Пересечение расстройства аутистического спектра и пограничного расстройства личности: систематический обзор и мета-анализ

У расстройства аутистического спектра (РАС) и пограничного расстройства личности (ПРЛ) есть общие черты — например, сложности с эмоциональной регуляцией и социальным взаимодействием. Мы провели систематический обзор доказательств совпадения распространенности этих расстройств и их клинических симптомов. Поиск по ключевым словам, относящимся к ПРЛ и РАС, проводился до 30 ноября 2020 года по базам данных Ovid Medline, PsycInfo и PubMed. В первичную выборку включались исследования случаев, когортные исследования и исследования «случай — контроль», где сообщалось о совпадении признаков РАС и ПРЛ или коморбидности этих расстройств. Из 1633 отобранных исследований в обзор было включено 19. 12 из них содержали данные, пригодные для мета-анализа. Большинство исследований было проведено на небольших клинически подтверждённых выборках. 11 из них имели высокий риск необъективности. Общая распространенность ПРЛ при РАС составила 4% [95% с доверительным интервалом 0%-9%], тогда как распространенность РАС при ПРЛ — 3% [95% с доверительным интервалом 1%-8%]. В разных клинических областях были получены противоречивые результаты. Распространенность двойного диагноза ПРЛ в когорте пациентов с РАС и РАС в когорте пациентов с ПРЛ находится в пределах популяционных оценок распространенности каждого из этих расстройств. Таким образом, не представляется возможность оценить, имеет ли место ошибочная диагностика ПРЛ вместо РАС и наоборот. В основе схожих поведенческих симптомов могут лежать нейрокогнитивные различия, однако необходимо проводить дальнейшие исследования на более крупных и валидизированных выборках.

Расстройство аутистического спектра (РАС) встречается у 1−4% детей [Baio et al., 2018; May et al., 2020; May, Sciberras, et al., 2017]. Для него свойственны нарушения в социально-коммуникативной сфере и ограниченное, повторяющееся стереотипное поведение, которое существенно затрудняет повседневную жизнь [American Psychiatric Association, 2013]. РАС в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [Loomes et al., 2017], проявляется в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни [American Psychiatric Association, 2013]. Этиология расстройства в значительной степени генетическая: по данным исследований близнецов, наследуемость составляет от 64% до 91% [Tick et al., 2016].

Проявления РАС разнообразны: у одних людей наблюдаются тяжелые нарушения и сопутствующая интеллектуальная инвалидность, другим же диагноз ставят только на поздних этапах жизни. Некоторые люди узнают о диагнозе только в зрелом возрасте: часто они обращаются за помощью в связи с сопутствующими проблемами, например, депрессией и тревогой [Geurts & Jansen, 2012], но специалист видит признаки РАС и проводит соответствующую диагностику. Распространенность РАС у детей может быть ниже, чем у взрослых — интенсивность некоторых симптомов со временем снижается, и человек перестаёт соответствовать диагностическим критериям. Исследования, проведенные на выборке взрослых, показывают, что РАС есть у примерно 1% общей популяции [Brugha et al., 2011; Brugha et al., 2016; White et al., 2011] и у около 2%-9% пациентов психиатрических стационаров [Tromans et al., 2018]. Диагностические критерии РАС расширяются, более легкие проявления РАС начинают учитываться для постановки диагноза, поэтому значительное число взрослых может переживать состояния, которые мы теперь определяем как РАС. Этим людям, возможно, не поставили диагноз из-за несоответствия их симптомов более узким диагностическим критериям, использовавшимся во времена их детства, или из-за гораздо меньшей осведомленности о расстройствах аутистического спектра в прошлом [Lai & Baron-Cohen, 2015]. В частности, женщины могли не получить диагноз из-за того, что вели себя не так, как мужчины, хоть выделить конкретные различия и было затруднительно [Baldwin & Costley, 2016; Hull et al., 2020]. Людям также могли диагностировать другие расстройства со схожими симптомами или частой коморбидностью с РАС [Geurts & Jansen, 2012].

Расстройства личности (РЛ) — это дезадаптивные личностные черты, которые формируются в детстве и обычно сохраняются на протяжении всей жизни индивида [American Psychiatric Association, 2013]. Эти расстройства имеют ряд общих черт с расстройствами аутистического спектра, например, появление симптомов в раннем детстве, хроническое течение и вызываемые заболеванием межличностные проблемы [Pelletier, 1998; Wolff & Barlow, 1979]. В «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» выделены три кластера расстройств личности [American Psychiatric Association, 2013]. К кластеру «А» относятся шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Они имеют общие симптомы с расстройствами аутистического спектра — для них характерны социальная отстраненность и недостаточный уровень выражения эмоций [Hurst et al., 2007]. К кластеру «С» относятся обсессивно-компульсивное и избегающее расстройства личности — свойственные им навязчивые состояния, нефункциональные привычки и ритуалы, а также отчужденное поведение в социуме характерны и для РАС. К кластеру «В» относится пограничное расстройство личности (ПРЛ). Общие диагностические критерии расстройства личности в DSM включают критерий исключения Е — согласно ему, расстройство личности можно диагностировать только в том случае, если симптомы пациента нельзя объяснить проявлениями или следствием другого психического заболевания. Однако шизоидное и шизотипическое расстройства — единственные РЛ, которые, согласно DSM-5 и DSM-IV-TR, не могут быть диагностированы, если проявляются исключительно в рамках расстройства аутистического спектра [American Psychiatric Association, 2013].

На первый взгляд, характерная для ПРЛ чрезмерная эмоциональность противоположна отстраненности и ограниченности выражения эмоций, свойственным для РАС. Однако в ряде исследований было отмечено, что эти состояния часто пересекаются [Anckarsäter et al., 2006; Ryden et al., 2008]. В частности, оказалось, что высокофункциональное РАС (без интеллектуальной инвалидности), которое раньше называли синдромом Аспергера, имеет ряд черт ПРЛ [Fitzgerald, 2005]. Повышающийся уровень осведомленности о недостаточной диагностике женщин с расстройством аутистического спектра послужил толчком к проведению исследований, посвященных расстройствам, с которыми женщины чаще обращаются к специалистам, чем мужчины — например, пограничному расстройству личности [Ryden et al., 2008].

Для ПРЛ характерны устойчивый паттерн нестабильности межличностных отношений, нарушение самовосприятия и идентичности, а также трудности в регуляции эмоций [American Psychiatric Association, 2013]. Также отмечаются выраженная импульсивность и повторяющееся суицидальное и самоповреждающее поведение. Межличностные отношения при ПРЛ нестабильны, любые перемены в них крайне интенсивны, а сложности с эмоциональной регуляцией могут проявляться в виде сильных вспышек гнева. К симптомам ПРЛ также относят параноидальные идеи и диссоциацию. Распространенность ПРЛ по популяции в течение жизни составляет около 6%, причем этот показатель одинаков для мужчин (5,6%) и женщин (6,2%), однако в клинических выборках доля женщин выше [Grant et al., 2008]. Распространённость ПРЛ в определенный момент времени составляет около 1% [Ellison et al., 2018], поскольку многие пациенты выходят в ремиссию. Так, за 10 лет наблюдения ремиссия наступила у 85% пациентов с ПРЛ [Gunderson et al., 2011].

