Схема-терапия для пациентов с биполярным расстройством: теоретические основы и применение

Биполярное расстройство (БАР) — это тяжелое расстройство настроения, характеризующееся эпизодами депрессии и гипомании или мании. Несмотря на его преимущественно биологические корни, возникновение и течение расстройства также были связаны с психосоциальными факторами, такими как ранний неблагоприятный опыт и связанные с ним дезадаптивные схемы. Несколько исследователей предложили схема-терапевтический подход для лечения пациентов с БАР.

В этой статье мы продолжаем развивать теоретическую модель и подробно останавливаемся на семи элементах, которые были признаны эффективными в психосоциальных вмешательствах с людьми с БАР:

• мониторинг настроения и ранних симптомов рецидива,
• распознавание стрессовых ситуаций и межличностных конфликтов и управление ими,
• разработка плана профилактики рецидивов,
• стабилизация цикла сна/ бодрствования и ежедневной рутины,
• поощрение приема лекарств,
• снижение самостигматизации,
• снижение употребления психоактивных веществ.

Кроме того, мы описываем элементы работы схема-терапии с пациентами, страдающими БАР.

Теоретические основы сопровождаются иллюстративными клиническими случаями. Исследования схема-терапии у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями начали развиваться только недавно. Представленный документ также направлен на стимулирование дальнейших исследований в этой области и выделение потенциально полезных исследовательских целей.

Биполярное расстройство (БАР) — это тяжелое расстройство настроения, характеризующееся эпизодами депрессии и гипомании или мании. Оно имеет вариабельное течение, и его клиническая картина может быть очень неоднородной, варьируя от легких аффективных эпизодов до тяжелых фаз с психотическими симптомами [1]. Распространенность биполярного расстройства I типа в течение всей жизни составляет 0,6% (BD-I), 0,4% для II типа (BD-II) и 1,4% для субсиндромального биполярного расстройства — в общей сложности 2,4% случаев приходится на расстройства биполярного спектра в общей популяции [2]. Это расстройство встречается примерно в равной степени у мужчин и женщин, а также в разных этнических и культурных группах [3]. Наследуемость составляет около 57% для BD-I и 46% для BD-II [4].

Методом выбора первой линии является фармакотерапия[5, 6]. Дополнительные психосоциальные вмешательства могут повысить приверженность к фармакотерапии, уменьшить субсиндромальные симптомы и риск рецидива, и улучшить психосоциальное функционирование и качество жизни [7, 8]. Текущее место психосоциальных вмешательств в лечении БАР анализируется в подробных рекомендациях Канадской сети по лечению расстройств настроения и тревоги (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD). Yatam и др. [5] подчеркивают полезность нескольких дополнительных психосоциальных вмешательств во время острых депрессивных эпизодов и поддерживающего лечения, а именно когнитивно-поведенческой терапии, семейной терапии, межличностной терапии и терапии социальных ритмов. Эти подходы преследуют две основные цели — профилактику рецидивов и восстановление качества жизни. В руководящих принципах руководствах также обращается внимание на распространенную стигматизацию и самостигматизацию также как на проблемы, которые следует решать в процессе лечения [5]. Кроме того, они рекомендуют проводить психообразование со всеми пациентами, но упоминают, что пока нет существенных доказательств его полезности в острых фазах расстройства.

Психообразование должно являться частью каждого метода лечения, включая психотерапию, и состоять из следующих частей [5]:

• Обучение навыкам выявления и лечения ранних признаков депрессии и мании
• Постоянное управление стрессом и решение проблем
• Создание персонализированных стратегий совладания для предотвращения рецидива
• Формирование здорового образа жизни (например, сведение к минимуму употребления психоактивных веществ, включая кофеин; регулярные физические упражнения; регулирование времени сна и бодрствования)
• Предоставление советов по повышению приверженности к лечению
• Уменьшение последствий стигматизации и отрицания болезни.

