффективность этого подхода к лечению.

СТ разработана как интегративная модель, которая берет свои корни в Когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), и опирается на теории привязанности и другие подходы, в том числе гештальт, психодинамическая и интерперсональная терапия (Young, 1990). Описаны ключевые компоненты СТ, включая ранние дезадаптивные схемы, режимы схем, эмпирические техники и особый вид терапевтических отношений — «ограниченное родительство».

Ранние маладаптивные схемы (РМС)

Центральным в СТ является концепция РМС, которая представляет собой особый тип схемы, который, согласно Янгу (1990), развивается в результате негативных переживаний в детстве / подростковом возрасте, а затем подкрепляется последующими событиями. Янг и его коллеги (2003) разработали и пересмотрели систему классификации РМС, которая, как они утверждали, этиологически связана с психопатологией.

РМС возникают во взаимодействии раннего жизненного опыта ребенка с его темпераментом и развиваются через опыт неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей в детстве (Young и др., 2003, стр. 9). Следствием того, что СТ основывается на РМС пациента, является то, что в лечении больше внимания уделяется пониманию связи текущих проблем с детским опытом. Как отмечалось ранее, люди более уязвимы к развитию ПТСР в результате ранее существовавших негативных основных схем (Bernstein et al., 2012; King et al., 1996). Это понимание также согласуется с психодинамическим и когнитивным подходами, которые предполагают, что симптомы ПТСР развиваются из-за индивидуальных дезадаптивных защит или основных схем (Price, 2007). Исходя из психодинамической модели, у людей с незрелыми защитами эго после травмирующего события будет развиваться ПТСР, потому что они не разработали эффективных стратегий для совладания с дистрессом (Levy, 2000). Точно так же, когнитивные модели предполагают, что способность человека эффективно перерабатывать травматичный материал будет нарушена из-за ранее существовавших жестких схем (Brewin & Holmes, 2003). Действительно, в рамках СТ, РМС влияют на восприятие травматических переживаний и приписываемое им значение (Wright, Collinsworth, & Fitzgerald, 2010).

РМС развиваются, когда есть ощутимая угроза базовым потребностям индивида — чувству связи с другими людьми, своей собственной компетентности / способности, или ощущению, что они являются жизнестойкими и / или находятся в безопасности. Когда эти основные потребности не удовлетворяются, у человека может развиться маладаптивный стиль копинга в ответ на угрозу этой базовой потребности. Янг разделил стили копингов на три группы, соответствующие трем основным реакциям на угрозу: избегание (бегство), гиперкомпенсация (борьба) и капитуляция (замирание). Например, пациенты с ПТСР, связанным с межличностной травмой, могут проявлять схему Недоверия / Ожидания жестокого обращения, что означает их убежденность в том, что другие предадут их, оскорбят или будут плохо с ними обращаться. Если у человека активирована схема Недоверия / Ожидания жестокого обращения, это может привести к сильным неприятным эмоциям, которые он может выразить одной из трех стратегий выживания: если пациент пытается избежать своей схемы, он может вообще избегать отношений или не открываться и не доверять другим. Таким образом, его нельзя обидеть и не возникнут болезненные эмоции. Если пациент в гиперкомпенсации, что означает, что он поступает противоположно схеме, он сам может плохо обращаться с другими. Таким образом он чувствует себя сильным и контролирующим, а не слабым. Если пациент уступает или капитулирует перед схемой, он может вступать в отношения с агрессивными партнерами, таким образом повторяя свою историю. Хотя это приводит к эмоциональной боли, пациенту это может давать чувство чего-то знакомого. Каждый из этих копинговых стилей еще больше усугубляет схему.

Концепция режима

Схема-режим представляет собой сочетание индивидуальной РМС, копинговых стратегий и эмоциональных состояний, активизированных в настоящий момент. В отличие от РМС, режимы могут меняться очень быстро и могут быть как адаптивными, так и маладаптивными (Young et al., 2003). Lobbestael, Vreeswijk и Arntz (2007) описали четыре широких категории режимов:
  • Тип 1 — это детские режимы, включающие Уязвимого, Сердитого, Импульсивного и Счастливого ребенка. Эти режимы — репрезентация окружающей среды в раннем детстве пациента, и того, были ли удовлетворены его потребности.
  • Тип 2 — это дисфункциональные копинговые режимы: Отстраненный Защитник, Капитулянт или Гиперкомпенсатор. Они соответствуют вышеупомянутым копингам со схемой и отражают то, как пациент адаптировался к травмирующей среде в раннем детстве, в которой его потребности не были удовлетворены.
  • Тип 3 — дисфункциональные родительские режимы: Карающий / Критикующий или Требовательный Родитель, и являются интернализацией родительских фигур в детстве пациента.
  • Тип 4 — это Здоровый Взрослый, функциональный режим которого способен удовлетворить основные эмоциональные потребности.
В самом деле, есть также сходство между схема-режимами и специфической посттравматической симптоматикой; например, Сердитый ребенок (раздражительность и вспышки гнева), Импульсивный ребенок (безрассудное или саморазрушительное поведение) и Отстраненный Защитник (избегание).