Этиология ПРЛ является как генетической, так и средовой, причем наследуемость оценивается примерно в 40% [Amad et al., 2014]. Предполагается, что к развитию ПРЛ может приводить ряд обесценивающих и конфликтных взаимодействий, вызванных темпераментном ребёнка, навыками его родителей и стилем воспитания [Fruzzetti et al., 2005]. Ранний травматический опыт также является одним из факторов возникновения ПРЛ [Lewis & Grenyer, 2009]. Примечательно, что лица с расстройством аутистического спектра чаще переживают травматический опыт [Haruvi-Lamdan et al., 2018], а симптомы РАС могут быть реакцией на столкновение с затяжным травмирующим событием в раннем детстве [Haruvi-Lamdan et al., 2018].

В Таблице 1 представлены поверхностные совпадения важных для постановки диагноза симптомов РАС и ПРЛ, перечисленных в DSM-5. При обоих расстройства наблюдаются нарушения в межличностных отношениях и проблемы с эмоциональной регуляцией. На первый взгляд, нестабильные отношения людей с ПРЛ схожи со сложностями в формировании и поддержании отношений, с которыми сталкиваются пациенты с РАС. Вызванный изменениями сильный эмоциональный дистресс у людей с РАС, известный как «мелтдаун», сопоставим с некоторыми проявлениями эмоциональной дисрегуляции при ПРЛ — например, с сильным дистрессом, который у пациентов с ПРЛ вызывает ощущение покинутости, а также с интенсивными вспышками гнева и нестабильностью аффекта, связанными с реактивностью настроения. Несмотря на то, что причины, триггеры и сам процесс могут различаться, поведение может быть схожим.

Несмотря на отсутствие подобной информации в диагностических критериях, данные некоторых исследований позволяют предположить, что дополнительные симптомы ПРЛ являются частью нозологии РАС и наоборот. К примеру, несмотря на неоднозначные результаты, нарушения в модели психического наблюдаются как при ПРЛ [Németh et al., 2018], так и при РАС [Yirmiya et al., 1998]. Неоднозначные результаты были получены и при исследовании способности распознавать отражающиеся на лице эмоции у пациентов с ПРЛ: в одной из работ сообщается, что люди с ПРЛ затрудняются с определением негативных и нейтральных выражений лица [Daros et al., 2013]. Диагностические критерии РАС же включают нарушения понимания невербального поведения — например, мимики. Сенсорная чувствительность тоже входит в список диагностических критериев РАС по DSM-5. Такая чувствительность — в частности, особая восприимчивость к определённым слуховым стимулам — была отмечена и у пациентов с ПРЛ [Brown et al., 2009; Rosenthal et al., 2011].

Некоторые диагностические критерии ПРЛ не совпадают с диагностическими критериями РАС, однако отражают поведение, обычно связанное с расстройством аутистического спектра. Так, согласно исследованиям, повторяющееся суицидальное поведение, являющееся одним из критериев для диагностики ПРЛ, часто встречается у людей с РАС наряду с самоповреждающим поведением [American Psychiatric Association, 2013; Hedley & Uljarevic, 2018]. Самоповреждающее поведение при РАС может включать повторяющиеся удары головой обо что-то или удары по своему телу. Оно часто наблюдается у лиц с коморбидной интеллектуальной инвалидностью [Steenfeldt-Kristensen et al., 2020]. У некоторых пациентов с РАС также встречаются проблемы с идентичностью — ещё один диагностический критерий ПРЛ. Так, с идентичностью могут быть связаны навязчивые аутистические состояния — например, религиозные или политические обсессии, меняющиеся со временем, а также гендерные различия и изменения идентичности [May, Pang, & Williams, 2017; Van Der et al., 2016]. Свойственная ПРЛ импульсивность также может присутствовать при расстройстве аутистического спектра в связи с нарушением исполнительных функций и высокого уровня коморбидности РАС и СДВГ [Lugo-Marín et al., 2019]. Хроническое чувство внутренней пустоты, являющееся одним из критериев ПРЛ, может пересекаться с депрессивными расстройствами у пациентов с РАС — их распространённость в течение жизни составляет 37% [Hollocks et al., 2019]. Преходящие параноидальные идеи при ПРЛ схожи с параноидальными навязчивыми состояниями при РАС [Spain et al., 2016]. Также подробно задокументирована коморбидность РАС и расстройств шизофренического спектра [De et al., 2019].

Только один симптом РАС, в DSM-5 отнесенный к кластеру повторяющегося поведения, не имеет четкого аналога у пациентов с ПРЛ: крайне ограниченные, фиксированные и привычные интересы. Однако для постановки РАС необходимо наличие минимум двух из четырех критериев кластера повторяющегося поведения [American Psychiatric Association, 2013], поэтому ограниченный круг интересов свойственен не для всех пациентов с РАС. Для диагностики ПРЛ пациент должен соответствовать минимум пяти из девяти критериев DSM-5, при этом каждый из девяти критериев совпадает с аналогом для РАС или обнаруженным в ходе исследования характерным симптомом. Таким образом, по крайней мере на базовом уровне у лиц с РАС или ПРЛ могут наблюдаться симптомы, которые можно отнести к обоим расстройствам.

Цель настоящего систематического обзора — обобщить имеющиеся данные эмпирических исследований, посвященных изучению коморбидности и пересечений РАС и ПРЛ. В данной статье мы стремились представить подробный обзор работ об эпидемиологии, клинических характеристиках и лечении коморбидных расстройств, чтобы исследователи и клиницисты обратили внимание на диагностику и терапию таких заболеваний. Важно отметить, что существует ряд эффективных методов психотерапии ПРЛ: диалектико-поведенческая терапия, основанная на ментализации терапия и схема-терапия [Cristea et al., 2017; Stoffers-Winterling et al., 2012]. Однако для работы с взрослыми с РАС используются только когнитивные и поведенческие подходы — к примеру, обучение социальным навыкам, недостаточно изученное и не имеющее доказанной эффективности [Binnie & Blainey, 2013; Bishop-Fitzpatrick et al., 2014]. Если ПРЛ часто пересекается с РАС, это говорит о возможности использовать эффективные для пациентов с пограничным расстройством личности методы терапии в работе со взрослыми с расстройством аутистического спектра.

Протокол этой работы был зарегистрирован в PROSPERO (CRD42020145259).