Недавно обновленное руководство Национального института Здоровья и Клинического совершенствования (NICE) по лечению БАР рекомендует несколько научно обоснованных психотерапевтических подходов, а именно когнитивно-поведенческую терапию, межличностную терапию и поведенческую терапию супружеских пар. Не упоминается никакого психосоциального вмешательства с доказанной эффективностью при лечении острых (гипо) маниакальных эпизодов [5, 6]. Учитывая влияние расстройства на межличностные отношения, семейные интервенции могут быть частью долгосрочного лечения во вторичной медицинской помощи. Затем в руководстве NICE перечисляются индивидуальные и групповые психотерапевтические интервенции, необходимые для предотвращения рецидива [6]. Они в значительной степени совпадают с содержанием психообразовательных программ CANMAT и ISBD. Руководство NICE подчеркивает необходимость адаптации программы к индивидуальным потребностям на основе индивидуальной оценки и концептуализации конкретного случая. Авторы также рекомендуют предоставлять информацию о БАР, уделяя особое внимание общему самоконтролю настроения, мыслей и поведения и учитывая их влияние на настроение и рецидив [6].

Согласно Hawke et al. [9], схема-терапия — новый подход к лечению сложных психических расстройств, таких как пограничное расстройство личности, — также может быть полезна при лечении БАР. Идея применения схема-терапии для лечения БАР также была высказана и другими авторами [10,11]. Будучи недавно разработанным терапевтическим подходом, СТ постепенно формирует основу исследований, касающихся ее потенциала и эффективности при различных расстройствах. Несмотря на скромные цифры, исследования, посвященные схема-терапии и БАР, принесли интригующие результаты.

В этой статье описывается текущее состояние знаний в области схема-терапии пациентов с биполярным расстройством и дальнейшее развитие терапевтической модели, предложенной Hawke et al. Представленная структура основана на критериях эффективных психосоциальных вмешательств [5, 6]. Мы также обсуждаем место схема-терапевтической работы в психотерапии пациентов с биполярным расстройством. Теоретические основы сопровождаются клиническими случаями. Описанные пациенты согласились на публикацию своих случаев и подписали информированное согласие.

Несколько демографических и клинических факторов были изменены, чтобы обеспечить анонимность этих людей.

Пациенты с БАР, как правило, обладают бóльшим количеством раннего негативного опыта, чем общая популяция[12]. В исследовании, проведенном Watson и соавторами [12], люди с БАР-I чаще, чем контрольная группа, испытывали физическое и эмоциональное насилие и неглект в детстве. У лиц с БАР, подвергшихся жестокому обращению в детстве, БАР развивается в более раннем возрасте (в 15,8 лет против 21,6 лет у пациентов, которые не подвергались жестокому обращению)[13−15]. Они также чаще переносят маниакальные (17,7 против 7,0) и депрессивные (30,4 против 12,0) эпизоды на протяжении всей своей жизни, и их симптомы, как правило, более тяжелые [13,14].

Ранние неблагоприятные переживания связаны с течением и характерными чертами БАР. Быстрая смена фаз была связана с наличием в анамнезе сексуального и физического насилия[12, 15] и физического насилия [15]. Тяжесть суицидальных симптомов была связана с физическим и сексуализированным насилием в анамнезе [12, 15] и физическим пренебрежением [12]. Физическое и эмоциональное насилие и эмоциональное пренебрежение были связаны с тяжестью агрессии [12, 15]. У 15 пациентов с биполярным расстройством и опытом пренебрежения была повышена частота меланхолической депрессии[12]. Жестокое обращение с детьми также увеличивает риск сопутствующего посттравматического стрессового расстройства и злоупотребления психоактивными веществами и сопутствующих тревожных расстройств в этой популяции [12, 13, 15].

Детская травма, как правило, негативно влияет на эмоциональную регуляцию, контроль импульсов и когнитивное функционирование [16]. Она взаимодействует с унаследованными биологическими предрасположенностями и изменяет критические пути и процессы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, серотонинергической передачи, нейропластичности и циркадных ритмов. Так ранний неблагоприятный опыт может оказывать влияние на пациентов и в зрелом возрасте.

Ранние дезадаптивные схем (РДС) представляют собой потенциального посредника между ранним неблагоприятным опытом и БАР у взрослых. Young et al определяют схемы как «широкие, всепроникающие темы или паттерны, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций и телесных ощущений, касающихся себя и отношений с другими людьми, сформировавшиеся в детстве или юности, развивающиеся на протяжении всей жизни и в значительной степени дисфункциональные». Как и другие психические расстройства, БАР связывают с широким спектром схем [18,19]. У людей с более высоким риском развития БАР, выявленных по высоким показателям по Шкале гипоманиакальной личности, наблюдался повышенный балл для большинства схем. Наиболее значимыми схемами этой группы были высокая Привилегированность и Уязвимость, а также низкая Подавленность Эмоций [20].