Основная цель СТ — помочь пациенту найти лучшие способы удовлетворения их потребностей в повседневной жизни и изменять РМС (Young, 1990). Что касается модели режимов, существуют цели, зависящие от режима; однако в целом задача состоит в том, чтобы усилить здоровые режимы и ослабить маладаптивные режимы, которые, таким образом, будут нацелены на симптомы ПТСР (Young et al., 2003).

Использование экспериенциальных и эмоционально-ориентированных техник

В СТ делается упор на стимулирование аффекта во время сеанса с помощью экспериенциальных техник, таких как работа с воображением и работа со стульями (Arntz & Weertman, 1999; Young et al., 2003). В рескриптинге воображается эмоционально болезненная ситуация, такая как травмирующее воспоминание, и ход события изменяется вплоть до наступления более желаемой концовки (Arntz, 2012). Благодаря процессу переписывания событий и удовлетворения потребностей пациента это может привести к фундаментальному изменению схемы и уменьшению симптомов травмы (Arntz & Weertman, 1999).

Диалоги со стульями часто используются при работе со схема-режимами. Пациент перемещается на другой стул, который символизирует режим, включившийся во время сессии (Fassbinder, Schweiger, Martius, Brand-de Wilde, & Arntz, 2016). Из нового положения, его просят отождествить себя с эмоциями и мыслями этого режима (LobbeСТael et al., 2007). Терапевт будет поддерживать пациента в выражении своих чувств или потребностей и может моделировать этот процесс для пациента. Цель работы со стульями — помочь пациентам понять, испытать и перестроить режимы (Fassbinder et al., 2016). Общим для многих психотерапевтических методов при ПТСР является эмоциональная обработка травмирующих переживаний и изменение смысла событий.

Многие исследователи выступают за определенный уровень экспозиции травматическим переживаниям при предоставлении корректирующей информации (Resick et al., 2008; Schnyder et al., 2015). Например, эмоциональная обработка в контексте пролонгированной экспозиции понимается как изменение структур памяти для обращения к заключенным в них эмоциям. Этот подход к терапии активирует структуру страха, аффективную память, а затем включает информацию, несовместимую со структурой страха (Foa & Kozak, 1986). Это согласуется с эмоционально-ориентированными стратегиями, которые в СТ используются одновременно с предоставлением корректирующих эмоциональных переживаний с помощью «ограниченного родительства» и экспериенциальных техник. Кроме того, травматический материал перерабатывается, чтобы изменить смысл переживаний (Young et al., 2003).

Эмпирические техники, часто используемые при СТ, вызывают сильные неприятные эмоции у пациентов (Young et al., 2003). Пациенты с комплексным ПТСР, в частности, испытывают сильный страх перед навязчивыми воспоминаниями о травмах и связанными с ними чувствами, которых они пытаются избежать, а часто и эмоциями в целом (Foa & Kozak, 1986; Schnyder et al., 2015). Следовательно, еще одна цель СТ состоит в том, чтобы пациенты испытывали эмоции безопасным способом, не подавляя их (Fassbinder et al., 2016). В рескриптинге, например, нет необходимости, чтобы пациент во всех деталях переживал весь травматический опыт. Достаточно, если активирована травматическая память и пациент ясно ощущает связанные с травмой эмоции и потребности (Arntz & Weertman, 1999). Основная цель рескриптинга в СТ — это не воздействие для привыкания и стирания, а изменение значения травмы (Arntz, 2012).

Терапевтические отношения

Центральное предположение СТ состоит в том, что РМС возникают, когда основные эмоциональные потребности ребенка не были удовлетворены. Таким образом, была специально разработана особая форма терапевтических отношений «ограниченного родительства». Здесь терапевт, оставаясь в рамках профессиональных терапевтических отношениях, действует так, как если бы он был «хорошей родительской фигурой» и обеспечивает корригирующее эмоциональное переживание. Например, если пациент страдает эмоциональной депривацией, то в терапии основное внимание уделяется заботе как во время сеанса, так и посредством реконструкции детских воспоминаний (Янг и др., 2003).