В настоящий обзор были включены когортные, перекрёстные и контрольные исследования, а также неконтролируемые исследования, посвященные распространенности и/или феноменологии как РАС, так и ПРЛ. Диагностика РАС и ПРЛ должна была быть проведена на основе стандартной системы классификации болезней (МКБ либо DSM) либо с использованием стандартизированных инструментов; в контрольных исследованиях черты ПРЛ и РАС измерялись при помощи стандартизированных инструментов. Возраст испытуемых не ограничивался. Из обзора были исключены исследования на животных, обзорные статьи, структурированные обзоры литературы и материалы конференций.

Поиск исследований проводился на сайтах Ovid Medline, PsycInfo и PubMed. Был задан следующий временной отрезок: от даты создания базы данных до 30 ноября 2020 года. Для поиска использовалась комбинация ключевых слов: (пограничное расстройство личности ИЛИ ПРЛ) И (РАС ИЛИ аутизм ИЛИ аутистический спектр ИЛИ развитие нервной системы ИЛИ первазивный ИЛИ первазивное развитие ИЛИ аспергер). Два исследователя независимо друг от друга проверяли, соответствуют ли найденные статьи критериям, основываясь на названии, аннотации и — при необходимости — полном тексте. Для поиска дополнительных релевантных исследований вручную были изучены списки литературы в каждой отобранной статье. Данные были собраны в стандартизированной форме.

Качество каждого исследования оценивалось с помощью Чеклиста Критических Оценок для серий случаев, разработанного Институтом Джоанны Бриггс (Critical Appraisal Checklist for Case Series, Joanna Briggs Institute, 2011). Этот чеклист был выбран, поскольку в обзор были включены исследования, где вмешательство не предполагалось — например, когортные исследования, исследования конкретных случаев и исследования серии случаев. Данный чеклист был разработан международной рабочей группой экспертов в связи с недостатком инструментов для оценки качества подобных исследований [Munn et al., 2020]. Чеклист содержит 10 вопросов, которые позволяют оценить качество методологии и потенциальную предвзятость авторов изучаемого исследования.

Мы выставили оценку риска необъективности для каждого отобранного нами исследования. Если исследование набирало 4 и более высоких или неизвестных рисков по 10-балльной шкале, мы оценивали его как «имеющее высокий риск необъективности», если менее 4 — как «имеющее низкий риск необъективности».

При наличии двух и более исследований с подходящими данными мы проводили мета-анализ по модели случайных эффектов в STATA, чтобы синтезировать показатели распространённости, и объединяли их через форест-графики при помощи STATA-команды Metaprop.

На рисунке 1 представлена диаграмма PRISMA для отбора исследований. Из 1633 первично отобранных исследований в окончательный обзор было включено 19, причём в 12 из них содержались данные, пригодные для мета-анализа распространенности расстройства.

В таблице 2 приведены характеристики 19 включенных исследований. 6 из них были проведены в Швеции, 3 — в Германии, по 2 — в Великобритании и Франции, по 1 — в Канаде, США, Испании, Италии, Нидерландах и Тайване. Две работы представляют собой исследования конкретных случаев, восемь — исследования серии случаев, девять — когортные исследования. Только в 1 статье была использована популяционная выборка, в двух — общественная, в остальных — клиническая. Распространённость ПРЛ при РАС (k = 7) или наоборот (k = 5) изучались в 12 исследованиях; в 1 изучалось лечение, в 5 — феноменологические аспекты заболевания. Только в четырёх из 19 работ выборка составила больше 100 испытуемых с ПРЛ и/или РАС. Два исследования были написаны на немецком языке (Hermann et al., 2018; Nanchen et al., 2016), остальные — на английском (таблицы 2 и 3 не включены в журнал; полная версия перевода статьи приведена на сайте schema-therapy.ru — прим.ред.).

В таблице 3 представлены результаты оценки риска необъективности для каждого включенного исследования. 8 из 19 исследований (42%) имеют низкий риск необъективности.

• Пограничное расстройство личности при РАС

В семи исследованиях оценка распространённости ПРЛ у пациентов с РАС варьировалась от 0 до 12%, при этом суммарная распространённость ПРЛ у пациентов с РАС составила 4% [95% с доверительным интервалом 0%-9%] (см. рисунок 2). Исследования оказались в значительной степени гетерогенны (I2 = 75,5%). В шести исследованиях не было уточнений, какой вид распространённости оценивался — в конкретный период времени или в течение жизни. В четырёх исследованиях для оценки симптомов ПРЛ использовались структурированные клинические интервью для DSM-II (SCID-II); в трёх из этих исследований не было выявлено пациентов, чьи симптомы подходили бы под ПРЛ (Lopez-Perez et al., 2017; Lugnegård et al., 2012; Strunz et al., 2015). При этом Лопес-Перес изучил диагнозы, поставленные пациентам в течение всей жизни, и обнаружил, что ни у одного из испытуемых с РАС не было диагностировано ПРЛ.

В шести работах диагноз РАС был подтверждён в рамках исследования. В шести исследованиях диагноз ПРЛ был подтвержден в ходе обследования испытуемых на предмет наличия психических расстройств. В остальных исследованиях авторы опирались на диагнозы, поставленные пациентам раннее. В одном исследовании было подтверждено РАС, но опровергнуто ПРЛ, в другом — наоборот [Lopez-Perez et al., 2017; Rydén & Bejerot, 2008]. Анализ чувствительности, в рамках которого были исключены исследования, где не были подтверждены ни ПРЛ, ни РАС, показал, что суммарная распространённость составила 4% [95% с доверительным интервалом 0%-11%] при значительной гетерогенности (I2 = 80,4%).

• Расстройство аутистического спектра при ПРЛ

Распространённость РАС при ПРЛ в пяти исследованиях оценивалась в 0%-15% процентов, при этом суммарная распространённость составила 3% [95% с доверительным интервалом 1%-8%]. Исследования были в значительной мере гетерогенны (I2 = 81,7%). В ряде исследований, где авторы опирались на данные самостоятельно заполненного пациентами опросника AQ, была выявлена яркая выраженность аутистических черт у лиц с ПРЛ. Например, в работе Нанчен и др. [Nanchen, 2016] сообщается, что 47% женщин с ПРЛ перешли пороговое значение теста AQ, однако синдром Аспергера был диагностирован только у 1 из 38. Дудас и др. [Dudas et al., 2017] сообщили, что почти половина из 23 человек (13% мужчин) также перешли порог AQ, однако не предоставили данные, пригодные для мета-анализа. Согласно исследованию Дель’Оссо и др., 6,4% пациентов (30% мужчин) с ПРЛ перешли пороговое значение AQ.

