Схема-терапия для пациентов с ОКР

Несмотря на наличие эффективных методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), многие пациенты недостаточно реагируют на лечение или происходит рецидив. Необходимо исследовать методы лечения с использованием других потенциально эффективных методов, таких как экспериенциальные техники.

Мы разработали 12-недельное стационарное лечение, усиливающее экспозицию и предотвращающую ответную реакцию (ЭПО) со схема-терапией, называемой STERP. Была проверена целесообразность и эффективность STERP.

В пилотном исследовании приняли участие 10 пациентов с ОКР, которые не отреагировали на Когнитивно-Поведенческую терапию (КПТ) с ЭПО и для них был применен STERP. Для первичной оценки эффективности использовалась обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна (Y-BOCS). Для вторичной оценки были использованы Опросник обсессивности-компульсивности (OCI-R) и шкала депрессии Бека (BDI-II). Результаты лечения оценивались с помощью t-тестов для парных наблюдений.

Было обнаружено значительное снижение Y-BOCS, OCI-R и BDI-II, со значимым эффектом лечения (Cohen's d = 1.48 — 2.25). Результаты оставались стабильными в течение 6 месяцев наблюдения.

Пять респондентов, которые не реагировали на предыдущее лечение, показали уменьшения симптомов Y-BOCS на 35%.

Отсутствие контрольной группы, небольшой размер выборки и отсутствие повторных измерений результатов в течение основного периода.

STERP может быть применен и потенциально эффективен для лечения ранее не отвечающих на терапию пациентов с ОКР и, следовательно, заслуживает дальнейшего изучения в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое и изнурительное психическое расстройство, которое затрагивает 2−3% населения в целом [2; 54]. ОКР, как правило, серьезно ухудшает работу пациента и его способность функционировать в социальном контексте или дома. Течение ОКР часто является хроническим и полная ремиссия встречается редко [47; 48].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с экспозицией и предотвращением реакции (ЭПО) — это терапия первой линии для ОКР в соответствии со стандартными протоколами работы [15; 19; National Institute for 11 Health and Clinical Excellence (NICE), 2005]. Несмотря на то, что несколько мета-анализов утверждают относительную эффективность ЭПО, фармакотерапии или их комбинации, систематический анализ доказывает, что от 10 до 37% пациентов, страдающих ОКР, не удовлетворительно реагируют на КПТ [49; 55].

Типичными трудностями, осложняющими лечение, являются отказ от использования экспозиции у примерно 25−30% пациентов и отказ от терапии у 28% [17; 38]. В долгосрочной перспективе, более чем у трети из завершивших терапию, остаются симптомы, и мета-анализ показывает, что даже после надлежащего лечения, симптомы ОКР часто сохраняются на умеренном уровне, и пациенты страдают от инвалидизирующих симптомов [5; 15]. Более того, используя полевое исследование (в повседневной жизни), оценивающее симптомы ОКР ежегодно в течение пяти лет, 59% пациентов с ОКР, обратившихся за лечением, рецидивируют после надлежащего лечения, особенно если испытали только частичную ремиссию [16]. Без адекватного лечения ОКР обычно протекает хронически [2].

Отсутствие ответа на лечение при ОКР, среди прочих факторов, связано с более выраженным симптомом ОКР изначально: ранний возраст начала заболевания, более высокая тяжесть заболевания, социальные и профессиональные ухудшение и необходимость в большем количестве стационарной помощи [15; 34; 48; 66]. Дополнительными факторами, которые могут способствовать отрицательному результату лечения, являются:

• коморбидные расстройства личности и оси I,
• детская травматизация,
• определенная функциональность симптомов [63; 3; 22; 34; 39; 42].

Как следствие, необходима разработка новых стратегий и эффективных альтернативных психотерапевтических подходов для пациентов с ОКР не реагирующих на лечение. Учитывая сложность этих пациентов, необходимы специально адаптированные подходы к лечению индивидуальных случаев с комплексной симптоматикой и коморбидными нарушения оси II [21; 22].

Схема-терапия была разработана в первую очередь для пациентов с тяжелыми расстройствами личности (РЛ) и для пациентов с хроническими психическими расстройствами, которые недостаточно реагировали на традиционную когнитивно-поведенческую терапию [71]. Считается, что этот подход применяется с пациентами, резистентными к лечению [11]. Как интегративное лечение, оно сочетает в себе теорию привязанности, когнитивную, поведенческую, психодинамическую, эмоционально-ориентированную и гештальт-терапию [36]. Поскольку схема-терапия фокусируется на лечении негативных детских переживаний, глубинных убеждений, коморбидных расстройств личности и различных функциональных симптомов, мы предполагаем, что схема-терапия подходит для пациентов с ОКР, которые не отвечали на лечение КПТ [71]. Кроме того, большое значение имеет работа над ранними малоадаптивными схемами (РМС) и режимами.

Три исследования изучали режимы РМС и схемы при ОКР и показали, что пациенты представили значительно более высокие баллы по сравнению со здоровыми контрольными группами или другими расстройствами оси I (Atalay, Atalay, Karahan, & Caliskan, 2008; Lochneretal., 2005; Voderholzeret al., 2013).

