Предварительное исследование схема-терапии для молодых людей с высокофункциональным расстройством аутистического спектра: одиночное неконтролируемое исследование

Цель: Психологические проблемы, связанные с изоляцией и недоверием, распространены среди молодых людей с расстройством аутистического спектра (РАС). Недавно было показано, что схема-терапия (СТ) эффективна против хронических личностных проблем, связанных с различными психическими расстройствами, включая расстройства личности. Это пилотное клиническое исследование было направлено на изучение возможности и приемлемости СТ у молодых людей с высокофункциональным РАС.

Результаты: После вмешательства наблюдалось значительное сокращение ранних дезадаптивных схем и улучшение качества жизни и социальной адаптации. СТ может быть осуществлено и применено к молодым взрослым с ВФ-РАС.

Пробная регистрация UMIN000014535; зарегистрировано 11 июля 2014 г.

Расстройство аутистического спектра (РАС) — это расстройство развития нервной системы со стойким дефицитом социальной коммуникации и социального взаимодействия, согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5) [1]. Взрослые с РАС, как правило, испытывают трудности с социальным функционированием, что способствует снижению качества жизни (КЖ) [2]. Дети с РАС, диагностированные в возрасте до 10 лет, как правило, имеют более высокое психосоциальное качество жизни, чем те, кто был диагностирован позже [3].

К сожалению, большинство людей с высокофункциональным РАС (ВФ-РАС) остаются недиагностированными в раннем возрасте из-за высокого уровня функционирования [4], и по той же причине не получают соответствующей поддержки, поскольку симптомы остаются незамеченными [5, 6]. Неосведомленность о своих чертах РАС может привести к чувству неполноценности и самостигматизации, что может усилить депрессию и тревогу [7].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) часто используется для лечения симптомов, связанных с РАС. Мета-аналитический обзор показал, что когнитивно-поведенческая терапия эффективно лечит тревогу у детей с РАС [8]. Однако влияние когнитивно-поведенческой терапии на депрессию у детей и взрослых [9] и тревогу [10, 11] у взрослых с РАС противоречиво. Несколько исследований показали, что РАС после полового созревания характеризуется сильной самостигматизацией из-за хронической социальной изоляции [12]. С точки зрения схема-терапии, такая самостигматизация указывает на раннюю дезадаптивную схему (РДС). Известно, что пациенты с РАС имеют значительно большую выраженность РДС, чем популяция в среднем, что оказывает негативный эффект на психическое здоровье [13]. КПТ, будучи симптомо-специфической терапией, не фокусируется на РДС. Таким образом, адаптация КПТ для людей с РАС имеет клиническое значение.

Схема-терапия (СТ) [14], инновационная и интегративная модель психотерапии, используется для лечения тех, кто сталкивается с трудностями при постановке диагноза расстройства личности [15−20]. СТ включает в себя РДС, схема-режимы (СР), ограниченное родительство и базовые эмоциональные потребности [21, 22]. РДС — это чрезмерно обобщающая когнитивная и эмоциональная система, возникающая на базе врожденных особенностей и детского опыта. Когда основные потребности индивида не удовлетворяются в раннем детстве, у него может сформироваться множество РДС, в результате чего развиваются схема-режимы, временно выходящие на первый план и определяющие поведение индивида, что приводит к трудностям в межличностных отношениях [23]. Ранее мы подтвердили, что у лица с ВФ-РАС имеют большую выраженность РДС, чем лица из общей контрольной группы [24]. Поскольку предполагается, что РДС являются ядром психопатологии ВФ-РАС и расстройств личности, понимание клиента о том, как поменять РДС на более адаптивные и использовать адаптивные реакции совладания, является конечной целью СТ [25]. Целью С Т является развитие более конструктивного режима «Здорового Взрослого» (вместо дисфункциональных схема-режимов) в ответ на стимулы окружающей среды путем удовлетворения основных потребностей пациентов с использованием подхода ограниченного родительства. СТ, структурированный тип психотерапии, эффективен [15, 26, 27] и подходит для многих психических расстройств; взрослые с ВФ-РАС считаются подходящими для СТ, поскольку они обычно получают пользу от структурированных условий [28]. В этом исследовании мы идентифицировали РДС, специфичные для лиц с ВФ-РАС [24]. Однако исследования клинической осуществимости и приемлемости СТ при ВФ-РАС ограничены. Таким образом, в этом пилотном исследовании использовалась СТ для взрослых с ВФ-РАС и изучалась ее осуществимость и приемлемость для улучшения РДС и СР пациентов и последующего улучшения качества жизни и социальной адаптации.