Young et al. (2003) описали два основных компонента ограниченного родительства. Первый компонент характеризуется поддержкой, вниманием, одобрением и похвалой. Здесь терапевт открыто дает пациенту теплые и заботливые ответы и может использовать соответствующее самораскрытие или переходные объекты как способ улучшить терапевтические отношения. Вторым компонентом является эмпатическая конфронтация и установка границ, где терапевт «эмпатически противостоит» маладаптивному поведению пациента и поощряет изменения. В случае ПТСР терапевт часто эмпатически конфронтирует с избегающим поведением и работает над удовлетворением потребностей пациента.

Ключевой идеей ограниченного родительства является то, что пациент способен к постепенной терапевтической «интернализации», и терапевт становится частью собственного Здорового Взрослого пациента (Arntz и Иакова, 2012). В результате он начинает сострадательно относиться к себе, может переносить сильные аффекты и становится более психологически ресурсным (Young et al., 2003).

В последнее время большее внимание уделяется реляционному подходу к лечению травм, основанному на достижениях в области понимании межличностной нейробиологии и привязанности (Pearlman & Courtois, 2005; van der Kolk, 2005). СТ глубоко укоренилась в межличностных процессах, где терапевтические отношения являются основным двигателем изменений. Она направлена на то, чтобы помочь пациентам удовлетворить эмоциональные потребности во взрослой жизни и в терапевтических отношениях (Rafaeli, Bernstein, & Young, 2011; Young et al., 2003).

Ключевые уникальные аспекты СТ хорошо иллюстрируются следующим разбором кейса.

Пример из жизни Боба

Общие сведения

Боб, 49-летний офицер-охранник, работал в колонии несовершеннолетних и был направлен на лечение от ПТСР. Двумя годами ранее, некоторые заключенные в следственном изоляторе были вовлечены в драку, и Боб был обязан контролировать перевозку одного из преступников в задней части машины скорой помощи. Во время транспортировки пациент стал агрессивным, и один из сотрудников скорой помощи получил укол иглой. Хотя Боб не был напрямую инфицирован, он считал, что у пациента был гепатит С. Боб явно видел в этом событии угрозу своей физической неприкосновенности и в то время чувствовал себя бессильным, поскольку этот человек практически не сдерживался.

Боб вернулся к работе после этого события, но сообщил, что чувствует себя более уязвимым. Три месяца спустя он был физически ранен во время попытки удержания другого задержанного. Травма включала перелом, который позже потребовал операции. Боб попытался вернуться к работе после этого инцидента, но продержался всего неделю.

Через 12 месяцев после травмы он прошел 16 полуторачасовых сеансов традиционной экспозиционной терапии посттравматического стресса, которая включала упражнения на воображение и упражнения in vivo. Тем не менее, симптомы Боба не улучшились. Его оценка по шкале воздействия событий (IES; Weiss & Marmar, 1997) варьировалась от 58 на начальном сеансе, до 49 после восьмого и 53 на его последнем сеансе. Боб избегал многих ситуаций, в которых он чувствовал себя уязвимым, таких как людные места (торговые центры и общественный транспорт) и социальные ситуации, когда он мог столкнуться со своими коллегами по работе.

Проблема с его предыдущей терапией, похоже, заключалась в том, что, хотя он часто соглашался выполнять задачи in vivo в рамках лечения, когда дело доходило до противостояния его страху, он чувствовал, что «недостаточно силен». На первой сессии, он предостерегал себя несколько раз от того, чтобы не быть «слабым». У него были навязчивые образы нападения, а также того, как он «сломался», когда попытался вернуться к работе в течение недели после второго инцидента. До нападения, Боб описывал себя как человека, который никогда не обращал особого внимания на эмоции. Он выразил отвращение к тому, насколько «жалким» он стал.
Пример кейса: фокус на развитии