В другом исследовании, проведенном Hawke & Provencher, [18] пациенты с БАР отличались от пациентов с униполярной депрессией более высоким уровнем схем Поиска Одобрения и Привилегированности/Грандиозности даже на стадии контроля текущих депрессивных симптомов. Затем Nilsson et al [19] определили семь схем, потенциально отличающих пациентов с униполярной депрессией и биполярным расстройством, обнаружив более тяжелые схемы в группе биполярных расстройств. Современные данные свидетельствуют о том, что пациенты с БАР располагают широким спектром РДС. Результаты отдельных исследований также довольно разнородны и не демонстрируют единого мнения, когда дело доходит до определения более специфичных для БАР схем. Однако даже на данный момент некоторые схемы, по-видимому, более распространены у пациентов с БАР. Это Привилегированность/Грандиозность, Уязвимость и Поиск одобрения (Таблица 1).

Кроме того, у лиц с БАР схемы Привилегированности/Грандиозности и Дефективности были связаны с выраженностью суицидальных мыслей. Люди с БАР, совершившие суицидальные попытки в течение жизни, также набрали более высокие баллы по схемам Привилегированности/Грандиозности и Социальной изоляции[21]
Эти схемы вызывают эмоциональную боль, дискомфорт или истощение и снижают работоспособность в различных сферах жизни [17]. Человек может справиться со схемами тремя основными способами:

• (а) Капитуляция: принятие схемы как правдиво отражающей реальность и следование ей.
• (b) Избегание: избегание потенциальных триггеров схемы.
• (c) Гиперкомпенсация: действия, противоречащие схеме.

В таблице 2 приведены примеры совладания, связанные со схемами, распространенными у лиц из группы риска или с БАР.

Хотя эти три схемы обычно присутствуют у лиц из группы риска или с диагнозом БАР, у пациентов также могут быть любые другие схемы.

Идентификация схемы может быть сложной задачей. Выявить схемы может быть проще во время аффективных эпизодов, поскольку во время ремиссии они могут быть хорошо скомпенсированы [22]. Различные ситуации могут активировать различные схемы, которые в противном случае оставались бы скрытыми [22]. Депрессивные и (гипо)маниакальные эпизоды могут отличаться активирующими событиями и лежащими в их основе схемами или способами совладания.

Помимо РДС, схема-терапия включает схема-режимы, которые представляют собой «те схемы или действия со схемами — адаптивные и дезадаптивные — которые в настоящее время активны для индивидуума». Схемы «подобны чертам», в то время как режимы «подобны состояниям». Режимы постоянно меняются и различаются у разных людей по продолжительности и содержанию. Десять основных режимов образуют четыре группы — детские режимы, дисфункциональные копинги, дисфункциональные родительские режимы и режим здорового взрослого. Детские режимы включают Уязвимого ребенка, Сердитого ребенка, Импульсивного/недисциплинированного ребенка и Счастливого ребенка.

Три вида копингов отражают способы реагирования на дезадаптивные схемы, которые уже упоминались:

• избегание (Отстраненный защитник),
• капитуляция (Послушный капитулянт),
• гиперкомпенсация (Гиперкомпенсатор).

Два дисфункциональных родительских режима состоят из Требовательного и Внушающего вину (Критика). Десятый режим — это Здоровый Взрослый, который заботится о других режимах и потребностях, напоминая психоаналитический термин «эго». Схема-терапия уделяет повышенное внимание работе с режимами, посредством которой она воздействует на дезадаптивные схемы. Однако, режимы и их изменения в течение лечения у пациентов с БАР еще не исследовались.
Следующий случай иллюстрирует связь между схемами и биполярной симптоматикой.

Кейт впервые столкнулась с психиатрией, будучи женщиной средних лет, во время маниакального эпизода. Она почти не спала и проводила большую часть времени за приготовлением пищи и покупками на деньги, одолженные у своих сестер. Она также занималась различными домашними делами, даже посреди ночи. Она была раздражена тем, что ее муж и дети выглядели встревоженными, и предположили, что ей нужна профессиональная помощь, вместо того, чтобы оценить ее по достоинству. После двух недель непрерывных походов по магазинам, уборки, приготовления пищи, раздачи еды родственникам и приглашения соседей и прохожих на застолья измученная семья отвела ее к психиатру. После первичного обследования ее муж Саймон убедил Кейт лечь в психиатрическое отделение. Во время госпитализации Кейт начала принимать литий. Маниакальный эпизод прошел, и Кейт стало стыдно за свое поведение. В то время психиатр рассказал Кейт о расстройстве, лечении и о том, что она могла бы сделать, чтобы почувствовать себя лучше и снизить риск повторения приступа.

