Схема-терапия в секс-терапии: теоретическая концептуализация

Секс — это сложно. Сексуальные трудности связаны с широким спектром факторов, включая дисфункциональные представления о сексе и сексуальном поведении, нестабильная привязанность и навязчивые идеи в отношениях (Birnbaum, 2007; Doron, Mizrahi, Szepsenwol, & Derby, 2014; Nobre, Pinto-Gouveia & Gomes, 2003). Как секстерапевты, мы часто чувствуем, что сексуальные трудности отражают нечто большее, чем симптомы, представленные клиентом. Сексуальные трудности, по-видимому, тесно связаны с личностью клиента и его личной историей. Традиционная когнитивно-поведенческая секс-терапия, однако, как правило, игнорирует более широкие контексты трудностей клиента, сосредоточив внимание на текущих симптомах клиента и их самовоспроизводящихся механизмах. Напротив, психодинамические методы терапии могут чрезмерно подчеркивать ранние истоки таких трудностей в развитии, игнорируя актуальные вопросы, которые связаны с данной проблемой и усугубляются ею.

Таким образом, секс-терапия может получить пользу от использования интегративной основы для понимания, концептуализации и лечения сексуальных трудностей. В этой статье мы представляем схему концептуализации сексуальных проблем. Схематерапевтическая концептуализация сексуальных проблем может обеспечить целенаправленный метод формулирования случая, который облегчает эффективные краткосрочные вмешательства, позволяя при этом учитывать основные факторы развития, личности и контекстуальные факторы, возникающие в данной проблеме, активируемые текущими условиями. Мы начнем с краткого представления схематерапии и ее основных принципов. Затем мы представим тематическое исследование пары, посещающей секс-терапию, концептуализированную в традиционной манере КПТ. Наконец, мы продемонстрируем, как схема-терапевтическая концептуализация может способствовать более глубокому пониманию проблемы, с которой сталкивается клиент, в конечном итоге обеспечивая основу для более эффективного результата лечения.

Два первоначальных замечания:

(1) Хотя мы фокусируемся на секс-терапии, все принципы, представленные ниже, могут быть в равной степени применимы к различным трудностям в контексте семейной терапии.

(2) Схема-терапия — это расширение традиционных подходов когнитивной терапии. Только здесь, в целях дидактической демонстрации, мы сначала опишем лечение с использованием традиционных концепций КПТ, а затем интегрируем концепции, связанные со схемой.

Джеффри Янг разработал схема-терапию как интегративную терапию, в которой сочетаются элементы теории КПТ, привязанности, гештальта и объектных отношений (Young, Kloslo & Weishaar, 2003). Схема-терапия первоначально была введена в качестве терапии для клиентов, страдающих хроническими психоэмоциональными патологиями, такими как расстройства личности и хронические симптоматические расстройства (Young et al., 2003). Эти клиенты, как правило, имеют большую ригидность когнитивных структур, менее функциональные системы убеждений и неадаптивные копинговые реакции, которые часто уходят корнями в детский опыт депривации базовых потребностей (Kellogg & Young, 2006).

Были определены пять доменов маладаптивных схем (см. Таблицу 1 для доменов схем, истоки развития и выражения в сексуальных установках и поведении).

Схема-терапия была предназначена для того, чтобы помочь клиентам осознать свои базовые неудовлетворенные эмоциональные потребности и научиться более адаптивным способам удовлетворения этих потребностей; тем самым способствуя когнитивно-поведенческим изменениям (Young et al., 2003).

Согласно Янгу и коллегам (2003), люди рождаются с базовыми эмоциональными потребностями (привязанность, автономия, границы, сопереживание и спонтанность). Когда ранний жизненный опыт препятствует удовлетворению этих потребностей, люди усваивают предвзятое восприятие или маладаптивные схемы «себя» (например, я недостоин), «других» (например, другим нельзя доверять в удовлетворении моих потребностей) и «мира» (например, мир — опасное место). Эти ранние маладаптивные схемы (EMS) связаны с саморазрушительными копинговыми моделями, которые изначально были созданы для того, чтобы избежать эмоциональной боли, связанной с активацией схемы. Однако, со временем эти копинговые стили становятся частью механизмов сохранения схемы.