В соответствии со СТ, учитывая, что ПТСР Боба было не хроническим состоянием, внимание было уделено его истории развития. Он описал свою мать как очень зависимого человека, страдающего тревогой. Отец Боба бросил мать еще до его рождения. У матери было несколько отношений, в которых, по ощущению Боба, с ней очень плохо обращались. Когда Бобу было 9 лет, его мать начала жить с партнером, который по отношению к нему фактически осуществлял физическое и эмоциональное насилие. Во время эмоционального насилия он часто насмехался над Бобом словами «ты не человек» и «ты жалкий». Понимание этого случая с точки зрения развития, может объяснить уязвимость Боба к травмирующему событию тем, что его детский опыт привел его к убеждению в своей слабости. Эта история, вероятно, объясняет его неспособность терпеть негативный аффект, сопровождающий традиционную экспозиционную терапию.
Пример кейса: оценка схем

Боб прошел опросник схем Янга (YSQ; Young & Brown, 1994). Он получил наивысшие баллы по схемам Дефектности / Стыда и Уязвимости. Это согласуется с его опытом жестокого обращения в детстве, его ощущением отсутствия безопасности и его оценкой себя как жалкого и слабого человека. В СТ обычно стремление к поиску соответствий между показателям YSQ, поведением при интервьюировании и историей развития. Поведение Боба в первой сессии, когда он увещевал себя за то, что ему не удалось оправиться от негативного события, согласуется с его историей чувства стыда в детстве и на работе, и его показателями по YSQ. Следовательно, в соответствии с фокусом на развитии, травма, на которую нацелена терапия, это не недавнее негативное событие, а первый опыт, когда он считал себя слабым и жалким.
Пример кейса: работа с режимами

Три режима были определены как релевантные для Боба. Это был Уязвимый Ребенок, Карающий Критик и Отстраненный Защитник. Режим Уязвимого Ребенка представляет раннее детство Боба, его окружение и неудовлетворенные потребности. В этом режиме он чувствовал себя грустным, одиноким, слабым и беспомощным. Этот режим был основной целью вмешательства. В Карающем родительском режиме Боб относился критически к своим усилиям и хотел наказать себя за слабость. Когда Боб был захвачен ситуацией, он переключался в режим Отстраненного Защитника, чтобы эмоционально дистанцироваться. Здесь он сообщал об ощущении оцепенения и был склонен соглашаться со всем, о чем его просили другие, будь то терапевт, специалист по реабилитации или медик. Были определены переключения между режимами, и терапевт способствовал более заботливому и поощряющему отношению. Воображение использовалось, чтобы помочь Бобу оспорить убеждения, связанные с Карающим Критиком, и поддержать Боба с помощью образа его бабушки, которая была очень заботливой и любящей. Таким образом, Боб стал замечать между сессиями моменты, когда он ругал себя за слабость и начал регулярно представлять себе образ бабушки с ее заботливым голосом и мыслями.
Пример кейса: эмоциональная обработка

Боба просили закрыть глаза и воссоздавать воспоминания о том, когда он чувствовал себя слабым и жалким перед гражданским мужем матери. Боб был проинструктирован переходить не к худшей части воспоминаний, а к тому моменту, когда он чувствовал себя небезопасно и беспомощно. В этот момент в рескриптинге терапевт вошел в образ и обратился к потребностям ребенка Боба, чтобы он чувствовал себя в безопасности, защищенным и окруженным заботой. Терапевт выразил гнев по отношению к партнеру матери за то, что тот говорил Бобу такие вещи — «как ты посмел назвать его слабым?» — и к его матери за то, что она не позаботилась о нем должным образом — «матери должны любить и защищать своих детей». Терапевт утешил маленького Боба, сказав ему, что это не его вина. Во втором сеансе рескриптинга Бобу была предоставлена ​​дополнительная корригирующая информация, и его чувство беспомощности в детстве было валидировано. Терапевт в образах также заверил его, что у него есть отвага и сила. Интересно, что после всего лишь двух сессий рескриптинга этого события из детства, его показатель по IES уменьшился с 55 до 38, несмотря на то, что мишенью оценки в IES было травмирующее событие во взрослом возрасте. Похоже, что улучшение реакции на детскую травму было расширено на недавнюю травму, потому что они обе были связаны с одной и той же базовой РМС.

