Черная дыра травмы

Каждый человек в своей жизни неизбежно переживает какую-либо травму; история человечества замешана на крови. Хотя художественные и литературные произведения полны примеров того, как люди справлялись с различными трагедиями в своей жизни, полномасштабные научные исследования последствий влияния травмы на тело и разум придется отложить на конец текущего столетия — когда в индустриализированном мире люди смогут соблюдать хотя бы три библейские заповеди из десяти, когда почти все дети смогут пережить своих родителей и когда голод и болезни перестанут уничтожать большую часть населения земли с прежней регулярностью и постоянством.

Предки современного человека смогли возвыситься над царством животных благодаря своим исключительным способностям приспосабливаться. В процессе эволюции людям пришлось столкнуться со страшными событиями; и все же многие люди, пережившие трагические ситуации, смогли выжить и не стать жертвами психических расстройств (см. главы 4 и 7). На протяжении истории некоторым людям удалось адаптироваться к жизни в тяжелых условиях, сохранив при этом гибкость и креативность, в то время как другие зациклились на травме, что негативным образом отразилось на их отношении к жизни и на ее качестве. Народы, чья жизнь была наполнена травматическими событиями, прошли сложный путь адаптации и дезинтеграции (Tuchman, 1978; Buruma, 1994; см. главы 2 и 17 данного издания). Те, кому удалось выжить, смогли это сделать, по-видимому, каким-то образом справившись с последствиями пережитой травмы, усмирив свою боль и сублимировав эти переживания. Например, писатели и жертвы холокоста Ежи Косинский и Примо Леви смогли справиться, лишь перестав сопротивляться своим воспоминаниям.

Несмотря на способность человека выживать и адаптироваться, травматический опыт может настолько сильно пошатнуть психологическое, биологическое и социальное равновесие, что воспоминание о конкретном событии в итоге затмит все другие переживания, мешая наслаждаться настоящим моментом. Эта тирания прошлого приведет к искаженному восприятию новых и уже знакомых ситуаций. Если люди не могут отказаться от воспоминаний о прошлом, жизнь в настоящем теряет свои краски, а происходящее в текущий момент перестает восприниматься как нечто важное и значимое. На страницах данной статьи мы в основном будем говорить о том, что же делает людей такими уязвимыми и не способными противостоять последствиям пережитой травмы и как можно помочь им с этим справиться.

Поскольку в психиатрии было решено систематизировать психологические проблемы для создания диагностической системы, основанной на их внешних проявлениях, в рамках этой профессиональной области механизмы работы сознания перестали восприниматься как нечто загадочное, и к ним утратили интерес в медицине (Nemiah, 1995). Парадоксально, но изучение травмы стало главной задачей психиатрии: исследование развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и оформление его в самостоятельный диагноз помогли заложить основы для понимания того, почему биологические особенности, нюансы мировосприятия и личностные характеристики взаимосвязаны между собой и меняются под влиянием пережитого опыта. Диагноз ПТСР свидетельствует о том, что многие «невротические» симптомы не являются выдуманными, непонятными, вызванными генетическими предпосылками, иррациональностями, а возникают из-за неспособности человека примириться с реалиями жизни и невозможности справляться с возникающими трудностями.

Важно то, что пережитые события не воспринимаются человеком как реально произошедшие, если не дать им определение и не систематизировать их. В библейской мифологии первой и главной задачей Адама в Раю было дать имена животным; процесс называния сделал его творцом и возвысил над творениями. Признание ПТСР официальным диагнозом было важным этапом и позволило в дальнейшем говорить о влиянии невыносимых переживаний на соматику и психику, что, в свою очередь, положило начало системным исследованиям, направленным на выяснение причин, вызвавших у человека подобные невыносимые переживания, определению характера взаимоотношений разных людей со своим травматическим опытом, а также поиску возможностей для облегчения их страданий. Признание ПТСР официальным психиатрическим диагнозом вызвало исследовательский бум и привело к подробному изучению многих явлений, понятий и популярных предрассудков относительно влияния травмы.

Хотя в целом по-прежнему существует вероятность слишком вольного присваивания людям психиатрических диагнозов, диагноз ПТСР не вызывает у пациентов отторжения, поскольку подтверждает и оправдывает наличие у них психического расстройства. Наличие подтвержденного психиатрического заболевания помогает людям понять весь ужас того, что им пришлось пережить, и не считать себя «сумасшедшими» и покинутыми. Сам по себе диагноз помогает обрести чувство единства с другими жертвами.

Существенно то, что внедрение диагноза ПТСР подарило возможность проводить исследования в области природы человеческих переживаний. Хотя одна из основных задач искусства и религии заключается в том, чтобы выразить и вместе с этим понять суть людских страданий, цель науки — досконально изучить этот вопрос. До сих пор с научной точки зрения людские проблемы классифицируются как расстройства психологического или физиологического характера, без учета контекстуальных особенностей, без оценки влияния личностного компонента и истории жизни пациентов, их темперамента и окружения. Таким образом, диагноз ПТСР служит примером и заставляет корректировать искаженный смысл некоторых аспектов психиатрической терминологии. Он помогает переводить фокус внимания обратно на личность человека и уходить от трактовки психических «расстройств» как «вещей-в-себе», обращаясь к живым человеческим переживаниям и их значению (Nemiah, 1989).

ПТСР считается довольно распространенным заболеванием. Подверженность сильному стрессу — частое явление, и у большинства людей это вызывает многочисленные симптомы (см. главу 8 данного издания). Рандомизированное исследование, в котором принимали участие 1,245 американских подростков, показало, что 25% из них были жертвами физического или сексуального насилия либо свидетелями подобных действий по отношению к другим. Один из пяти травмированных подростков страдал от ПТСР. Это говорит о том, что приблизительно 1,07 млн. американских подростков в настоящий момент имеют диагноз ПТСР (Kilpatrick, Saunders, Resnick & Smith, 1995).

