Выразить невыразимое: творческое самовыражение в исследованиях и схема-терапии расстройств пищевого поведения

Это исследование демонстрирует, как рисование может быть использовано в исследованиях РПП, чтобы выявить множественные смыслы, важные для развития, подкрепления и дополнения результатов исследования. Процессы, связанные с исследованием, предоставляют женщинам голос для того, чтобы описать и обработать свой опыт жизни с РПП. В первой секции части речь идет о реакции одной из участниц исследования, в котором использовались устные, письменные и визуальные материалы для изучения опыта РПП и сексуализированного насилия в детстве у женщин. Во второй секции представлен случай, который иллюстрирует, как рисунки, созданные клиенткой в процессе схема-терапии РПП открывают доступ к эмоциональным состояниям, которые могут остаться недоступными для вербального диалога. Использование рисунков дает участникам исследования возможность поделиться своими инсайтами и опытом невербально. Как часть схема-терапии, рисунок дает возможность помогающему специалисту и клиентке почувствовать сложные эмоциональные состояния, связанные с текущим или прошлым опытом.

Согласно DSM-5, медицина рассматривает РПП как психические расстройства (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Объяснения развития РПП опираются на понятие истерии, в контексте которого считается, что у женщины есть нарушения характера, например, что она может быть перфекционисткой, которая жаждет контроля (Bordo, 2009; Frost, 2001; Malson, 1998; Rich, 2006; Saukko, 2009). Похожим образом, результатом сексуализированного насилия в детстве видится развитие психического заболевания (O’Dell, 2003; Reavey & Gough, 2000; Stoltenborgh, 2011). О длительном неблагополучии, вызванном сексуализированным насилием в детстве, проще думать в терминах болезни. Однако, при патологизации опыта насилия, который пережила женщина, происходит приватизация дистресса. В этой статье мы делаем явной патологизирующую политику по отношению к сексуализированному насилию в детстве и РПП, но мы не имеем целью инвалидировать субъективное переживание женщинами боли, злости, страха, одиночества и грусти. Вне всякого сомнения, дистресс этих женщин имеет значение. Вместо этого мы хотим посмотреть внимательнее на то, как доминирующие концептуализации РПП и сексуализированного насилия в детстве сформировали распространённые убеждения об этих явлениях.

Приверженцы биомедицинского подхода, как отмечает Brumberg (1988: 25), «предполагают, что нарушения в поведении человека можно объяснить отклонением или расстройством в биологических процессах». Таким образом, диагноз централен в медицинской практике, так как он переводит индивидуальный опыт на язык внутреннего расстройства (Lafrance & McKenzie-Mohr, 2013; Warner & Wilkins, 2003). Такой биомедицинский конструкт дистресса может предложить, как утверждают Lafrance and McKenzie-Mohr (2013: 119), «привлекательное обещание, что чувства человека будут валидированы, а идентичности — легитимированы». И все-таки, через диагноз РПП доминирующее медикализованное психиатрическое осмысление дистресса загоняет этих женщин в заранее заданные нарративы, в которых на их голоса и их переживания навешивают причинно-следственные ярлыки, и они позиционируются как жертвы. Таким образом, психиатрия формирует то, как индивиды видят себя и свои действия. Этот процесс заметно влияет на то, что имеет значение в обществе. Такое доминирование поддерживается «не только интересами влиятельных корпораций, например, фармацевтической индустрией, но и через повседневные разговоры людей, в которых они пытаются осмыслить себя и свой опыт» (Lafrance & McKenzie — Mohr, 2013: 199). Таким образом, психиатрический дискурс проникает в наш язык и сознание так, что потом это воспринимается как нечто само собой разумеющееся.

Диссертационное исследование, представленное в этой статье, было направлено на исследование природы отношений между опытом сексуализированного насилия в детстве и РПП у женщин. Изучение причинной обусловленности не было задачей этого исследования. Теоретически и методологически эта работа опирается на парадигму качественных исследований, поскольку предметом ее внимания является конструирующая роль языка в структурировании того, как женщины понимают РПП, природу того, через что они прошли, и причины своего дистресса. Мы использовали современный феминистический подход, чувствительный к постструктуралистским концептам, и социолингвистический подход русского философа Михаила Бахтина (1895−1975), чтобы изучить то, как женщины понимают две крайне гендерно-чувствительные темы — сексуализированное насилие в детстве и РПП, и лучше понять отношения между ними. Когда мы используем термин постструктуралистские концепты, мы имеем в виду те вызовы и влияние, которые аналитические подходы постструктурализма, постмодернизма и мультикультурализма привнесли в феминистическую теорию и практику (see Genz & Brabon, 2010). Мы считаем эту теоретическую и методологическую рамку важной по двум причинам: во-первых, она предоставила женщинам возможность рассказать о своем опыте совладания с травмой, а нам — исследовать, как множественные дискурсы сосуществовали в нарративах этих женщин. Через призму диалогического подхода Бахтина дискурсы этих женщин могут быть интерпретированы как мультивокальные. Под термином «мультивокальные» мы имеем в виду, что любое слово, с которым мы имеем дело, насыщено идеологией и значением из предыдущих употреблений этого слова (Riessman, 2008).