Пример кейса: поддержание терапевтических отношений

В терапевтических отношениях было важно следить за откликом Боба на действия терапевта. Скоро стало очевидно, что он очень чувствителен к стыду, как и ожидалось, учитывая его схему дефектности / стыда. Если он не выполнял все аспекты домашнего задания, на следующем занятии он проявлял крайнюю тревогу и даже при получении обратной связи о том, что его попытка была достаточно хорошей, он не был способен принять эту информацию, оставаясь в убежденности, что его попытки были достойны осуждения. В эмоционально-ориентированных техниках терапевту нужно было проявлять всестороннюю заботу и утешение, похвалу и принятие ошибок. Во время вмешательства, основанного на воображении, значительное время было уделено тому, чтобы Боб вообразил себя взрослым, физически успокаивающим ребенка, подвергшегося физическому насилию.
Пример кейса: терапевтические отношения и эмпатическая конфронтация

После 10 сеансов, которые включали разбор трудностей Боба с точки зрения СТ, переработку раннего детского опыта с помощью экспериенциальных методов и распознания / ограниченного родительства по отношению к режимам, его оценка по IES была 32. Это существенное снижение (55 в исходном состоянии), в сравнении с отсутствием улучшения при использовании стандартной экспозиционной терапии. На этом этапе началось активное противостояние избегающему поведению Боба, связанному с ПТСР. Это согласуется со СТ, где поведенческая конфронтация часто возникает позже в ходе лечения (Young et al., 2003).

Эмпатическая конфронтация, часть ограниченного родительства, использовалась, чтобы помочь Бобу работать над своими травмами. Боба сопровождал его терапевт на первых двух сеансах экспозиции, а затем он просто сообщал терапевту о своей самостоятельной экспозиции на следующих двух сессиях. Он сообщил, что использовал те же самые эмоциональные стратегии для самоутешения (голос бабушки), что он успешно использовал ранее, чтобы справиться с негативным опытом детства, и это позволило ему успешно провести экспозицию в толпе и торговых центрах, и он даже вернулся на свое рабочее место. Оценка по IES снизилась до 22. Боб наблюдался ежемесячно в течение следующих 6 месяцев и сообщил, что он переучился на фельдшера и начал работать на полставки. Он заявил, что терапия была более чем полезной в уменьшении его переживания травм; это также представляло собой существенное изменение в том, как он теперь смотрел на себя.

Эффективность схема-терапии при посттравматическом стрессе

Существует мало исследований, посвященных изучению эффективности СТ при посттравматическом стрессе. Одно исследование сравнивало СТ с традиционной КПТ при лечении посттравматического стрессового расстройства (Cockram, Drummond, & Lee, 2010).
В этом исследовании оба вида терапии проводились с использованием стандартных протоколов. У 54 ветеранов войны, прошедших СТ, наблюдались статистически значимые улучшения показателей посттравматического стрессового расстройства и тревожности по сравнению с 127, проходившими КПТ. Сравнение не было рандомизированным, и КПТ функционировало как контрольное сравнение в исторической перспективе. Тем не менее, по всем показателям симптомов две группы до лечения были эквивалентны.

Доказательства в пользу использования фокуса на развитии в терапии

Исследования подтверждают, что негативный детский опыт связан со слабым эффектом от терапии. Метаанализ, проведенный Nanni, Uher, & Danese (2012), исследовал влияние жестокого обращения в детстве на депрессию. Они обнаружили, что люди, ранее подвергавшиеся жестокому обращению в детстве, были более склонны к развитию депрессивных эпизодов, которые были как повторяющимися, так и хроническими. Кроме того, у этих людей меньше шансов получить пользу от терапии. В их рекомендациях было высказано предположение, что изучение предыдущих травм, особенно детских переживаний, может быть полезным при планировании соответствующих вмешательств. Оценка и планирование терапии с точки зрения развития также были поддержаны другими исследователями. В исследовании, посвященном изучению траекторий посттравматических симптомов у датских солдат, Bernsten et al. (2012) обнаружили, что предшествующие травмы, особенно в детстве, и эмоциональные проблемы были предикторами развития посттравматического стрессового расстройства, а стресс, связанный с развертыванием военных действий, не был фактором. Центральным фактором, критически важным для развития посттравматического стрессового расстройства, было межличностное насилие, пережитое в детстве.

Доказательства полезности конструктов схем и режимов в терапии

На сегодняшний день исследования подтверждают надежность и обоснованность системы классификации схем, разработанной Янгом и Брауном (1994). YSQ, разработанный для измерения РМС, показал стабильную факторную структуру в клинических выборках (Hoffart et al., 2005). Исследования подтвердили, что знание схем помогает направлять терапию и облегчает обработку переживаний травм, например, Wright et al. (2010). Кроме того, было показано, что идентификация РМС как части терапии улучшает результаты лечения. Например, Cockram et al. (2010) обнаружили, что обращение к РМС в рамках терапии положительно влияет на симптомы посттравматического стрессового расстройства и тревоги. Точно так же модель режима предоставляет способ понять эмоциональную нестабильность или ригидность и помогает пациентам разработать терапевтическую основу для понимания себя и своих способовов совладания (LobbeСТael et al., 2007).