Другое исследование (Elliot & Briere, 1995) обнаружило, что 76% американских взрослых пережили сильный стресс. 9% городского населения в крупных американских городах страдало от ПТСР (Breslau & Davis, 1992), а приблизительно через 20 лет после окончания войны во Вьетнаме 15,2% американских ветеранов продолжали страдать от ПТСР (Kulka et. al., 1990). Большинство психиатрических стационарных больных в своем анамнезе имеют упоминание о пережитой серьезной (обычно внутрисемейной) травме, и около 15% из них подходят под диагностические критерии ПТСР (Saxe et. al., 1993). Данные по развитым странам мира совпадают с показателями в США. По другим регионам на данный момент информации нет.

Многие люди, пережившие травматический стресс, так или иначе адаптировались к жизни и не мучаются воспоминаниями о том, что с ними произошло. Это не означает, что травматическая ситуация никак на них не повлияла. Но на большинство людей травма оказывает слишком большое влияние; постоянные навязчивые воспоминания — это нормально для людей, переживших подобный стресс. Так они имеют возможность прожить эмоции, связанные с травмой, и в большинстве случаев это помогает примириться с произошедшими когда-то событиями (Horowitz, 1978). Однако, с течением времени некоторые люди ощущают свою неспособность интегрировать этот травматический опыт и начинают изобретать специфические способы избегания и демонстрировать излишнюю возбудимость, что является признаками ПТСР.

Что отличает людей с ПТСР от людей, испытавших стресс, но нашедших в себе силы организовать свою жизнь так, чтобы не быть заложником травматических переживаний? Дело именно в навязчивых и заставляющих страдать воспоминаниях, а не в собственно пережитом травматическом опыте как таковом, что лежит в основе биологических и психологических реакций, являющихся симптомами (McFarlane, 1992; Creamer, Burgess, & Pattison, 1992). Хотя многие люди, страдающие от ПТСР, имеют большие проблемы с межличностным общением и профессиональной деятельностью, степень выраженности симптомов ПТСР у всех будет разной.

В ходе научного изучения темы страданий неизбежно возникает вопрос причинной обусловленности, а также вины и ответственности. Традиционно врачи настаивают на том, что предрасполагающим фактором, вызывающим развитие ПТСР, является уязвимость, при этом преуменьшается значимость реальных переживаний пациентов (см. главу 3 данного издания). Поиск предрасполагающих факторов позволял исключить вероятность того, что абсолютно все люди могут подвергнуться стрессу и не справиться с последствиями, подтверждением чего и должны были служить строгие научные данные. Так продолжалось до тех пор, пока в один момент подобных данных не оказалось в наличии (см. главы 7 и 8 данного издания). Если поиск параметра причинной обусловленности станет официально признанным направлением исследования, неизбежно встанет вопрос о том, какую роль играет бесчеловечное отношение человека к человеку, безразличие и черствость, непризнание ответственности, манипуляции и отказ в защите.

Короче говоря, изучение травмы указывает на то, что причина ее возникновения и особенности отреагирования не связаны с хорошими или плохими сторонами человеческой натуры, поскольку травма способна спровоцировать любого человека на неожиданные и ярко выраженные реакции (Herman, 1992; Wilson & Lindy, 1994; Pearlman & Saakvitne, 1995; см. также главы 24 и 25 данного издания).

В отличии от других типов психологических расстройств, травматическое расстройство возникает на почве событий реальности: «Дело в реальности травматического опыта, который лежит в основе формирования психопатологии; речь идет не о патологии ложных убеждений или о подмене смысла, но об истории как она есть» (Caruth, 1995, стр. 5). Однако, именно субъективная оценка человека, основанная на его ощущении угрозы и собственной беспомощности, придает некоему событию статус травматического. Таким образом, хотя реальность экстраординарной ситуации и есть основная причина развития ПТСР, важную роль в формировании травматических переживаний имеет тот смысл, который сама жертва вкладывает в происходящее. То, как люди интерпретируют значение травмы, отражается на качестве их жизни еще долгое время после того, как эта травма имела место быть. Данный феномен очень четко прослеживается в случае об отложенном ПТСР, записанном Kilpatrick et.al. (1989): женщина была изнасилована, но ПТСР развилось у нее лишь спустя несколько месяцев после этого, когда пострадавшая узнала о том, что человек, напавший на нее, изнасиловал и убил очередную жертву. Лишь когда женщина это услышала, она осознала, что и ее могла постигнуть та же участь, и на этой почве у нее развилось полноценное ПТСР.

В связи с этим возникает вопрос о том, есть ли что-либо общее у ПТСР с традиционным понятием невроза. Психоанализ рассматривает невроз как патологическую форму защитного механизма, призванного оградить человека от невыносимых желаний и влечений. На протяжении какого-то времени эго «затвердевает», защиты укрепляются, и «ранний конфликт приводит к развитию хронических автоматических форм функционирования… независимо от содержания инфантильного конфликта» (Shapiro, 1965, стр. 7). «Оформившийся характер продолжает выполнять оградительную функцию. Он „организует“ влечения более стабильным образом, ограничивает приспособляемость и защищает от воздействия внешнего мира» (стр. 8). Таким образом, значение, которое человек придает настоящему, зависит от пережитого опыта и от того невольного влияния, которое его прошлое оказало на его нынешние убеждения и восприятие. Это может привести к появлению у него различных дезадаптивных реакций, которые «невротик» воспроизводит вновь и вновь, как если бы он постоянно проживал те события из своего прошлого.

Эти высказывания о природе невротических защитных механизмов вполне доступно описывают процесс адаптации человека к травме. Все травмированные люди создают свои уникальные защиты, для того чтобы справляться с навязчивыми воспоминаниями и психологической возбудимостью. Прежде чем согласиться с концепцией психопатологии, которая лежит в основе ПТСР, в клиническом сообществе доминировало мнение относительно исключительной роли вторичных психических реакций, лишая при этом заслуженного внимания тот факт, что повторяющиеся реакции провоцируются событиями реальности. Изучение фантазийной составляющей в развитии интрапсихического конфликта считалось главной задачей в терапии неврозов.