Подробный анамнез показал, что Кейт выросла в семье с низким доходом. Ее родители усердно трудились, чтобы прокормить семью, но их зарплаты было недостаточно, чтобы прокормить семерых детей. В результате они часто были голодны. Их положение было тяжелым, потому что они не могли рассчитывать на поддержку других родственников. У них не было ни теть, ни дядь, ни бабушек, ни дедушек, ни двоюродных братьев, потому что все они были убиты во время Холокоста. Оставшаяся в живых семья была перемещена в Чехословакию и не смогла вернуться домой в Австрию. Они также были вынуждены тщательно скрывать свой немецкий акцент, чтобы избежать дальнейших преследований со стороны послевоенных антигерманских настроений, усиливающих напряженность.

Маме Кейт часто снились кошмары, и она часто была нервной и раздражительной, она постоянно боялась очередного Холокоста. У отца Кейт случались приступы тяжелой депрессии. Кейт вспомнила, как она росла в атмосфере страха и отчаяния, сопровождавшихся голодом. Семья в основном питалась простым хлебом, который приходилось запирать в кладовке, чтобы дети не съели его весь. Кейт и ее братья и сестры часто плакали от голода, пока не засыпали. У родителей было разбито сердце, когда они видели, как страдают их дети, но они не могли позволить себе больше еды. Тем не менее, позже семье удалось переехать в другой регион, где были лучшие возможности для трудоустройства. Когда они, наконец, получили достаточно еды, напряжение дома спало. Однако Кейт запомнились воспоминания о голоде и напряженной атмосфере дома.

В юности Кейт вышла замуж за Саймона, человека, который обещал ей «небо и землю». Она была влюблена и верила, что у них будет хорошая жизнь. У них было двое детей — сын и дочь, — которые вскоре были признаны одаренными в математике и музыке. Родители гордились ими, но их отношения постепенно ухудшались. Саймон никогда не хвалил Кейт. Он также отличался высокой аккуратностью и требовал, чтобы в доме было безукоризненно чисто. Она была склонна к беспокойству и часто искала утешения, что раздражало как Саймона, так и детей. Дети были довольно беспокойными и шумными, что усиливало напряженность в семье и приводило к частым ссорам.

Оглядываясь назад, Кейт не сразу осознала, что послужило толчком к ее маниакальному приступу. Она наслаждалась этим переживанием, пока оно длилось. Она чувствовала себя жизнерадостной, творческой и полной сил, что было долгожданной переменой по сравнению с ее обычной тревогой и неуверенностью в себе. Позже она поняла, что толчком к этому эпизоду, возможно, послужил момент, когда она обнаружила, что ее муж потратил всю свою зарплату в пабе и изменил ей с официанткой. Находка поначалу потрясла Кейт, но она быстро перестала грустить и беспокоиться во время этого эпизода. После того как маниакальная фаза прошла, Кейт стало стыдно за свое поведение и она испугалась того, что скажут о ее действиях родственники и соседи. Саймону тоже было стыдно за нее, но он был полон решимости побудить Кейт принимать лекарства. Дети были счастливы, что «их мама вернулась».

Две ранние дезадаптивные схемы были особенно активны и сформировали маниакальный эпизод:

1. Уязвимость перед вредом или болезнью — Кейт справилась с этой схемой путем избегания. Она пыталась предотвратить риск голода, чрезмерно готовя и накармливая себя, свою семью, соседей и прохожих. За пределами этого эпизода Кейт всегда следила за тем, чтобы дома было достаточно еды. Во время мании эта тенденция становилась чрезмерной. У схемы было два основных источника в детстве — пережитый голод и преобладающая тревога матери Кейт. Чрезмерные траты Саймона стали одним из триггеров этого эпизода.
2. Поиск одобрения и признания — Кейт поддалась этой схеме. Всю свою жизнь она добивалась признания и похвалы благодаря усердной работе. За исключением маниакального эпизода, Кейт незаметно демонстрировала другим результаты своей работы, чтобы их похвалили или приняли. Она страстно желала быть принятой всеми. Во время маниакального эпизода эти тенденции также усилились. Она пекла торт в час ночи, пылесосила всю квартиру в 2 часа ночи или мыла окна в 4 часа утра. Она не уставала, а была скорее взволнована и с гордостью представляла результаты своей работы, чтобы заслужить похвалу. Схема была основана на ее детском опыте, когда она была одной из многих братьев и сестер, желающих привлечь внимание родителей и наблюдающих за триггерами тревоги матери и депрессии отца, чтобы уживаться с ними. То, что Кейт узнала о неверности Саймона, вероятно, способствовало возникновению мании, а чрезмерная работа по дому и приготовление пищи также послужили попыткой вернуть его расположение.

Эти две схемы также проявлялись вне мании, но они стали гораздо более выраженными во время эпизода. После перевода в другое отделение Кейт стало стыдно за свое поведение. Ее амбулаторный психиатр неоднократно приглашал ее мужа и детей прийти на совместный сеанс, но они хотели избежать стигматизации, связанной с психиатрией, и отказывались. Они также думали, что их присутствие на терапевтических сеансах подтвердит, что у Кейт было психическое расстройство, которое они считали неприемлемым. Впоследствии Кейт неоднократно прекращала принимать лекарства, потому что это напоминало ей о том, что она «сумасшедшая». В результате у нее было больше приступов мании, за которыми последовал первый депрессивный эпизод. Депрессия проявилась после того, как Саймон бросил Кейт из-за другой женщины и подал на развод. Кейт чувствовала себя разбитой и безнадежной. Оба ее родителя недавно умерли, и ее дети постепенно покидали семейное гнездо. Ее братья и сестры давили на нее, чтобы она снова начала принимать лекарства, но Кейт считала это бессмысленным. Она делала все, что могла, чтобы все наладилось, чтобы сохранить семью в целости, но этого было недостаточно. Размышляя о самоубийстве, Кейт обратилась к своему психиатру. Во время терапевтического интервью стало ясно, что в депрессивном эпизоде доминировали следующие схемы:

1. Негативизм/пессимизм — Эта схема обычно была скрытой, но сработала после подачи Саймоном заявления о разводе. Кейт становилась все более беспомощной и склонной замечать только негативные аспекты своей жизни и думала, что никогда не сможет начать новые отношения. Она перестала пытаться улучшить свое положение. Она подчинилась схеме и иногда пила алкоголь, чтобы на некоторое время избавиться от боли (избегание схемы). Это сработало только на короткий срок и привело к долгосрочным проблемам. Эта схема уходила корнями в детство, когда она часто чувствовала безнадежность в отношении своей семьи и своих перспектив. Кейт также, возможно, развила это в себе благодаря социальному научению у своего отца, когда он был в депрессии.
2. Дефективность/стыд — Кейт подчинилась этой схеме, полагая, что она хуже других. Например, Кейт не закончила среднюю школу, потому что считала, что недостаточно хороша для ее окончания. Схема усилилась после того, как Саймон бросил ее. Кейт чувствовала себя никчемной. В долгосрочной перспективе эта схема также отразилась на ее отношении к психотропным препаратам, которые напоминали ей, что она «сумасшедшая» и, следовательно, неполноценная. Эта схема уходила корнями в плохие условия жизни в ее детстве, когда она считала себя хуже других детей.
3. Неуспешность — ее развод запустил эту схему, и Кейт поддалась ей. Кейт считала, что потерпела неудачу как жена и мать. Она отказалась от попыток заботиться о своих детях и о себе самой и несколько дней пролежала в постели. Эта схема была в основном связана с ее опытом ухода из школы в подростковом возрасте из-за недостатка уверенности в себе. Поскольку ее семья всегда уделяла большое внимание образованию, она восприняла это как серьезную неудачу.

При сравнении дезадаптивных схем во время маниакальных и депрессивных эпизодов выделяется несколько моментов:

• А. Ранние дезадаптивные схемы были чрезвычайно активны в обеих фазах. Некоторые схемы были активны как в эпизодах, так и вне их; другие были латентными и проявлялись только во время фаз. Это не означает, что схемы «ответственны» за БАР. Однако более сильная РДС может повысить уязвимость к развитию БАР и его рецидиву. Схемы также формируют конкретное проявление расстройства.