Например, непоследовательный уход в хаотичной домашней обстановке может препятствовать удовлетворению основных потребностей ребенка в принятии, связи и безопасности. Для некоторых детей такой жизненный опыт может привести к формированию ранних маладаптивных схем. Эти дети учатся бояться отвержения, ожидают, что их бросят в близких отношениях, испытывают двойственное отношение к доверию другим, и в конечном счете могут переносить чувство небезопасности в свою взрослую жизнь.

В контексте когнитивных теорий EMS определяются как ментальные (и эмоциональные) конструкции, которые фильтруют реальность переживания через объектив предвзятости, информируя человека о том, как реагировать при срабатывании схемы (Young et al., 2003). Схема-терапевты предполагают, что EMS активируют саморазрушительные когнитивные, эмоциональные и поведенческие копинговые стили, приводящие к сложным психопатологиям (Young, 1999). Согласно Янгу (Young et al., 2003), у всех организмов есть три основных реакции выживания на угрозу: борьба, бегство и замораживание (бей, беги, замри). Эти ответы соответствуют трем широким стилям преодоления проблем: гиперкомпенсация, избегание и капитуляция. В очень в широком смысле, борьба — это гиперкомпенсация, бегство — избегание, а замирание — капитуляция.

Человек может чрезмерно компенсировать свои схемы, ведя себя в манере, противоположной тому, что он чувствует. Например, тот, у кого есть схема дефективности, может чувствовать себя крайне неадекватным в межличностных ситуациях. Чтобы компенсировать чувство неполноценности, такой человек может прибегнуть к запугиванию других или к самовозвеличиванию в межличностной ситуации.

И наоборот, люди могут избегать схем, блокируя мысли, чувства и действия, связанные с ними. Например, тот же самый человек со схемой дефективности может избегать социальных ситуаций и встреч в отношениях, отключаться и отдаляться от других. Люди также могут поддаться определенным схемам, приняв их как истинные и подтверждать их, несмотря на эмоциональную боль, которую они причиняют. В нашем примере человек последовательно выбирает отношения или ситуации, в которых его критикуют или обесценивают.

Теперь мы представим тематическое исследование пары в секс-терапии. После предоставления общих подробностей об этом кейсе, он будет концептуализирован с использованием чисто когнитивно-поведенческих терминов.
Затем мы интегрируем понятия схема-терапии в эту концептуализацию, демонстрируя ее дополнительную ценность для концептуализации случая.

Этот кейс основан на главе Руководства по когнитивно-поведенческой терапии для взрослых, написанной Danny S Derby, опубликованное ITA — Израильской ассоциацией когнитивно-поведенческой терапии (Derby, 2011).

Вирджиния и Уильям были женаты. Уильям был военным офицером в элитном подразделении, а Вирджиния — менеджером по маркетингу в компании по производству потребительских товаров. Вирджиния и Уильям пришли на прием после телефонного разговора с Вирджинией, в котором она рассказала о сексуальной дисфункции своего мужа и предложила возможность отправить его на сексуальную терапию с суррогатной матерью. Мы объяснили, что суррогатная терапия обычно показана клиентам без партнера или только после того, как другие варианты не сработали.

На первом сеансе Уильям назвал свою семью «нормальной». Очень быстро, однако, более сложная семейная динамика стала очевидной. Он описал, как его подталкивали к достижению, и его часто критиковали за то, что он не достиг достаточного. Его отец, высокопоставленный военный офицер, был описан как холодный и покровительственный. Его мать была домохозяйкой, которая отказалась от успешной карьеры музыканта, чтобы растить своих детей. Ее описывали как пессимистичную и встревоженную.
По описанию Уильяма, это звучало так, как будто в его семье «хороший» никогда не был «достаточно хорошим». Несмотря на то, что он всегда был очень успешным, Уильям часто чувствовал, что его родители «сосредоточены по-прежнему в основном на его неудачах.
Став взрослым, Уильям видел себя человеком, добившимся больших успехов, который прилагал значительные усилия, чтобы понравиться и произвести впечатление на других.