Когда люди сталкиваются с травматическими переживаниями, на выбор защит оказывает влияние стадия развития, темперамент и контекст ситуации. Следовательно, сам по себе диагноз ПТСР не может вместить в себя все разнообразие человеческих реакций и способов адаптации, которые при этом используются (см. главу 9 данного издания). Однако, даже несмотря на то, что психодинамическая психиатрия знакомит нас с многочисленными вариантами характерологической адаптации в ответ на воспоминания о травме, суть ПТСР заключается в том, что первичные симптомы не являются символичными, защитными и не свидетельствуют о наличии вторичной выгоды. Главное в том, что человек не в состоянии интегрировать реальность пережитого опыта, результатом чего являются повторные проигрывания травматических переживаний в воображении, поведении, эмоциях, физиологическом состоянии и межличностных отношениях. Таким образом, работая с травмированными людьми, очень важно определить, на каком этапе они «застряли» и вокруг каких травматических событий выстроили свою вторичную психологическую защиту.

Посттравматический синдром есть результат незалеченных со временем ран. Воспоминания о травме не интегрированы и не приняты человеком как часть его прошлого (например, диссоциированы). Согласно некоторым когнитивным формулировкам, ПТСР возникает, когда травматические переживания человека вступают в противоречие с опытом абсолютно иного рода, отличным от того, с которым он ранее сталкивался, и это противопоставление травме кардинально меняет восприятие человека и его убеждения (Janoff-Bulman, 1992). Так может происходить в ряде случаев, когда люди сталкиваются с неожиданными ситуациями, или когда им приходится признать ограниченность человеческих возможностей при сопротивлении злу, о чем они раньше не догадывались. Однако, часто травма не формирует кардинально нового опыта, а лишь усиливает некоторые убеждения человека, от которых он пытался избавиться. Для многих пациентов самым разрушительным в травме является то, что она лишь подтверждает истинность их деструктивных установок, а не выявляет их абсурдность и несоответствие действительности.

Сразу после травматического события почти все люди начинают страдать от навязчивых мыслей о произошедшем (McFarlane, 1992; Creamer et. al., 1992; Joseph, Yule, & Williams, 1995). Эти мысли помогают им либо извлечь опыт и начать разрабатывать способы восстановления (аккомодация), либо постепенно принять случившееся и изменить свое восприятие (ассимиляция) (cf. Lindermann, 1944; Horowitz, 1978). Так или иначе, но с течением времени меняются способы переработки мозгом связанной с травмой информации. Либо эти воспоминания интегрируются и сохраняются в памяти как свидетельства о трагическом событии, случившемся в прошлом, либо превращаются в эмоции и ощущения, связанные с произошедшим событием, которые начинают жить своей жизнью и диктовать новые условия.

Когда у людей развивается ПТСР, они начинают заново проживать момент травмы, что повышает их чувствительность; с каждым новым проживанием травмы возрастает уровень дистресса. У этих людей травматическое событие, принявшее форму социального и межличностного взаимодействия, влечет за собой дополнительные биологические последствия, которые становятся практически необратимыми, стоит им закрепиться (см. главы 4 и 10 данного издания). Подобная трансформация полученного опыта воспринимается как результат повторяющихся обучающих моделей, вследствие чего активируются связанные с травмой воспоминания; то есть постоянное воспроизведение этих событий в памяти делает их все более влиятельными и довлеющими (van der Kolk & Greenberg, 1987; Post, 1992; McFarlain, Yehuda, & Clark, публикации в СМИ).

Эти биологические дезадаптационные механизмы в основном и подкрепляют развитие симптомов ПТСР: проблемы с возбудимостью, вниманием и распознаванием стимулов, — а также способствуют оформлению целого набора психологических стратегий и защит.
Обычно воспоминания о конкретных событиях закрепляются в памяти в виде историй, которые видоизменяются с течением времени и уже не вызывают сильных эмоций и ощущений. Напротив, в случае с ПТСР прошлое внезапно оживает, порождая бурный эмоциональный отклик и яркие телесные ощущения, заставляя жертву чувствовать, будто травматическое событие повторяется в ее жизни вновь и вновь (см. главу 12 данного издания). «Грантовое исследование», лонгитюдный проект по изучению психологического и физического здоровья 200 студентов Гарварда, участвовавших во Второй Мировой войне, является хорошей иллюстрацией того, как люди переживают травматические события (Lee, Vaillant, Torrey, & Elder, 1995). Когда спустя 45 лет эти мужчины прошли повторный опрос по поводу произошедших с ними событий, те, у кого не было диагностировано ПТСР, в значительной степени изменили свои первоначальные ответы, убрав из своего рассказа упоминание о нестерпимом ужасе, который они пережили в тот период. Наоборот, время никак не смогло изменить остроту восприятия тех людей, у кого развилось ПТСР. Таким образом, парадоксально то, что в то время, как способность трансформировать воспоминания считается нормой, у людей с ПТСР воспоминания со временем не теряют своей живости и яркости.

Когда Charcot (1887) впервые описал травматические воспоминания около века назад, он назвал их «паразитами сознания». Поскольку люди с ПТСР испытывают большие проблемы с интеграцией травматических переживаний в иные события своей жизни, их травматические воспоминания зачастую характеризуются непоследовательностью; они насыщены сильными эмоциями или соматосенсорными впечатлениями, которые появляются, когда жертвы находятся в возбужденном состоянии или переживают последствия травмы (см. главу 12). Одержимость травматическими воспоминаниями может принимать различные формы: флэшбэки, сильные эмоции (например, гнев или паника), соматические ощущения, ночные кошмары, реконструкция межличностных взаимодействий, особенности характера и зацикливание на определенных темах (Laub & Auerhahn, 1993).

Спустя годы и даже десятилетия после самого травматического события жертвы продолжают утверждать, что постоянно как бы вновь проживают произошедшее так давно событие, ощущая все настолько живо и реалистично, как и тогда (van der Kolk & Fisler, 1995). Из-за того, что травматические воспоминания не меняются с течением времени, жертвы как бы застревают в своей травме, проживая ее снова и снова, вместо того чтобы оставить наконец прошлое в прошлом.