Во-вторых, эта теоретическая и методологическая рамка позволила нам исследовать, как значение этих нарративов конструируется в диалогических отношениях между исследователем и участником исследования. Говоря более конкретно, использование диалогической теории в феминистическом контексте повлияло на то, что исследование с участием женщин, имеющих РПП, было проведено с большим взаимным обменом и критической рефлексией (Saukko, 2000). Поскольку диалогический подход делает акцент на том, как сами женщины вовлекаются в попытки понять свой опыт, задачей диалогических исследовательских процессов была не в пассивной регистрации того, что происходило с женщинами в этот период их жизни. Смысл не передавался, он созидался в процессе взаимодействия как своеобразный идеологический мост. Поскольку речь и ее порождение связаны с политикой и практиками повседневности (Probyn, 1993), через феминистический диалог мы можем выявить гегемонные голоса, противоречия и умалчивания в нарративах женщин и исследовать альтернативные смыслы (Bauer & McKinstry, 1991).

Авторитарный дискурс и внутренне убедительный дискурс — вот два теоретических конструкта, описанные Бахтиным в работе «Слово в романе», которая послужила опорой нашему анализу и феминистической повестке (Bakhtin, 1981). В тексте «Слово в романе» Бахтин высказывает идею о том, что роман переходит границы какого-либо отдельно взятого речевого жанра, например научного, морального, психологического или религиозного дискурсов (Bakhtin, 1981). Мы использовали теоретические конструкты Бахтина, чтобы выявить кажущиеся объективными «истины», которые в нарративах женщин перекрывали альтернативные дискурсы, соревнующиеся за право быть высказанными. Авторитарный дискурс имеет такую подчиняющую себе власть, что он кажется неприкосновенным, вызывает только восхищение и уважение, и поддерживает текущее положение вещей. В свою очередь, внутренне убедительный дискурс лишен любых привилегий, поскольку «часто даже его существование не признается в обществе» (Bakhtin, 1981: 342). Замечая авторитарные дискурсы в нарративах женщин, мы могли найти внутренне убедительные дискурсы и более глубоко исследовать их вместе с женщинами.

Следуя за диалогическим методом, который предполагает, что вербальные реакции «сами по себе строятся на реакциях, отвечающих на предшествующие высказывания, сделанные нами и другими» (Francis, 2010: 4), первая авторка провела вплоть до пяти индивидуальных, полуструктурированных очных интервью со средней длительностью 90 минут с семью женщинами старше 18 лет, у которых было диагностировано РПП и которые столкнулись с сексуализированным насилием в детстве. Интервью были проведены в течение периода двенадцати месяцев, чтобы было достаточно времени дословно расшифровать и проанализировать каждое интервью прежде, чем проводить последующие интервью. После каждого интервью с каждой из женщин и перед тем, как проводить следующее интервью с ней, ей предлагали прочитать транскрипт предыдущего интервью. Множественные интервью с одной участницей превратили исследование в диалог между исследовательницей и участницей.

В то время как мы считали интервью подходящим методом исследования, женщины-участницы исследования чувствовали, что им трудно говорить о сексуализированном насилии в детстве. Они предлагали включить в исследование свои стихи, дневники и рисунки как альтернативный способ передать свой опыт. Визуальные материалы порождают насыщенные описания конкретных частей опыта через получения участницами доступа к воспоминаниям о чувственных, эмоциональных, пространственных и реляционных деталях опыта (Del Busso, 2011; Liamputtong & Rumbold, 2008). Их творчество послужило свидетельством, помогающим развить, поддержать и дополнить результаты исследования (Rose, 2008). Через этот процесс женщины получили возможность исследовать и интерпретировать свои собственные визуальные символы (Eisenbach, Snir & Regev, 2015). Мы показываем, как рисунок может внести вклад в исследования и психотерапию за счет получение доступа к элементам опыта, ощущаемого как «чувственного» в теле, который нельзя выразить словами.