Уильям не помнил разговоров о сексе в своих семейных беседах. Отец Уильяма избегал прикасаться к своим детям, а его мать редко обнимала их или выражала какие-либо эмоции по отношению к ним. Отец Уильяма ценил самообладание и сдержанность и презирал любые негативные или позитивные эмоциональные проявления. Уильяма воспитывали так, чтобы он был «мужчиной», а не выражал свои эмоции.
Уильям получил свой первый сексуальный опыт, когда ему было 18 лет. В возрасте 19 лет он начал регулярно вступать в половые отношения. Впоследствии у него были кратковременные и длительные отношения с различными женщинами. Он никогда не испытывал сексуальных трудностей, но и, похоже, не испытывал заметного удовольствия. Он мастурбировал два или три раза в неделю.

Вирджиния описала свою семью как теплую и умеренно религиозную. Ее отца описывала как вспыльчивого, но быстро остывающего. Ее мать была описана как «движущая сила семьи». Ее отец владел галантерейным магазином, а мать была няней. Она утверждала, что ее родители пошли на многие жертвы, чтобы дать Вирджинии и ее братьям и сестрам возможность учиться и преуспевать в жизни. Эти «жертвы» сопровождались сильным требованием высоких достижений.

В доме ее родителей секс был табу, считался нежелательным и грязным. В детстве она получила сообщение о том, что половой акт предназначен только для размножения. Гениталии считались грязными. Мастурбация считалась извращением и секс (вне брака) был помечен как «проституция».

В подростковом возрасте Вирджиния страдала от прыщей, которые повлияли на ее самооценку и доверие к мужчинам. Она считала себя уродливой и непопулярной. Ее первые отношения начались, когда ей было двадцать лет, и она начала заниматься сексом в возрасте 22 лет. Вирджиния не исследовала свою сексуальность самостоятельно (и не мастурбировала). По ее мнению, ее сексуальное удовлетворение и удовольствие зависели исключительно от ее партнеров, и проникновение было единственным «правильным способом «заняться сексом. Она считала другие виды сексуального поведения «отвратительными» или «отклоняющимися».

Когда ее спросили о сексуальной проблеме в ее браке, Вирджиния заявила, что у нее «нет проблем», но сообщила, что ее беспокоит страх, что Уильяма она не привлекает и что в его жизни могут быть другие женщины.

Во время оценки Вирджиния и Уильям сообщили, что у них была приятная сексуальная жизнь. До брака они занимались сексом три раза в неделю, а после свадьбы занимались сексом два раза в неделю. Это продолжалось и после рождения их первенца. Уильям и Вирджиния сравнили себя со своими друзьями, утверждая, что им удалось сохранить приятную и удовлетворяющую сексуальную жизнь по сравнению со своими сверстниками. Они сообщили, что проблема началась во время экономического кризиса, когда Уильям очень беспокоился о том, что его могут уволить. В это время мать Уильяма заболела, и он также был занят ее болезнью и уходом, в котором она нуждалась.

Уильям вспомнил, что его проблема началась однажды, в тот момент, когда он был особенно обеспокоен. Он описал, что чувствовал себя оторванным во время прелюдии, и ему было трудно добиться эрекции. Он не обратил особого внимания на этот эпизод. Однако в течение следующих недель он был озабочен вопросом о том, сможет ли получить эрекцию во время секса с Вирджинией. С течением времени он все больше и больше беспокоился о возможности эректильной дисфункции, но заставлял себя заниматься сексом.

Пережив еще несколько неудач, Уильям постепенно начал избегать Вирджинию, опасаясь возможности того, что она инициирует или ожидает секса. Уильям избегал ложиться в постель в то же время, что и Вирджиния, и затевал ссоры по пустякам. Он жаловался, что плохо себя чувствует, а также использовал Силденафил перед сексуальной активностью в качестве меры безопасности, чтобы избежать неудачи. Уильям сообщил, что думал, что он «слаб как мужчина» и что с ним, должно быть, что-то не так.
Поначалу Вирджиния думала, что Уильяму приходится нелегко, и старалась не выражать разочарование или горечь. Однако со временем она начала чувствовать себя сексуально неудовлетворенной, отвергнутой и нежеланной. Вирджиния боялась, что ее «сексуальная жизнь закончилась», и не хотела «отказываться от нее». Она начала давить на Уильяма, выражая свой гнев и требуя секса. Давление не дало никаких результатов. Уильям все больше тревожился, а Вирджиния все больше расстраивалась.