• B. В представленном случае эпизоды противоположной полярности были связаны разными схемами. Это не правило — пациент может испытывать одни и те же схемы при мании и депрессии, только по-разному справляясь с ними. Активная схема, вероятно, зависит от запускающей ситуации. Например, молодой человек с БАР недавно расстался со своей невестой. Это запустило его схему дефективности/стыда («Я настолько никчемный, что даже не могу сохранить семью»). Когда они договорились о расставании, он впал в депрессию. Он обратился за поддерживающей терапией, но отказался от препаратов, стабилизирующих настроение, потому что боялся, что его заподозрят в БАР. Некоторое время пара жила вместе, а затем он переехал в другую квартиру и официально ушел из семьи. Мы ожидали, что он снова впадет в депрессию, но вместо этого у него началась гипомания. Он чрезмерно тратил деньги и купил много подарков и ценных вещей для своей маленькой дочери, которая осталась с матерью. Он убедился, что он идеален, и переложил вину за разрыв исключительно на свою бывшую невесту. Таким образом, одна и та же схема привела к двум различным проявлениям БАР.

• С. Обе фазы обычно различаются по преобладающей копинговой стратегии преодоления схем. Реакция на схему в значительной степени зависит от доступных источников энергии. В то же время реакция может блокировать энергию сама по себе; например, капитуляция «экономит» энергию, которая может быть использована в различное время. Во время мании пациент может тратить огромное количество энергии на копинг. Находясь в мании, человек со схемой уязвимости к вреду или болезни может гиперкомпенсировать ее, ища опасности и ведя себя безрассудно, посвящая этому огромное количество времени, денег и энергии. В депрессивной фазе пациенты имеют ограниченный доступ к своей энергии и могут быть склонны к более энергосберегающим копингам. На примере уязвимости перед вредом или болезнью, такой человек может все чаще избегать потенциально опасных ситуаций (даже если они не представляют угрозы) и лишать себя потенциально приятных занятий. Это может поддерживать их депрессию и увеличивать риск повторного эпизода. Пациент, страдающий депрессией и имеющий схему дефективности/стыда, может социально изолировать себя, потому что боится быть признанным никчемным. Тот же пациент может гиперкомпенсировать схему и быть снисходительным к другим, хвастливым и излучать ауру совершенного человека, находясь в фазе мании.

Кейт неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу как с маниакальными, так и с депрессивными эпизодами. Ее состояние колебалось в течение нескольких лет, причем рецидивы случались примерно раз в год, обычно после того, как Кейт прекращала прием лекарств. Она прекращала их принимать в основном из-за побочных эффектов. Кейт также считала, что прием психотропных препаратов означает, что она «безумна», что было для нее очень болезненно. Ее лекарства также были печальным напоминанием о бывшем муже, который несколько раз снисходительно говорил ей, что она «сумасшедшая». Неоднократное прекращение приема лекарств в сочетании с конфликтами с бывшим мужем приводило к рецидивам. Только спустя много лет ей также предложили психотерапию.

Общий курс схема-терапии включает в себя первичное обследование, психообразование, преодоление дезадаптивных копингов, заботу об Уязвимом Ребенке и/или противостояние Критику, и модифицируется в соответствии с потребностями пациентов с БАР [9]. Мы дополнили шаги, предложенные Hawke и соавторами, психотерапевтическими и психообразовательными вмешательствами, обычно эффективными при БАР [5,6]. Схема-терапия должна начинаться с индивидуальной оценки и концептуализации случая. Терапевт также должен предоставить понятную и приемлемую информацию о расстройстве [9]. Суть терапевтических отношений сводится к ограниченному родительству [17]. Формат может быть индивидуальным, групповым или парным/семейным. Поддержка семьи необходима на всех этапах лечения, но активное участие родственников в лечении должно основываться на осознанном решении пациента. Вмешательство семьи может быть полезным при долгосрочном лечении. В следующей части описываются основные составляющие схема-терапии, адаптированные к потребностям пациентов с биполярным расстройством.