Личное отношение к травматическому опыту видоизменяется с течением времени, выражаясь в чувстве невозвратимой утраты, гневе, ощущении покинутости и беспомощности. Одним из серьезных препятствий на пути излечения является то, что одно конкретное событие способно активировать, казалось бы, давно утраченные воспоминания о пережитой травме и вызвать «эффект домино»: человек, которого раньше не мучали навязчивые и тревожащие воспоминания, после встречи с еще одним травматическим событием может случайно оживить свои ранние переживания. Например, фельдшер скорой помощи, который за свою карьеру наблюдал много печальных и трагических ситуаций, при встрече с очередным тяжелым случаем может внезапно вспомнить обо всем, с чем ему пришлось столкнуться по долгу службы. Точно так же сексуальное насилие во взрослом возрасте может оживить в памяти воспоминания о перенесенном в детстве насилии, а медицинские осмотры в домах ветеранов-бывших заключенных концентрационных лагерей могут вызвать воспоминания о событиях, которые, казалось бы, навсегда остались в далеком прошлом.

Парадоксально, но даже несмотря на то, что особенно значимые элементы травмы могут постоянно вторгаться в сознание в виде флэшбэков и ночных кошмаров, многие травмированные люди с трудом могут с их помощью восстановить картину случившегося. Люди могут испытывать ощущения, связанные с травмой, не осознавая при этом, о чем все это говорит (van der Kolk & Fisler, 1995). Одним из наиболее серьезных симптомов, свидетельствующим о сильной подверженности травматическим переживаниям, является глубокая амнезия. Например, описывая реакцию на травму у некоторых переживших холокост, Генри Кристал заметил, что «никаких намеков на воспоминания не сохранилось в психике; вместо этого пустота и дыра» (Krystal, 1968).

На протяжении времени навязчивые мысли о травме могут начать искажать восприятие человека, заставив его изменить свойственный ему стиль поведения под влиянием доминирующих травматических воспоминаний (Pitman & Orr, 1990; Pitman, Orr, & Shalev, 1993). Триггеры в виде навязчивых травматических воспоминаний могут быть скрытыми и неявными. Даже неподходящие на первый взгляд стимулы могут напомнить о травме. Например, пожарный может отказаться надеть часы, поскольку это напоминает ему о необходимости всегда быть начеку; или ветеран военных действий может расстроиться из-за звуков дождя, поскольку это заставляет его вспомнить о сезоне муссонов во Вьетнаме. Это далеко не типичные триггеры, они не имеют прямого отношения к травматическим воспоминаниям, как, например, все, что связано с сексом, для жертвы изнасилования, или звук фейерверка (напоминающий разрыв снарядов) для ветеранов войны.

Мы с коллегами (van der Kolk & Ducey, 1989; McFarlain, Weber, & Clark, 1993) при помощи двух совершенно разных методологий смогли показать, что люди, которые страдают от ПТСР, развили у себя искаженное восприятие, чтобы иметь возможность реагировать исключительно на связанные с травмой триггеры, игнорируя все остальные. Как следствие этого в их арсенале имеется довольно скромный набор нейтральных или приятных внутренних или внешних реакций и ощущений, которые могли бы помочь им восстановиться и начать получать удовольствие от жизни. Подобное отсеивание любых не связанных с травмой стимулов приводит к фиксации на травме.

Один из видов поведения не указан среди диагностических критериев ПТСР – это компульсивное воспроизведение травмированным человеком ситуаций, напоминающих о травме. Этот феномен прослеживается на довольно большой выборке травмированного населения. Например:

• бойцы могут стать наемниками или вступить в ряды SWAT;
• пережившие насилие женщины могут искать внимания мужчин, которые впоследствии будут с ними плохо обращаться;
• сексуально растленные дети могут в будущем заняться проституцией.

Разобраться в этом противоречивом феномене очень важно, поскольку это поможет понять причины асоциального поведения и личностных страданий.

Фрейд (1920/1955) думал, что цель подобных воспроизведений заключается в том, чтобы обрести контроль, но клинический опыт показывает, что так происходит довольно редко; вместо этого воспроизведение заставляет жертву и окружающих ее людей страдать еще больше (van der Kolk, 1989). В ходе воспроизведения травмы человек может играть роль либо жертвы, либо мучителя:

Воспроизведение обстоятельств виктимизации есть главная причина насилия в обществе. В результате многочисленных исследований набралась внушительная база данных о том, что известные своей жестокостью преступники в детстве подвергались сексуальному и другому насилию (Groth, 1979; Seghorn, Boucher, & Prentky, 1987). В ходе проспективного исследования среди 34 сексуально растленных мальчиков Burgess, Hartman and McCormick (1987) обнаружили связь с употреблением наркотиков, преступными действиями несовершеннолетних и наличием криминальных наклонностей спустя несколько лет после первых случаев причиненного насилия. Дороти Льюис и ее коллеги (Lewis & Balla, 1976; Lewis et. al., 1979) также собрали немало сведений, подтверждающих наличие связи между пережитым в детстве насилием, последующими преступными действиями и издевательствами над другими.

Самоповреждающее поведение часто встречается у пострадавших от насилия детей. Исследования показывают наличие взаимосвязи между сексуальным насилием в детстве и различными вариантами самоповреждающего поведения в более старшем возрасте, особенно суицидальными попытками, порезами и истязанием себя голодом (van der Kolk, Perry, & Herman, 1991).

В клинических отчетах говорится о том, что большинство наносящих себе повреждения в детстве подвергались сексуальному и физическому насилию или пережили множественные хирургические вмешательства (Graff & Mallin, 1967; Patttison & Kahan, 1983; Briere, 1988). Simpson and Porter (1981) подвели итог, заявив о том, что «самоповреждающее поведение возникает не как следствие конфликта, чувства вины и давления супер-эго, но представляет собой примитивную реакцию в ответ на травматический опыт взаимодействия с недобросовестными ухаживающими за ними взрослыми в течение первого года жизни» (более подробное обсуждение см. в главе 9).