Кроме того, два исследования изучали прогностическую ценность РМС при ОКР, идентифицируя ранние малоадаптивные схемы (РМС) такие как покинутость, неуспешность и эмоциональная депривированность как негативные предикторы исхода использования КПТ (Haaland et al., 2011; Thiel и другие, 2014).

Что касается ранней малоадаптивной схемы эмоциональной депривированности, подавление эмоций может оказать негативное влияние на сеансы экспозиции и предотвратить ответ, поскольку нарушены возможность конфронтации и приспособления. СТ использует различные экспериенциальные и вызывающие эмоции методы лечения, которые могут быть особенно показаны пациентам, которые подавляют эмоциональные переживания (Young et al., 2003).

Более того, одной из целей СТ является установление так называемого режима Здорового Взрослого. Этот режим выполняет соответствующие функции взрослого, такие как принятие ответственности, забота о здоровье, работа и воспитание. Мы предполагаем, что определенное укрепление копинг-стратегии Здорового Взрослого побудит пациентов проводить сеансы ЭПО и оставаться мотивированными в лечении. Мы не предполагаем, что пациенты с ОКР с коморбидными расстройствами личности будут положительно реагировать, так как для пациентов с расстройством личности средняя продолжительность лечения составляет 2−3 года.

Первоначальные исследования показали хорошую эффективность в лечении пациентов с пограничным расстройствами личности (ПРЛ) в условиях индивидуальной терапии (Giesen-Bloo et al., 2006; Nadort et al., 2009) и групповой терапии (Farrell, Shaw, & Webber, 2009), а также при лечении других РЛ, включая кластер С, параноидальных, истерических и нарциссических расстройств личности (Arntz, 2012), а также пациентов судебно-медицинских учреждений (Bernstein, Nijman, Karos, Keulen-deVos, deVogel, & Lucker, 2012). Одно исследование показало положительный результат влияние СТ на сопутствующую депрессию у пациентов с РЛ кластера С (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014). Только в нескольких исследованиях изучалось применение СТ при расстройствах оси I. В одном рандомизированном клиническом исследовании сравнивали СТ и КПT у 100 амбулаторных пациентов с серьезным депрессивным эпизодам и показали сопоставимую эффективность обоих методов лечения (Carter, McIntosh, Jordan, Porter, Frampton, & Joyce 2013). В двух сериях единичных случаев СT был протестирован с пациентами с хронической депрессией и показал высокие показатели ремиссии наряду с большим эффектом (Malogiannis etal., 2014; Renner, Arntz, Leeuw, & Huibers, 2013). Кроме того, использование СТ как перспективный новый подход обсуждается для других расстройств оси I с преимущественно хроническим ходом болезни, такие как пищевое поведение, тревога и обсессивно-компульсивные расстройства. На данный момент серии случаев предоставляют данные о процедурах и процессах формулировки случаев в рамках СТ, например, при хронических расстройствах пищевого поведения или тревожных расстройствах (Gross, Stelzer, & Jacob, 2012; Hoffart, o. J.; Simpson, 91 2012). Хоффарт (2012) предполагает, что некоторые пациенты с паническим расстройством не прогрессируют во время КПТ из-за проблем, связанных со схемами, и что изменения в симптомах тревоги могут частично предотвращать действие РМС. Что касается ОКР, то два примера предоставляют обнадеживающие результаты применения комбинации СТ с КПТ (Gross et al., 2012). Модели режимов, ориентированные на ОКР, и использование схематерапевтических методов представлены для того, чтобы откликнуться на проблемы в терапии, например, если пациенты отказываются от сеансов экспозиции (ЭПО) или не реагируют на лечение (Gross et al., 2012).

Эти результаты и доказательства недостаточного ответа пациентов с ОКР на лечение традиционной КПТ с ЭПО свидетельствуют о том, что схема-терапия может быть подходящим и эффективным подходом для таких пациентов с ОКР. Поскольку на сегодняшний день ЭПО является наиболее эффективным методом лечения ОКР, мы разработали 12-недельное лечение, дополняющее ЭПО СТ. В этом протоколе лечения элементы СT сочетаются с использование ЭПО под названием STERP (СТЭПО), и мы протестировали STERP в пилотном исследовании с ранее не отвечающими на лечение пациентами с ОКР. Поскольку в исследование были включены лица, не реагирующие на лечение, у которых обычно наблюдается тяжелое ОКР, сессии STERP проводились в стационарных условиях. Это имело то преимущество, что сессии ЭПО можно было сопровождать и оперативно получать обратную связь. Кроме того, была значительно повышена экологическая валидность, поскольку исследование проводилось в условиях длительного пребывания, которое очень ухудшало симптомы. Но из-за ограниченного времени техники СT пришлось адаптировать и сократить. Насколько нам известно, это первое исследование по применению СТ с ЭПО для пациентов с ОКР, не отвечающих на лечение.

В настоящем исследовании были проверены три гипотезы. Во-первых, мы предполагаем, что STERP выполним и будет принят пациентами с ОКР. Во-вторых, мы предположили, что STERP эффективен и приводит к значительному уменьшению симптомов ОК, и, в-третьих, мы ожидали, что снижение симптомов будет продолжаться в течение шести месяцев.

