Контекстуальная схема-терапия

Схема-терапия «по определению» интегративна [6]. Давайте посмотрим, как процессы Терапии Принятия и Ответственности (ТПО) могут быть интегрированы в схема-терапию.

Как мы знаем, в схема-терапии ограниченное родительство подразумевает баланс между заботой (например, сонастройкой) и установлением границ (например, эмпатическую конфронтацию). Большинство схема-терапевтов чувствуют себя более комфортно в родительской роли, поскольку ориентируются на свои собственные схемы. Это неудивительно, если принять во внимание, что большинство психотерапевтов сами испытывали в детстве некую эмоциональную депривацию и усвоили послания и копинговое поведение, характерные для схем Жёсткие стандарты и Самопожертвование [1]. В какой-то степени можно сказать, что работа схема-терапевта может становиться функциональной компенсацией схем первого домена (Разобщения/Отвержения).

Энтузиазм и сострадание терапевтов побуждают клиентов стремиться к изменениям. Тем не менее — во второй части терапии — когда ожидается какое-то конкретное изменение поведения, процесс становится более сложным и сопротивление разрыву привычных паттернов поведения является нормальным, если не предсказуемым. Некоторые клиенты могут привыкнуть к поддержке терапевта и цепляться за них, потому что они «лучшее, что у них когда-либо было». Как и в случае с подростками, чтобы бросить вызов автономии и поддержать их в принятии оставшихся ограничений, приходится занять позицию эмпатической конфронтации, и это является важным противовесом в становлении родительской позиции.

Однако способность принимать то, что мы не можем изменить, не приходит сама по себе. «Принятие» означает непростое отношение к жизни, заключающееся в наборе навыков поведения, которым необходимо научиться. В то время как во многих восточных философиях преобладает позиция принятия, западная культура характеризуется идеей, что «вы можете получить что-то, если действительно хотите» (как выразился Джимми Клифф в 1972 году). И недостаток этого подхода в том, что он подразумевает: если вы не можете что-то получить, то это ваша вина. И ваши внутренние критики будут преследовать вас за эту неудачу! К сожалению, просто «побороть» внутренних критиков (или родительские режимы) не получится — они снова прокрадутся через черный ход!

Хорошая отправная точка — дать клиенту обоснование, поддерживающее принятие. Оно основано на так называемой «теории согласованности» [2]. Коротко: если мир не таков, каким мы его себе представляем, то мы чувствуем внутри себя определенное напряжение, вызванное этим несоответствием. В терминах Схема-терапии: режим Требовательного Критика (или Родителя) подталкивает нас к достижению наших целей. Как только мы достигаем цели, мы испытываемчувство удовлетворения, потому что теперь наши ожидания соответствуют реальности. Наши внутренние Критики (или Родители) замолкают — по крайней мере на какое-то время, пока на горизонте не появятся новые цели…

Однако есть и другой способ уменьшить несоответствие: вы снижаете требования, позволяя вашим ожиданиям уйти и принять мир (более или менее) таким, каков он есть. Это означает объявить импичмент вашим внутренним критикам (или родительским режимам) и отпустить их. Если у нас получается дистанцироваться от голоса режима Критика, мы чувствуем удовлетворение. Мы, возможно, будем менее гордыми, но скорее всего, более расслабленными.

Что именно означает «расцепление»? Если кратко (подробнее см. [5]): наш мозг (или, с более психологической точки зрения, наш разум) — это «машина для создания смыслов». Он постоянно пытается идентифицировать паттерны в потоке поступающей информации и сжимает их в так называемые «реляционные фреймы» [3]. Достоинство реляционных фреймов заключается в том, что они делают мир более предсказуемым и дают нам чувство контроля. Недостатком является то, что мы склонны воспринимать эти своеобразно созданные отношения как «истинные». Мы «сливаемся» со своими убеждениями, и они действуют подобно очкам, которые мы неосознанно носим. Мы склонны верить тому, что говорит нам наш разум: хмурый взгляд на вашем лице показывает, что вы сердитесь на меня: похоже я сделал что-то не так, и я должен это исправить!

