Схема-терапия с экспозицией и предотвращением реакции для лечения хронической тревоги с коморбидным расстройством личности

Предпосылки и цели
Значительная группа пациентов с тревожными расстройствами не реагирует на рекомендованное лечение КПТ, возможно, из-за сопутствующих черт расстройства личности (РЛ). Схема-терапия (СТ) является интегративным методом лечения расстройств личности, и предварительные данные свидетельствуют о том, что она также влияет на тревожность. В настоящем исследовании изучались эффекты комбинированного лечения («SCHerp»: СТ + экспозиция и предотвращение реакции) в амбулаторной группе, не реагирующей на лечение, страдающей хронической тревогой и сопутствующим расстройством личности кластера C.

Методы
Психологические нарушения (n = 42), а также адаптивные и дисфункциональные режимы (n = 49) оценивались до и после лечения.

Результаты
У пациентов наблюдалось статистически значимое снижение психологических нарушений и дисфункциональных режимов, а также значительное увеличение адаптивных режимов на фоне лечения. Изменения в режимах коррелировали с изменениями в психологических нарушениях.

Ограничения
Отсутствие контрольной группы и последующих измерений.

Выводы
Сочетание СТ и экспозиции с предотвращением реакции может быть жизнеспособным направлением для исследования и лечения данной субпопуляции. Однако, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения и повышения эффективности метода и определения рабочих механизмов SCHerp.

Практические пункты

• Программа SCHerp сочетает схема-терапию с экспозицией и предотвращением реакции для борьбы с хронической тревогой у пациентов с коморбидным расстройством личности;
• SCHerp значительно уменьшила психологические нарушения и дезадаптивные режимы, а также увеличила адаптивные режимы;
• Изменения в режимах коррелировали с изменениями в психологических нарушениях, что позволяет предположить, что режимы являются подходящей целью лечения в этой популяции;
• На данном этапе было невозможно определить специфические терапевтические факторы ввиду отсутствия контрольной группы.

У 30−40% пациентов с тревожными расстройствами симптомы не облегчаются после рекомендованной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) (Clark, 2011; Durham, Chambers, MacDonald, Power, & Major, 2003). Тревожные расстройства демонстрируют 12-месячную коморбидность с расстройствами личности (РЛ) (кластер С), составляющую 40% (Brandes & Bienvenu, 2009; Friborg, Martinussen, Kaiser, Øvergard, & Rosenvinge, 2013; Grant et al., 2005). Имеются некоторые доказательства того, что у пациентов с коморбидными диагнозами тревоги и РЛ наблюдается аналогичное улучшение симптомов тревоги при проведении рекомендованной КПТ по сравнению с пациентами без коморбидного РЛ (например, Dreessen & Arntz, 1998; Reich, 2003). Однако, коморбидные диагнозы РЛ также сочетались и с худшими результатами лечения пациентов с диагнозом тревожных расстройств (Reich, 2003; Skodol, Geier, Grant, & Hasin, 2014), снижением доверия к лечению (Martino, Menchetti, Pozzi, & Berardi, 2012), менее стабильными терапевтическими отношениями (Bienenfeld, 2007) и повышенным дропаутом (Sanderson, Beck, & McGinn, 1994; но см. Olatunji, Cisler, & Tolin, 2010; Swift & Greenberg, 2012). Таким образом, хотя диагноз коморбидного РЛ не является общим ограничением для проведения КПТ при тревоге, подгруппе хронически не реагирующих пациентов может потребоваться дополнительное вмешательство. В этом натуралистическом наблюдательном исследовании мы изучали, может ли комбинация схема-терапии (СТ) с экспозицией и предотвращением реакции (exposure and response prevention, ERP) обеспечить потенциально эффективный вариант терапии для хронически резистентной к лечению субпопуляции пациентов с тревожными расстройствами и коморбидным диагнозом РЛ.

Схема-терапия была разработана для пациентов с диагнозом РЛ, которые не реагируют на рекомендованное лечение (Young, Klosko, & Weishaar, 2003). Центральной концепцией СТ являются ранние дезадаптивные схемы (РДС), которые описываются как дисфункциональные модели мышления, схожие с чертами характера, которые развиваются в детстве, если базовые эмоциональные потребности не удовлетворяются. Срабатывание РДС может привести к активации «режимов», которые проявляются в быстрых изменениях настроения и поведения. Тревога связана с более высокой распространенностью РДС (Camara & Calvete, 2012), и РДС могут играть определенную роль в отсутствии реакции на КПТ (Gross, Stelzer, & Jacob, 2012; Hoffart, 2012). В СТ пациенты учатся укреплять режим здорового взрослого, чтобы справляться более функциональным способом с ситуациями, активирующими РДС (Young et al., 2003).