Многие травмированные люди подвергаются повторной виктимизации. Жертвы изнасилования скорее всего будут изнасилованы снова, а женщины, которые подвергались сексуальному или физическому насилию в детстве, с большой долей вероятности столкнутся с насилием во взрослом возрасте (van der Kolk, 1989). Жертвы сексуального насилия в детском возрасте могут в будущем заняться проституцией (Finkelhor & Browne, 1984; Silbert & Pines, 1981). Diane Russell (1986) в своем широко известном исследовании последствий инцеста в жизни женщин обнаружила, что лишь немногие женщины оказались в состоянии установить взаимосвязь между пережитым в детстве насилием и последующим злоупотреблением наркотиками, занятием проституцией и суицидальными попытками. (снова более подробная содержится в главе 9).

Все эти феномены довольно редко воспринимаются жертвами или врачами как воспроизведение уже пережитых ранее ситуаций. Осознание того факта, что травмированные люди склонны повторно подвергаться насилию или же выступать в роли мучителей, и поиск способов излечения являются одной из главных задач в психиатрии.

Когда травмированных людей начинают преследовать навязчивые воспоминания и переживания, связанные с их травмой, они обычно так организуют свою жизнь, чтобы избежать эмоций, которые эти переживания вызывают (van der Kolk & Ducey, 1989). Избегание может принимать разные формы: например, держаться подальше от всего, что может напомнить о пережитом, начать принимать алкоголь или наркотики, чтобы снизить чувствительность и тревожность, или прибегнуть к диссоциации, чтобы вытеснить неприятные переживания из области сознания. Избегание особых триггеров сопровождается снижением чувствительностипрактически во всех сферах жизни человека.

Несмотря на то, что снижение чувствительности и избегание объединены в одну категорию в DSM-IV (Американская Ассоциация Психиатров, 1994), параметр снижения чувствительности отличается от избегания по своим психопатологическим характеристикам (van der Kolk et. al., 1994). В ходе исследований, проводимых среди ветеранов боевых действий (Kardinger, 1941), бывших заключенных концентрационных лагерей (Krystal, 1968) и жертв других трагических событий (Titchener, 1986), был описан механизм постепенного ухода и отстраненности от участия в повседневной жизни. Krystal (1968) назвал эту реакцию «мертвый для всего мира», Kardinger (1941, стр. 249) — «ухудшение состояния, близкое к симптомам шизофрении», а Titchener (1986) обозначил его как «посттравматический спад». Таким образом, многие люди с ПТСР не только старательно избегают эмоциональных потрясений, но переживают спад и отстраненность, когда любой раздражитель заставляет отстраниться еще больше (не играет роли, приятный это раздражитель или же нет). Ничего не чувствовать предпочтительнее, чем ощущать тревогу и злость.

Было бы ошибкой воспринимать отстраненность и отчужденность при ПТСР либо как обычный психодинамический феномен, либо как следствие недостаточного функционирования определенных нейротрансмиттеров, что можно «вылечить», прописав специальное лекарство (например, антидепрессанты или другие психофармакологические препараты, которые стимулируют высвобождение нейрогормонов (см. главу 23 данного издания). Грубо говоря, создается впечатление, что хроническая гипервозбудимость при ПТСР истощает биологические и физиологические ресурсы, необходимые для переживания большого диапазона эмоций (vander Kolk et. al., 1985; Litz, 1992).

McFarlane et. al. (в прессе), предположили, что, поскольку навязчивые воспоминания оказывают давление на образ мыслей, люди с ПТСР становятся более чувствительными к внешним раздражителям, которые напоминают им о травме. Таким образом, с течением времени они все меньше реагируют на различные раздражители, что мешает им адекватно воспринимать происходящее здесь и сейчас. Было выдвинуто предположение о том, что подобное снижение чувствительности вызывает ряд изменений в центральной нервной системе, что напоминает последствия продолжительной сенсорной депривации (см. главу 10).

Litz et. al. (1995) предположили, что невозможность выдавать адекватную эмоциональную реакцию в дальнейшем может привести к психологической гипервозбудимости и психосоматическим проблемам. И правда, психосоматические проблемы и эмоциональное оцепенение при ПТСР тесно взаимосвязаны друг с другом (van der Kolk et. al., в прессе). Данное направление исследования развивалось при поддержке Pennebaker (1993) и других (например, Spiegel, 1992), в результате было обнаружено, что снижение эмоциональной чувствительности приводит к ослаблению иммунитета и повышает риск подверженности различным заболеваниям.

Хотя люди с ПТСР склонны демонстрировать ограниченность эмоциональных реакций, их тело продолжает реагировать на определенные физические и эмоциональные раздражители так, как будто существует угроза уничтожения; они страдают от сверхбдительности, сверхвыраженной реакции на испуг и постоянного беспокойства. Исследования со всей очевидностью показали, что люди с ПТСР испытывают страдания от автоматической гипервозбудимости организма при столкновении с напоминающими о травме раздражителями; однако, результаты последних лет также говорят о том, что многие травмированные люди страдают от излишней психологической возбудимости, возникающей при столкновении с различными раздражителями (см. главы 4 и 10).

Люди с ПТСР склонны сразу переходить от стимула к реакции, не осознавая толком, что именно их так расстроило. Им свойственно переживать сильные негативные эмоции (страх, тревогу, гнев и панику) в ответ на даже вполне безобидные раздражители; в результате они либо выдают слишком выраженную реакцию и становятся угрозой для окружающих, либо отстраняются и замирают. Эти формы проявления гипервозбудимости представляют собой сложные психологические и биологические процессы, которые лежат в основе постоянной настороженности и ожидания угрозы и вызывают проблемы с вниманием и концентрацией. В свою очередь, эти проблемы приводят к искаженному восприятию и обработке информации, включая сужение фокуса внимания и направленности его исключительно на обнаружение потенциальных проблем и опасностей. Дети и взрослые с подобной гипервозбудимостью испытывают проблемы со сном из-за того, что они не способны самостоятельно успокоиться и настроиться на сон, а также поскольку они часто пробуждаются, чтобы избежать ночных кошмаров.