Сначала мы представим в качестве примера случай из диссертационного исследования первой авторки (Hodge, 2014). При применении Бахтинианского дискус-анализа к рисункам в этом исследовании, особое внимание было направлено на сами образы и на определенные аспекты социального контекста вокруг их производства и восприятия. Это было важно, поскольку дискурс-анализ образов предполагал считывание того, что не было видно или сказано (Rose, 2008). Здесь мы имеем в виду, что отсутствие чего-то в изображении «может быть столь же значимым, как эксплицитное упоминание: невидимость может оказывать такой же мощный эффект, как и видимость» (Rose, 2008: 165).

Затем мы предлагаем исследование того, как рисунки используются в психотерапии для наилучшего терапевтического эффекта. Схема-терапия — это определенная психотерапевтическая модель, которую мы упоминаем во втором исследовательском случае; это интегративный трансдиагностический подход, который развивался как терапия для сложных случаев и клинических проблем (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Схема-режимы — это стороны личности и копинговые механизмы, которые проявляют себя здесь-и-сейчас. Работа со схема-режимами по мере того, как они проявляются в терапии, предоставила гибкий и непатологизирующий подход, который помогает экспериенциальной обработке эмоций и когниций, связанных с детским опытом, включая опыт травмы, при этом связывая этот опыт с текущими отношениями и совладающим поведением. В конечном счете схема-терапия нацелена на помощь клиентам в распознавании их эмоциональных потребностей, которые не были удовлетворены в детстве, и на освоении здоровых способов удовлетворения этих потребностей в их текущих отношениях. В конце статьи мы предлагаем рекомендации для помогающих практиков, которые заинтересованы в использовании рисунка для лучшего понимания того, как люди с РПП осмысляют свой мир.

В этой части мы представим пример случая из исследования, в котором диалогический подход применялся для понимания опыта женщин, имеющих РПП и испытавших сексуализированное насилие в детстве (Hodge, 2014). Это кейс Анализы (выбранное самой участницей вымышленное имя, которой на момент исследования было 24. У нее диагностирована анорексия и она была использована в производстве детской порнографии с возраста двух лет до того момента, когда она убежала из дома в подростковом возрасте. Анализа рассказала, что была в контакте со службами охраны психического здоровья с возраста 13 или 14 лет и провела большую часть школьных лет, снова и снова попадая в больницы из-за РПП, депрессии, самоповреждения и суицидальных попыток. Анализа фиксировала свой опыт в форме художественного дневника, и этот дневник был включен в исследовательский процесс. Использование письменных и визуальных материалов в рамках диалогического метода стимулировало рефлексию и позволило выразить чувства, которые ранее были не видны, даже самой Анализе. Таким образом, было создано пространство для процесса изучения, основанного на взаимодействии. Мы предполагаем, что сила этих рисунков — в погруженных в контекст и основанных на кооперации беседах по их следам.

Анализа сказала, что Изображение 1 репрезентировало ее опыт самоповреждения и суицида. Мы полагает, что на рисунке изображено скелетообразное тело с крепкой веревкой и стулом на достаточном расстоянии, чтобы указать на желание успешно совершить акт повешения. Лицо без черт на изображении метафорически артикулирует невыразимые мысли, эмоции и травму, которые претерпевала Анализа. На самом деле, на этом рисунке нет ничего, что напоминало бы жизнь; там нет окна, и, значит, нет возможности взглянуть на окружающий мир. Эта деталь подчеркивает чувство безнадежности и загнанности. Тело Анализы настолько центрально, что занимает большую часть пространства рисунка, и это скелетообразное тело вызывает отвращение через выдающиеся ребра и тазобедренную кость. Само по себе это провоцирует зрителя на разделение с автором общей висцеральной реакции — ужаса (Ferreday, 2003).