Это было предварительное исследование с открытым пробным дизайном, проведенное в Японии в условиях клиники.

Участники (n=13) были набраны по рекомендации психиатра в Организации по безопасности и гигиене труда Университета Тиба и Университетской больнице Тиба (Тиба, Япония). Критерии включения были следующими: возраст от 18 до 40 лет, коэффициент интеллекта (IQ)≥80 (шкала интеллекта взрослых Векслера III [29]) и диагноз РАС, основанный на диагностическом интервью с аутизмом — пересмотренном [30] и /или графике диагностического наблюдения за аутизмом — второе издание [31]. Международное психоневрологическое мини-интервью [32] было использовано для оценки сопутствующих психиатрических состояний. Критериями исключения были: злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, активная суицидальность и тяжелые психические и физические состояния. Участниками были взрослые люди со средним интеллектом и РАС, которые могли согласиться на исследование по собственной инициативе, понимания причину получения согласия на исследование.

Участники (n=13) были набраны по рекомендации психиатра в Организации по безопасности и гигиене труда Университета Тиба и Университетской больнице Тиба (Тиба, Япония). Критерии включения были следующими: возраст от 18 до 40 лет, коэффициент интеллекта (IQ)≥80 (шкала интеллекта взрослых Векслера III [29]) и диагноз РАС, основанный на диагностическом интервью с аутизмом — пересмотренном [30] и /или графике диагностического наблюдения за аутизмом — второе издание [31]. Международное психоневрологическое мини-интервью [32] было использовано для оценки сопутствующих психиатрических состояний. Критериями исключения были: злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе, активная суицидальность и тяжелые психические и физические состояния. Участниками были взрослые люди со средним интеллектом и РАС, которые могли согласиться на исследование по собственной инициативе, понимания причину получения согласия на исследование.

Основными показателями результатов были шкала глобальной оценки функционирования (Global Assessment Functioning Scale; GAF) [33], опросник для оценки социального функционирования и краткий опросник Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни (World Health Organization quality of life assessment brief; WHO QOL-BREF) [34], который представлял собой шкалу самооценки, измеряющую субъективное ощущение социальной адаптации и КЖ. Вторичными результатами были баллы схемного опросника Янга (Young Schema-Short Form 3; YSQ-SF) [35] и опросник режимов (Schema Mode Inventory; SMI) [36], которые измеряют РДС и схема-режимы пациентов соответственно. Другие исходные переменные сопутствующих симптомов, такие как депрессия, тревога и обсессивно-компульсивные симптомы, оценивались с помощью шкалы депрессии Бека II (Beck Depression Inventory; BDI-II) [37], шкалы тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory; STAI) [38], шкалы социальной тревожности Либовица (Liebowitz Social Anxiety Scale; LSAS) [39] и обсессивно-компульсивного опросника [40], соответственно. Для использования этих опросников разрешение не требовалось.

Данные были проанализированы с использованием дисперсионного анализа с повторными измерениями (rANOVA) с использованием времени в качестве независимой переменной. Кроме того, для попарных сравнений использовался парный t-критерий, скорректированный поправкой Бонферрони. Для измерения первичных исходов и других сопутствующих симптомов скорректированное значение α составляло α=0.05/3/9 =0,002. Для вторичных исходов скорректированное значение α составляло 0.05/3/23 =0,0007 для YSQ-SF и 0.05/3/16 =0,001 для SMI. Размеры эффекта были рассчитаны для изменений в оценках шкалы между временными точками (d Коэна). Все анализы проводились с использованием SPSS для Windows версии 23 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США).