Десять стационарных пациентов с диагнозом ОКР были включены в это пилотное исследование и набраны из отделений психиатрии и психотерапии Университетского медицинского центра Фрайбурга.

Критериями включения были первичный диагноз ОКР, оцененный структурированным клиническим Интервью для DSM-IV (SCID-I) и возраст от 18 до 65 лет (Wittchen, Zaudig, & Fydrich, 1997). Кроме того, участники должны были не отвечать по крайней мере на один вариант лечения КПТ, которое включало в себя упражнения на экспозицию, проводимые в соответствии с рекомендованными протоколами работы или в стационарных условиях в больнице, специализирующейся на лечении ОКР или специфического расстройства с применением амбулаторного лечения продолжительностью не менее шести месяцев. Кроме того, пациенты прошли через, по крайней мере, одну неудачную попытку фармакотерапии препаратом первой линии в должной дозировке и продолжительности применения (SSRI: Циталопрам, Эксциталопрам, Флуоксетин, Флуваксамин, Пароксетин, Сертралин ("AWMF: Detail“, n. d.). Отсутствие ответа было исследовано путем изучения окончательных отчетов о предыдущих методах лечения и личной оценки пациентов. Всякий раз, когда были доступны результаты до и после лечения по шкале обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (см. 2.2), снижение менее чем на 25% считалось отсутствием ответа (Pallanti & Quercioli, 2006). Структурированное клиническое интервью SCID-I и –II были проведены обученными и опытными клиницистами. Все клиницисты прошли обучение SCID-I и II, которое состояло из двухдневной теоретической подготовки сертифицированным тренером по SCID.

Критериями исключения были первичный диагноз, отличный от ОКР, психотические расстройства, значительные неврологические нарушения, тяжелая когнитивная дисфункция, тяжелый синдром Туретта и любое острое аддиктивное расстройство. Из-за ограниченного времени протокола исследования существующая фармакотерапия на момент поступления не была прекращена. Не было применено никаких новых психотропных препаратов, но уровни существующих лекарств в крови были изучены и при необходимости корректировались. Соответственно, пациенты продолжали свою фармакотерапию в дополнение к STERP в соответствии с действующими и международными протоколами работы с ОКР ("AWMF: Detail“, n.d.).

Средний возраст выборки составил 35,26 года (SD=11,11). 50% составляли женщины. У девяти пациентов был, по крайней мере, еще один сопутствующий диагноз оси I и пять пациентов имели коморбидный диагноз оси II. Подробная информация о социально-демографических и клинических характеристиках приведены в таблице 1:

На этапе предварительного лечения выборка характеризовалась тяжелым уровнем обсессивно-компульсивных расстройств, тяжесть симптомов (M=25,8, SD=2,95) по шкале Y-BOCS. В среднем ОКР началось в возрасте 19,7 лет (SD=9,9), а средняя продолжительность ОКР составила 16,3 года (SD=5,8).

Пациенты прошли в среднем 3,4 (SD=2,5) стационарных пребывания и 2 (SD=0,8) амбулаторных метода лечения ОКР. Основные причины, по которым пациенты сообщили об отсутствии ответа во время предыдущего лечение было связано с соблюдением приема экспозиции и отсутствием эмоциональной активации во время экспозиции и неспособность перенести результаты в свою повседневную жизнь.

Исследование было одобрено местным комитетом по этике для исследований с участием людей. Письменное информированное согласие было получено от всех участников до проведения базовой оценки.

Клиническая оценка пациентов с диагнозами оси I проводилась до и после лечения и 6-месячного наблюдения (SCID-I). Кроме того, диагнозы оси II были оценены до лечения (SCID-II). Диагноз ОКР был установлен амбулаторно (см. 2.4) терапевтом клиники и в исследовании и SCID-I. Основным показателем результата была шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна (Y-BOCS) (Goodman et al., 1989).
Y192 BOCS - это полуструктурированное интервью, проводимое клиницистом, которое считается золотым стандартом оценки тяжести симптомов ОКР (Jacobsen, Kloss, Fricke, Hand, & Moritz, 2003; Taylor, 1998). Оно проводилось как до, так и после лечения, с последующим наблюдением.

Вслед за Палланти и Кверчиоли (2006) мы определили полный ответ как сокращение Y-BOCS не менее 35%. Все интервью проводились подготовленным и опытным психологом, который не участвовал в лечении и был беспристрастен к результатам. Кроме того, полный набор стандартных инструментов для самоотчета, включая опросник обсессивности-компульсивности (OCI-R; Gönner, Leonhart, & Ecker, 2008), шкала депрессии Бэка (BDI-II; Beck, Steer, Ball, & Ranieri, 1996), Опросник терапевтического альянса (краткий вариант) (WAI-SR; Wilmers et al., 2008).