Предварительные результаты СТ при тревоге являются многообещающими. Например, комбинация когнитивной терапии и СТ была более эффективной, чем психодинамическое лечение, в улучшении социального функционирования пациентов с генерализованным тревожным расстройством (Gude & Hoffart, 2008). При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) снижение РДС и тревожности было сильнее после СТ, чем после КПТ (Cockram, Drummond, & Lee, 2010). Гросс и др. (2012) сообщили о двух успешных случаях комбинации КПТ/СТ при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Наконец, сообщалось о значительном уменьшении симптомов ОКР в ходе 12-недельного лечения, сочетающего СТ и экспозицию, у 10 невосприимчивых пациентов с ОКР и с диагнозом РЛ или без него (Thiel et al., 2016).

В настоящем исследовании изучаются изменения в психологических нарушениях и режимах при использовании программы лечения под названием «SCHerp» (схема-терапия + экспозиция и предотвращение реакции) в амбулаторной группе, не реагирующей на лечение, с различными тревожными расстройствами и коморбидным диагнозом РЛ кластера C. Мы предположили, что психологические нарушения и уровень дезадаптивных режимов будут снижаться, в то время как уровень адаптивных режимов будет увеличиваться. Также были рассчитаны показатели достоверных изменений и клинически значимые изменения. Были изучены корреляции между показателями достоверных изменений, поскольку одновременные изменения между симптоматикой и РДС / режимами могут быть основным механизмом СТ (см. Renner et al., 2018; Van Vreeswijk, Spinhoven, Eurelings-Bontekoe, & Broersen, 2014).

Участники

Была включена удобная выборка из 62 амбулаторных пациентов специализированного психиатрического учреждения по лечению тревожных расстройств, ОКР и ПТСР (Mage = 34,4, SDage= 9,3; 72,6% женщин). Право на участие в программе SCHerp включало первичный диагноз тревожного расстройства оси I (социальное тревожное расстройство (СТР): n = 26, ОКР: n = 19, генерализованное тревожное расстройство (ГТР): n = 10, ПТСР: n = 4, паническое расстройство: n = 3), коморбидный диагноз РЛ по оси II (кластер C) и отсутствие ответа на предыдущее рекомендованное лечение. Дополнительные сведения см. в разделе Вспомогательная информация (раздел «Участники»).


Лечение

SCHerp сочетает СТ с экспозицией и предотвращением реакции в шестимесячном формате открытой группы. Для получения подробной информации о программе, пожалуйста, см. Вспомогательную информацию (Лечение).


Измерения

Режимы
Опросник режимов (Schema Mode Inventory, SMI; Young et al., 2007) использовался для оценки адаптивных режимов (счастливый ребенок и здоровый взрослый) и дисфункциональных режимов (остальные 12 режимов) (Schaap, Chakhssi, & Westerhof, 2016). SMI состоит из 124 пунктов, оцененных по 6-балльной шкале Лайкерта от 1 (никогда или почти никогда) до 6 (всегда). SMI демонстрирует высокую надежность и валидность (Lobbestael, Van Vreeswijk, Spinhoven, Shouten, & Arntz, 2010). Альфа Кронбаха составляла 0,82 и 0,93 (T1), а также 0,89 и 0,95 (T2) для адаптивных и дисфункциональных режимов в текущей выборке соответственно.

Психологические нарушения
Анкета результатов-45 (Outcome Questionnaire-45, OQ-45; Lambert et al., 1996) — это широко используемый опросник для самоотчета в исследованиях результатов, оценивающих психологические нарушения, подходящий для сравнения пациентов с различными диагнозами (Hatfield & Ogles, 2004). Ответы на 45 вопросов даны по 5-балльной шкале Лайкерта от 0 (никогда) до 4 (всегда) и подразделяются на три подшкалы:

(1) симптомы дистресса (СД),
(2) проблемы в межличностных отношениях (МО),
(3) проблемы с выполнением социальных ролей (СР).

Итоговый балл 63 указывает на клинически значимые уровни симптомов. OQ-45 обладает хорошими психометрическими характеристиками (De Jong & Spinhoven, 2008), с альфа Кронбаха 0,88 (СД: 0,89, МО: 0,72, СР: 0,43) при T1 и 0,94 (СД: 0,94, МО: 0,81, СР: 0,66) при T2 в текущем исследовании.