Если мы рассмотрим рисунок на другом аналитическом уровне, он указывает на то, что Анализа как бы пережила двойную смерть. Скелет представляет собой безликий труп, которые затем подвергается повешению и умирает снова. Так Анализа выражает свое ощущение себя как приниженной. Kristeva (1982: 4) говорит, что труп заключает в себе «крайнюю степень унижения». Труп, согласно Kristeva (1982: 109), является «разлагающимся телом, лишенным жизни, обращенное в упадок, размытое где-то между неодушевленным и неорганическим… оно представляет собой крайнюю степень загрязнения». Таким образом, труп нарушает порядок и бросает вызов, не уважает границы, предписанное расположение, правила. С такой точки зрения, само это изображение можно рассматривать как приниженное, потому что его неаккуратность нарушает не только биологические, но и нормативные границы. Лишенное гордости или достоинства, оно самоуничижительно и нарушает порядок вещей, изображая двойное умирание. Более того, катастрофа приниженного тела на Изображении 1 не может быть сконтейнирована страдающим человеком, потому что, когда другие видят эту приниженность, они становятся также зараженными. Таким образом, повешенное анорексичное тело Анализы — это больное и разрушенное тело, которое, как отмечает Kristeva (1982: 2) заставляет испытать «зверское страдание» в форме расстройства, бессилия, стигмы и боли, результатом которых является зловещая утечка материи личностного, морального и социального смысла.

Когда Анализу попросили объяснить Изображение 1 в рамках диалогического процесса, она отметила связь между сексуализированным насилием в детстве, самоповреждением, и суицидальностью с одной стороны и РПП — с другой. Она сказала, что нарисовала свое тело «изможденным» из-за «всего, что происходило» в ее голове в связи с абьюзом. Анализа сказала, что она хотела умереть, «либо от анорексии», либо через повешение.

Бахтин (1981: 345) считает, что, когда чей-то «идеологический дискурс представляется нам внутренне убедительным и признается нами, открываются совершенно другие возможности». Анализа сказала, что РПП было ее способом «продолжать жить». Когда она было в анорексической ловушке разума, все, о чем, по ее собственным словам, она могла думать, была «еда». Мы предполагаем, что здесь Анализа имела в виду, что она использовала еду, чтобы «пережить» «эмоциональное дерьмо» — следствие сексуализированного абьюза. И все-таки, Анализа все равно хотела умереть, либо от анорексии, либо через повешение. С Бахтинианской точки зрения, свидетельство Анализы графически иллюстрирует, как отказ от еды, являясь частью более обширной стратегии самонаказания и саморазрушения, служил для нее способом выразить нехватку самоценности в результате опыта сексуализированного насилия. Для Анализы РПП было только одним из многих способов нанесения себя вреда, и его первичная функция заключалась в саморазрушении. Это не пассивная реакция, а активный, хоть и очень болезненный, ответ на травму сексуализированного насилия.

Анализа сказала, что Изображение 2 также о том, что суицид «внутренне связан с РПП», эмоциями, телом и самоповреждением. Важно, что рисунки могут помочь сделать шаг от внутреннего переживания к внешнему выражению, от молчания к своему голосу; они могут открыть доступ к опыту, который просто находится за пределами слов (Hodge, 2014a). Этот эффект связан с тем, что визуальные технологии и образы, которые они нам показывают, предлагают нам очень определенную точку зрения на мир. Таким образом, следует различать зрение и визуальность (Rose, 2008). Rose (2008: 2) отмечает, что «зрение — это то, что человеческий глаз физиологически способен увидеть… визуальность, с другой стороны, описывает то, как зрение конструируется через различные механизмы… то, что человек видит, и то, как он это видит, культурно конструируется». Здесь мы обратили внимание на то, что Анализа в своем рисунке использует цвета для изображения ангела. На этом рисунке ангел изображен в теплом розовом цвете — позитивном цвете, а голубой цвет обозначает божественную силу, которая переносит Анализу в рай, отмечен радугой. Образ ангелов берет начало в библейские времена и играет важную роль в жизни людей, продолжая набирать узнаваемость через популярные телевизионные шоу, фильмы, книги и духовные практики (La Sosta & Sternberg, 2007). Так что символические функции изображения ангелов очень разнообразны. Например, ангелы могут помогать, поддерживать, служить отражением, исцелять и вдохновлять (La Sosta & Sternberg, 2007). Хотя кажется, что эти проливающие свет лучи радуги направляют Анализу на ее путь, мы предполагаем, что они тянут ее туда и это указывает на ее неспособность контролировать ситуацию, даже если она отправляется «домой». Кроме того, Анализа разместила свое тело в сидячем положении, а значит, сопротивляющимся, таким образом указывая на то, что у нее все же есть какая-то агентивность в этой ситуации, и это несмотря на то, что дом или рай репрезентированы радугой, которая традиционно воспринимается как символ надежды. Сияние в этом образе отсылает к жажде чистоты у Анализы (van Leeuen, 2008). Так образы на рисунке работают вместе, рассказывая историю, в которой неминуемая смерть очевидна, а ангел, вероятно, является ангелом смерти, на что указывают остроконечные, затемненные крылья, изображенные в готической стилистике. Как отмечают Gonick and Gold (1992), в произведениях искусства, в которых у фигур отсутствуют части тела, нужные для контакта с окружающей средой, мы имеем дело с изображением беспомощности. Таким образом, отсутствие черт лица, включая глаза, рот и нос, метафорически иллюстрирует ощущение отсутствие у тебя голоса и чувство бессилия.