И Уильям, и Вирджиния заполнили Анкету Сексуальных дисфункциональных убеждений (Nobre et al., 2003). Ответы Уильяма на такие вопросы, как «Настоящий мужчина очень часто вступает в половую связь» и «Всякий раз, когда возникает ситуация, настоящий мужчина должен быть способен к проникновению», показали высокие баллы по шкале убеждений «мачо».

Ответы Вирджинии на такие вопросы, как «Мастурбация»: это неподходящее занятие для респектабельных женщин", «Оргазм возможен только при вагинальном половом акте» и «Оральный секс — одно из самых больших извращений», что предполагает высокие баллы по шкале сексуального консерватизма.

Когнитивно-поведенческая концептуализация проблемы с акцентом на роли мыслей и убеждения о сексуальности и сексуальной дисфункции были даны Уильяму и Вирджинии на совместном занятии:

«Уильям, вы описали, что проблема возникла в период сильного психического расстройства. Вы хотели угодить Вирджинии, поэтому начали сексуальную активность, даже несмотря на то, что эмоционально не присутствовали. Стресс и разобщенность, которые вы испытали во время этого инцидента, привели к одному сбою. Тем не менее, вы стали озабочены возможностью еще одной (повторной) эректильной недостаточности, и по мере того, как вы продолжали заставлять себя вступать в половую связь, вы становились все более и более озабочены вашей эрекцией. Эта озабоченность возможностью эректильной недостаточности привела вас в состояние дистресса, что привело к усилению внимания к качеству вашей эрекции и снижению внимания к эротической ситуации и ощущениям, которые вы испытали. Это привело к дополнительным эректильным сбоям, и вы начали бояться, что «в следующий раз это тоже не сработает».

Постепенно вы начали верить, что ваша проблема неразрешима, и начали избегать интимных ситуаций, потому что боялись, что секса можно ожидать, и не хотели испытать еще одну неудачу.

Вирджиния, изначально вы имели в виду, что проблема Уильяма была связана со стрессом, который он испытывал, но со временем вы начали подозревать, что в ваших отношениях что-то не так. Вы все больше и больше расстраивались, думая, что Уильяма не влечет к вам, что он, возможно, не любит вас так, как раньше, и что у него, возможно, роман. После некоторого времени, вы начали выражать гнев и недовольство по поводу проблемы. Это, в свою очередь, усилило давление и стресс, которые испытывал Уильям, и, как вы оба описали, создало еще большую дистанцию между вами.

Заполненные вами анкеты показали, что у вас обоих есть убеждения о центральной роли и важности эрекции для сексуального удовлетворения Вирджинии. Похоже, вы оба верите, что «секс» — это все, что связано с эрекцией, проникновением и половым актом. Ваша совместная озабоченность эрекцией привела к большим страданиям и создала порочный круг, в котором ожидание неудачи (Уильям) привели к беспокойству и усилили акцент на сексуальной активности (по сравнению с эротическими сигналами), что привело к дальнейшим неудачам и усилило неверное толкование отказа вами обоими.

Уильям, вы пытались инициировать другие сексуальные действия (например, оральный секс, попытки расширить прелюдию). Однако, Вирджиния, ваши убеждения в сексуальности заставили вас отвергнуть попытки Уильяма, усилили ваше разочарование, и вы неверно истолковали эти попытки как признаки того, что «Уильям не любит вас и, возможно, у него роман».

Когнитивно-поведенческая концептуализация и психообразование помогли Уильяму и Вирджинии понять способствующие и поддерживающие факторы порочного круга, присутствующего во многих случаях нарушения эрекции. Однако Уильям и Вирджиния оставались эмоционально подавленными и не могли изменить динамику своих отношений.

