Схема-терапия для решения ceксуальных проблем в терапии пар:
теоретическая концептуализация

Вирджиния и Уильям были женаты. Уильям был военным офицером в элитном подразделении, а Вирджиния — менеджером по маркетингу в компании по производству потребительских товаров. Вирджиния и Уильям пришли на прием после телефонного разговора с Вирджинией, в котором она рассказала о сексуальной дисфункции своего мужа и предложила возможность отправить его на сексуальную терапию с суррогатной матерью. Мы объяснили, что суррогатная терапия обычно показана клиентам без партнера или только после того, как другие варианты не сработали.

На первом сеансе Уильям назвал свою семью «нормальной». Очень быстро, однако, более сложная семейная динамика стала очевидной. Он описал, как его подталкивали к достижению, и его часто критиковали за то, что он не достиг достаточного. Его отец, высокопоставленный военный офицер, был описан как холодный и покровительственный. Его мать была домохозяйкой, которая отказалась от успешной карьеры музыканта, чтобы растить своих детей. Ее описывали как пессимистичную и встревоженную.
По описанию Уильяма, это звучало так, как будто в его семье «хороший» никогда не был «достаточно хорошим». Несмотря на то, что он всегда был очень успешным, Уильям часто чувствовал, что его родители «сосредоточены по-прежнему в основном на его неудачах.
Став взрослым, Уильям видел себя человеком, добившимся больших успехов, который прилагал значительные усилия, чтобы понравиться и произвести впечатление на других.

Уильям не помнил разговоров о сексе в своих семейных беседах. Отец Уильяма избегал прикасаться к своим детям, а его мать редко обнимала их или выражала какие-либо эмоции по отношению к ним. Отец Уильяма ценил самообладание и сдержанность и презирал любые негативные или позитивные эмоциональные проявления. Уильяма воспитывали так, чтобы он был «мужчиной», а не выражал свои эмоции.
Уильям получил свой первый сексуальный опыт, когда ему было 18 лет. В возрасте 19 лет он начал регулярно вступать в половые отношения. Впоследствии у него были кратковременные и длительные отношения с различными женщинами. Он никогда не испытывал сексуальных трудностей, но и, похоже, не испытывал заметного удовольствия. Он мастурбировал два или три раза в неделю.

Вирджиния описала свою семью как теплую и умеренно религиозную. Ее отца описывала как вспыльчивого, но быстро остывающего. Ее мать была описана как «движущая сила семьи». Ее отец владел галантерейным магазином, а мать была няней. Она утверждала, что ее родители пошли на многие жертвы, чтобы дать Вирджинии и ее братьям и сестрам возможность учиться и преуспевать в жизни. Эти «жертвы» сопровождались сильным требованием высоких достижений.

В доме ее родителей секс был табу, считался нежелательным и грязным. В детстве она получила сообщение о том, что половой акт предназначен только для размножения. Гениталии считались грязными. Мастурбация считалась извращением и секс (вне брака) был помечен как «проституция».

В подростковом возрасте Вирджиния страдала от прыщей, которые повлияли на ее самооценку и доверие к мужчинам. Она считала себя уродливой и непопулярной. Ее первые отношения начались, когда ей было двадцать лет, и она начала заниматься сексом в возрасте 22 лет. Вирджиния не исследовала свою сексуальность самостоятельно (и не мастурбировала). По ее мнению, ее сексуальное удовлетворение и удовольствие зависели исключительно от ее партнеров, и проникновение было единственным «правильным способом «заняться сексом. Она считала другие виды сексуального поведения «отвратительными» или «отклоняющимися».

Когда ее спросили о сексуальной проблеме в ее браке, Вирджиния заявила, что у нее «нет проблем», но сообщила, что ее беспокоит страх, что Уильяма она не привлекает и что в его жизни могут быть другие женщины.

Во время оценки Вирджиния и Уильям сообщили, что у них была приятная сексуальная жизнь. До брака они занимались сексом три раза в неделю, а после свадьбы занимались сексом два раза в неделю. Это продолжалось и после рождения их первенца. Уильям и Вирджиния сравнили себя со своими друзьями, утверждая, что им удалось сохранить приятную и удовлетворяющую сексуальную жизнь по сравнению со своими сверстниками. Они сообщили, что проблема началась во время экономического кризиса, когда Уильям очень беспокоился о том, что его могут уволить. В это время мать Уильяма заболела, и он также был занят ее болезнью и уходом, в котором она нуждалась.

Уильям вспомнил, что его проблема началась однажды, в тот момент, когда он был особенно обеспокоен. Он описал, что чувствовал себя оторванным во время прелюдии, и ему было трудно добиться эрекции. Он не обратил особого внимания на этот эпизод. Однако в течение следующих недель он был озабочен вопросом о том, сможет ли получить эрекцию во время секса с Вирджинией. С течением времени он все больше и больше беспокоился о возможности эректильной дисфункции, но заставлял себя заниматься сексом.