Когда Анализу попросили объяснить Изображение 2, она сказала, что нанесение вреда своему телу и лишение его пищи — это «видимые» способы заставить людей «заметить», что что-то «не в порядке». Анализа отметила, что она просто «не могла выкинуть абьюз из своей головы», и «суицид» был следующим шагом в попытках заставить кого-нибудь воспринять ее серьезно. Она объясняет это так:

Здесь внутренне убедительный дискурс Анализы «пробуждает внутри новые независимые слова… он не в такой степени проходит через фильтр нашей интерпретации, то есть он свободно развивается, применяется к новому материалу, новым условиям; он вступает в интенсивное взаимодействие, борьбу с другими внутренне убедительными дискурсами» (Bakhtin, 1981: 345−6). Таким образом, с точки зрения Бахтинианскиго подхода, РПП, сексуализированная травма и самоповреждение оказываются связанными, они кодируют и визуализируют тот процесс, который сопровождал попытки Анализы спрятать и при этом обнажить свое страдание. Люди могли бы заметить Анализу, если бы ее тело было «тощим» и «признать», через что ей пришлось пройти. В этом смысле одержимость Анализы идеей «умирания», «нанесением порезов» и «РПП» могут быть интерпретированы как «визуальные» способы дать голос ее невыразимой боли. Мы утверждаем, что такое визуализирование боли стало для Анализы особым языком, который она использовала, чтобы справиться с отвращением и ужасом абьюза.

Рисунок был использован и как основной фокус, и как дополнительный метод в ряде терапевтических традиций, включая психодинамическую психотерапию (Egberg, Sundin, Stahlberg, Lindstrom, Eklof & Wiberg, 2007), гештальт-терапию (Amendt- Lyon, 2001), когнитивно-поведенческую терапию (Morris, 2014; Malchiodi & Loth Rozum, 2012), диалектико-поведенческую терапию (Heckwolf, Bergland & Mouratidis, 2014), терапию основанную на осознанности (Monti et al., 2006; Peterson, 2015) и схема-терапию (Van Den Broek, Keulen-de Vos & Bernstein, 2011; Van Vreeswijk, Broersen, Bloo & Haeyen, 2012). Есть свидетельства того, что воспоминания о травме кодируются в памяти как образы (Arntz, de Groot; Kindt, 2005), которые могут включать в себя визуальные, обонятельные и кинестетичесие компоненты (Kosslyn, Ganis & Thompson, 2001) и которые по своей природе более эмоционально нагружены, чем вербальные описания того же опыта (Holmes & Mathews, 2005; Holmes, Mathews, Dalgleish, & Mackintosh, 2006). Те же зоны мозга активируются через визуальное воображение, как и через реальное столкновение с опытом, даже если человек понимает, что это только образ, а не реальность, и таким образом воображение помогает обработать материал более эффективным образом, чем вербальное осмысление (Holmes & Mathews, 2010). Обращение к рисунку в терапевтической работе использует потенциал человеческого разума к более эффективной обработке информации в присутствии эмоций, пробуждаемых образами (Holmes, Lang & Deeprose., 2009; Arntz, 2015).