Из 13 пациентов один был исключен, а двое выбыли из исследования, остались 10 пациентов (рис. 1). Участники от 20 до 39 лет соответствовали критериям DSM-5 для РАС (таблица 1 и дополнительный файл 2: Таблица S2).

Исследование rANOVA выявило значительное изменение основной зависимой переменной — общего функционирования (GAF) — с течением времени (терапии). Последующий анализ показал значительные различия между показателями до и после терапии (р < 0,001, d=3,30) и между показателем до терапии и показателем последующего наблюдения (р < 0,001, d=3,35) (таблица 2). Кроме того, значительным было влияние времени на качество жизни (WHO QOL-BREF); однако последующий анализ между каждым моментом времени после коррекции не достиг значимости.

Что касается вторичных зависимых переменных, rANOVA выявила значительное влияние времени на общий балл опросника схем (YSQ-SF), на домены разобщения / отвержения, нарушенной автономии, нарушенных границ, сверхбдительности и запретов; схемы социальной отчуждености, неуспешности, зависимости / некомпетентности, подавленности эмоций, поиска одобрения, негативизма / пессимизма и пунитивности (но не по другим подшкалам) (Дополнительный файл 3: Таблица S3). Тест Бонферрони в последующем показал значительную разницу между показателями перед терапией и при последующем наблюдении (p=0,00048, d=1,01) общего балла YSQ-SF. Аналогичным образом, для домена разобщения / отвержения была обнаружена значительная разница между баллами сразу после терапии и при последующем наблюдении (р=0,00026, d=0,34). Также наблюдалась значительная разница в отношении нарушенных границ, сверхбдительности и запретов между баллами до терапии и последующим наблюдением (р=0,00002, d=0,63). Наконец, для схем подавленности эмоций и негативизма /пессимизма ANOVA показал значимый эффект времени, однако post hoc тест Бонферрони не достиг значимости.

Что касается баллов SMI, то ANOVA с повторными измерениями выявил значимое влияние времени на баллы адаптивных и неадаптивных режимов: Уязвимого ребенка, Сердитого ребенка, Разъяренного ребенка, Импульсивного ребенка, Недисциплинированного ребенка, Счастливого ребенка, Покорного капитулянта, Отстраненного защитника, Самовозвеличивателя, Карающего критика и Требовательного критика, а также режим Здорового Взрослого (Дополнительный файл 4: Таблица S4).

Напротив, режимы Отстраненного самоутешителя и Агрессора не показали значительных изменений. Тесты Бонферрони post hoc показали значительную разницу между баллами до начала терапии и последующим наблюдением для неадаптивных режимов (p=0,00051, d=1,57), Разъяренного ребенка (p=0,00012, d= 1,86), Недисциплинированного ребенка (p=0,00066, d=0,97) и режима Требовательного критика (p=0,00010, d=1,10).

Что касается других результатов, значительное влияние времени наблюдалось для показателя депрессии BDI-II, тревоги SТAI и страха/тревожности LSA; однако последующее сравнение с коррекцией Бонферрони не сохранило значимость между временными срезами.

В этом исследовании изучалась целесообразность и приемлемость СТ для взрослых с ВФ-РАС. Кроме того, это исследование предоставило подтверждение предположению о том, что у взрослых с высокофункциональным РАС улучшилось качество жизни и социальное функционирование после СТ. СТ направлена на улучшение хронической психологической дезадаптации, а не на конкретные симптомы. Психологическая дезадаптация взрослых с РАС включает изоляцию, которая представляет собой тревогу об исключении из социума, а на поведенческом уровне часто встречаются уход и избегание [5]. СТ не включает в себя вмешательства по улучшению коммуникативных навыков, но может восстановить чувство доверия к другим, которое является основой общения. Так, после терапии семь пациентов упомянули рост участия в общественной жизни — например, возвращение в школу, выход из добровольной изоляции или запрос о поддержке в трудоустройстве.

