Держа разум в уме: терапия на основе ментализации и схема-терапия

В Великобритании терапия, основанная на ментализации (MBT), разработанная Бейтманом и Фонаги [1], и схема-терапия представляют собой два научно-обоснованных направления, рекомендованных для лечения и регуляции пограничного расстройства личности [10].

Как и в случае со схема-терапией, недавний систематический обзор литературы показывает, что появляется все больше доказательств эффективности MBT при разных клинических проявлениях, включая зависимости, расстройства пищевого поведения и депрессию [8].

Кроме того, ожидается, что результаты многоцентрового рандомизированного контрольного исследования в Великобритании будут опубликованы в 2021 году после проведения 5-летнего исследования, чтобы установить, является ли MBT на групповой основе перспективной мерой для снижения агрессии у мужчин, склонных к насилию с диагнозом антисоциального расстройства личности (ASPD). В этом исследовании, которое проводилось в контексте схема-информированных услуг консультирования и формулировки, я впервые столкнулся с MBT в качестве группового терапевта и начал рассматривать, как пересекаются ключевые концепции, и как две модели могут быть интегрированы.

Вопреки опасениям, высказанным потенциальными членами группы с антисоциальными личностными чертами, ментализация — это не плохо, и это не означает, что вы «псих». По факту, это важно для развития нашего чувства самости и безопасности, эмоционального регулирования и нашей способности участвовать в социальном мире, окружающем нас [4]. Проще говоря, ментализация — это нормальная психологическая деятельность, которая позволяет нам осмысливать поведение через понимание наших собственных мыслей и чувств. Поскольку мы никогда не можем точно знать, что думают или чувствуют другие, ментализация — это также процесс, с помощью которого мы «наилучшим образом угадываем» состояния ума других и, следовательно, понимаем их действия, тем самым отделяя наш разум от других.

Хорошая ментализация имеет ряд возможных признаков [2], которые в терминах схема-терапии считаются чертами «Здорового Взрослого»: способность быть гибким; навык саморефлексии; признавать и допускать различия; интересоваться собственным мышлением и разумом других; признать, что эмоции порой могут быть ошеломляющими или сбивать с толку; способность учитывать точку зрения другого человека и понимать, что мы, как и другие, можем изменить свое мнение; и быть открытым для изменений и обучения.

Подобно представлению о том, что схемы и режимы являются измеримыми [11], то же и с ментализацией. На основе результатов нейровизуализации [7], выдвинута гипотеза, что ментализация — это многомерная конструкция, чаще всего рассматриваемая как континуум, по которому мы гибко перемещаемся, когда можем мыслить, переключая наше внимание между размышлениями о том, что происходит в нашем собственном мире и тем, что может происходить в умах других людей, и признание того, что на это могут влиять эмоциональные или физические сигналы. Эти многомерные континуумы ​​часто называют «полюсами ментализации» (рис. 1). Ключевая особенность полюсов и, следовательно, вмешательства MBT основана на поддержке индивидуума в гибком переходе от большего количества автоматических способов мышления, тесно связанных с процессом мышления системы 1 [6], к более явному, сознательному, ясному и рефлексивному, основанному на системе 2.

Рассматривая разные полюса, легко увидеть, как это начинает перекликаться с моделью схем. Слишком большой фокус на себе может рассматриваться как капитуляция перед схемой грандиозности или активация режима Самовозвеличивателя; чрезмерное внимание, направленное на других, может рассматриваться как капитуляция перед схемой самопожертвования или активация соответствующего режима Послушного Капитулянта. Активация схемы происходит именно на автоматическом / имплицитном конце полюса, и в работе мы поощряем и поддерживаем наших клиентов на пути к удовлетворению потребностей в продвижении к здоровой взрослой позиции посредством более четкого сосредоточения на мышлении.

Точно так же активация схемы может происходить под действием чувств или сосредоточения на внутреннем, или в результате воздействия внешнего триггера или фокуса. Во время терапии мы гибко перемещаемся по двум другим полюсам, переключая наше внимание между более эмпирическими и когнитивными упражнениями. Как терапевты мы должны передвигаться по полюсу «я — другие», уделяя внимание психическому состоянию наших клиентов, но также осознавая и управляя своим собственным.

Бейтман и Фонаги [2] также определяют рамки, когда мышление «уходит в офлайн» и происходит то, что описывается как «провал ментализации». Эта «нементализация» может проявляться по-разному, включая обобщения, чрезмерное внимание к деталям, озабоченность правилами, обвинение других, сосредоточение внимания на навешивании ярлыков и отсутствие заинтересованности по поводу чужих мыслей или чувств. Как схема-терапевт я обнаружил, что «перевожу» эти «нементализирующие» или «прементализирующие режимы» в термины схема-терапии, и обнаружил сходное совпадение с тем, что было при рассмотрении полюсов ментализации (таблица 1).