Возможно, наибольший стресс от гипервозбудимости связан с постоянным ожиданием опасности. Мир воспринимается как угроза: безобидные звуки вызывают неожиданный испуг, обычные ситуации оцениваются как предрекающие неприятности. Обычно вегетативная возбудимость играет важную роль, заставляя людей обратить внимание на потенциально опасные ситуации. Однако, у тех, кто находится в состоянии хронической возбудимости, вегетативная нервная система дает сбой: они быстро выдают соматическую стрессовую реакцию, которая лишает их возможности полагаться на свои телесные ощущения и воспринимать их как надежную систему оповещения в случае надвигающейся опасности.

Постоянные, несоответствующие ситуации предупреждающие сигналы лишают ощущения в теле своего основного предназначения как указывающих на возникновение особого эмоционального состояния и, как следствие, они перестают служить опорой при выборе дальнейших действий. Таким образом, как и нейтральные внешние раздражители, нормальные физические ощущения могут восприниматься как свидетельствующие о возникновении опасности. Сама психика человека начинает представлять для него угрозу.
Пациенты с ПТСР не способны расшифровать сигналы, поступающие от вегетативной нервной системы, что не позволяет им выразить словами, что они на самом деле чувствуют (алекситимия), в результате чего они вынуждены реагировать на внешние раздражители либо слишком преувеличенно, либо вообще не выдавать никаких реакций. После получения травматического опыта многие люди регрессируют к более ранним копинговым стратегиям. У детей это может проявляться как неспособность позаботиться о себе, то есть они отказываются самостоятельно есть и ходить в туалет; у взрослых это выражается в импульсивном поведении, излишней зависимости и утрате способности принимать обдуманные и рациональные решения.

Фрейд (1911/1959) говорил, что, для того чтобы жить полной жизнью, людям необходимо уметь осознавать свои потребности, знать, как их можно удовлетворить, и планировать это. Для этого сначала им нужно научиться рассматривать разные варианты, не приступая пока к действиям, — эту технику Фрейд назвал «мысль как пробное действие». Люди с ПТСР, похоже, утратили эту способность, вместо этого они склонны фантазировать и жонглировать вариантами. Исследование с участием травмированных детей (Rieder & Cichetti, 1989) и взрослых (van derKolk & Ducey, 1989) показало, что, когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, возникает опасность, что это разрушит их защиты, уберегающие от столкновения с травматическими переживаниями. Чтобы не дать этому случиться, они сдерживают себя и стараются организовать свою жизнь так, чтобы не чувствовать и не рассматривать варианты наиболее подходящего способа реагирования на эмоционально заряженную ситуацию. Им трудно контролировать свои мысли и при этом сохранять спокойствие, что является одной из причин их повышенной импульсивности.

Людям с ПТСР сложно отличить релевантный раздражитель от нерелевантного; они не могут игнорировать то, что не является важным, и при этом выбирать наиболее подходящее. Легко выходя из состояния равновесия, эти люди предпочитают отстраняться.

В исследовании с использованием различных вариантов реагирования на ситуацию McFarlane et. al. (1993) продемонстрировали трудности своих испытуемых с распознаванием стимула (см. подробное описание в главе 10). Следствием этой проблемы является нарушение вовлеченности в события повседневной жизни. В результате этого пациентам еще сложнее отвлечься от воспоминаний о травме, что усиливает их фиксацию на ней. В итоге люди утрачивают способность адекватно реагировать на внешние события. Утрата возможности приспосабливаться объясняет возникающие у этих людей трудности с обучением адекватному охранительному поведению и обработкой новой информации (Bremner et. al., 1993; Yehuda et. al., 1995), а также становятся понятными причины их неспособности в использовании рабочей памяти при встрече с характерными внешними стимулами (van der Kolk & Ducey, 1989; McFarlane et. al., 1993).

За последние годы было написано очень много работ на тему влияния травмы на ощущение собственной идентичности и взаимоотношения пациентов с окружающим миром (Cole & Putnam, 1992; Herman, 1992; Pearlman & Saakvitne, 1995). Reiker and Carmen (1986) обратили внимание на то, что «встреча с насилием подвергает сомнению базовые установки человека относительно восприятия себя как неуязвимого и значимого, а мира — как упорядоченного и справедливого. После пережитого насилия отношение жертвы к себе и к миру не может оставаться прежним: оно должно быть перестроено так, чтобы вместить в себя травматичный опыт» (стр. 362). Конечно, от возраста человека на момент травмы и особенностей его жизни до этого в значительной степени зависит то, как он или она интерпретируют для себя смысл травмы (van der Kolk & Fisler, 1994).

Многие травмированные люди, особенно дети, склонны обвинять себя за то, что с ними случилось такое. Признание своей ответственности за полученную травму заменяет чувство беспомощности и уязвимости ощущением мнимого контроля. По иронии судьбы жертвы изнасилования, которые винят себя, имеют более обнадеживающие перспективы, чем те, кто не признает эту ложную ответственность; так локус контроля первых остается внутренним и избавляет от ощущения беспомощности (Burgess & Holstrom, 1979).

Травмированные дети еще более склонны обвинять себя: «Ребенку необходимо удерживать в себе образ хорошего родителя, чтобы иметь возможность справляться со страхом и гневом, которые являются следствием травмирующих событий» (Reiker & Carmen, 1986, стр. 368). В контексте данного конфликта активируются защитные механизмы, которые позволяют примириться с ужасающей действительностью (см. главу 9).

Тема стыда очень важна для понимания того, почему у жертв травмы отсутствует саморегуляция, а подвергшиеся мучениям могут однажды стать мучителями. Травма обычно сопровождается сильным чувством униженности; чувствовать себя испуганным, беспомощным и неспособным держать все под контролем значит подвергнуть сомнению возможность полагаться на себя. Стыд — это эмоция, которая связана с совершением предательства по отношению к самому себе. Стыд, который возникает после изнасилования, издевательства и насилия ощущается настолько остро, что его часто диссоциируют: жертвы могут не чувствовать его и при этом пытаться общаться с окружающими людьми из доминирующей позиции. Отрицание наличия чувства стыда у себя и у других развязывает руки для совершения насилия. Признавая присутствие чувства стыда у других людей, человек защищает себя от совершения насильственных действий в отношении других людей, но при этом важно осознавать наличие чувства стыда и у себя. Если человек не примирился со своим чувством стыда, он может снова стать жертвой насилия. Дезадаптивные модели поведения довольно часто встречаются у травмированных людей, которые страдают от пограничного расстройства личности; им необходимо помочь понять, как эти паттерны заставляют их постоянно страдать и мучать других.