В терминах схема-терапии эти убеждения вносят свой вклад в когнитивную часть наших схем. В терминах режимов они созвучны с режимами Критиков (или Родительскими), подталкивающими нас, например, к капитуляции перед схемой. Когнитивное слияние характерно практически при любом расстройстве. Кроме того, поскольку каждый ведётся на свои мысли, это подпитывает недопонимание и межличностные конфликты. Как же выйти из этой ментальной ловушки? Ответ — «Расцепиться!»

Это довольно радикально, поскольку в этом случае, мы должны вообще «не доверять» своим мыслям: мысль — это просто отклик мозга (или ума). Вы можете ЭТО не думать! Налёт буддийской философии очевиден. Рассматривая свою мысль как объект, вы можете пересадить ее на стул перед собой. Именно это мы и делаем с режимами Критиков. Тоже самое вы можете сделать с эмоциями и посадить их на стул Детских режимов: эмоция — это просто эмоция, она появляется и исчезает. Тягостные эмоции — это часть жизни. Они пройдут, если вы не купитесь на них. Вам не нужно избегать их или бороться с ними.

Делая так, мы переходим в позицию наблюдателя (что является первым шагом к режиму Здорового Взрослого). Это помогает разотождествиться со всеми мыслями и чувствами.

Разотождествление противоположно эмоциональному избеганию (в терминах схема-терапии — режим Отстраненного Защитника). Здоровый Взрослый открыт для критических мыслей или негативных эмоций (так называемый режим осознанности), а разотождествление не даёт нам быть поглощенными ими и позволяет не впадать в дезадаптивные копинговые режимы. Попадание в ловушку, где включается состояние автопилота с негибким вниманием, называется «селф-как-процесс» Вместо этого, оставаясь осознанно в позиции наблюдателя, мы сохраняем гибкость в поиске более функционального поведения для преодоления трудностей. Это второй шаг к режиму Здорового Взрослого: балансировка режимов с центрированной, контекстуальной точки зрения. Мы осознаем потребности, которые скрыты за эмоциями и заменяем убеждения режима Критика на выбранные нами ценности.

Является ли наш автопилот функциональным с точки зрения долгосрочного и ценностного последовательного удовлетворения потребностей? В этом сбалансированном состоянии мы достаточно гибки, чтобы делать выбор, то есть переходить в функциональный режим совладания! Мы можем направить наше внимание на полезные мысли и делать то, что хорошо для нас (так называемое «совершенное действие»). Рисунок 1 интегрирует ТПО-процессы и стили поведения в модель схема-режимов:

Разница заключается скорее в том, как нам относиться к режимам Критиков, принимая их, и на что направлять внимание, чтобы ослабить их, а не бороться с ними. Донести это клиентам, поможет, например, метафора «коровий хвост»:

Однако пере-направление внимания нужно тренировать. Все виды медитации помогут в этом. Также сработают и установление контакта с вашими чувствами здесь-и-сейчас, а также связывание вашего внимания с тем, что именно вы делаете в данный момент. В настоящее время мы называем эти техники навыками осознанности (майндфулнес). Для контекстуального представления необходимо осознанное состояние. Для этого не обязательно требуется практика медитации (которая, безусловно, помогает)! Есть много коротких упражнений, которые можно делать каждый день для тренировки осознанности, или, как минимум, тренировки внимательности (см. [5]).

Давайте вернемся к терапевтическим отношениям. Схема-терапевты обычно реагируют на негативные эмоции клиента с помощью Ограниченного родительства. Пожалуй, в начале терапии это поможет удовлетворить эмоциональную потребность клиента в безопасности и связанности. Однако это может завести нас в тупик. Есть китайская поговорка: «Если дать голодному человеку рыбу, он будет сыт целый день, но если вы научите его ловить рыбу, он никогда не будет голоден». Чтобы активизировать клиентов во второй части терапии, мы должны сделать шаг назад и заставить себя войти в более пассивное состояние, которое Hayes, Strohsal and Wilson [3] назвали «творческой безнадежностью».