Процедура

Было две точки сбора данных: T1: после подготовительного сеанса и перед началом лечения, и T2: по завершении лечения. Был применен 3-недельный критерий терпимости.

Дополнительные сведения о статистическом подходе, описательной статистике, анализе надежности SMI и описании корреляций, представленных в таблице 1, см. в разделе Вспомогательная информация (Статистический подход и Результаты).

Статистически значимое изменение
T-тесты парных выборок показали статистически значимое снижение от T1 до T2 в баллах OQ-45, t (41) = 5,30, p < 0,001, d = 0,75, 95% ДИ [0,43, 1,07] и дисфункциональных режимах, t (48) = 5,25, p < 0,001, d = 0,62, 95% ДИ [0,36, 0,87]; и статистически значимое увеличение адаптивных режимов, t (48) = 4,40, p < 0,001, d = 0,66, 95% ДИ [0,99, 0,33]. Статистически значимое снижение было также обнаружено для всех трех подшкал OQ-45 (см. Таблицу S1 в разделе Вспомогательная информация).

Достоверное и клинически значимое изменение
По шкале OQ-45 (общие баллы) достоверное ухудшение было обнаружено у трех пациентов (7,1%, 95% ДИ [2,5, 19,0]), неопределенное изменение у 15 (35,7%, 95% ДИ [23,0, 50,8]) и достоверное улучшение у 24 пациентов (57,1%, 95% ДИ [42,2, 70,9]). Клинически значимое улучшение было обнаружено у 11 пациентов (26,2%, 95% ДИ [15,3, 41,1]), у них же также наблюдалось достоверное улучшение.

Что касается SMI, достоверное ухудшение было обнаружено у тех же трех пациентов в дисфункциональных режимах (6,1%, 95% ДИ [2,1, 16,5]) и адаптивных режимах (6,1%, 95% ДИ [2,1, 16,5]). Неопределенные изменения были обнаружены у 24 пациентов в дисфункциональных режимах (49,0%, 95% ДИ [35,6, 62,5]) и у 30 пациентов в адаптивных режимах (61,2%, 95% ДИ [47,2, 73,6]). Достоверное улучшение было обнаружено у 22 пациентов в дисфункциональных режимах (44,9%, 95% ДИ [31,9, 58,7]) и у 16 пациентов в адаптивных режимах (32,7%, 95% ДИ [21,2, 46,6]).

Корреляции между достоверными изменениями в OQ-45 и адаптивных режимах (r = 0,64, 95% ДИ [0,81, 0,39], p < 0,001) и дисфункциональных режимах (r = 0,58, 95% ДИ [0,30, 0,77], p < 0,001) были статистически значимыми, что указывает на то, что снижение дисфункции связано с увеличением адаптивных режимов и уменьшением неадаптивных режимов.

Заметки. T1 = до лечения; T2 = после лечения; OQ-45 = Анкета результатов-45; SMI = Опросник режимов; Mal = дисфункциональные режимы; Ad = адаптивные режимы.
*р < 0,05; **р < 0,001.

В соответствии с нашей первой гипотезой, при применении SCHerp наблюдалось статистически значимое снижение психологических нарушений со средним эффектом. Все три подшкалы OQ-45 значительно снизились, что указывает на влияние на симптомы тревоги, а также на подшкалу симптомов дистресса. В соответствии со второй гипотезой, дисфункциональные режимы значительно уменьшились, в то время как адаптивные режимы значительно увеличились, также со средними размерами эффекта. Примерно от трети до половины пациентов достигли достоверных улучшений в отношении психологических нарушений, дисфункциональных и адаптивных режимов (57,1, 44,9 и 32,7% соответственно). Четверть пациентов (26,2%) достигли клинически значимых улучшений в отношении психологических нарушений. Более того, изменения в психологических нарушениях были связаны с изменениями как в адаптивных, так и в дисфункциональных режимах.