Это исследование показало снижение общего балла YSQ, домена разобщения и отвержения и нарушенных границ. Более того, СТ при ВФ-РАС, возможно, улучшила чувство непричастности по отношению к другим или социальному окружению и повысила способности к самоконтролю. Что касается субшкал РДС, то люди с РАС набрали более высокие баллы, чем люди без такого диагноза, по схемам социальной отчужденности, неуспешности и зависимости / некомпетентности [29]. Результаты этого исследования показали, что эти три РДС (социальная отчужденность, неуспешность и зависимость / некомпетентность) значительно снизились после вмешательства. Более того, считается, что они влияют на стиль общения и социальные отношения [29], и улучшение баллов РДС и социального функционирования может быть важными исходами СТ для ВФ-РАС. Мы также обнаружили, что СТ для ВФ-РАС дала значительное улучшение по нескольким субшкалам режимов (SMI). Интересно, что эти изменения были статистически значимыми только при сравнении баллов до терапии с последующим наблюдением, но не для сравнения баллов до терапии и после. Поскольку схемы более стабильны, чем режимы, изменения в первых могли отсрочить эффект. Рассматривая о последствиях улучшения показателей режимов, снижение баллов по режимам Разгневанного ребенка, Недисциплинированного ребенка и Требовательного критика, возможно, снижает раздражительность и агрессивное поведение, что приводит к уменьшению проблем, связанных с социальным взаимодействием. Более того, неадаптивные копинговые режимы могут усиливать избегающее поведение и/или сверхкомпенсацию, а их ослабление благодаря СТ может позволить индивидам участвовать в социальной жизни.

СТ нацелена на РДС на самом глубоком когнитивном уровне и считается более оснащенной для изменений и переработки схем. Например, СТ продемонстрировала клиническую эффективность у резистентных к лечению пациентов, таких как пациенты с расстройствами личности [41]. Сообщалось, что некоторые взрослые пациенты с РАС имеют самостигматизацию по отношению к РАС и обладают высокой устойчивостью к лечению [5]. СТ может повысить осведомленность взрослых с РАС и принятие их диагноза, что также может повлиять на их социальную адаптивность. Наконец, мы не наблюдали какого-либо значительного улучшения сопутствующих симптомов после СТ. Поскольку исходные баллы для этих измерений были невысокими по сравнению с пациентами с серьезными депрессивными, тревожными и обсессивно-компульсивными расстройствами, у пациентов с сопутствующими симптомами, возможно, улучшения не было.

Это исследование подчеркивает, что СТ может быть осуществима для людей с РАС и применима к лицам с ВФ-РАС. Необходимы дополнительные данные, чтобы гарантировать клиническую пользу СТ для лиц с ВФ-РАС. Будущие клинические испытания должны включать следующее: (а) следует провести РКИ, чтобы предоставить доказательства воздействия СТ на взрослых с РАС, (б) следует обеспечить однородность целевой популяции путем сокращения числа сопоставимых психических расстройств до одного, и (в) в оценку должны быть включены и другие показатели, а не только шкалы самооценки.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, размер выборки этого исследования был небольшим и имел некоторую предвзятость в демографии испытуемых (психические расстройства, отличные от РАС, IQ и возраст). Следовательно, результаты могли быть предвзятыми, и их следует тщательно рассмотреть. Во-вторых, дизайн исследования должен быть улучшен с одиночного на рандомизированный контролируемый дизайн. Это одиночное исследование не включало контроль во время вторичных диагнозов, тем самым ограничивая сопоставимость этого исследования с другими психологическими вмешательствами с точки зрения клинической эффективности СТ для социальной адаптации. Наконец, может быть трудно определить исключительно эффективность СТ в отношении социальной адаптации на основе этого исследования. Поскольку С Т включает в себя психообразование в отношении черт РАС, компонент психообразования может влиять на социальную адаптацию наряду со СТ.

Онлайн-версия статьи [на английском языке — прим.ред.] содержит дополнительные материалы, доступные по ссылке: https://doi.org/10.1186/s13104−021−5 556−1.