Тематические исследования, посвященные использованию конструкции режима в СТ обнаружили положительные результаты; например, хроническая тревога (Bamber, 2004) и пациенты с диагнозом пограничного расстройства личности (Nordahl and Nysaeter, 2005).

Доказательства полезности экспериенциальных и эмоционально-ориентированных техник в терапии

СТ уделяет больше внимания экспериенциальным и эмоционально-ориентированным вмешательствам, таким как рескриптинг и работа со стульями, с целью выявления и оспаривания РМС на аффективном уровне (Young et al., 2003). Появляется все больше свидетельств того, что обработка негативного аффекта во время сеанса улучшает результат терапии. Например, есть исследования, подтверждающие эффективность рескриптинга как части СТ, а в последнее время и как самостоятельного вмешательства (Arntz, 2012). Несколько исследований с многообещающими результатами использовали рескриптинг для фокуса на негативных детских переживаниях, связанных с такими расстройствами, как социальная тревожность и депрессия (Morina, Lancee, & Arntz, 2017; Wheatley et al., 2007; Wild & Clark, 2011).

В частности, рескриптинг использовался в исследованиях для лечения людей с Комплексным ПТСР, связанным с войной (например, Arntz, Sofi, and van Breukelen, 2013) и ПТСР, возникшим в результате жестокого обращения в детстве (например, Raabe, Ehring, Marquenie, Olff, и Киндт, 2015). Оба этих исследования выявили статистически значимые улучшение симптомов, связанных с травмой, и, что интересно, низкий уровень преждевременного окончания терапии.

Как сообщает Young et al. (2003) эмпирические методы, используемые в СТ, помогают пациентам перейти от интеллектуального знания воздействия их РМС к пониманию на эмоциональном уровне. Более того, активация аффекта во время сессий посредством обработки травм, эмпатической конфронтации и ограниченного родительства помогает пациентам научиться выдерживать свои эмоции и управлять ими (Fassbinder et al., 2016). Эти наблюдения подкрепляются и другими терапевтическими подходами, использующими аналогичные методы, такими как эмоционально-фокусированная терапия (Greenberg, 2011).

Терапевтические отношения

Похоже, что разные терапевтические направления по-разному влияют на характер терапевтических отношений. Используя психотерапевтический Q-коэффицент, Boterhoven de Haan and Lee (2014) обнаружили, что психодинамические терапевты придерживаются нейтральное отношение, КПТ терапевты подчеркивают дидактическое взаимодействие, а схема-терапевты выступают за большую эмоциональную вовлеченность, обращая внимание на потребности пациента, эмпатическую конфронтацию, и ограниченное родительство. СТ уделяет больше внимания терапевтическим отношениям как средству концептуализации и терапевтических изменений. Терапевт прямо проявляет заботу / опеку и эмпатическую конфронтацию, предоставляя пациенту «родительскую» фигуру (Young et al., 2003). Этот более активный подход считается особенно полезным при лечении расстройств личности. Например, Spinhoven, Giesen-Bloo, van Dyck, Kooiman, and Arntz (2007) обнаружили, что терапевтический альянс при СТ был выше оценен как пациентами, так и терапевтами и имел лучшие результаты лечения по сравнению с психотерапией, ориентированной на переносе. Кроме того, использование СТ продемонстрировало снижение показателей досрочного прекращения терапии в ряде случаев (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014; Giesen-Bloo et al., 2006).

Выводы и направления дальнейших исследований

Целью этой статьи было изучить возможности применения подхода СТ при терапии ПТСР. В этой статье описаны основные компоненты СТ, такие как оценка схем, внимание к факторам развития в контексте терапии, работа со схема-режимами, использование экспериенциальных и эмоционально-ориентированных техник, а также повышенное внимание к терапевтическим отношениям.