Клинический опыт показывает, что, хотя некоторые пары способствуют исцелению схем друг друга, во многих парах выбор партнера определяется схемой и служит частью поддержания механизма схемы. Мы осмыслили это, поделившись своими мыслями с парой: «Вирджиния, похоже, ваше воспитание заставило вас поверить, что ответственность за вашу сексуальную радость и удовлетворение лежит исключительно на вашем муже, Уильяме. И Уильям, из-за вашего воспитания и мировоззрения вы, естественно, приняли на себя эту ответственность и чувствовали себя обязанным удовлетворить Вирджинию. Это невысказанное соглашение работало до недавнего времени, когда стресс помешал вашей эрекции и предвзятые убеждения привязались к этому опыту для вас обоих.

Уильям и Вирджиния поддавались (верили) урокам, которые они усвоили в своем раннем развитии, о сексуальных ценностях, ограничениях и ответственности, и у них было достаточно удовлетворительная сексуальная жизнь. Однако первоначальный инцидент с эректильной недостаточностью и последовавшие за ним события активировали препятствие, которому ни у кого не хватило гибкости противостоять. Сексуальные проблемы активизировали ранние маладаптивные схемы обоих партнеров и способствовали обострению сексуальной дисфункции.

И Уильям, и Вирджиния были охвачены чувством неполноценности, страхом потери и эмоциональной разобщенностью. Адаптация и гибкость были заблокированы сильными основополагающими сообщениями о запредельном эмоциональном выражении и высоких стандартах достижения, такие как жесткие ограничения, накладываемые на половую связь.

Мы обнаруживаем, что во многих случаях, используя историю развития наряду со схемным опросником и другими шкалами, связанными со схемой (например, Young Parenting Inventory [YPI]; Sheffield et al., 2005), чтобы построить «историю схемы», которая, в свою очередь помогает создать сильную концептуализацию, улучшающую понимание проблемы пары более глубоким эмоционально сфокусированным способом, способствует сопереживанию друг другу и способствует прогрессу терапии.

«История схемы» строится путем интеграции истории развития, опросников схем о сексуальных установках (например, «Всякий раз, когда возникает ситуация, настоящий мужчина должен быть способен к проникновению») и опросники дисфункций, которые стремятся соотнести ранние маладаптивные схемы с сексуальными. После приема (описанного ранее) оба партнера заполнили опросники схем Янга (YSQ; Young, 2003). В YSQ клиентам предлагается оценить заявления по каждой из 18 схем, определенных Young et al. (2003).

Оценки Уильяма по шкале YSQ указывали на доминирующие схемы Покинутости (Изолированности и Отвержения), Подчинения и Самопожертвования (направленность на других) и Жесткие Стандарты (Гипербдительность и Подавление). Оценки YSQ Вирджинии выявили доминирующие схемы Дефективности (Изолированности и Отвержения) и Жестких стандартов (Гипербдительность и Подавление). Эти схемы и их корни развития были представлены Уильяму и Вирджинии. Противоречивый эффект взаимодействия между этими ранними маладаптивными схемами и сексуальными схемами в создании и поддержании сексуальной дисфункции был затем представлен как часть концептуализации пары:

«Уильям, ваши оценки по YSQ свидетельствуют о том, что у вас развилась доминирующая схема Покинутости. Это может свидетельствовать о том, что вы чувствительны к признакам отвержения и считаете, что они могут привести к отвержению. В результате этого страха у вас развилась тенденция избегать конфликтов, и эта тенденция проявляется в ваших интимных отношениях. Иногда, чтобы избежать конфликта, вы подчиняете свои потребности потребностям других. Мы называем эту схему схемой Подчинения (например, не говорить Вирджинии, что у вас проблемы, и пытаться удовлетворить ее потребности). Ваши оценки по YSQ также предполагают доминирующую схему Жестких стандартов. Наличие этой схемы может означать, что вы очень многого добиваетесь, и похоже, что стремление к высоким достижениям проявляется и в сексе (например, сравнивая себя с другими парами, признавая, что сексуальность Вирджинии является вашей единственной ответственностью). Вам это кажется правильным?»