Схема-терапия основывается на концепциях когнитивно-поведенческой терапии, гештальта, теории объектных отношений, конструктивистской и психоаналитической школ [11]. Теория привязанности также занимает центральное место в теоретической модели и концепции ограниченного родительства в схема-терапии [3]. MBT также имеет корни в теории привязанности, рассматривая качество ранних отношений привязанности и степень, в которой ребенок был «запечатлен в уме», как ключ к развитию нашего самосознания и способности ментализировать [5].

Там, где есть неконгруэнтное или недостаточное отзеркаливание или отражение детского состояния психики, человек не может осмыслить свой опыт и поэтому должен экстернализовать невыносимые или несовместимые чувства, которые MBT называет «чужим я».

В терминах схема-терапии, неудовлетворенная потребность ведет к токсической фрустрации / дистрессу, с которыми человек пытается справиться с помощью копингов.

Как следствие общих истоков, берущих начало в теории привязанности, как MBT, так и схема-терапия считают отношения клиент-терапевт центральными в терапевтическом процессе. Однако, в отличие от схема-терапии, которая ориентирована на понимание и направлена ​​на исцеление схем путем установления связей с ранними переживаниями, удовлетворения неудовлетворенных потребностей и выявления поведенческих изменений, цели MBT более ограничены, фокусируясь на текущих взаимодействиях в рамках сеанса. MBT фокусируется на развитии способности человека осознавать свой собственный разум, гибко перемещаясь по полюсам, благодаря чему они также могут лучше понимать психическое состояние других.

Ожидается, что при таком подходе эмоциональное регулирование усилится, человек с меньшей вероятностью будет неверно истолковывать ситуации и, следовательно, сможет реагировать более адаптивно. Хотя это и не является явным, но сама природа ограниченного родительства означает, что мы, как терапевты, моделируем ментализацию, держим в уме сознание клиента, сосредотачиваясь на Уязвимом Ребенке и неудовлетворенных потребностях, и тем самым развиваем индивидуальную способность ментализации как следствие, а не как самоцель. Таким образом, обе модели схожи в том, что нацелены на усиление способности человека сохранять мышление «онлайн».

Подобно схема-терапии, MBT — это средне- и долгосрочная терапия с возможностью осуществления на индивидуальной или групповой основе, или в виде их комбинации. Есть 3 фазы:

• начальная фаза, состоящая из оценки, психообразования и построения мотивации (известная как MBT-I), формулирование;
• средняя фаза для активной терапии;
• заключительная фаза для закрепления работы, повышения независимости, разработки плана последующих действий и планирование завершения отношений.

В MBT ясно, что позиция терапевта должна быть позицией «незнания» или любопытства — сосредоточения внимания на эмоциях людей и на том, что происходит в их уме.

Интервенции осуществляются посредством исследовательского процесса совместного наблюдения и обсуждения, чтобы разработать нарратив о событии в фокусе, изучить индивидуальный субъективный опыт в данный момент, поразмышлять и рассмотреть текущие чувства по поводу ситуации и выявить возможные альтернативные точки зрения.

Вмешательства MBT должны быть короткими и простыми, с использованием ряда техник, направленных на прекращение не-ментализации и замедления мышления людей, тем самым переводя их от более автоматического фокуса к более медленной, более любопытной и открытой позиции по отношению к себе и психическому состоянию окружающих [1, 2].

Интенсивность интервенций должна возрастать, от эмпатической валидации, признания чувств, до базовой ментализации (то есть прояснения и исследования), фокусирования на аффекте, до ментализации терапевтических отношений во время сеанса.

В основе схема-терапии лежат ранние дезадаптивные схемы, которые связаны с лимбической системой, с механизмами страха и выживания в мозгу (LeDoux, 1996). В терминах MBT активация схемы потенциально запускается по крайней мере на 3 из 4 полюсов и является автоматической по своей природе как часть быстрой 1 системы мышления Канемана [6]. Когда это происходит, людей могут захлестнуть эмоции, воспоминания и физические ощущения, и в результате их мышление отключается, и происходит переключение режима. Рассмотрение различных аспектов мышления MBT в такие моменты может оказаться полезным для определения того, является ли нынешний способ выживания человека результатом того, что он застрял на одном конце определенного полюса. Это может помочь схема-терапевту определить наиболее эффективную с клинической точки зрения стратегию, чтобы вернуть свое мышление и Здоровый Взрослый режим в «онлайн».