Серьезность оценки по шкале общего адаптивного функционирования DSM-IV (GAF; ось V) была оценена терапевтом до и после лечения , а также при последующем наблюдении. Кроме того, для измерения глобального улучшения пациентов после лечения терапевт (Clinical Global Impression – Improvement Scale (CGI-I)) и пациент ((Patient Global Impression – Improvement Scale (PGI-I)) заполнили шкалу улучшений (CollegiumInternationalePsychiatrieScalarum, 1996). Кроме того, была разработана анкета для самооценки, касающаяся оценки программы, в том числе текущая удовлетворенность жизнью и лечением (10 = ‘очень удовлетворен’; 1 = ‘очень недоволен’), рекомендация STERP и раздел, в котором опыт работы со STERP может быть описан в свободной форме. Кроме того, пациентов спрашивали о разнице между STERP и ранее известными методами лечения, а также о том, делали ли они упражнения на экспозицию. Во время наблюдения пациентов спрашивали о жизненных событиях, использовании экспозиции и субъективном развитии симптомов в течение периода наблюдения.

В этом исследовании приняли участие десять стационарных пациентов, для проверки целесообразности лечения при помощи STERP. Также, пациенты, которые хотели пройти стационарное лечение в Университетской больнице во Фрайбурге, регистрировались в нашей амбулаторной клинике по работе с ОКР при больнице. В амбулатории пациенты проходят одночасовое личное собеседование с психиатром или психотерапевтом, который подтверждает диагноз ОКР и описывает стационарное лечение. Впоследствии пациенты записываются в очередь на стационарное лечение. Этот список ожидания проверялся для подбора подходящих пациентов, и соответствующие пациенты (N=13) были проинформированы об исследовании.

Все 13 испытуемых согласились принять участие в исследовании. Было получено письменное информированное согласие, но три пациента должны были быть исключены, поскольку они не соответствовали критериям включения или исключения. 12-недельное комбинированное лечение STERP было одобрено после периода ожидания госпитализации в стационар и проведения предварительных лечебных мероприятий.

Лечение состояло из двух индивидуальных сеансов терапии в неделю (по 50 мин каждый) с терапевтом (NT), соответствующим образом обученным и опытным в СТ и КПТ с ЭПО. Терапевт получал еженедельную супервизию от тренера по СТ и КПТ (GJ).
STERP состоял из 3 этапов лечения:

1. фаза введения (3 недели),
2. фаза изменения (6 недель),
3. заключительная фаза (3 недели) (Stelzer et al., 2011; Stelzer, Herbst, Kuelz, Nissen & Voderholzer, 2011).

Введение начиналось с подробной истории болезни, базового психообразования по СT и обсуждения результатов СT опросника. ЭПО обсуждалось вкратце, поскольку все участники ранее проходили КПТ терапию с применением ЭПО лечения. КПТ терапия с ЭПО была основана на установленном и доказательном лечении, обоснованным данными Lakatos и Reinecker (2007). Была установлена индивидуальная иерархия страха, и был инициализирован первый сеанс экспозиции. Терапевтические отношения были охарактеризованы ограниченным родительством (успокоение, поддержка, направление). Он основан на предположении, что режимы РМС и схемы возникают, когда основные потребности не удовлетворяются. Основа - это установление безопасных терапевтических отношений и терапевт поддерживает пациента в удовлетворении этих неудовлетворенных потребностей в рамках профессиональной деятельности и терапевтических отношений.

На этапе изменения была создана индивидуальная модель схема-режима для достижения общего понимания схема-режимов пациента, дистресса и межличностных трудностей. Для примера типичных моделей индивидуального режима. (Grossetal., 2012; Thiel & Voderholzer, 2013a, 2013b). Сеансы экспозиции начинались с умеренно тревожных ситуаций в начале и постепенно перерастали в более тревожные ситуации. Экспозиция состояла из сеансов, сопровождаемых терапевтом, а также самостоятельных домашних заданий. Кроме того, был использован специфический схема-терапевтический метод с использованием работы со стульями: пациент перемещается между разными стульями и ведет диалог между различными режимами схемы для, например, обсессивно-компульсивный режима и режима здорового взрослого. С помощью техники рескриптинга в воображении, болезненные воспоминания пересматриваются, и терапевт помогает пациенту удовлетворять неудовлетворенные потребности, которые были нарушены в прошлом. Флешкарты - это записанные фразы-утверждения, которые были использованы пациентом в промежутках между сеансами в качестве примеров для повышения мотивации перед началом самостоятельных упражнений с использованием экспозиции. В качестве домашних заданий пациенты проводили упражнения по ЭПО или заполняли памятки по схеме. Памятки по схеме - это формы, которые составляют руководство для пациента, чтобы он узнал о реакциях, вызванных личными эмоциями. Пациенты отмечают мысли, чувства, проблемное поведение, эмоциональные и здоровые перспективы и поведение. В начале фазы изменений фокус сессий чередовался между элементами СТ и ЭПО. Постепенно, когда пациент все чаще самостоятельно вводил экспозицию, акцент смещался в сторону элементов СT для работы над копинг-стратегиями, а также схема-режимами и преодоления трудностей и кризисов. С целью усиления мотивации лечения на функциональность симптомов (регуляция эмоций, установка границ) уделялось особенное внимание с самого начала.