Среди исследований, где вместо самостоятельно заполненных опросников использовалась клиническая диагностика, наибольшее совпадение двух диагнозов было обнаружено у Райден [Ryden 2008]. Так, Райден указывает, что по результатам клинической оценки с использованием опросника для диагностики синдрома Аспергера (ASDI) 15% из 41 женщины с ПРЛ соответствовали требованиям, предъявляемым к постановке РАС. Герман и др. [Hermann et al., 2018] провели самое масштабное исследование и выявили коморбидное расстройство аутистического спектра у 20 из 723 пациенток с ПРЛ, наблюдавшихся у врача с 2001 по 2017 годы; при этом сдвоенный диагноз ПРЛ и РАС, как отмечают авторы, впервые был поставлен в 2008 году. Единственное исследование популяции провели Шен и др. [Shen et al., 2018] - проанализировав записанные в медкартах 292 пациентов диагнозы в соответствии с критериями МКБ-9, ученые выявили только 1 случай коморбидности РАС и ПРЛ. Следует отметить, что Шен с коллегами также исследовали контрольные группы и не обнаружили более высокой доли лиц с РАС среди пациентов с ПРЛ по сравнению с контрольной группой (0,3% vs 0,03%). Только Шен с коллегами исследовали диагнозы, поставленные на протяжении всей жизни — в остальных работах изучались диагнозы, которые у пациентов стояли в настоящий момент времени.

При помощи оценки состояния и диагностики всех испытуемых в четырёх из пяти исследований у пациентов был подтверждён диагноз РАС, в трёх — ПРЛ. В одном исследовании не были подтверждены оба диагноза, в другом — подтверждено РАС, но не ПРЛ [Dell'Osso et al., 2018; Shen et al., 2018]. Эти два исследования были исключены из анализа; после этого суммарная распространённость РАС у пациентов с ПРЛ составила 5% [95% с доверительным интервалом 0%-13%].

Разница в полученных значениях распространённости может быть связана с тем, что большинство исследований проводились на небольшой выборке. Кроме того, были использованы разные методы выявления ПРЛ и РАС: заполняемые пациентами самостоятельно опросники, клиническая диагностика и анализ медкарт. Количество исследований оказалось недостаточным для того, чтобы провести анализ подгрупп и изучить влияние клинических факторов [Jackson & Turner, 2017]. Примечательно, что в более поздних исследованиях отмечается крайне низкий либо нулевой уровень коморбидности. Так, в единственном исследовании, где использовались оптимальные для диагностики РАС стандарты ADOS и ADI-R, не было выявлено совпадений РАС и ПРЛ [Strunz et al., 2015].

Возраст
В одном из исследований были описаны расстройства у двух детей (средний возраст — 11 лет) [Pelletier, 1998]. В остальных исследованиях испытуемыми выступали взрослые старше 18 лет, средний возраст не превышал 39 лет. Чаброл и Рейнал [Chabrol & Raynal, 2018] провели кластерный анализ не погруженных в клиническую среду студентов колледжа и обнаружили, что студенты с ярко выраженными чертами ПРЛ и РАС были моложе тех, у кого черты проявлялись слабее, хоть разница в возрасте и была минимальной (20 лет vs 21 год). Не проводилось исследований, где бы изучался возраст, когда у человека впервые проявляется заболевание, или рассматривались бы изменения симптомов в связи с коморбидными заболеваниями с течением времени.

Пол
В некоторых исследованиях выборка состояла только из мужчин или только из женщин. Также в ряде исследований авторы не затрагивали вопрос распространённости расстройств у представителей разного пола. Чаброл и Рейнал [Chabrol & Raynal, 2018] не обнаружили различий в соотношении мужчин и женщин в неклинических кластерных группах пациентов с яркой выраженностью черт ПРЛ/РАС, ПРЛ, РАС и низкой выраженностью симптомов ПРЛ/РАС. Обратимся к исследованиям, где была использована категориальная диагностика. Так, Хофвандер и др. [Hofvander et al., 2009] обнаружили, что у 4 из 77 (5%) мужчин и 6 из 40 (15%) женщин с РАС также было ПРЛ. Райден и Беджерот [Rydén & Bejerot, 2008] сообщили, что среднее количество симптомов ПРЛ согласно данным SCID-II у женщин с РАС было выше, чем у мужчин с тем же расстройством.

Диагностика и симптомы расстройства аутистического спектра и пограничного расстройства личности
Пеллетье [Pelletier, 1998] первым сообщил об ошибках при диагностике РАС и ПРЛ: он описал два случая, когда детям 10 и 12 лет ошибочно поставили ПРЛ, после чего правильно диагностировали у них синдром Аспергера. Оба ребёнка были гиперактивными и принимали стимулирующие препараты. Пеллетье отметил схожесть РАС и ПРЛ: для обоих расстройств свойственны трудности в межличностных отношениях, сильная злость, похожие на психотические симптомы, нестабильность, проблемы с идентичностью, импульсивное сексуальное поведение и переедание, а также самоповреждающее поведение.

• Подгруппа с расстройством аутистического спектра

Хофвандер с коллегами [Hofvander et al., 2009] изучили распространённость ПРЛ у небольшого числа пациентов, подходящих под установленные в DSM-IV критерии аутизма. Они обнаружили, что ПРЛ было у 4 из 62 (6%) пациентов с расстройством Аспергера, у 6 из 50 (12%) пациентов с первазивным расстройством развития без дополнительных уточнений и ни у кого из 5 пациентов с аутистическим расстройством [Hofvander et al., 2009].

• Связь между чертами пограничного расстройства личности и расстройства аутистического спектра

Чаброл и Рейнал [Chabrol & Raynal, 2018] изучали черты РАС и ПРЛ у студентов колледжа (N = 474) и обнаружили лишь незначительное совпадение показателей (r = 0,20). В работе они использовали 9 критериев ПРЛ из PDQ (Опросника диагностики личности) и краткую версию AQ-10.

• Черты и выраженность симптомов аутизма

Дудас и др. [Dudas et al. (2017)] обнаружили, что у пациентов с ПРЛ и РАС, заполнивших опросник AQ, черты аутизма выражены ярче, чем у лиц с РАС. Пациенты с ПРЛ также набрали больше баллов по AQ, чем контрольная группа. Ученые выяснили, что количество баллов у пациентов с ПРЛ и РАС было примерно одинаковым — это указывает на то, что AQ является не лучшим инструментом для дифференциации этих диагнозов. Однако стоит отметить, что исследование проводилось онлайн: диагноз, указанный пациентами, не проверялся специалистами.

В исследовании Дель’Оссо аутистические черты, измеренные при помощи опросников AdAS Spectrum и AQ, были более выражены у пациентов с ПРЛ, чем у испытуемых из контрольной группы. Наличие определённых черт по опроснику AdAS, как пишут ученые, может «предсказывать» наличие ПРЛ. В частности, такие поддомены AdAS, как приверженность рутине, отсутствие гибкости, ограниченные интересы и руминация указывают на коморбидное ПРЛ, тогда как поддомен эмпатии — нет.

Коморбидность с другими психическими расстройствами
Райден и др. [Ryden et al., 2008] не обнаружили различий в количестве диагнозов по Оси I и Оси II у женщин с ПРЛ (N = 35) и женщин с ПРЛ и РАС (N = 6). Единственным исключением стало злоупотребление психоактивными веществами — это будет подробно описано ниже.