1. American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5TM. 5th ed. Washington: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9 780 890 425 596.
2. Lever AG, Geurts HM. Psychiatric co-occurring symptoms and disorders in young, middle-aged, and older adults with autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord. 2016. https://doi.org/10.1007/s10803−016−2722−8.
3. Kamio Y, Inada N, Koyama T. A nationwide survey on quality of life and associated factors of adults with high-functioning autism spectrum disorders. Autism. 2013. https://doi.org/10.1177/1 362 361 312 436 848.
4. Bargiela S, Steward R, Mandy W. The experiences of late-diagnosed women with autism spectrum conditions: an investigation of the female autism phenotype. J Autism Dev Disord. 2016. https://doi.org/10.1007/s10803−016−2872−8.
5. Calzada LR, Pistrang N, Mandy WPL. High-functioning autism and Asperger’s disorder: utility and meaning for families. J Autism Dev Disord. 2012. https://doi.org/10.1007/s10803−011−1238−5.
6. Murphy CM, Wilson CE, Robertson DM, Ecker C, Daly EM, Hammond N,
et al. Autism spectrum disorder in adults: diagnosis, management, and health services development. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016. https://doi.org/10.2147/NDT.S65455.
7. Hayes J, Ford T, Rafeeque H, Russell G. Clinical practice guidelines for diagnosis of autism spectrum disorder in adults and children in the UK: a narrative review. BMC Psychiatry. 2018. https://doi.org/10.1186/s12888−018−1800−1.
8. Perihan C, Burke M, Bowman-Perrott L, Bicer A, Gallup J, Thompson J, et al. Efects of cognitive behavioral therapy for reducing anxiety in children with high functioning ASD: a systematic review and meta-analysis. J Autism Dev Disord. 2020. https://doi.org/10.1007/s10803−019−3 949−7.
9. Menezes M, Harkins C, Robinson MF, Mazurek MO. Treatment of depression in individuals with autism spectrum disorder: a systematic review. Res Autism Spectr Disord. 2020. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2020.101 639.
10. Russell AJ, Jassi A, Fullana MA, Mack H, Johnston K, Heyman I, et al. Cognitive behavior therapy for comorbid obsessive-compulsive disorder in high-functioning autism spectrum disorders: a randomized controlled trial. Depress Anxiety. 2013. https://doi.org/10.1002/da.22 053.
11. Tsuchiyagaito A, Hirano Y, Asano K, Oshima F, Nagaoka S, Takebayashi Y, et al. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder with and without autism spectrum disorder: gray matter diferences associated with poor outcome. Front Psychiatry. 2017. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2017.143.
12. Ruiz Calzada L, Pistrang N, Mandy WP. High-functioning autism and Asperger’s disorder: utility and meaning for families. J Autism Dev Disord. 2012. https://doi.org/10.1007/s10803−011−1238−5.
13. Someki F, Torii M, Brooks PJ, Koeda T, Gillespie-Lynch K. Stigma associated with autism among college students in Japan and the United States: an online training study. Res Dev Disabil. 2018. https://doi.org/10.1016/j.ridd.2018.02.016.
14. Young J. Cognitive therapy for personality disorders: a schema- focused approach. Sarasota: Professional Resource Exchange, Inc.; 1990.
15. Carter JD, McIntosh VV, Jordan J, Porter RJ, Frampton CM, Joyce PR. Psychotherapy for depression: a randomized clinical trial comparing schema therapy and cognitive behavior therapy. J Afect Disord. 2013. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.06.034.
16. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry. 2006. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.6.649.
17. van Asselt AD, Dirksen CD, Arntz A, Giesen-Bloo JH, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-efectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. Br J Psychiatry. 2008. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.106.33 597.
18. Farrell JM, Shaw IA, Webber MA. A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry. 2009. https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2009.01.002.