Следующие примеры должны иллюстрировать, как СT и ЭПО дополняли друг друга. Упражнениям на экспозицию предшествовала работа со стульями, чтобы обеспечить, проведение сеансов экспозиции в режиме здорового взрослого, а не в режиме копинга или избегания, от которых пациенты не получают пользы. Были составлены аудиозаписи и памятки по схеме для ситуаций, в которых пациент чувствовал себя подавленным и примеры для самостоятельной практики экспозиции. Эмоции, возникшие после упражнений на экспозицию (гнев, печаль, стыд, чувство вины) были рассмотрены с точки зрения схема-терапевтического рескриптинга в воображении.

На заключительном этапе основное внимание уделялось передаче вновь приобретенных навыков на дом, профилактике рецидивов, организации амбулаторной психотерапии, постепенному прекращению и постепенному отказу от терапии.

В дополнение к индивидуальным занятиям, стационарные пациенты посещали еженедельную образовательную группу (90 мин), которая проводилась опытными терапевтами, а также эрготерапия и лечебные упражнения. Также проводились групповые встречи для обсуждения текущих дел и трудностей.

Для статистического анализа использовался IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS), версия 21. Один участник, который не завершил исследование, считался выбывшим. Недостающие данные об этом выбывшем после лечения были прописаны анализом данных с учётом сведений о выбывших больных с перенесением последних показателей (Last-Observation-Carried-Forward method), поскольку нелеченое ОКР проявляет довольно стабильную симптоматику.

Данные Y-BOCS, OCI-r и BDI-II были проанализированы на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, который показал отсутствие значимых отклонений. Соответственно, средние и стандартные отклонения сравнивались с использованием t-тестов для парных выборок. Полный ответ на лечение составил, определяемый априори как снижение тяжести симптомов по крайней мере на 35%, а частичный ответ - как снижение по крайней мере на 25% на Y-BOCS (Pallanti & Quercioli, 2006). Для классификации терапевтических успехов были рассчитаны размеры эффекта (d Коэна). Клиническая значимость депрессивных симптомов оценивалась с помощью индекса достоверных изменений (RCI). RCI был рассчитан на основе надежности повторного тестирования BDI-II (r= 0,92) в соответствии с Hautzinger, Keller и Kühner (2006).

Что касается осуществимости, то девять из десяти пациентов, включенных в исследование, завершили лечение и последующую оценку. Один участник выбыл через три недели после фазы введения и не вошел в фазу лечения. Эта участница призналась, что начала лечение под давлением родителей; и у нее не было личной мотивации. Ни один участник не был исключен из-за неудовлетворенности объединенным лечение или наличием суицидальных мыслей.

Оценка опыта работы и принятия STERP показала, что средняя удовлетворенность составила 9 баллов (10 = «очень удовлетворен»; 1 = «очень неудовлетворён»).Восемь из девяти пациентов, которые дошли до конца рекомендовали бы STERP другим лицам с ОКР. STERP оказался осуществим, и не было никаких отчетных трудностей с интеграцией комбинированного лечения в повседневной клинической практике. Лечение может быть проведено в течение 12 недель, как и планировалось.

Т-тесты для парных образцов выявили значительное улучшение от тяжелых до умеренных симптомов OК. Для расчета размеров эффекта были использованы данные стандартного отклонения репрезентативных исследований для выявления более значимых результатов (SD pre: 4.6; SD post: 8.2) (Foa et al., 2005). Исследование Foa et al., (2005) было сочтено репрезентативным по сравнению с нашим исследованием, поскольку пациенты также получали 12-недельное лечение ЭПО в сочетании с лекарствами, но с большей выборкой исследования. Можно было бы обнаружить больший эффект в первичном измерении результата Y-BOCS (d Y-BOCSpre-post Коэна: d=1.29) (см. таблицу 2). На оценках после лечения, 4 пациента (40%) полностью отреагировали (участник 1,3,6,7) и еще 2 пациента (20%) ответили частично на лечение (участники 2,9).

Все девять пациентов, завершивших лечение, прошли последующее обследование.
Семь пациентов продолжали амбулаторную психотерапию (CBT: 3, ST: 4). Что касается ОКР-симптома, два человека с полным ответом (6,7), один человек с частичным ответом (9) и один человек без ответа(8) продолжили амбулаторную психотерапию с сочетанием КПТ с ЭРП и СТ. В предела 6-месячного период наблюдения, эти респонденты остались в ответе, человек, который частично ответил на лечение по итогу отреагировал полностью, а не ответивший получил частичный ответ, при этом баллы по депрессии оставались стабильными. Кроме того, два респондента, ответивших полностью (1,3) и один, ответичший частично (2), продолжили амбулаторную психотерапии КПТ. Все эти три участника сохранили свои результаты, касающиеся симптомов ОК, но ухудшили показатели в отношении депрессивных симптомов. В целом, баллы наблюдения по Y-BOCS были незначительными по сравнению с баллами после лечения и были значительно снижены по сравнению с исходным уровнем (таблица 2). Медикаментозное лечение не прекращалось для троих из пяти респондентов и оставалось неизменным во время и после стационарного лечения. У двух участников дозировка была скорректирована в соответствии с уровнем препарата в крови во время стационарного лечения. Шесть из девяти участников, которые дошли до конца все еще находились на той же дозировке психотропных препаратов при последующем наблюдении. Один из респондентов прекратил фармакотерапию.