Это не означает, что мы бросаем клиента. Мы поддерживаем его в проживании боли вместо того, чтобы он уходил в какой-то отстраненный копинговый режим. Мы сидим рядом с клиентами, поддерживая их здоровый взрослый режим, когда помещаем болезненную эмоцию на стул перед нами. Когда это чувство становится сильным, мы просим его закрыть глаза и полностью сфокусировать внимание на дыхании — выдыхать вдвое дольше, чем вдыхать (чтобы активировать парасимпатическую систему). Мы продолжаем это делать, считая каждую секунду. Как только он немного успокоится, мы просим его снова встретиться лицом к лицу с чувствами на стуле и так далее, пока он не сможет переносить эти эмоции. Быть рядом с клиентом, когда он встречается лицом к лицу с болью, вместо того чтобы избегать ее, — это своего рода «пассивное родительство». Для этого необходимо, чтобы терапевты были готовы и способны переносить эти эмоции сами!

Так что же все это значит? Если отнестись к интеграции серьёзно, то нам стоит оценить релевантность и эффективность новых техник и терапий по мере их появления и стремиться к пониманию их в контексте модели схема-терапии. Это приводит нас к новому определению режима Здорового Взрослого — как отдельного двухэтапного процесса, включающего в себя:

1. Внимательную позицию наблюдателя, характеризующуюся осознанностью;
2. И затем — активацию некоторого здорового содержания/сценариев функциональных мыслей и поведения (см. рис. 2).

Также попросите пациента между сеансами поразмыслить о том, «какие ценности» в данный момент играют роль вне сессии, или «как поведение Х приближает вас к ценности Х или отдаляет от неё?» обычно это вызывает режим Здорового Взрослого на встрече, хотя бы временно. Все эти задачи могут быть сопоставлены с ACT и другими техниками 3-й волны и поэтому являются перспективными с точки зрения интеграции со схема-терапией. Эти атрибуты/задачи Здорового Взрослого обобщены на рисунке 3 ниже:

Работа в подходе ТПО (АСТ) не уводит от традиционной схема-терапии. Это помогает более детально понять функционирование Здорового Взрослого и получить доступ к научно обоснованным методам, направленным на укрепление и соединение с РЗВ в терапии.

Кроме того, это расширяет спектр интервенций, особенно во второй части терапии, через добавление стратегий принятия для нахождения баланса между «режимом решения проблем» терапевта и более непринужденной позицией (вплоть до «творческой безнадежности»), чтобы повысить автономию клиента. Контекстуальная перспектива просто делает схема-терапию еще более интегративной.

1. Bamber, M., & Mc Mahon, R. (2008). Danger—Early maladaptive schemas at work! The role of EMS in career choice and the development of occupational stress in health workers. Clinical Psychology and Psychotherapy, 15, 96–112.
2. Grawe, K. (2004). Psychological therapy. Cambridge, Massachusetts: Hogrefe & Huber.
3. Hayes, S. C., Strohsal, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change, 2nd edn. New York: Guilford Press.
4. Roediger, E. (2012). Why are mindfulness and acceptance central elements for therapeutic change? An integrative perspective. In M. van Vreeswijk J. Broersen & M. Nadort (eds), Handbook of schema therapy. Theory, research and practice (pp. 239–248). Oxford, New York: Wiley.
5. Roediger, E., Stevens, B., & Brockman, R. (2018). Contextual Schema Therapy: An Integrative Approach to Personality Disorders, Emotional Dysregulation, and Interpersonal Functioning. Oakland, CA: New Harbinger.
6. Young, J. E. (2008). An interview with Jeffrey Young by Eckhard Roediger.