• Синдром дефицита внимания и гиперактивности

В одном из исследований было выявлено, что частота коморбидного ПРЛ у пациентов с РАС и СДВГ выше (14,8%), чем у пациентов с РАС (10,6%) [Anckarsäter et al., 2006]. Согласно полученным данным, у пациентов с РАС чаще встречаются расстройства личности кластеров, А и С, тогда как у пациентов с СДВГ — расстройства личности кластера В; при этом 37% пациентов с СДВГ (но без РАС) из выборки соответствуют критериям для диагностики ПРЛ. Однако Райден [Ryden et al., 2008] в своём исследовании получил противоположные результаты: он отметил, что между частотой постановки СДВГ женщинам с РАС и ПРЛ (N = 6) и женщинам с ПРЛ нет существенной разницы.

• Интеллектуальная инвалидность

В пяти исследованиях IQ пациентов с РАС не описывался [Anckarsäter et al., 2006; Dudas et al., 2017; Hermann et al., 2018; Lopez-Perez et al., 2017; Nanchen et al., 2016]. В большинстве других исследований уровень IQ испытуемых либо находился в пределах нормальных значений, либо предполагался таковым (например, для участников контрольных групп или пациентов с синдромом Аспрегера) [Chabrol & Raynal, 2018; Lugnegård et al., 2012; Murphy, 2006; Pelletier, 1998]. Во многих исследованиях испытуемые с интеллектуальной инвалидностью были намеренно исключены из выборки. Винк и др. [Wink et al., 2010] описали случай пациента с ПРЛ, РАС и интеллектуальной инвалидностью. Шен и др. [Shen et al., 2018] включили в выборку испытуемых с интеллектуальной инвалидностью, однако не уточнили, у скольких из пациентов с ПРЛ и РАС она присутствовала — они просто сообщили о повышенном риске развития ПРЛ у пациентов с интеллектуальной инвалидностью. Таким образом, это позволяет предположить, что у индивидов с интеллектуальной инвалидностью может быть ПРЛ и РАС.

• Расстройства настроения

Два исследования были посвящены сравнению расстройств настроения у пациентов, подходящих под критерии ПРЛ и РАС, и пациентов, соответствующих только критериям ПРЛ. По данным Херманн, у 90% пациентов с ПРЛ и РАС (N = 20) имелись также расстройства настроения; среди пациентов с ПРЛ этот показатель составил 45% [Hermann et al., (2018)]. Противоположные данные получил Райден: в его работе указано, что большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство с одинаковой частотой встречаются как у пациентов с ПРЛ и РАС (N = 6), так и у пациентов с ПРЛ. Чаброл и Рейнал [Chabrol & Raynal, 2008] обнаружили, что измеренные при помощи шкалы Centre for Epidemiological Studies-Depression симптомы депрессии у пациентов с ярко выраженными чертами ПРЛ и РАС были сильнее, чем у пациентов с чертами ПРЛ, пациентов с чертами РАС и пациентов без выраженных признаков расстройств соответственно.

• Злоупотребление алкоголем/наркотиками

В двух исследованиях изучалась взаимосвязь аутистических черт со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Чаброл и Рейнал [Chabrol & Raynal, 2018] не обнаружили различий в употреблении каннабиса у пациентов с выраженными чертами ПРЛ и пациентов с выраженными чертами РАС и ПРЛ. Дель’Оссо также обнаружил, что аутистические черты у пациентов с ПРЛ, имевших и не имевших в анамнезе зависимость от алкоголя или наркотиков, не различаются. Однако в исследованиях, посвященных изучению злоупотребления психоактивными вещества у лиц, соответствующих диагностическим критериям ПРЛ, РАС или ПРЛ и РАС, было выявлено, что пациенты с РАС (независимо от наличия коморбидного ПРЛ) менее склонны к такому злоупотреблению, чем пациенты с ПРЛ [Hermann et al., 2018; Ryden et al., 2008; Strunz et al., 2015]. По данным Германн, у 15% пациентов с ПРЛ была диагностирована зависимость от наркотиков или алкоголя, тогда как среди пациентов с РАС и ПРЛ это количество равнялось нулю. Райден с коллегами также сообщили, что число пациенток с зависимостью среди женщин с ПРЛ выше, чем среди женщин с ПРЛ и РАС. Странц и др. сообщили, что коморбидность злоупотребления наркотиками и алкоголем и зависимости от них у пациентов с ПРЛ выше (9−20%), чем у пациентов с РАС (0%).


Связанные поведенческие феномены

• Суицидальное поведение

Райден и др. отметили, что у женщин с ПРЛ и РАС (N = 6) чаще встречаются суицидальные попытки, чем у женщин с ПРЛ (N = 35). Чаброл и Рейнал обнаружили, что суицидальные мысли, измеренные ими при помощи 3 шкал, чаще появляются у испытуемых с ярко выраженными чертами РАС и ПРЛ, чем у пациентов с ярко выраженными симптомами ПРЛ, симптомами РАС и контрольной группы соответственно. Однако Дель’Оссо получил противоположные результаты: он отметил, что выраженность черт РАС у пациентов с ПРЛ, пытавшихся покончить с собой, и пациентов с ПРЛ без таких попыток в течение жизни не различается [Dell'Osso et al., 2018].

• Опыт травмы/насилия

Дель’Оссо и др. сообщили, что у пациентов с ПРЛ, переживших физическое или сексуализированное насилие, аутистические черты выражены ярче, чем у тех лиц с ПРЛ, кто не имел такого опыта.

• Восприятие себя

Райден и др. измерили самооценку пациентов при помощи структурного анализа социального поведения и обнаружили, что у женщин с ПРЛ и РАС (N = 6) она ниже, чем у женщин с ПРЛ. Дюбрек с коллегами исследовали самостигматизацию на почве наличия серьёзного психического заболевания у лиц с РАС, ПРЛ или другими расстройствами [Dubreucq et al., 2020]. По их данным, самый высокий уровень самостигматизации наблюдается у пациентов с ПРЛ, самый низкий — у пациентов с РАС.

• Повседневное функционирование

Райден и др. также оценили способность пациентов к повседневному функционированию при помощи GAF (шкалы глобального функционирования) и выяснили, что у женщин с ПРЛ и РАС (N = 6) она ниже, чем у женщин с ПРЛ.

• Черты личности

В работе Странц и др. при помощи опросника NEO-PI-R были изучены личностные особенности 59 взрослых с РАС и 80 взрослых с ПРЛ. Пациенты с РАС набрали меньше баллов по шкалам экстраверсии и открытости к новому опыту и больше — по шкалам сдержанности и компульсивности, чем пациенты с ПРЛ.