Следовательно, мы обнаружили пять респондентов и двух частичных респондентов при последующем наблюдении. Два пациента не ответили, но обострения симптомов ОКР не было. На рисунке 1 представлены оценки для Y-BOCS, OCI-r и BDI-II для каждого участника и среднее значение:

Рисунок 1
Баллы по стандартизированным показателям для Y-BOCS, OCI-r и BDI-II для каждого участника и среднее значение (N=10)

Значительное улучшение и значимый эффект на симптомы ОКР могут быть подтверждены OCI-R в период после лечения и последующего наблюдения (OCI-Rpre-post :d=1,53). Кроме того, результаты t-тестов показали значительное улучшение общего адаптивного функционирования (GAF) от исходного уровня до последующего лечения. В то время как показатель GAF увеличился на 15%, не было значительного улучшения от исходного уровня до последующего наблюдения.

Изменения BDI-II между до и после лечения были большими и статистически значимыми (p<.003; dBDI-IIpre-post 381 Коэна: d=1,48). Испытуемые в среднем находились в тяжелой депрессии до лечения и лишь незначительно подавлены после лечения. Среднее последующее наблюдение баллов не показали существенных различий по сравнению с показателями после лечения и исходным уровнем (таблица Тиль и др.2). Клинически значимые изменения были обнаружены у пяти участников (1,6,7,8,9) (RCI>1,96).

У трех пациентов показатели депрессии остались неизменными по сравнению с исходным уровнем BDI-II баллов (2,3,10) и у участника № 4 значительно ухудшились. Участник № 3, полностью ответивший в отношении симптомов ОК, перенес рецидив Серьезного Депрессивного Расстройства. У участника № 2 человек, который частично ответил на симптомы ОК, ухудшились показатели по сравнению с его исходным уровне баллов BDI-II. В качестве причины он назвал разлуку с женой в последующий период. Участник № 4 (Y-BOCS, не ответивший) сообщил, что его депрессивные симптомы ухудшились потому что он находился под психологическим давлением, поскольку ему пришлось прекратить учебу из-за ОКР. Он прекратил амбулаторную психо- и фармакотерапию.

Общее качество терапевтических отношений получило оценку 3,9 (SD=0,8) по шкале WAI-SR после лечения (5 = ‘всегда'; 1 = ‘редко' хорошее отношение). Развитие эмоциональной связи было оценено как 4,2 (SD=0,6).
После лечения 11% (N=1) из девяти пациентов оценили состояние на PGI397 I как очень улучшенное, четыре (144%) — как значительно улучшенное и три (33%) — как незначительное улучшенное. Один (11%) сообщил об отсутствии изменений, и ни один пациент не сообщил об ухудшении симптомов.
Оценка клинициста по CGI-I была аналогичной: 33% завершителей улучшились намного и 44% немного улучшились. Средний балл PGI-I статистически не отличался от балла CGI-I.

В целом, терапевты оценили состояние пациентов на CGI-I как «слегка улучшенное» (M=2,8; SD=0,6). Пациенты оценили свое улучшение в среднем по шкале «значительно улучшилось» и «немного улучшилось» (M=2,6; SD=0,9).
Удовлетворенность жизнью у пациентов значительно улучшилась от исходного уровня до периода после лечения (до M=2,2, SD=1.1; после M=5.1, SD=1.5; t=-6.33, p=.000), но не от исходного уровня до последующего наблюдения (M=4.22; SD=3,3).

Когда участников попросили описать разницу между STERP и другими методами лечения, участники заявили, что было это полезно так, как STERP заставил их понять свое проблемное поведение в рамках модели режима. Они смогли по-другому подойти к своему OК поведению, работая с моделью схема-режима, и они лучше поняли, почему определенные события вызвали симптомы. Более того, пациенты сообщили, что классификация компульсивных симптомов в модели режима вызвали дистанцию с их симптомами. Некоторые пациенты заявили, что в результате они смогли лучше соблюдать сеансы экспозиции. Все они смогли выполнить упражнения на экспозицию в сопровождении терапевта, а также самостоятельно.

Создание модели индивидуального режима, техника работы на стуле и сеансы экспозиции были сочтены очень полезными. В ходе последующих мероприятий пять участников заявили, что они все еще «находятся в контакте» с их различными сема-режимами в повседневных ситуациях.

Результаты этого исследования дают первые доказательства целесообразности и эффективности STERP, комбинации схема-терапии с ЭПО для пациентов с ОКР, которые не ответили на традиционную КПТ. В соответствии с нашей гипотезой мы продемонстрировали осуществимость и приемлемость лечения пациентов с ОКР. Кроме того, были показаны значительные улучшения от тяжелых до умеренных симптомов ОК и большие размеры эффекта в первичном исходе Y- BOCS, которые могут сохраняться в течение 6 месяцев.