Уильям согласился, и терапевт добавил: «Это может означать, что до тех пор, пока вы достигаете своих высоких стандартов, вы чувствуете себя в безопасности, однако, когда вы не соответствуете своим стандартам и стандартам Вирджинии, эти схемы срабатывают и создают обоюдоострый меч, где вы верите что „любая“ неудача приведет к отвержению и покинутости. Когда у вас не было эрекции, вы вскоре испугались, что Вирджиния отвергнет вас и в конце концов уйдет».

Затем были описаны схемы Дефективности и Жестких стандартов Вирджинии, также были исследованы их корни в развитии и вклад в сексуальную проблему: «Вирджиния, в вашем воспитание ценились высокие достижения, и вы ожидаете этого от себя и других; как у Уильяма, у вас, похоже, есть схема Жестких стандартов. Ваше воспитание и послания того, что вы узнали о сексе, заставило вас поверить, что ответственность за вашу сексуальность принадлежит вашему мужу (Уильяму) и как только он потерпел неудачу, вы почувствовали некоторую обиду из-за того, что он не заботился о вас так, как должен был. Это быстро привело к дальнейшим негативным ожиданиям и приписываниям сексуальной активности Уильяма, что, в свою очередь, активировало схемы Уильяма и усилило беспокойство Уильяма по поводу дисфункции и страх быть отвергнутым и брошенным. Более того, ваша схема дефектности быстро привела вас к убеждению, что дисфункция Уильяма — это признак того, что вы его не привлекаете или что у него роман. Это стало из-за того, что вы недостаточно хороша».

Рисунок 2 иллюстрирует роль схем в сексуальной дисфункции пары.

Во время секс-терапии концепции схем и их корни в развитии использовались для объяснения и изучения трудностей партнера и для развития эмпатии друг к другу. Уильям поделился тем, как могли развиваться его планы, когда он пытался быть близким и принятым своим отсутствующим и отвергающим отцом, и как он узнал, что близости можно достичь только если ты идеальный. Он также поделился тем, как боялся, что его неудача приведет к тому, что Вирджиния покинет его.

Вирджиния рассказала, как в подростковом возрасте у нее развилась низкая самооценка и как это связано с ее страхом, что Уильям не любит ее и что у него роман.
Поделившись своими рассказами о схемах, Уильям и Вирджиния заверили друг друга в своей неизменной любви и стали более чуткими к потребностям друг друга; более открытыми для изучения вариантов взаимного удовлетворения. На начальных этапах терапии Уильям и Вирджиния отмечали, что их сексуальный репертуар могла быть ограничена из-за (усвоенного) маладаптивного мировоззрения Вирджинии, которая считала мастурбацию и прелюдию неуместными (жесткие моральные нормы также являются частью схемы Жестких стандартов). На самом деле, без «эрекции» не было никакого способа которым Уильям мог доставить ей удовольствие и удовлетворить ее сексуальные потребности. Схемы Уильяма, связанные с Покинутостью, Подчинением, Самопожертвованием и Жесткими стандартами, вызывали частое и быстрое разочарование, поскольку каждый раз, когда у него возникала сексуальная дисфункция или он ожидал неудачи, это рассматривалось как неразрешимая проблема (либо 100%, либо полный отказ). Будучи ориентированным на других, он очень хорошо осознавал (неудовлетворенные) сексуальные потребности своей жены и боялся, что не сможет их удовлетворить.

Поначалу Уильям пытался заставить себя, но безрезультатно. Когда Уильям потерпел неудачу, сработала его схема Покинутости, и это завершило цикл, заставив его беспокоиться о том, что его любовь отвергнут.

С пониманием того, как его схемы способствовали решению проблемы, Уильям постепенно узнал, как его крайняя сосредоточенность на сексуальном удовлетворении Вирджинии, опосредованная его схемами направленности на других, в сочетании с жесткими стандартами самооценки и запугиванием отказом, способствовала порочному кругу, который поддерживал первоначальный незначительный эректильный сбой, связанный со стрессом.