Нарушения основных нейрокогнитивных процессов и межличностного взаимодействия

• Модель психического/эмпатия

Ментализация — способность понимать намерения или психологическое состояние другого человека — часто измеряется при помощи методики чтения психического состояния по глазам (REMT). Результаты прохождения этой методики пациентами с ПРЛ были неоднозначными; в одном из последних мета-аналитических исследований не было выявлено значимых различий в баллах REMT у пациентов с ПРЛ и испытуемых из контрольной группы. Только одно исследование из отобранных нами было посвящено изучению результатов прохождения REMT у пациентов с ПРЛ и пациентов с РАС [Murphy, 2006]. Мёрфи изучал модель психического у мужчин, находящихся на стационарном лечении в психиатрическом отделении с синдромом Аспергера, шизофренией и расстройством личности без психотических расстройств в анамнезе — в частности, ПРЛ или РАС. Исследователи сообщили о низком результате выполнения теста чтения психического состояния по глазам и продвинутого теста понимания чужого сознания для рассказов второго порядка, но не первого порядка, в группе с синдромом Аспергера, но не в группе с расстройствами личности. Однако количество участников было небольшим, а в группу РЛ входили люди с антисоциальными расстройствами личности, что ограничивает достоверность полученных результатов.

В работе Нанчен и др. [Nanchen et al., 2016], посвященной изучению когнитивной эмпатии, 38 женщинам с ПРЛ было предложено заполнить Многофакторный опросник эмпатии (IRI). Было обнаружено, что у женщин с ПРЛ и ярко выраженными аутистическими чертами уровень когнитивной эмпатии ниже, чем у пациенток с ПРЛ с низкими баллами по шкале AQ.

• Эмоциональная регуляция

Лопес-Перес исследовал межличностную эмоциональную регуляцию — использование человеком других людей для регуляции своих и чужих эмоций — у пациентов с ПРЛ, пациентов с РАС и испытуемых из контрольной группы. Было обнаружено, что пациенты с ПРЛ и пациенты с РАС предпринимают больше целенаправленных попыток снизить эмоциональное состояние другого человека, чем представители контрольной группы. Пациенты с РАС предпринимали одинаковое количество попыток как улучшить, так и ухудшить эмоциональное состояние другого, тогда как пациенты с ПРЛ и испытуемые из контрольной группы чаще стремились улучшить состояние, а не ухудшить его.

Нанчен и др. также исследовали алекситимию при помощи Торонтской шкалы алекситимии (TSA) и обнаружили, что она чаще встречается у женщин с ПРЛ с высоким уровнем аутистических черт. Обобщенные феноменологические результаты представлены в таблице 4.

Ни в одном из исследований не были рассмотрены подходы к лечению или результаты терапии пациентов с коморбидными ПРЛ и РАС. В одной из работ при помощи AQ было описано влияние на этот процесс аутистических черт у лиц с коморбидными ПРЛ и зависимостью от психоактивных веществ [Kaltenegger et al., 2020]. Так, 46 участников были случайным образом распределены в контрольную группу и группу, проходившую индивидуальную и групповую терапию в течение 18 месяцев. В результате было установлено, что результаты первичного прохождения испытуемыми опросника AQ не влияют на выраженность симптомов ПРЛ и злоупотребление алкоголем в процессе лечения. По мнению авторов, это свидетельствует о том, что наличие аутистических черт у пациентов не влияет на процесс лечения. Однако более высокий первичный балл AQ коррелировал с более высоким уровнем рефлексивного функционирования в конце лечения. Авторы предположили, что пациенты с ярко выраженными аутистическими чертами более склонны улучшить свою способность к ментализации в ходе терапии.

Целью настоящего исследования было обобщение данных о пересечении расстройства аутистического спектра (РАС) и пограничного расстройства личности (ПРЛ). Согласно полученным результатам, в общей сложности 4% пациентов с РАС имеют ПРЛ и 3% пациентов с ПРЛ — РАС. Доверительные интервалы для обоих показателей совпадают с общепризнанными данными о распространенности ПРЛ и РАС в общей популяции. Учитывая, что у 1%-4% общей популяции диагностировано РАС, у 1% на данный момент стоит диагноз ПРЛ и 6% получали диагноз ПРЛ в течение жизни, данные, полученные в ходе исследования, в недостаточной мере подтверждают долю коморбидности РАС и ПРЛ в общей популяции. Однако изученные нами научные работы отличались высокой гетерогенностью; чуть больше половины из них имели высокий риск необъективности. Возможно, что некоторые авторы исследований — в частности, тех работ, где использовались зафиксированные в медкартах диагнозы — недооценивали степень пересечения РАС и ПРЛ, тогда как те, кто предлагал пациентам самостоятельно пройти опросники для оценки принадлежности к аутистическому спектру, переоценивали её. Также возможно, что недооценка уровня коморбидности рассматриваемых расстройств вызвана недостаточным количеством женщин в выборках исследований, где рассматривались пациенты с РАС.

Результаты исследования совпадения клинических характеристик РАС и ПРЛ оказались противоречивы. Во многих исследованиях выборка пациентов с РАС и ПРЛ была крайне ограничена, поэтому полученные данные могли быть ненадёжными либо недостаточно надежными для выявления различий [Jackson & Turner, 2017]. Как правило, один и тот же фактор на примере схожих выборок пациентов с РАС/ПРЛ изучался в рамках только одного исследования. Если же исследований было несколько, результаты оказывались неоднозначными. Таким образом, в наших знаниях о коморбидности РАС и ПРЛ до сих пор много пробелов. Изучение основных нейрокогнитивных профилей, связанных с эмпатией, моделью психического и регуляцией эмоций, может привнести дополнительную ясность в вопрос разграничения РАС и ПРЛ и помочь в дифференциальной или коморбидной клинической диагностике.

И у пациентов с РАС, и у пациентов с ПРЛ часто встречаются коморбидные психические расстройства. Кроме того, симптомы РАС и ПРЛ совпадают с проявлениями других психических заболеваний — в частности, СДВГ, расстройств настроения и расстройств шизофренического спектра. Так, СДВГ встречается примерно у 26% взрослых с РАС [Lugo-Marín et al., 2019] и 30%-40% взрослых с ПРЛ [Akça et al., 2020]. В некоторых исследованиях данные о пересечении ПРЛ и РАС могут быть скомпрометированы коморбидными ПРЛ и СДВГ. Об этом пишет Анкарсатер — он обнаружил, что ПРЛ чаще встречается у пациентов с коморбидными СДВГ и РАС, однако отметил, что ПРЛ у пациентов с РАС без СДВГ также не является редкостью.