Пять из десяти пациентов с ОКР, которые ранее не реагировали на традиционную КПТ, ответили в краткосрочной и долгосрочной перспективе в отношении их обсессивно-компульсивного поведения. Значимый эффект после лечения в отношении симптомов ОК был доказан как с помощью интервью (Y-BOCS), так и с помощью инструмента самооценки (OCI-R). Кроме того, были продемонстрированы значительные результаты до и после улучшения тяжести депрессии и общего адаптивного функционирования. Поскольку не было никаких изменений или только незначительные изменения в лекарствах, особенно для респондентов, мы предполагаем, что улучшение симптомов не связано с фармакотерапией. Большинство пациентов оценили свое состояние и удовлетворенность жизнью после STERP, как улучшенную. Кроме того, высокая удовлетворенность лечением может быть продемонстрирована: 89% рекомендовали бы STERP другим пациентам с ОКР. 12-недельный STERP протокол может быть интегрирован в клиническую работу без отчетных трудностей.

Наш опыт показал, что внедрение комбинации СТ и ЭПО прошло успешно. Работа с моделью режима СТ был особенно подходящим для пациентов с ОКР, поскольку работа с моделью режима привела к дистанцированию их проблемного поведения. Мы предполагаем, что это дистанцирование способствовало выполнению упражнений на экспозицию. Пациенты с ОКР, которые ранее не реагировали на КПТ, получили новый психотерапевтический подход, работая с моделью режима и каждый пациент проводил упражнения на экспозицию, даже если они исключали его в начале лечения из-за негативного предыдущего опыта. Вероятно, было полезно, что конкретное внимание было обращено на то, что сеансы экспозиции проводились в режиме здорового взрослого. Кроме того, другие схематерапевтические стратегии (работа на стульях, рескриптинг в воображении, памятки для схем) были оценены пациентами и терапевтами как полезные. Схема-терапия хорошо работала в сочетании с ЭПО и расширила лечение ЭПО полезным и позитивным образом.

Наши участники достигли тех же результатов, что и средние пациенты с ОКР в стационарном лечении (d=1.7 – 2.5) (Gönner, Limbacher, & Ecker, 2012; Hohagen, Winkelmann, & Rasche453 Räuchle, 1998; Kordon, Kahl, & Brooks, 2005; Müller-Svitak, Reinecker, Rief, & Fichter, 2002). Однако следует отметить, что наши пациенты не реагировали на традиционные методы лечения до и имели более длительную историю ОКР.

В нашей выборке пациентов, продолжавших амбулаторную психотерапию с использованием комбинации КПТ с ЭПО и СТ больше всего выиграли от нового подхода. Последующие результаты замечательны для пациентов в ремиссии, в которой они оставались в течение 6 месяцев, и для пациентов с частичным ответом, достигших полного ответа. Хотя мы обследовали бывших пациентов, не ответивших на лечение, наши результаты сопоставимы с некоторыми исследованиями ОКР, в которых наблюдалось сохранение клинической пользы в течение длительных периодов наблюдения. Они даже превосходят результаты других исследований с менее пострадавшими участниками (van Oppen, van Balkom, de Haan, & van Dyck, 2005; Rufer, et al., 2005).

Примечательно, что симптомы ОК ни у одного участника не ухудшились. Эти результаты являются многообещающими, поскольку часто симптоматика ухудшается у значительной доли пациентов с ОКР между выпиской и последующим наблюдением даже при последующем амбулаторном лечении (Fricke et al., 2006).

Улучшение депрессивных симптомов превысило результаты исследования Gönner et. al.,(2008), вероятно, потому, что исходная депрессия была выше, а продолжительность лечения в настоящем исследовании была больше, по сравнению с исследованием Геннера, изучающим результаты стационарной КПТ у 108 пациентов с ОКР. Однако при последующем наблюдении у четырех пациентов, в том числе у двух пациентов с ОК, ухудшились симптомы депрессии. Представлены четыре из пяти полных респондентов OК с Большим Депрессивным Расстройством в исходном состоянии, с двумя рецидивами депрессии при последующем наблюдении. Результаты исследований, изучающих прогностическую ценность депрессивных симптомов при ОКР на исход лечения, противоречивы (Abramowitzetal., 2000; Franklin, Abramowitz, Kozak, Levitt, & Foa, 2000;Keijsers, Hoogduin, & Schaap, 1994; Steketee, Chambless, & Tran, 2001; Steketee, Siev, Fama, Keshaviah, Chosak, & Wilhelm, 2011; Rufer, Fricke, Moritz, Kloss, & Hand, 2006; Anholtetal., 2011). Однако тяжелая депрессия или Большое Депрессивное Расстройство последовательно связаны с отрицательными результатами лечения (Abramowitz, 2004; Abramowitz & Foa, 2000). Таким образом, это особенно многообещающе для участников с ослабевающей депрессией, которые могли бы поддерживать эффект лечения в отношении симптомов ОКР.

До сих пор схема-терапия в основном тестировалась в качестве лечения расстройств личности. У половины человек из нашей выборки было диагностировано по крайней мере одно сопутствующее расстройство личности. Тем не менее, пациенты как с РЛ, так и без него хорошо ответили на наше лечение. Особенно в долгосрочной перспективе респонденты, как правило, не демонстрировали РЛ. Таким образом, наши эффекты не могут быть объяснены простым улучшение патологии РЛ у наших пациентов, поскольку STERP, по-видимому, подходит для пациентов с ОКР как с сопутствующей РЛ, так и без нее. Протокол STERP является относительно коротким по продолжительности и составляет всего 24 стационарных сеанса по сравнению амбулаторными исследованиями по СТ для пациентов с РЛ, с не менее 60 сессиями (Giesen-Blooetal., 2006; Malogiannisetal., 2014). Для проверки необходимы исследования STERP в качестве амбулаторного лечения с более длительным сроком в таких наблюдениях.