19. Nadort M, Arntz A, Smit JH, Giesen-Bloo J, Eikelenboom M, Spinhoven P, et al. Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder: study design. BMC Psychiatry. 2009. https://doi.org/10.1186/1471−244X-9−64.
20. Masley SA, Gillanders DT, Simpson SG, Taylor MA. A systematic review of the evidence base for schema therapy. Cogn Behav Ther. 2012. https://doi.org/10.1080/16 506 073.2011.614 274.
21. Schmidt NB, Joiner TE. Global maladaptive schemas, negative life events, and psychological distress. J Psychopathol Behav Assess. 2004. https://doi.org/10.1023/B:JOBA.7 457.95 008.d2.
22. Halvorsen M, Wang CE, Eisemann M, Waterloo K. Dysfunctional attitudes and early maladaptive schemas as predictors of depression: a 9-year follow-up study. Cognit Ther Res. 2010. https://doi.org/10.1007/s10608−009−9259−5.
23. Young JE, Klosko J, Weishaar ME. Schema therapy: a practitioners guide. New York: Guilford; 2003.
24. Oshima F, Iwasa K, Nishinaka H, Shimizu E. Early maladaptive schemas and high- functioning Autism Spectrum Disorders in adults. Evid Psychother. 2015;15:191−205.
25. Renner F, Arntz A, Leeuw I, Huibers M. Treatment for chronic depression using schema therapy. Clin Psychol (New York). 2013. https://doi.org/10.1111/cpsp.12 032.
26. Cockram DM, Drummond PD, Lee CW. Role and treatment of early maladaptive schemas in Vietnam veterans with PTSD. Clin Psychol Psychother.2010. https://doi.org/10.1002/cpp.690.
27. Simpson SG, Morrow E, van Vreeswijk M, Reid C. Group schema therapy for eating disorders: a pilot study. Front Psychol. 2010. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2010.182.
28. Vuijk R, Arntz A. Schema therapy as treatment for adults with autism spectrum disorder and comorbid personality disorder: protocol of a multiple-baseline case series study testing cognitive-behavioral and experiential interventions. Contemp Clin Trials Commun. 2017. https://
doi.org/10.1016/j.conctc.2017.01.001.
29. Ryan JJ, Sattler JM, Lopez SJ. Age efects on Wechsler Adult Intelligence Scale-III subtests. Arch Clin Neuropsychol. 2000. https://doi.org/10.1016/S0887−6177(99)00019−0.
30. Lord C, Rutter M, Le Couteur A. Autism diagnostic interview-revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord. 1994. https://doi.org/10.1007/BF02172145.
31. Lord C, Rutter M, DiLavore P, Risi S, Gotham K, Bishop S. Autism diagnostic observation schedule (ADOS-2). 2nd ed. Los Angeles: Western Psychological Corporation; 2012.
32. Sheehan DV, Lecrubier Y, Harnett Sheehan K, Janavs J, Weiller E, Keskiner A, et al. The validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. Eur Psychiatry. 1997. https://doi.org/10.1016/S0924−9338(97)83297-X.
33. Aas IM. Global Assessment of Functioning (GAF): properties and frontier of current knowledge. Ann Gen Psychiatry. 2010. https://doi.org/10.1186/1744−859X-9−20.
34. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. Soc Sci Med. 1998. https://doi.org/10.1016/S0277−9536(98)00009−4.
35. Oshima F, Iwasa K, Nishinaka H, Suzuki T, Umehara S, Fukui I, et al. Factor structure and reliability of the Japanese version of the Young Schema Questionnaire Short Form. Rev Int J Psycol Ter Psycol. 2018;18:99−109.
36. Lobbestael J, van Vreeswijk M, Spinhoven P, Schouten E, Arntz A. Reliability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behav Cogn Psychother. 2010. https://doi.org/10.1017/S1352465810000226.
37. Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II, Beck depression inventory: manual. San Antonio: Psychological Corporation; 1996.
38. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. STAI manual for the State-trait anxiety inventory ("self-evaluation questionnaire"). California: Consulting Psychologists Press; 1970.
39. Liebowitz MR. Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1987;22:141−73.
40. Foa EB, Kozak MJ, Salkovskis PM, Coles ME, Amir N. The validation of a new obsessive-compulsive disorder scale: the obsessive-compulsive inventory. Psychol Assess. 1998. https://doi.org/10.1037/1040−3590.10.3
41. Taylor CDJ, Bee P, Haddock G. Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychol Psychother. 2017. https://doi.org/10.1111/papt.12 112.