В контексте результатов исследования, описанного в предыдущей части данной статьи, в этой части мы описываем, как рисунок может использоваться в рамках схема-терапии для лечения РПП, и мы уделяем особое внимание нервной анорексии. Схема-терапия интегрирует элементы экспериенциальной, межперсональной, когнитивной и поведенческой работы над изменениями. Этот подход уделяет особое внимание обработке эмоционального опыта и усилению чувства межличностной близости с помощью акцента на терапевтических отношениях (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Предварительные исследования указывают на то, что схема-терапия может быть полезна при лечении РПП (McIntosh, Jordan, Carter & Joyce, 2012; Munro et al., 2013; Simpson, Morrow, van Vreeswijk & Reid, 2010; Simpson & Slowey, 2011). Терапевт работает с лежащей в корне расстройства системой дезадаптивных убеждений через работу с различными частями или «сторонами» личности, которые демонстрирует клиент. Процесс их замечания, определения и работы с каждой из этих частей (или «режимов») — это интегративный процесс, который помогает принять те части себя, которые ранее отвергались (например, из-за высокой интенсивности стыда, избегающего копинга). В рамках терапевтического процесса специфические техники или стратегии выбираются терапевтом в зависимости от текущего режима, в котором находится пациент. Например, «голос» самокритичного или «карающего» режима, который часто лежит в основе РПП, может присутствовать на сессиях в форме тенденции жестоко критиковать себя, репрезентируя внутренние послания из детства, которые берут начало в разных источниках (например, культура, соцсети, абьюзеры, родители, религия, сверстники, травля). «Детские» режимы репрезентируют потребности, а также эмоциональный и телесно-сенсорный опыт клиента (включая уязвимость, стыд, одиночество, беспомощность), и они часто становятся объектом критики со стороны карающего режима. Копинговые режимы — это состояния борьбы за выживание и копинговые механизмы (включая пищевое поведение), которые развились в детстве или подростковом возрасте, чтобы избежать скрывающейся за ними уязвимости и/или эмоционального дистресса и блокировать эмоциональные потребности и эмоции, которые воспринимаются как «неприемлемые» для других. Эти копинговые режимы (и сопровождающее их РПП) могут исполнять защитную функцию в краткосрочной перспективе и при этом усугублять проблемы человека в долгосрочной перспективе, так как они блокируют доступ к более здоровой части, которая могла бы помочь ему удовлетворить эмоциональные потребности более адаптивным способом. Одна из важных задач схема-терапии заключается в укреплении здоровых режимов (сбалансированных и воплощенных в телесном опыте режимов здорового взрослого и ребенка) и одновременном исцелении ран детских режимов (Simpson, в печати).

Благодаря возможности открывать доступ к предсознательному материалу (Aron-Rubin, 2011), творчество может играть особую роль в схема-терапии. В процессе рисования различных «сторон» личности, режимы, которые до сих пор воспринимались как эго-синтонные и спутанные с идентичностью пациента, становятся отчетливо различимыми и происходит распутывание с ними. Этот процесс помогает различить все эти различные части, которые составляют «я», и, что особенно важно, таким образом интегрируются те аспекты «я», которые до этого были лишены внимания и избегались (например, травмированные или подвергнутые насилию части, которые оказались воплощены в теле или соматизированы, но которые не получили возможности быть выраженными). Детская травма часто закодирована в форме имплицитных соматосенсорных фрагментов (например, образов, физических ощущений, вкусов, запахов), которые могут быть напрямую недоступны в стандартных разговорных формах терапии (van der Kolk, 2014). Травму при РПП часто описывают как сочетание ощущаемого глубоко в теле «ощущения» стыда или «грязности» и визуальных образов (Simpson, в печати). Было продемонстрировано, что рисование в контексте схема-терапии помогает получить доступ к эмоциональным состояниям, которые могут быть недоступны через вербальный диалог (Van Den Broek, Keulen- de Vos & Bernstein, 2011). Кроме того, с поддержкой терапевта, рисунок может помочь пациенту начать концептуализировать свои собственные сложные внутриличностные процессы и начать «виртуальный диалог» между различными режимами или частями «я».

Мариане было около 35 лет, она впервые столкнулась с нервной анорексией (тип с перееданиями и очищением), когда ей было 12 лет. У нее были симптомы комплексной травмы; диссоциативные эпизоды, сильные флэшбэки в прошлое и кошмары, психотические эпизоды, которые включали в себя галлюцинации с образом абьюзера, измененное восприятие себя, искаженное восприятие тела, дереализация и деперсонализация. До начала схема-терапии она участвовала в нескольких стационарных и амбулаторных терапевтических программах. К этому времени за ее спиной было несколько попыток суицида и проблемы со здоровьем, которые включали потерю толстой кишки из-за злоупотребления слабительными, остеопороз и почечную недостаточность. В детстве Мариана пережила сексуализированное насилие со стороны своего дяди, которое непрерывно продолжалось на протяжении пяти лет, и все это в контексте семьи, в которой было принято подавлять эмоции. В семье не приветствовалось, чтобы Мариана выражала свои потребности и эмоции и искала поддержки, поэтому она держала факт абьюза в тайне до тех пор, пока она, уже взрослая, не обратилась за терапией по поводу своей нервной анорексии. Она говорила о том, что чувствует себя «никчемной», «недостаточно хорошей», «грязной» и как она все время чувствовала необходимость принять душ, чтобы «смыть ощущение, будто кожа покрыта песком». Она также регулярно выслушивала комментарии своего отца о негативных последствиях еды и набора веса, которые усиливались комментариями учителей балета. Мариана проживала нервную анорексию как «замещающую идентичность», которая давала ей чувство контроля, предсказуемости и определенности в противовес ее зачастую абьюзивному и непредсказуемому окружению в детстве. Потеря веса приводила к ощущению гордости и достижения и работала в качестве безопасного способа выразить гнев и фрустрацию, при этом минимизируя риск «обременить» других своими потребностями и эмоциями и получить в итоге отвержение. Наконец, ее анорексичные копинговые режимы давали ей понятный социально приемлемый способ укрепить чувство собственной ценности, а также привнести предсказуемость, и определенность в ее повседневную жизнь.