Очевидно, что наше пилотное исследование дает только предварительные результаты. Оно имеет несколько ограничений, включая отсутствие условия контроля, небольшой размер выборки и разнородность группы участников.

Поскольку контрольное состояние не было изучено, повторные измерения результатов в течение базового периода фаза была бы полезна для исключения спонтанных изменений симптомов. Предыдущие процедуры были натуралистическими, и частично не было предоставлено достоверной информации о реакции на лечение. В результате информация о предшествующем ответе на лечение часто ограничивалась окончательным отчетом и личной оценкой пациентов. Кроме того, из-за сложной индивидуальной истории медикаментозного лечения и ограниченного по времени исследования, фармакотерапия во время исследования не могла быть стандартизирована. Незначительные изменения лекарств, зависящие от уровня в крови психотропных препаратов, должны рассматриваться как независимая переменная, которая могла повлиять на результат лечения.

Однако 50% пациентов не меняли лекарства в исследовании, и никаких дополнительных психотропных препаратов не применялось. Так как мы применили очень сложное лечение мы не знаем, были ли наблюдаемые эффекты связаны с методами СТ, ЭПО или другими аспектами стационарного лечения. Однако, поскольку все участники ранее получали специализированную КПТ с лечением ЭПО, вполне возможно, что успех результатов комбинированного лечения. Необходимы рандомизированные исследования, сравнивающие STERP с ЭПО в сопоставимых настройках.

Интерпретация данных последующего наблюдения несколько ограничена, поскольку изменение лекарств и возобновление любого вида амбулаторной психотерапии не исключалось в качестве потенциального спутника.

Мы не запрещали последующее амбулаторное лечение, поскольку было важно продолжать работа над разработанными стратегиями в амбулаторных условиях. Тем не менее, продолжение амбулаторной терапии для поддержания результата лечения представляло большой интерес для лечения и изучается психиатрами и психотерапевтами. Что касается оценки удовлетворенности лечением то всегда есть риск того, что участники ответят на социально желаемо на вопрос.

Необходимы исследования с более стандартизированным лечением после стационарной терапии.

Данное исследование проводилось в стационарных условиях. Большинство психотерапевтических исследований ОКР имели место в амбулаторных условиях и, таким образом, не полностью сопоставимы. Однако результаты наблюдения 523 дают нам, по крайней мере, некоторое представление о сохранении эффектов в амбулаторных условиях.

Доказательный характер этого исследования позволил использовать менее ограничительные критерии исключения. Включение пациентов с тяжелыми нарушениями является сильной стороной настоящего исследования. Тяжелобольных пациентов, нуждающихся в стационарном лечении и прошедших много предварительных процедур, можно было бы включить показателей сопутствующей заболеваемости и длительную продолжительность ОКР.

Другая сила — это очень ограниченное число критериев исключения для исследования предпочтительно естественного, репрезентативного популяция и повысить внешнюю валидность исследования. Одно из преимуществ STERP-лечения заключается в том, что оно посещает явные симптомы (обсессивно-компульсивное поведение, различные настроения, межличностные проблемы) и лежащие в их основе темы (EMS и режимы схемы) в понятном для пациента и теоретически согласованном с терапевтом виде.

Недавние исследования показали, что стандартная КПТ имеет ограниченную эффективность у некоторых пациентов с ОКР.

Насколько нам известно, это было первое исследование, сочетающее методы СТ с КПТ с ЭПО в лечении диагнозов Оси I. Таким образом, настоящие выводы показывают, что комбинированный подход к лечению STERP может быть адаптирован для пациентов с ОКР, которые ранее не отвечает на ЭПО. STERP, по-видимому, является мощным терапевтическим подходом, который может привнести клинически значимое улучшение симптомов с большим эффектом, хорошей работе альянса и положительные отзывы участников. Таким образом, несмотря на то, что они ограничены небольшим размером выборки, результаты показывают, что STERP может стать общепринятым и эффективным новым подходом для пациентов с ОКР, которые не оптимально реагируют на традиционную КПТ с ЭПО. Мы считаем, что эти результаты заслуживают дальнейшего и более тщательного изучения в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Авторы заявляют, что у них нет альтернативных интересов, за исключением CN, который получил гонорар от Сервье. NT и GJ провели исследование.

CN, BTC и NH помогли подготовить рукопись. UV и участвовали в разработке и координации исследования и составили проект рукописи. НТ и АКК провели статистический анализ. EH получил данные исследования.

Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Мы хотим поблагодарить участников нашего исследования и тех, кто внес свой вклад в получении данных.

Кроме того, мы хотим поблагодарить NH, GJ, CN, BTC, UV, AKK и NT за их вклад в изучение и дополнение рукописи.

Для этого исследования не было предоставлено никакой финансовой поддержки или источника финансирования.