Эти результаты согласуются с исследованием Thiel et al. (2016), которое впервые показало эффективность программы, аналогичной SCHerp, в пилотном исследовании 10 пациентов с ОКР с диагнозом РЛ кластера С или без него. Размеры эффекта, обнаруженные в этом исследовании, также сопоставимы с исследованиями комбинированной группы СТ и КПТ у пациентов с диагнозом РЛ (Renner, Arntz, Leeuw, & Huibers, 2013). Что касается клинической значимости, то результаты более скромные, чем в предыдущих исследованиях. В краткосрочном групповом исследовании с гетерогенной группой пациентов Ван Фресвейк и соавт. (2014) обнаружили достоверное и/или клинически значимое улучшение общего состояния примерно у половины пациентов и неопределенное изменение примерно у трети пациентов. Однако у большинства этих пациентов не было никаких коморбидных заболеваний. Schaap и соавт. (2016), которые исследовали стационарную программу СТ для не отвечающих на лечение пациентов с диагнозом РЛ, обнаружили достоверное улучшение у 70−85% пациентов в отношении общего дистресса, а также (дез)адаптивных режимов. Их лечение длилось 12 месяцев, и не у всех пациентов наблюдалась коморбидная патология. Примечательно, что пациенты в текущем исследовании показали относительно небольшие улучшения в адаптивных режимах. Это открытие важно, поскольку улучшение симптомов в большей степени коррелировало с адаптивными, чем с дисфункциональными режимами. Это означает, что SCHerp можно улучшить, сосредоточив внимание на дальнейшем усилении режимов адаптивных режимов. Коррелированное изменение между психологическим нарушением и режимами сопоставимо с выводами Renner et al. (2018) и Van Vreeswijk et al. (2014) и предполагает параллельную связь между изменениями симптомов тревоги и режимами. Однако отсутствие промежуточных точек измерения не позволяет делать выводы о потенциальном опосредовании.

У настоящего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, это было натуралистическое наблюдательное исследование, которое имеет преимущества с точки зрения экологической валидности, но очевидные ограничения в получении причинно-следственных выводов об эффективности. Следующим шагом может быть сравнение в условиях пассивного контроля, такого как естественный список ожидания. Сравнение с активными методами лечения, основанными на фактических данных, такими как КПТ и фармакотерапия, будет информативным. Однако эти проекты вызвали бы этические возражения, поскольку целевая аудитория по определению не реагировала на рекомендованное лечение. В настоящее время неясно, какая активная контрольная группа лучше всего подходит для сравнения. Кроме того, необходимы исследования, разбирающие рабочие механизмы. Изучение изменений в конкретных режимах, РДС и симптомах путем включения одной или нескольких промежуточных точек измерения во время лечения может обеспечить дальнейшее понимание последовательных изменений режимов и симптомов тревоги. Более того, оценка изменений от сеанса к сеансу или еженедельно может расширить наши знания о влиянии конкретных терапевтических процессов (см. Renner et al., 2018).

Во-вторых, хотя в этом исследовании были обнаружены как статистические, так и клинически значимые изменения, все же значительная часть пациентов не получила достаточной пользы. Это указывает на то, что программа может быть еще более усовершенствована, для чего важное значение будут иметь исследования эффективности и исследования с поэлементным разбором (прим. пер. dismantling study design — дизайн исследования, в котором компоненты лечения изучаются отдельно и в сочетании друг с другом, чтобы выявить относительную полезность различных компонентов). Отсутствие последующих измерений не позволяет нам делать выводы о долгосрочных клинических преимуществах. В-третьих, умеренный размер выборки и гетерогенная выборка не позволяли использовать многомерный подход или проводить более детальный анализ конкретных режимов или симптомов, характерных для конкретного расстройства. Кроме того, агрегирование субшкал SMI в составные баллы адаптивного и дезадаптивного режима было основано на более ранних исследованиях (Schaap et al., 2016) и показало адекватную внутреннюю согласованность в нашей выборке, однако для эмпирической проверки этого подхода необходим факторный анализ.

В целом, целью этого исследования было внести вклад в изучение хронической и устойчивой к лечению тревожности с целью разработки вариантов лечения для этой конкретной группы населения. Наше исследование показало, что комбинация СТ и КПТ может быть полезной. Методы С Т могут также предоставить клиницистам возможность конфронтации с поведением, препятствующим экспозиции. Клинические наблюдения показали низкий уровень дроп-аута (6% в нашей выборке), что обнадеживает. Учитывая методологические ограничения, необходимы дальнейшие контролируемые исследования для изучения эффективности и рабочих механизмов СТ в сочетании с ERP при хронической тревоге с сопутствующими диагнозами РЛ.

Следующую вспомогательную информацию можно найти в онлайн-версии статьи:
Таблица S1. Оценки T1 и T2 по субшкалам OQ-45.