Пережив еще несколько неудач, Уильям постепенно начал избегать Вирджинию, опасаясь возможности того, что она инициирует или ожидает секса. Уильям избегал ложиться в постель в то же время, что и Вирджиния, и затевал ссоры по пустякам. Он жаловался, что плохо себя чувствует, а также использовал Силденафил перед сексуальной активностью в качестве меры безопасности, чтобы избежать неудачи. Уильям сообщил, что думал, что он «слаб как мужчина» и что с ним, должно быть, что-то не так.
Поначалу Вирджиния думала, что Уильяму приходится нелегко, и старалась не выражать разочарование или горечь. Однако со временем она начала чувствовать себя сексуально неудовлетворенной, отвергнутой и нежеланной. Вирджиния боялась, что ее «сексуальная жизнь закончилась», и не хотела «отказываться от нее». Она начала давить на Уильяма, выражая свой гнев и требуя секса. Давление не дало никаких результатов. Уильям все больше тревожился, а Вирджиния все больше расстраивалась.

«Уильям, вы описали, что проблема возникла в период сильного психического расстройства. Вы хотели угодить Вирджинии, поэтому начали сексуальную активность, даже несмотря на то, что эмоционально не присутствовали. Стресс и разобщенность, которые вы испытали во время этого инцидента, привели к одному сбою. Тем не менее, вы стали озабочены возможностью еще одной (повторной) эректильной недостаточности, и по мере того, как вы продолжали заставлять себя вступать в половую связь, вы становились все более и более озабочены вашей эрекцией. Эта озабоченность возможностью эректильной недостаточности привела вас в состояние дистресса, что привело к усилению внимания к качеству вашей эрекции и снижению внимания к эротической ситуации и ощущениям, которые вы испытали. Это привело к дополнительным эректильным сбоям, и вы начали бояться, что «в следующий раз это тоже не сработает».

Постепенно вы начали верить, что ваша проблема неразрешима, и начали избегать интимных ситуаций, потому что боялись, что секса можно ожидать, и не хотели испытать еще одну неудачу.

Вирджиния, изначально вы имели в виду, что проблема Уильяма была связана со стрессом, который он испытывал, но со временем вы начали подозревать, что в ваших отношениях что-то не так. Вы все больше и больше расстраивались, думая, что Уильяма не влечет к вам, что он, возможно, не любит вас так, как раньше, и что у него, возможно, роман. После некоторого времени, вы начали выражать гнев и недовольство по поводу проблемы. Это, в свою очередь, усилило давление и стресс, которые испытывал Уильям, и, как вы оба описали, создало еще большую дистанцию между вами.

Заполненные вами анкеты показали, что у вас обоих есть убеждения о центральной роли и важности эрекции для сексуального удовлетворения Вирджинии. Похоже, вы оба верите, что «секс» — это все, что связано с эрекцией, проникновением и половым актом. Ваша совместная озабоченность эрекцией привела к большим страданиям и создала порочный круг, в котором ожидание неудачи (Уильям) привели к беспокойству и усилили акцент на сексуальной активности (по сравнению с эротическими сигналами), что привело к дальнейшим неудачам и усилило неверное толкование отказа вами обоими.

Уильям, вы пытались инициировать другие сексуальные действия (например, оральный секс, попытки расширить прелюдию). Однако, Вирджиния, ваши убеждения в сексуальности заставили вас отвергнуть попытки Уильяма, усилили ваше разочарование, и вы неверно истолковали эти попытки как признаки того, что «Уильям не любит вас и, возможно, у него роман».

«Вирджиния, похоже, ваше воспитание заставило вас поверить, что ответственность за вашу сексуальную радость и удовлетворение лежит исключительно на вашем муже, Уильяме. И Уильям, из-за вашего воспитания и мировоззрения вы, естественно, приняли на себя эту ответственность и чувствовали себя обязанным удовлетворить Вирджинию. Это невысказанное соглашение работало до недавнего времени, когда стресс помешал вашей эрекции и предвзятые убеждения привязались к этому опыту для вас обоих.»

«Уильям, ваши оценки по YSQ свидетельствуют о том, что у вас развилась доминирующая схема Покинутости. Это может свидетельствовать о том, что вы чувствительны к признакам отвержения и считаете, что они могут привести к отвержению. В результате этого страха у вас развилась тенденция избегать конфликтов, и эта тенденция проявляется в ваших интимных отношениях. Иногда, чтобы избежать конфликта, вы подчиняете свои потребности потребностям других. Мы называем эту схему схемой Подчинения (например, не говорить Вирджинии, что у вас проблемы, и пытаться удовлетворить ее потребности). Ваши оценки по YSQ также предполагают доминирующую схему Жестких стандартов. Наличие этой схемы может означать, что вы очень многого добиваетесь, и похоже, что стремление к высоким достижениям проявляется и в сексе (например, сравнивая себя с другими парами, признавая, что сексуальность Вирджинии является вашей единственной ответственностью). Вам это кажется правильным?»

Уильям согласился, и терапевт добавил: «Это может означать, что до тех пор, пока вы достигаете своих высоких стандартов, вы чувствуете себя в безопасности, однако, когда вы не соответствуете своим стандартам и стандартам Вирджинии, эти схемы срабатывают и создают обоюдоострый меч, где вы верите что „любая“ неудача приведет к отвержению и покинутости. Когда у вас не было эрекции, вы вскоре испугались, что Вирджиния отвергнет вас и в конце концов уйдет».