Мониторинг настроения и симптомов рецидива является одной из основных стратегий у пациентов с аффективным расстройством. Наблюдение развивает саморефлексию, которая является чертой Здоровой взрослой части человека. Он может применяться ретроспективно (при изучении обстоятельств возникновения недавнего рецидива) или применительно к текущей ситуации (ежедневный мониторинг в дневнике). Последовательный и долгосрочный мониторинг помогает автоматизировать осознание настроения и его триггеров [25]. Диаграммы и рабочие листы для мониторинга настроения имеют множество форм и могут быть индивидуализированы в соответствии с потребностями конкретного пациента, мотивацией и текущей фазой терапии. Если настроение пациента значительно колеблется в течение дня (настроение ухудшается утром или вечером), он может оценивать свое настроение несколько раз в день.

Схема-терапевты могут усилить мониторинг настроения с помощью параллельного мониторинга режимов, состоящих из мыслей, эмоций, телесных ощущений и поведения. Пациенту также может быть полезно отслеживать свои неудовлетворенные эмоциональные потребности и связанные с ними ранние воспоминания. Рабочие листы должны быть простыми и легкими для заполнения во всех случаях, особенно при работе с людьми, у которых в настоящее время наблюдаются симптомы или они менее мотивированы. Например, пациент может выбрать смайлик из определенного набора, чтобы описать свое настроение, и сосредоточиться только на наиболее важных режимах: копингах, Критике и Уязвимом Ребенке. Следует избегать длинных записей, поскольку это может снизить мотивацию к продолжению наблюдения у многих пациентов, испытывающих трудности с концентрацией внимания.

Помимо мониторинга настроения и режимов, пациент и терапевт выявляют ранние признаки рецидива на основе предшествующих эпизодов. Эти признаки могут предупреждать о предстоящем рецидиве, и адекватная реакция может предотвратить его развитие. Полезно составить два списка — один для депрессивных симптомов, другой — для (гипо)мании.

Укрепление навыков управления стрессом имеет важное значение в терапии БАР [5,6,26]. Источники стресса обычно связаны с работой (безработица, трудности в школе), отношениями (ссоры, одиночество), повседневной деятельностью (управление финансами и временем) и физическим состоянием (сопутствующие физические заболевания, побочные эффекты лекарств). Схема-терапия уделяет повышенное внимание проблемам, которые:

• возникают неоднократно,
• связаны с ранним неблагоприятным опытом пациента,
• хотя бы частично, являются результатом схем пациента [17].

Схема-терапевтическая работа начинается с мониторинга режимов и неудовлетворенных потребностей. Затем терапевт и пациент используют аффективный мост (описанный ниже), чтобы идентифицировать детское воспоминание, связанное с этими повторяющимися переживаниями. Они выполняют рескриптинг (переписывание) ранних воспоминаний в воображении с целью удовлетворения выявленных потребностей (обычно путем обеспечения безопасности или принятия). Помимо облегчения, рескриптинг в воображении открывает новые способы совладания и самоподдержки. По мере того, как пациент представляет себе удовлетворение своих прошлых потребностей, он постепенно усваивает более эффективные реакции на стрессовые или разочаровывающие события. Рескриптинг часто несет в себе мощное послание, которое пациент может применить в настоящем (например, «Это нормально — просить о помощи»). После рескриптинга терапевт и пациент возвращаются к текущему стрессору и применяют к нему адаптивное сообщение.

Затем пациент может поэкспериментировать с новым подходом в своей повседневной жизни. Помимо использования рескриптинга, укрепление навыков управления стрессом включает в себя применение когнитивных стратегий (например, более сбалансированных убеждений, связанных с проблемой) и поведенческих стратегий (тренировка коммуникативных навыков и навыков решения проблем как непосредственное расширение возможностей Здорового Взрослого человека).

На мотивацию к работе над стрессовыми ситуациями влияет уровень осознанности [7]. Некоторые пациенты думают, что у них нет никаких проблем. Когда другие выражают озабоченность, они верят, что другие завидуют их идеям и хорошему настроению. Это особенно часто встречается при гипомании. Когда такой пациент посещает психотерапевта, это происходит главным образом потому, что его родственники вынудили его сделать это, а не потому, что сам человек этого хочет. В таких случаях выявление источников стресса и борьба с ними могут оказаться трудными. Первый шаг — использовать управляемое открытие. Терапевт избегает оказывать на пациента еще большее давление и вместо этого общается с его Здоровой Взрослой частью. Управляемое открытие представляет собой дискуссию между двумя Здоровыми Взрослыми (терапевта и пациента). Терапевт может спросить, осознает ли пациент какое-либо отличие от своего обычного опыта или самовосприятия. С помощью интересующихся и открытых вопросов терапевт помогает пациенту осознать различия в его повседневном опыте, используя способности Здорового Взрослого к саморефлексии. После установления позитивного раппорта может использоваться техника двух столбцов, которая еще больше расширяет возможности Здорового Взрослого человека. В этой методике терапевт и пациент рассматривают доказательства отсутствия или наличия конкретной проблемы
(таблица 3).