В первой фазе схема-терапии основное внимание направляется на определение и валидацию неудовлетворенных в детстве потребностей и ассоциированных с ними эмоциональных реакций через создание безопасных и основанных на со-настройке терапевтических отношений. Рисунок здесь функционирует как действенный способ переключиться с фрагментированного и разобщенного восприятия своего «я» на интегрированного и цельное восприятие. Процесс определения частей личности (режимов) ведет к интеграции, а пациент при этом отходит от упрощенного восприятия своей идентичности как определяемой анорексичными копиговыми режимами к более сложному и аутентичному ощущению себя (Cruzat-Mandich, Diaz-Castrillon, Escobar-Koch & Simpson, 2015).

В случае Марианы, ее детский опыт ощущения себя уязвимой, напуганной и пристыженной был подавлен из-за представления о том, что эмоции — это проявление «слабости», накладывающее неприемлемые ограничения на других. Так что она использовала РПП-ассоциированное поведение (диеты, счет калорий, чрезмерная физическая нагрузка), чтобы избежать воплощенных в теле ощущений, связанных с травмой. На Изображении 3 Мариана нарисовала режим «отверженного» ребенка, который хранит эмоции, связанные с сексуализированным насилием в детстве и эмоциональным неглектом, эмоции, загнанные в клетку, неуслышанные, нелюбимые, обессиленные. Через рисунок она смогла понять и выразить ее здоровые эмоциональные потребности — быть выслушанной, получать уважительное отношение, быть любимой и быть свободной.

На Изображении 4 Мариана изобразила внутренние мучения, которые она проживала в лапах интернализированного «карающего» режима, который нес в себе послания травмы связанные с абьюзом в детстве и неглектом. Маленькие красные фигурки репрезентируют «злобный послания», которые ее дядя использовал, чтобы заставить ее почувствовать себя ответственной за абьюз. Она рассказывала, что иногда они проявляются как «голос», а иногда как прямые образные «флэшбэки» абьюзера, говорящего ей, что она плохая, недостойная любви, никчемная, грязная и развратная.

Упражнения на работу с воображением были использованы для создания чувства безопасности и терапевтического «окна толерантности» (Siegel, 1999), предоставляя Мариане альтернативу к ее обычным состояниям гипер- или гипо-возбуждения для создания условий, более располагающих к обработке эмоций. В терапии Мариане помогли создать образ «безопасного места», вдохновленного ее индивидуальными потребностями, связанными с безопасностью. На сессии Мариана с помощью терапевта создала для себя такой образ безопасного места, а затем, закрыв глаза, представила себя внутри этого образа, отмечая при этом как можно более подробно «ощущаемый» интроцептивный (телесный) опыт нахождения в этом месте. Ей предложили нарисовать ее безопасное место в качестве домашнего задания, чтобы еще больше обогатить образ чувственными деталями, опираясь на ее собственную интуицию и воображение. При этом ей напомнили о том, что задача — в том, чтобы понять и выразить ее интернализованный телесный опыт безопасного места, используя цвета и формы, а не в том, чтобы дать возможность проявиться ее перфекционистичной части. Этот рисунок помог в дальнейших сессиях работы с воображением, особенно в контексте уменьшения гипер-возбуждения, связанного с образами детской травмы.

Изображение 5 — это рисунок безопасного места Марианы, в котором «силовое поле» защищает ее и терапевта от вреда, связанного с интрузивными образами насилия и отвержения в детстве и текущей критики от интернализированного карающего режима. Мариана сказала, что в этом образе она чувствовала себя «смягченной», защищенной, напитанной, в безопасности, легкой, живой и принятой.