Многие, если не все схема-терапевты, особенно те, кто часто работает с режимами Гиперконтролера или Отстраненного Защитника, понимают, что значит преодолевать сопротивления с помощью экспериенциальной работы. Либо человек сопротивляется упражнению с самого начала, либо выполняет задания, не особо участвуя в процессе, не прикладывая усилий и без видимых изменений в результате. Это можно понимать как псевдоментализацию, которая временами может маскироваться под Здорового Взрослого и говорит о том, что способность человека ясно мыслить подорвана. Для многих техник схема-терапии необходимо, чтобы осознанность и терапевта, и клиента была включена («онлайн»), а Здоровый Взрослый режим проявлял активность, оказывая поддержку применению концепций MBT.

Время и внимание, уделяемое общему интересу к тому, что может происходить, помогает способности к ментализации вернуться в режим онлайн, отодвинуть Отстраненного Защитника или Гиперконтролера и прикоснуться к лежащей в основе уязвимости. Точно так же, как когда мы сталкиваемся с сильными схемами самопожертвования / подчинения или с режимом Капитулянта, рассматривая полюс MBT «я-другие» почти так, как если бы когнитивное континуальное упражнение могло увеличить способность человека ментализировать и, таким образом, повторно вовлечь Здорового Взрослого в удовлетворение потребностей надлежащим образом.

Несмотря на эти проблемы, экспериенциальные техники в схемной терапии, возможно, являются одной из сильных сторон модели, предоставляя конкретную стратегию для поддержки и изменения мыслей, эмоций или ощущаемых ощущений человека по поводу чего-либо, чтобы удовлетворить потребность, которая в противном случае может застрять, особенно если более традиционные когнитивные стратегии имеют ограниченное влияние. Для некоторых членов нашей MBT-группы само понятие любопытства к чему-либо могло быть невыносимым. Люди с более проявленными антисоциальными или пограничными чертами часто застревали в автоматическом быстром мышлении, инициированном и управляемом усиленной системой возбуждения, которая была чувствительна к признакам отторжения или «неуважения» со стороны других. Попытки проявить любопытство часто встречались с поговоркой «любопытство кошку сгубило» в качестве возражения (вероятно, имелось ввиду, что для членов группы, которые привыкли жить в режиме выживания, ментализировать тревожно и опасно). В модели MBT важны верность этому направлению и сосредоточенность на настоящем, что может заставить схема-терапевта чувствовать себя парализованным в контексте рандомизированного контролируемого исследования. В таких случаях возможность переключаться между модальностями в схема-терапию может быть естественной (вопреки кажущейся проблематичности), для того чтобы стать более активными и экспериенциальными, чтобы отбросить прошлое и исследовать проявление Отстраненного Защитника более конкретным и менее прямым образом, или установить связи с возможным прошлым опытом, который привел к подобному образу мышления.

Используя клинический опыт и базовое понимание лежащей в основе теории, можно сделать вывод, что именно люди с более сложной историей и травмами привязанности испытывают наибольшие трудности с ментализацией и, вероятно, разовьют больше схем. Что, однако, кажется неясным из моего текущего опыта, так это то, существует ли связь между ранним опытом человека, последующими схемами, которые развиваются, и его способностью ментализировать. Если, например, у кого-то с сильной схемой эмоциональной депривации, развившейся в результате отсутствия раннего опыта отзеркаливания и не получившего понимания его психическое состояния и удовлетворения эмоциональных потребностей, можем ли мы предположить, что у него может быть больше проблем с ментализацией из-за отсутствия того самого опыта, который поддерживает развитие этой способности? Это может быть полезно для дальнейшего изучения, так как может помочь нам адаптировать и направлять наши интервенции более целенаправленно и эффективно.

Для нас как схема-терапевтов, MBT может быть полезным способом осмыслить нашу практику и то, как наши собственные схемы и способы совладания могут активироваться на сеансах, потенциально ведущих к провалу в нашей собственной ментализации. Когда мы заняты, может быть очень легко уйти на «автопилот» или на шаблонное восприятие человека (например, использовать диагноз в качестве объяснения определенного поведения или сделать обобщение, что «все самоповреждения — это РЛ (расстройства личности), как я когда-то слышал, от одного сотрудника). Такая краткость может быть полезным способом быстро передать общее впечатление, при условии, что это происходит не всегда. Супервизия может быть полезной возможностью поговорить с нашим Здоровым Взрослым и поинтересоваться, где наше собственное мышление находится на полюсах ментализации. Хотя это и не является явной целью схема-терапии, похоже, что способность к ментализации повышается с помощью ее техник и упражнений [9], вероятно, в результате ограниченного родительства, в котором терапевт настраивается на индивидуумов, ментализует и подтверждает их психическое состояние и поддерживает развитие Здорового Взрослого. Таким образом, интеграция элементов MBT или, по крайней мере, сохранение идей MBT во время нашей работы в качестве схема-терапевтов может быть полезной в улучшении результатов для тех, с кем мы работаем (хотя, явно необходима надежная оценка этого). По крайней мере, я лично продолжу проявлять любопытство и гибкость в отношении того, как интегрировать MBT в свою схему работы.