Вирджиния поняла, как ее схема Жестких стандартов вместе с ее сексуальными ожиданиями сделали ее очень критичной и требовательной к себе и к Уильяму. Она признала, что эти ожидания могут быть напряженными, и увидела, как они повлияли на ее опыт и проблему Уильяма в предвзятом отношении. Она также поняла, как ее схемы способствовали ее личному чувству отверженности. Осознавая свою направленность на других, она начала рассматривать сексуальную дисфункцию как результат его любви, заботы, приверженности и чувства ответственности, которое он испытывал за ее счастье. Зная о его детских переживаниях, Вирджиния стала более сочувственно относиться к схеме Покинутости Уильяма. Эти изменения (наряду с поддерживающим осознанием того, что она может взять на себя ответственность за свою сексуальность) позволили ей согласиться расширить свой сексуальный репертуар, включив фантазию, мастурбацию и прямую стимуляцию ее клитора с целью обогащения сексуального опыта. Эти изменения в поведении привели к ее сексуальному удовлетворению и способствовали более богатой сексуальности.

Это также уменьшило давление на Уильяма, требующее от него безупречной работы в сексуальной сфере, изначально ограниченной тем, что половой акт был единственной приемлемой формой сексуального взаимодействия и удовольствия.
К концу терапии Уильям и Вирджиния не рассматривали эрекцию как ключ к сексуальному удовлетворению Вирджинии и понимали, что эрекция может приходить и уходить. И Вирджиния, и Уильям расширили свой сексуальный репертуар, не чувствуя себя виноватыми и понимая, что Уильям не перестает от этого быть мужчиной.

Уильям понял, что его эрекция может зависеть от его эмоционального состояния, образа мыслей и уровня стимулирования. Он также узнал, что при стрессе по другим вопросам любому мужчине разрешается отказаться от полового акта и при этом оставаться мужчиной. Они оба научились более чутко относиться к заботе друг о друге и лучше общаться как по сексуальным, так и по другим вопросам.

Представленная здесь концептуализация случая впервые описала проблему Уильяма и Вирджинии с использованием когнитивно-поведенческой концептуализации, фокусирующейся на неудаче, требовании и ожидании неудачи, что создало порочный круг эректильной дисфункции. Затем мы описали использование схема-концептуализации. Дисфункциональные убеждения и автоматические мысли пары рассматривались как результат маладаптивных схем, разработанных в раннем детстве и подростковом возрасте, там, где потребности не были должным образом удовлетворены и сформировались жесткие эмоциональные убеждения.
Мысли Уильяма о том, что он должен достичь эрекции, были связаны с его страхом быть брошенным и отвергнутым, развившимся в раннем детстве. Гнев и негодование Вирджинии были связаны с ее схемой, согласно которой она была неполноценно развита в раннем подростковом возрасте.

Концептуализация схем позволила как терапевту, так и клиентам получить интегрированных ракурс, который решал бы проблему сексуальной дисфункции, исследовал убеждения о себе, других и отношения, и взгляд на то, как проблема поддерживалась, связывая текущий опыт с более глубокими неудовлетворенными эмоциональными потребностями в принятии и надежной привязанности, от которых оба Вирджиния и Уильям страдали. Схемы были рассмотрены в качестве некоторых из поддерживающих факторов.

Терапия прогрессировала с использованием интегрированных концептуализаций, способствуя общей уязвимости, самораскрытию, эмпатической настройке и способствуя близости; в то же время это позволяло дало время на устранение эректильной дисфункции с помощью обычных методов секс-терапии, таких как чувственный фокус (Masters & Johnson, 1970) и управляемые ожидания.

Последнее замечание об ограничениях статьи: cхема-терапия — это комплексная терапия. Рекомендуется, чтобы терапевты, пытающиеся интегрировать эту структуру, прошли профессиональную подготовку и супервизию. Эта статья, хотя и предлагает один случай с широким обзором, рискует показаться упрощенной. Кроме того, основные понятия теории (такие как режимы схемы) не разработаны и не продемонстрированы. Терапевтам, которые считают эту область актуальной, рекомендуется изучить больше о схема-терапии.