Участники
Диагнозы были установлены обученными специалистами с использованием МИНИ-международного нейропсихиатрического интервью (Sheehan, 1998) и Структурированного клинического интервью для расстройств оси II DSM-IV (First, 2002). Участники направляются в SCHerp, когда наблюдается недостаточное улучшение с помощью рекомендуемого лечения (включая интенсивную КПТ, управляемую ERP, стационарную КПТ и фармакологическое лечение), как определено их лечащими специалистами и зафиксировано в их медицинских картах. Поскольку специализированное психиатрическое учреждение, в котором проводилось это исследование, использует ступенчатую модель лечения, все направленные пациенты не реагировали на менее интенсивные форматы КПТ или имели один или несколько рецидивов после успешной терапии, направленной по рекомендациям (состоящей, по крайней мере, из еженедельных сеансов КПТ, включая ERP, но в основном интенсивную КПТ или стационарную КПТ в течение трех месяцев). Была разрешена фармакотерапия; в меньшинстве случаев были внесены незначительные коррективы в политику приема лекарств. Никакие другие сопутствующие методы лечения не были разрешены.

Лечение
SCHerp начинают с четырех подготовительных сеансов психообразования и концептуализации кейса. Лечение состоит из трех полных дней в неделю продолжительностью шесть месяцев. Каждую неделю сеансы групповой терапии (10,25 часа), включая СТ (2,5 часа) (Farrell & Shaw, 2012), драматерапию (1,5 часа) и арт-терапию (1,5 часа), фокусируются на определенной группе режимов (например, «защитники»). Кроме того, пациенты получают 1 час индивидуальной СТ каждые две недели. Каждую неделю пациенты проходят под руководством терапевта курс экспозиции и предотвращения реакции, в который четко интегрированы режимы (4 часа). Группы (n = 8) полуоткрыты, четыре пациента покидают/присоединяются к группе каждые три месяца.

Статистический подход
T-тесты парных выборок были выполнены на T1 и T2 SMI и OQ-45 баллов. Анализы были расценены как значимые, когда p < 0.05. d Коэна сообщается для всех значимых t-тестов. Индекс достоверных изменений (RCI) был рассчитан для оценок SMI и OQ-45 (Jacobson & Truax, 1991; Wise, 2004). Для OQ-45 клиническая значимость (критерий C) была рассчитана с использованием нормативных данных Де Йонга и Спинховена (2008). Достоверное снижение общего балла OQ-45 до или ниже 54,62 было расценено как клинически значимое. Все анализы были выполнены с использованием R (R Core Team, 2020).

Результаты
У 20 пациентов показатели T1 и/или T2 по шкале OQ-45 отсутствовали. У 13 пациентов показатели T1 и/или T2 SMI отсутствовали. Оценки отсутствующих пациентов были исключены из соответствующих анализов. В общей сложности 43 пациента завершили как OQ-45, так и SMI в T1. При T2 37 пациентов завершили как OQ-45, так и SMI, и 34 пациента завершили OQ-45 и SMI в оба момента времени.
При T1 баллы OQ-45 пациентов составляли M = 87,05, SD = 15,71, n = 42. Дисфункциональные и адаптивные режимы при T1 составляли Mmal = 2,87, SDmal = 0,43, nmal = 49; Madap = 3,12, SDadap = 0,56, nadap = 49. При T2 баллы OQ-45 пациентов составили M = 72,19, SD = 21,94, n = 42. Дисфункциональные и адаптивные режимы при T2 составляли Mmal = 2,59, SDmal = 0,47, nmal = 49; Madap = 3,52, SDadap = 0,64, nadap = 49.

Анализ надежности показал, что оценка адаптивных режимов (20 пунктов; αT1 = 0.82; αT2 = 0.89) и оценка неадаптивных режимов (104 пункта; αT1 = 0.93; αT2 = 0.95) SMI были высоконадежными. Двумерные коэффициенты корреляции Пирсона с попарным исключением (Revelle, 2018), как показано в таблице 1, показали, что дисфункциональные и адаптивные режимы были отрицательно и значительно связаны друг с другом в каждый момент времени. Четыре корреляции между адаптивными режимами и показателями OQ-45 при T1 и T2 были статистически значимыми и отрицательными, что указывает на то, что адаптивные режимы связаны с одновременными и последующими психологическими нарушениями. Из четырех корреляций, связанных с дисфункциональными режимами и оценками OQ-45, только одна оказалась статистически значимой, дисфункциональные режимы были положительно связаны с одновременными оценками OQ-45 при T2.