Высокий уровень депресси также может спутывать диагностику РАС и ПРЛ. Депрессия и суицидальное поведение связаны между собой и схожи с двумя диагностическими критериями ПРЛ. К примеру, хроническое ощущение внутренней пустоты, характерное для ПРЛ, может совпадать с симптомами депрессии — в частности, с безнадёжностью. Ни одно из этих ощущений не является диагностическим критерием РАС. Однако данные эмпирических исследований показывают, что пациентам с РАС часто свойственны суицидальное поведение и депрессивные расстройства [Hedley & Uljarevic, 2018]. Суицидальное поведение пациента с РАС, а также наличие других совпадающих черт, например, сильных вспышек гнева и импульсивности, может натолкнуть клинициста на мысль о постановке диагноза ПРЛ. Однако необходимо тщательно изучить вопрос о целесообразности такого решения, учитывая, что высокий уровень суицидальности может как наблюдаться у пациентов с РАС без ПРЛ, так и быть вызванным другими коморбидными расстройствами. Исследования, проанализированные в рамках настоящей работы, показывают, что уровень депрессивных расстройств и суицидального поведения у пациентов с РАС и ПРЛ так же высок, как и у пациентов с ПРЛ. Ни в одном исследовании эти значения не сравнивали с уровнем депрессивных расстройств и суицидального поведения у пациентов с РАС.

Анкарсатер и др. отмечают, что нейрокогнитивные нарушения, встречающиеся при СДВГ (и РАС) — например, нарушения внимания, контроля импульсов, эмпатии/модели психического/ментализации и проблемы, связанные с общением — влияют на формирование личности и пересекаются с нейрокогнитивными нарушениями, наблюдаемыми при ПРЛ. Наличие этих когнитивных нарушений в детстве в рамках РАС может привести к повышенному риску развития ПРЛ во взрослом возрасте. Только несколько эмпирических исследований были посвящены изучению нейрокогнитивных профилей, лежащих в основе РАС и ПРЛ. Эта область требует дальнейшего изучения.

В двух исследованиях было выявлено, что у пациентов с РАС и ПРЛ модель психического нарушена сильнее, чем у пациентов с ПРЛ. Считалось, что при ПРЛ ментализация вызывает трудности — так, основанная на ментализации терапия была разработана специально для работы с людьми с этим расстройством личности [Bateman & Fonagy, 2004]. Однако на основе эмпирических данных нельзя сделать однозначный вывод о нарушении ментализации при ПРЛ [Arntz et al., 2009; Dinsdale & Crespi, 2013; Sharp et al., 2013; Sharp & Vanwoerden, 2015]. Такая неоднозначность может быть связана с тем, что для оценки многочисленных компонентов ментализации используются разные методики и тесты. В одном из систематических обзоров было высказано предположение, что ментализация при ПРЛ не нарушена [Mitchell, Dickens, & Picchioni, 2014]. Это может стать точкой разграничения ПРЛ и РАС — необходимо провести дополнительные исследования в данной области. Обнаружение нарушений модели психического у пациентов с синдромом Аспергера и их отсутствие у группы с ПРЛ и/или антисоциальным расстройством личности [Murphy, 2006], а также более низкий уровень эмпатии у женщин с ПРЛ и чертами РАС по сравнению с женщинами с ПРЛ [Nanchen et al., 2016] предполагают более низкий уровень эмпатии у пациентов с РАС.

Индивиды с РАС чаще подвергаются травле и жестокому обращению. Вероятно, это связано с тем, что нарушения в социальных взаимодействиях и проблемное поведение могут сделать таких людей мишенью для травли со стороны сверстников и жестокого обращения от опекунов [Haruvi-Lamdan et al., 2018]. Это может предрасположить психику человека к развитию ПРЛ — считается, что одной из причин появления данного расстройства личности является ранний травматический опыт [Ball & Links, 2009; MacIntosh et al., 2015]. Только одно из рассмотренных нами исследований было посвящено аспектам травматизации. Его авторы обнаружили, что у пациентов с ПРЛ, столкнувшихся с физическим или сексуализированным насилием, аутистические черты были выше [Dell'Osso et al., 2018]. Для понимания влияния детской травмы на развитие ПРЛ у людей с РАС необходимо провести дальнейшие лонгитюдные исследования.

РАС чаще диагностируют у мужчин, ПРЛ — у женщин. В целом у женщин чаще диагностируют психические расстройства, тогда как у мужчин — нарушения нервно-психического развития. Частично это объясняется предполагаемыми, но пока не доказанными биологическими причинами, частично — предубеждением клиницистов [Thompson et al., 2003]. Исследования, где сравнивалось гендерное соотношение коморбидного ПРЛ у пациентов с РАС, показали, что ПРЛ чаще встречается у женщин с РАС, чем у мужчин. Однако в исследовании, где испытуемым было предложено заполнить посвященные наличию черт ПРЛ при РАС и наоборот опросники, таких различий выявлено не было. Это позволяет предположить, что предвзятое отношение клиницистов к диагностике ПРЛ у женщин имеет место быть и при диагностике ПРЛ у женщин с РАС. Для того, чтобы это доказать, необходимо провести дальнейшие исследования, где будут оценены и черты, и поставленные диагнозы РАС и ПРЛ как у мужчин, так и у женщин. Эти данные необходимы для обеспечения точной диагностики РАС, ПРЛ или обоих расстройств в целях подбора правильных интервенций и методов поддержки.

Диагностика ПРЛ у взрослых при помощи SCID-II достаточно проста и может быть проведена опытным клиницистом в рамках клинического интервью. Однако диагностика РАС требует не только понимания текущих проблем и симптомов пациента, но и сбора анамнеза, в частности — беседы с родителями или опекунами, направленной на выявление симптомов РАС в раннем детстве. При работе со взрослыми это зачастую вызывает трудности: родители/опекуны могут либо быть недоступны для беседы, либо не вспомнить специфические черты расстройства, проявлявшиеся у их ребёнка несколько десятилетий назад. Диагностика РАС у пациентов с ПРЛ (и наоборот) ещё сложнее. Например, на подробность и достоверность описания развития людей с ПРЛ, которые могли столкнуться с детским травматическим опытом, влияют способность человека вспомнить связанные с детством детали и его готовность включить опекуна/родителя в процесс диагностики. Индивиды с РАС могут испытывать сложности при формулировке и выражении вызванных РАС социальных и эмоциональных затруднений, с которыми они сталкиваются.

По результатам настоящего исследования пациенты с ПРЛ отмечают у себя более выраженные признаки аутизма, чем испытуемые из контрольной группы [Dell'Osso et al., 2018; Dudas et al., 2017]. Однако это может быть связано с тем, что опросники для самостоятельного заполнения в области аутизма неспецифичны и имеют низкую чувствительность [Conner et al., 2019]. К примеру, Кетелаарс и др. не обнаружили различий в выраженности аутистических черт у заполнивших AQ пациентов с РАС, направленных на диагностику и не подошедших под критерии РАС людей и испытуемых из контрольной группы. Авторы другого исследования отметили, что специфичность AQ при обследовании амбулаторных пациентов с РАС или другими психиатрическими диагнозами составила всего 52% [Conner et al., 2019]. Таким образом, заполнение пациентом опросника AQ не может служить достаточным основанием для дифференциации РАС и других психических расстройств, включая ПРЛ [Dudas et al., 2017; Ketelaars et al., 2008]. Для проведения исследований и клинической работы с пациентами необходимо разработать более валидные и надежные методики и процедуры диагностики РАС. Это поможет предотвратить постановку ошибочного диагноза и даст клиницистам возможность отделять РАС от вызванных другими психопатологиями ригидного поведения и нарушений социального взаимодействия.