На фазе изменений в терапии рисунок был также использован, чтобы усилить понимание роли копинговых режимов (режимов «выживания») (представленных дисфункциональным пищевым поведением и копинговым поведением в межличностных отношениях) и их тенденцию усиливать те самые проблемы, для избегания которых они изначально появились (например, усиление социальной изолированности, создание дистанции и ограничение межличностных отношений, разрушение физического здоровья). На рисунке можно изобразить «характер» копингового режима через выражение лица, характерные черты, одежду, цвет и размер. Рисунок также используется, чтобы изобразить отношения между режимами, например, как карающий режим наказывает «уязвимый» (детский) режим или как копинговый режим ведет себя как запутавшийся «друг» по отношению к «уязвимому» (детскому) режиму, на самом деле не давая ему получить удовлетворение своих эмоциональных и физических потребностей.

Рисунок может подсветить вероятность того, что копинг может быть не так адаптивен, как казалось раньше, и активировать процесс разотождествления или распутывания с этим аспектом «я». Этот процесс очень важен в лечении РПП, при которых пищевое поведение часто ощущается как весьма эго-синтонное и воспринимается как репрезентация «истинной» идентичности человека.

Возможности использования творчества в схема-терапии безграничны. В случае Марианы рисунок был также использован для создания образа «здоровой взрослой» части, которая была бы способна защитить «уязвимый» (детский) режим через использование креативного воображения — включая создание всесильного физического присутствия, щитов, силовых полей, секретных обходных путей и действенных посланий. Чтобы разработать образы, связанные со «здоровой взрослой» частью, поощрялись эксперименты с разными позами, выражениями лица, жестами, а также с тем, чтобы попробовать замедлить темп дыхания. В дополнение Мариану поощряли к выражению гнева или раздражения, связанного с несправедливостью того, с чем ей пришлось столкнуться. Со временем это позволило ей перейти от телесного/чувственного опыта виктимизации к ощущению себя как «здоровой взрослой», наделенной силой, находящейся в безопасности и связанной с другими. Мы также использовали рисунки, чтобы «сдуть» карающий (интернализированный) режим и придать ему позу и выражение лица, которые бы уменьшали бы его власть, и, как следствие, увеличивали бы размер и мощь здорового взрослого режима. Карикатуры (рисунки политиков, которые не нравились Мариане) были использованы, чтобы посмеяться над карающим режимом и ослабить его убедительность. Упражнения с рисунками часто давались в качестве домашнего задания, чтобы усилить и расширить эффект от проведенной на сессии экспериенциальной работы (например, рескриптинга в воображении или работы на стульях). Со временем следующие друг за другом рисунки здорового взрослого режима могут помочь людям с РПП персонифицировать и наполнить деталями эту «новую» часть своей личности, интернализировать и прочувствовать ее, и, в конце концов, руководить и управлять всеми своими частями ради главной цели — интеграции и укрепления благополучия.

В этой статье через фокус на рисунках мы направили аналитическую оптику на социальные точки пересечения того, «что видно», и того, «что ощущается» (Cross et al, 2006). Таким образом, мы выяснили, что дистресс женщин, который проявляется через тело в форме самоповреждений и дезорганизованного пищевого поведения, представляет собой отыгрывание их столкновения с определенными дискурсами и практиками, а не пассивную реакцию, вызванную опытом сексуализированного насилия в детстве и сексуализированной травмы.

РПП оказалось одним из способов причинения себе вреда, а его первичная функция — в саморазрушении и даже смерти. Болезненные мысли и эмоции могут подавляться и замещаться нарушенным пищевым поведением. Женщины морили голодом свои тела в качестве способа коммуникации тогда, когда слова недоступны. Визуализация боли, производимая через причинение вреда телу — это форма языка, которую женщины использовали, чтобы справиться с отвращением и ужасом насилия. Таким образом, в терминах Бахтина, тела женщин оказались пространством протеста, выражаемого через гротескное представление, которое дает им хоть какую-то агентивность в управлении своей жизнью.
В этой статье мы продемонстрировали важный потенциал рисунка в терапевтической работе с РПП. Кейс Марианы показал некоторые из возможных способов того, как такая работа с рисунками может дополнить рескриптинг в воображении при лечении РПП и последствий детской травмы. Через использование рисунков в схема-терапии РПП можно создавать пространство для выражения индивидами их интроцептивного опыта и эмоций. Мы хотим воодушевить помогающих практиков использовать рисунок в схема-терапии при работе с РПП, так как этот метод делает видимыми невидимые внутренние мысли, восприятие и опыт за счет человеческой способности более эффективно обрабатывать информацию через образы (и связанный с ними перцептивный и соматический опыт). Таким образом, слой за слоем, мы можем получить доступ к множественным смыслам.