ПТСР часто рассматривается как хроническое заболевание. Во многих случаях неблагоприятный опыт детской травмы может опосредовать влияние взрослой травмы на развитие симптомов, или в случае Комплексного ПТСР эти детские переживания обычно являются центральными для состояния. В более простых случаях ПТСР, когда нет очевидного влияния предыдущего детского опыта на развитие симптомов, схема-подход не указан. СТ является перспективным средством терапии ПТСР и Комплексного ПТСР, поскольку РМС может влиять на развитие и поддержание этого расстройства. Более того, использование экспериенциальных техник, терапевтических отношений и ограниченного родительства облегчает обработку аффекта и удовлетворение эмоциональных потребностей пациента. Как показал случай с Бобом, понимание его раннего детского опыта и ориентация на него в рамках лечения уменьшили его симптомы, связанные с травмой, в то время как другие методы лечения были безуспешны.

Тем не менее, помимо одного пилотного исследования, существует мало научных данных о применении СТ с ПТСР и Комплексным ПТСР.

В будущих исследованиях следует изучить эффективность и действенность СТ и сравнить ее с другими традиционными методами лечения ПТСР, такими как травма-ориентированная КПТ. Кроме того, необходимо провести исследование, чтобы попытаться определить, какие клиенты с наибольшей вероятностью получат пользу от СТ. Больше всего необходимы исследования для определения того, насколько связаны с результатом переменные, представляющие различные конструкты СТ, такие как наличие режимов, выраженность РМС или копинговых стилей, поддерживающих схемы.

Рассмотренные исследования подтверждают надежность и валидность основных конструкций СТ, схем и режимов и предоставляют предварительные доказательства эффективности уникальных компонентов СТ, описанных здесь. Исследования использования экспериенциальных методов, используемых при СТ, в частности рескриптинга, показали хорошие результаты при лечении Комплексного ПТСР. В целом СТ можно рассматривать как многообещающий метод лечения ПТСР и Комплексного ПТСР, однако исследования в этой области ограничены. Необходимы дальнейшие исследования СТ.