Несмотря на усилия понять глубинные причины той или иной реакции человека на травму, диагноз ПТСР все же не смог объединить в себе всю сложность и многообразие переживаний людьми травматического опыта (см. главу 9). То, что DSM делает упор на феноменологическом диагнозе, привело к потере интереса к тому факту, что симптомы взаимосвязаны между собой и существует некоторое соотношение между психологическими и биологическими процессами (Nemiah, 1995). Тем не менее, одна и та же психопатология может выражаться различными симптомами. Например, когда впервые был введен диагноз «истерия», а затем в 1859 году Брике связал его с ранними описаниями травмы, после чего Сальпетриер под руководством Шарко высказал мнение о том, что посттравматические симптомы первоначально воспринимались как конверсионные реакции и психосоматические состояния (см. главу 3). Похоже, во время Первой Мировой войны эти паттерны считались основной формой выражения травматического стресса. Даже когда те же самые симптомы были обнаружены у солдат во время Второй Мировой войны, описание состояния этих пациентов в то время делалось с упором на психофизиологические реакции и утрату контроля над импульсами.

В ходе обследования ветеранов вьетнамской войны основное внимание уделялось навязчивым воспоминаниям и характерологическим реакциям. Означает ли это, что со временем в западной культуре симптоматика травматического стресса изменилась или же что на протяжении полутора века врачи обращали внимание на разные аспекты одного и того же синдрома? Принимается во внимание то, что довольно явные различия в плане уязвимости и других симптомов, выявленных у ветеранов войны во Вьетнаме, объясняются принадлежностью пострадавших к другой этнической группе (Kulka et. al., 1990), в связи с этим напрашивается вывод о том, что культурные особенности оказывают влияние на симптоматику травматического стресса.

Сложность и многообразие человеческих реакций на травму, а также относительная простота концептуализации ПТСР подтверждаются вновь вызвавшей к себе в последнее время интерес взаимосвязью между травмой, диссоциацией и соматизацией (van der Kolk et. al., в прессе). Травма может оказать серьезное воздействие на жертву: на биологическом, психологическом, социальном и духовном уровне. Говоря психиатрическим языком, это означает, что ПТСР имеет высокую степень психиатрической коморбидности с расстройством настроения, диссоциативным и тревожным расстройствами, с злоупотреблением вредными веществами и патологией характера (Green, Lindy, Grace, & Leonard, 1992; Davidson, Hughes, Blazer, & George, 1991; Kulka et. al., 1990).

Национальное исследование коморбидности (Kessler, Bromet, & Nelson, в прессе) и эксплуатационные испытания DSM-IV в области ПТСР (van derKolk, Roth, Pelcovitz, & Mandel, 1993) показали, что люди с простой формой ПТСР реже обращались за лечением, чем те, кто страдал от связанных с этим проблем, например, с депрессией, неконтролируемыми приступами гнева и диссоциацией. Как только у жертв получалось хоть как-то осознать суть травмы, они начинали воспринимать симптомы ПТСР как естественную реакцию, которая не требует к себе особого отношения. Например, исследование с участием выживших после битвы в Перл-Харбор выявило, что эти люди относились к повторяющимся ночным кошмарам, в которых им снились бомбежки, как ко вполне объяснимой реакции на ужасные события, свидетелями которых они стали 7 декабря 1941 года. В их случае не поднимался вопрос о необходимости принять свои переживания (Harel, Kahana, & Wilson, 1993).

Считать ПТСР единственной причиной страданий пострадавших не стоит, поскольку подобное состояние этих людей может объясняться множеством недугов. Повышенное внимание к таким симптомам ПТСР, как навязчивые воспоминания, оцепенение и гипервозбудимость, может очень сильно ограничить представление о том, как люди реагируют на травму, и поэтому может помешать назначить правильное лечение.

Признание наличия серьезных личностных изменений вследствие пережитой в детстве травмы или как результат длительного травматического воздействия во взрослом возрасте гарантирует серьезное продвижение в изучении данного вопроса, поскольку эти изменения представляют собой основной источник дистресса и нетрудоспособности. Эта тема стала привлекать к себе внимание в процессе изучения способов воздействия, которое оказывает на человека травма, представленных в форме нарушений регуляции аффекта, агрессии по отношению к себе и другим, диссоциативных проблем, соматизации, нарушений межличностного взаимодействия и отношения к себе как к личности, описанных в главе «Сопутствующие симптомы и расстройства» в DSM-IV, посвященной ПТСР (Американская Ассоциация Психиатров, 1994, стр. 425).

Нам еще многое предстоит узнать о способах эффективного лечения последствий травматического стресса. Эффективность лечения заключается в том, чтобы разрешить целый спектр посттравматических проблем, о которых говорилось в этой главе: навязчивые состояния, компульсивное повторение травмы, избегание и оцепенение, гипервозбудимость, проблемы с вниманием, рассеянность и нарушение распознавания стимула, изменение восприятия себя и других, диссоциация и соматизация. На данный момент еще не проводилось исследований с целью показать, что эффективная интервенция в отношении одного аспекта автоматически приведет к положительному воздействию и на другие аспекты. Например, никто еще не предпринял попыток доказать, что избавление от навязчивых воспоминаний может улучшить концентрацию, избавить от гипервозбудимости и характерологических реакций. Однако, весьма вероятно, что решение одной проблемы, например, психологической реактивности, окажет положительное воздействие на весь организм в целом и, как следствие этого, снизится интенсивность навязчивых состояний, решится проблема с концентрацией, оцепенением, а также изменится восприятие жертвой себя и других.