Мы также признаём возможность недостаточной репрезентации коморбидных РАС и ПРЛ в исследованиях, основанных на поставленных пациентам ранее диагнозах. В связи с изменением диагностической концептуализации РАС в последние годы пациентам со слабо выраженными аутистическими чертами всё чаще ставят правильный диагноз. Можно было бы ожидать, что с расширением рамок РАС в DSM [American Psychiatric Association, 2013] количество пересечений РАС и ПРЛ увеличится. Однако мета-анализ показал, что количество таких пересечений в последние годы снизилось. Возможно, после постановки РАС или ПРЛ пациенты не проходят дальнейшую диагностику, поэтому количество коморбидных РАС и ПРЛ в исследованиях, где авторы опирались исключительно на данные медицинских карт, может быть занижено. В исследовании Германна и др., в котором приняло участие наибольшее количество испытуемых, сообщается, что в период с 2001 по 2017 год двойной диагноз впервые был поставлен лишь в 2008. Тем не менее, по данным Германна только 3% пациентов с ПРЛ также имели РАС — это соответствует распространённости по популяции. Низкий процент совпадений РАС и ПРЛ был также обнаружен в недавних исследованиях, где диагностика проводилась при помощи стандартизированных инструментов оценки РАС. Это является дополнительным подтверждением примерного совпадения доли пересечения этих расстройств по популяции.

Клиническое значение и дальнейшие исследования
Анкарсатер и др. отметили, что в связи с совпадением симптомов ПРЛ и РАС при диагностике выбор между нарушениями нервно-психического развития (например, РАС и СДВГ) и расстройствами личности может зависеть от подготовки и теоретической ориентации врача, проводящего осмотр. Те, кто специализируется на детской психологии, могут считать, что первичным являются нарушения развития, тогда как чаще работающие со взрослыми специалисты могут называть исходными именно расстройства личности. Результаты настоящего исследования доказывают, что РАС и ПРЛ могут накладываться друг на друга, однако доля этого совпадения не превышает ожидаемого значения по популяции. Пациенты с ПРЛ могут набирать много баллов по шкале AQ, однако это может быть вызвано низкой специфичностью опросника и не иметь диагностической значимости. Таким образом, при наличии признаков аутизма у индивидов с ПРЛ требуется особо тщательная диагностика. Самостоятельного заполнения пациентами опросников и анкет может быть недостаточно — в соответствии с текущими рекомендациями по диагностике аутизма необходимо также получить информацию о развитии ребёнка у лиц, осуществлявших уход. В частности, при нарушениях эмпатии и модели психического у пациентов с ПРЛ может быть целесообразно рассмотреть возможность коморбидного РАС.

Очевидно, что на данный момент существует недостаточно доказательных методов терапии для взрослых с РАС — в большинстве исследований изучаются когнитивные и поведенческие подходы. В рамках нашего обзора мы нашли только одну работу, где изучалась связь между аутистическими чертами и терапией у пациентов с ПРЛ [Dubreucq et al., 2020]. Исследований, посвященных терапии пациентов с коморбидными РАС и ПРЛ, не было. Учитывая описанные нами совпадения симптомов и черт РАС и ПРЛ, можно рассмотреть возможность применения терапевтических методов, используемых в работе с пациентами с ПРЛ, в ходе лечения лиц с РАС. Существует множество эффективных методов терапии при ПРЛ — диалектико-поведенческая терапия, схема-терапия и терапия, основанная на ментализации. В частности, диалектико-поведенческая терапия ориентирована на развитие навыков диалектического мышления, когда несколько конкурирующих точек зрения могут быть истинными, и на отказ от мышления по принципу «всё или ничего». Такая методика может быть использована и при работе с РАС, где также встречается черно-белое или построенное на ригидных моделях мышление [Hartmann et al., 2012]. Диалектико-поведенческая терапия включает в себя психообразование и техники эмоциональной регуляции. Уже опубликован протокол испытаний этого терапевтического метода при работе с РАС [Huntjens et al., 2020].

Схема-терапия — доказательный метод терапии ПРЛ, сфокусированный на понимании того, как в процессе развития у человека формируются дезадаптивные схемы [Kellogg & Young, 2006]. Для пациентов с РАС особенно актуальна схема социальной изоляции/отчуждения, когда у человека формируется ощущение, что он не похож на других и не вписывается в общество [Oshima et al., 2014]. Схема-терапия предполагает коррекцию эмоционального опыта при помощи когнитивных и экспериенциальных техник. Их можно использовать при работе с воспоминаниями о травле и социальной изоляции у пациентов с РАС — часто эти воспоминания превращаются в руминации и продолжают тревожить людей даже спустя долгое время. Аналогичным образом поведенческие эксперименты, где пациентам предлагается вести себя здоровым образом и отказаться от предложенного схемами поведения, могут помочь пациентам с РАС научиться фокусироваться на своем сходстве, а не различиях с другими людьми. В одном из ранних исследований случаев предполагается, что схема-терапия может быть полезной для пациентов с РАС [Oshima et al., 2014]. Также опубликован протокол испытания схема-терапии для работы со взрослыми с РАС и коморбидными расстройствами личности [Vuijk & Arntz, 2017].

Терапия, основанная на ментализации, учит людей понимать и отличать свои мысли и эмоции от мыслей и эмоций окружающих [Bateman & Fonagy, 2004]. Она включает в себя обучение распознаванию и пониманию как своих, так и чужих мыслей, эмоций и мотивов. Потенциально это может помочь с развитием модели психического и повысить навык распознавания эмоций у пациентов с РАС.

Эти терапевтические модели могут быть использованы для работы с теми пациентами с РАС, чей IQ находится в пределах нормы. Кроме того, их можно адаптировать для пациентов с более низкими когнитивными уровнями. Необходимы дальнейшие исследования схема-терапии, основанной на ментализации терапии и диалектико-поведенческой терапии взрослых с расстройством аутистического спектра.

На первый взгляд, критерии и симптомы РАС и ПРЛ совпадают, однако эмпирические данные в целом достаточно низкого качества, неоднозначны и не могут служить достаточным доказательством увеличения распространенности ПРЛ при РАС и наоборот. Обобщенные показатели распространенности свидетельствуют, что РАС встречается при ПРЛ, а ПРЛ — при РАС в той же пропорции, что и в общей популяции. Дополнительные исследования, посвященные изучению различий между данными расстройствами, например, в отношении модели психического, могли бы помочь корректно проводить клиническую диагностику и определять, какие эффективные для пациентов с ПРЛ терапевтические подходы также могут помочь в работе со взрослыми с РАС.

Как цитировать данную статью: May, T., Pilkington, P. D., Younan, R., & Williams, K. (2021). Overlap of autism spectrum disorder and borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. Autism Research, 14 (12), 2688−2710. doi.org/10.1002/aur.2619