Библиография

  1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
  2. Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 189–208. http://dx.doi.org/10.5127/jep.024211
  3. Arntz, A., & Jacob, G. (2012). Schema therapy in practice: An introductory guide to the schema mode approach. Sussex, England: Wiley.
  4. Arntz, A., Sofi, D., & van Breukelen, G. (2013). Imagery rescripting as treatment for complicated PTSD in refugees: A multiple baseline case series study. Behaviour Research and Therapy, 51, 274–283. http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2013.02.009
  5. Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715–740. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7967(98)00173-9
  6. Bamber, M. (2004). “The good, the bad and defenceless Jimmy”: A single case study of schema mode therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11, 425–438. http://dx.doi.org/10.1002/cpp.422
  7. Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. The American Journal of Psychiatry, 171, 305–322. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12040518
  8. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. Oxford, England: International Universities Press.
  9. Berntsen, D., Johannessen, K. B., Thomsen, Y. D.,Bertelsen, M., Hoyle, R. H., & Rubin, D. C. (2012). Peace and war: Trajectories of posttraumatic stress disorder symptoms before, during, and after military deployment in Afghanistan. Psychological Science, 23, 1557–1565. http://dx.doi.org/10.1177/0956797612457389
  10. Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R.,& Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD003388.
  11. Boterhoven De Haan, K. L., & Lee, C. W. (2014). Therapists’ thoughts on therapy: Clinicians’ perceptions of the therapy processes that distinguish schema, cognitive behavioural and psychodynamic approaches. Psychotherapy Research, 24, 538–549. http://dx.doi.org/10.1080/10503307.2013.861092
  12. Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339–376. http://dx.doi.org/10.1016/S0272-7358(03)00033-3
  13. Brunello, N., Davidson, J. R., Deahl, M., Kessler, R. C., Mendlewicz, J., Racagni, G.,... Zohar, J (2001). Posttraumatic stress disorder: Diagnosis and epidemiology, comorbidity and social consequences, biology and treatment. Neuropsychobiology, 43, 150–162. http://dx.doi.org/10.1159/000054884
  14. Cockram, D. M., Drummond, P. D., & Lee, C. W. (2010). Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam Veterans with PTSD. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 165–182.
  15. Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319–345. http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7967(99)00123-0
  16. Fassbinder, E., Schweiger, U., Martius, D., Brand-de Wilde, O., & Arntz, A. (2016). Emotion regulation in schema therapy and dialectical behavior therapy. Frontiers in Psychology, 7, 1373.
  17. Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35. http://dx.doi.org/10.1037/0033-2909.99.1.20
  18. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T.,... Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schemafocused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658. http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.649
  19. Greenberg, L. S. (2011). Emotion-focused therapy. Washington, DC: American Psychological Association.
  20. Hoffart, A., Sexton, H., Hedley, L. M., Wang, C. E., Holthe, H., Haugum, J. A.,... Holte, A. (2005). The structure of maladaptive schemas: A confirmatory factor analysis and a psychometric evaluation of factor-derived scales. Cognitive Therapy and Research, 29, 627–644. http://dx.doi.org/10.1007/s10608-005-9630-0
  21. King, D. W., King, L. A., Foy, D. W., & Gudanowski, D. M. (1996). Prewar factors in combatrelated posttraumatic stress disorder: Structuralequation modeling with a national sample of female and male Vietnam veterans. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 520–531. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.64.3.520
  22. Levy, M. S. (2000). A conceptualization of the repetition compulsion. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 63, 45–53. http://dx.doi.org/10.1080/00332747.2000.11024893
  23. Lobbestael, J., Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: A clarification
  24. of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63, 69–78.http://dx.doi.org/10.1007/BF03061068
  25. Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., Cloitre, M., van Ommeren, M., Jones, L. M.,... Reed, G. M. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry, 12, 198–206.http://dx.doi.org/10.1002/wps.20057
  26. Morina, N., Lancee, J., & Arntz, A. (2017). Imagery rescripting as a clinical intervention for aversive memories: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 55(Suppl.C), 6–15. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2016.11.003
  27. Nanni, V., Uher, R., & Danese, A. (2012). Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: A metaanalysis. The American Journal of Psychiatry, 169, 141–151. http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11020335
  28. Nordahl, H. M., & Nysaeter, T. E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: A single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254-264. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2005.05.007
  29. Pearlman, L. A., & Courtois, C. A. (2005). Clinical applications of the attachment framework: Relational treatment of complex trauma. Journal of Traumatic Stress, 18, 449–459. http://dx.doi.org/
  30. 10.1002/jts.20052
  31. Price, J. P. (2007). Cognitive schemas, defence mechanisms and post-traumatic stress symptomatology. Psychology and Psychotherapy, 80, 343–353.http://dx.doi.org/10.1348/147608306X144178
  32. Raabe, S., Ehring, T., Marquenie, L., Olff, M., & Kindt, M. (2015). Imagery rescripting as standalone treatment for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 48, 170–176. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2015.03.013
  33. Rafaeli, E., Bernstein, D., & Young, J. (2011). Schema therapy: The CBT distinctive features series. New York, NY: Routledge.
  34. Resick, P. A., Galovski, T. E., Uhlmansiek, M. O., Scher, C. D., Clum, G. A., & Young-Xu, Y. (2008). A randomized clinical trial to dismantle components of cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder in female victims of interpersonal violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 243–258. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.76.2.243
  35. Schnyder, U., Ehlers, A., Elbert, T., Foa, E. B., Gersons, B. P. R., Resick, P. A.,... Cloitre, M. (2015). Psychotherapies for PTSD: What do they have in common? European Journal of Psychotraumatology, 6, 281–286. http://dx.doi.org/10.3402/ejpt.v6.28186
  36. Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooiman, K., & Arntz, A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 104–115. http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.75.1.104
  37. Wright, C., Collinsworth, L. L., & Fitzgerald, L. F.(2010). Why did this happen to me? Cognitive schema disruption and posttraumatic stress disorder in victims of sexual trauma. Journal of Interpersonal Violence, 25, 1801–1814. http://dx.doi.org/10.1177/0886260509354500
  38. Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35, 401–408. http://dx.doi.org/10.3928/00485713-20050501-06
  39. Weiss, D., & Marmar, C. (1997). The Impact of Event Scale–Revised. In J. Wilson & T. Keane (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD. New York, NY: Guilford Press.
  40. Wheatley, J., Brewin, C. R., Patel, T., Hackmann, A., Wells, A., Fisher, P., & Myers, S. (2007). I’ll believe it when I can see it: Imagery rescripting of intrusive sensory memories in depression. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 371–385. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbtep.2007.08.005
  41. Wild, J., & Clark, D. M. (2011). Imagery rescripting of early traumatic memories in social phobia. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 433–443.http://dx.doi.org/10.1016/j.cbpra.2011.03.002
  42. Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.
  43. Young, J. E., & Brown, G. (1994). Young schema questionnaire. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach, 63–76.
  44. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practioner’s guide. New York, NY: Guilford Press Publication.
Важно:

Некоторые подробности описания случаев (например, возраст, профессия, части биографии и симптомов) были изменены для защиты конфиденциальности клиентов.

© Статья является собственностью Института Схема-Терапии, Москва. Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.