Травмированные люди часто неспособны сами найти адекватное и гибкое решение; травма делает их ригидными и фиксирует их внимание на прошлом, заставляя их снова и снова вступать в одну и ту же битву. Однако, согласно общему мнению, пока воспоминания о травме остаются диссоциированными, от психиатрических симптомов избавиться не удастся, и они будут мешать нормальному функционированию, именно поэтому, избегая воспоминаний о прошлом, человек не сможет избавиться от последствий травмы и их влияния на свою жизнь.

Лечение должно охватывать два смежных аспекта:

1. Обретение чувства безопасности в теле;
2. Примирение с прошлым.

Хотя на данный момент еще не существует достоверных доказательств того, что работа в этих двух направлениях поможет избавиться от наиболее тяжелых последствий травмы.
Врачам необходимо понять, как травма изменила восприятие жертвы и ее отношение к разным обстоятельствам жизни. Например, одна пациентка в ночных кошмарах постоянно демонстрировала свое сопротивление по отношению к любым интервенциям (включая фармакотерапевтическую помощь) до тех пор, пока она не поднялась на третий этаж некоего здания, где она почувствовала себя «в безопасности», поскольку это напомнило ей о доме ее тети, которую она очень любила в детстве. Как только она достигла этого уровня, кошмары прекратились. В другом случае у мужчины на его глазах умерла жена в машине скорой помощи по дороге в больницу; он пошел на поправку лишь после того, как рискнул мысленно не отвести взгляда и решил не прекращать только начинающиеся отношения с женщиной, которая была терпелива к нему и сочувствовала его утрате.

Как уже было сказано ранее, первая задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациентам обрести чувство безопасности в теле. Многим людям, чтобы начать преодолевать свою пассивность и беспомощность, необходимо предпринять активные действия: игра и активный интерес к чему-либо, художественные и другие творческие студии, участие в мероприятиях вместе с другими людьми. Жертвы нападения достигают хороших результатов после участия в программах «модель ограбления» и прохождения курса выживания OutwardBound (Внешняя граница). Многие женщины, пережившие физическое насилие, смогли вернуть себе чувство безопасности при помощи терапевтического массажа (см. главу 25).

В основе терапии лежит идея безопасности терапевтических отношений. Если лечение направлено в основном на изучение прошлого, это лишь усугубит травматические переживания. Поскольку многие люди, пережившие психологическую травму, страдают от проблем с обработкой информации, их лечение должно быть разбито на несколько этапов и сочетать в себе мультимодальные подходы, о которых подробно говорится в части IV данной книги. Сюда входит оказание помощи пациенту в преодолении (1) страха перед собственной беспомощностью и чувством стыда, (2) страха перед травматическими воспоминаниями и (3) страха управлять своей жизнью (van der Hart, Steele, Boon, & Brown, 1993).

Из-за проблем с обработкой информации у этих пациентов врачи должны применять в первую очередь методы лечения критических состояний. Проблемы с соматизацией и регуляцией аффекта можно эффективно решать, если пациентам будет оказана помощь в приобретении навыков по называнию и определению значения ощущений и аффективных состояний, по разделению настоящего и прошлого, по интерпретации социальных сигналов в контексте событий настоящего, а не прошлого. Krystal (1978), Pennebaker (1993), Nemiah (1991) изучали значимость умения идентифицировать эмоции и воспринимать их как сигналы, а не как руководство к действиям «бей или беги». Pennebaker (1993) показал на основе письменных свидетельств людей о личном опыте переживания травмы, что вербализация играет важную роль в обретении психического и физического здоровья.

Kardiner (1941) описал, как некоторые его пациенты были в состоянии «контейнировать» последствия травмы в виде определенных симптомов, например, истерический паралич конечностей. Отдельные пациенты с тревожностью и раздражительностью демонстрировали тенденцию обратно пропорциональной зависимости от конверсионных и диссоциативных симптомов. Он определил, что самыми депрессивными пациентами были те, которые помнили все детали травматического события, а менее травмированные пациенты, которые мало что могли вспомнить, жили в состоянии «счастливого неведения». Kardiner открыто поднял несколько серьезных вопросов относительно оптимальности лечения пациентов с диссоциацией или соматизацией. Его интересовало, является ли осознанное восприятие травмирующих воспоминаний наиболее предпочтительным состоянием, чем больная спина или обмороки.

Просто обнаружить воспоминания недостаточно, их необходимо модифицировать и трансформировать (то есть выявить соответствующий контекст и реконструировать в соответствии с особенностями личностного восприятия). Таким образом, в терапии воспоминания необходимо воспроизводить в динамике, избегая простого перечисления событий. Поскольку суть травмы заключается в том, что она заставила жертву столкнуться с невыносимой реальностью, пациенту необходимо найти способ встретиться лицом к лицу с тайнами, с которыми никто, включая пациента, не хочет встречаться (Langer, 1990). Как и обычные воспоминания, воспоминания о травме (часто искаженные) должны стать просто частью прошлого. Изучать травму только ради изучения не имеет терапевтического воздействия, если не привязать ее к проживанию иного опыта, например, почувствовать себя понятым, ощутить безопасность, физическую силу и уверенность или получить возможность говорить об этом и помогать другим.

Изучать личностный смысл травмы очень важно, поскольку пациент не может изменить свое прошлое, поиск смысла является центральной задачей терапии. Очень важно работать с экзистенциальными вопросами, например, говорить о том, какую роль в произошедшем сыграла сама жертва по ее собственному мнению (спровоцировав случившееся или же просто не предотвратив его), а также о том, как жертва воспринимала события, находясь в самом их центре. Эти личностные моменты могут иметь огромное значение и помочь жертве почувствовать себя сильной и способной восстановиться, а также достойной заботы, понимания и любви.

Мы надеемся, что понимание всех трудностей, с которыми сталкиваются пережившие травму люди при адаптации к жизни, поможет дальнейшему развитию в области лечения и позволит найти наиболее эффективные методы интеграции травматического опыта как неотъемлемой части в жизни пациента, а также даст возможность решить психологические и характерологические проблемы, которые мешают оставить травму в прошлом и заставляют человека постоянно переживать ее в своем настоящем.