Проблема: У меня есть хорошая и практичная идея купить юрту, но моя жена не согласна.

РЕШЕНИЕ: Мне очень понравилась идея, но сейчас неподходящее время. Я обдумаю это как следует.

Одним из наиболее распространенных психосоциальных стрессоров, предшествующих биполярным эпизодам, являются межличностные конфликты [27]. Ролевое проигрывание ситуаций, в котором основное внимание уделяется преодолению критики, недооценки, неприятия и приобретению навыков самоутверждения, может помочь пациентам повысить свою устойчивость к психосоциальной борьбе и снизить стрессовую нагрузку, которая может спровоцировать будущий эпизод [28]. Необходимо подробно описать сложные коммуникативные ситуации, записать последовательность общения, и постепенно практиковать альтернативные пути взаимодействия [29]. Обсуждение и проигрывание Режимов обеих сторон может сделать обучение социальным навыкам увлекательным и привлекательным для пациентов. Значительная часть тренинга также заключается в том, чтобы занять позицию партнера по общению, а не только играть самого себя. Пациент может получить ценную информацию и найти подходящий ответ в трудной ситуации, которая в противном случае не возникла бы.

План может принимать различные формы. Руководство NICE [6] предлагает разработать план в сотрудничестве с пациентом и лицом, осуществляющим уход за ним, и поделиться им с пациентом, лицом, осуществляющим уход, и врачом общей практики. Этот план управления рисками должен состоять из следующих частей [6]:

• Идентифицируемые личные, социальные, профессиональные или внешнесредовые триггеры и ранние признаки рецидива (упомянутые выше);
• Протокол применения индивидуальных стратегий совладания и медикаментозного лечения;
• Соглашения между первичным и вторичным уровнем помощи о способах реагирования на повышенный риск или озабоченность по поводу возможного риска;
• Информация о том, к кому обратиться, если пациент или лицо, осуществляющее уход за ним, обеспокоены или находятся в кризисной ситуации, включая имена и контакты медицинских работников первичного и вторичного уровня помощи.

Мы использовали персонализированную форму руководства NICE. Такой план состоит из мониторинга ранних признаков рецидива и шагов, которые необходимо предпринять в случае их возникновения:

• (1) Мои типичные триггеры и ранние симптомы депрессии и (гипо)мании
• (2) Мои шаги по предотвращению рецидива
• (а) Что я буду делать, чтобы предотвратить полное развитие (гипо) маниакального/депрессивного эпизода?
• (б) Что я попрошу своих родных и близких сделать для меня?
• (c) Что я попрошу своих родных и близких рассказать мне?
• (d) О чем я попрошу своего психиатра и психотерапевта?

Последний пункт также включает контактную информацию медицинских работников и близлежащих учреждений. Иногда пациент недоволен своим нормальным настроением, ему не хватает «красоты и красок гипомании». Воспоминания о мании и депрессии обычно приносят печаль и беспокойство. Однако, приятные воспоминания о том, как вы чувствовали себя немного увереннее, чем обычно, становились светской львицей, располагали большим количеством идей и воспринимали все более красочно и приятно, могут быть привлекательными. Страдающие тоской пациенты часто забывают о неприятностях, которые принес гипоманиакальный эпизод. Желание чувствовать себя «живым» и «превосходным» должно быть валидировано — кому не нравится чувствовать себя великолепно? Затем должно следовать совместное обсуждение плюсов и минусов гипомании, которое укрепляет здорового взрослого человека (таблица 4).

Заключение доброго родителя и Здорового Взрослого: Я понимаю, почему мне хотелось бы снова испытать гипоманию, но я также знаю, что это было бы неразумно. Это принесло бы больше вреда, чем пользы. Однако я могу планировать более приятные занятия и таким образом наслаждаться своим режимом Счастливого Ребенка.

После когнитивной работы над преимуществами и недостатками рекомендуется развивать режим Счастливого Ребенка в повседневной деятельности. Это можно сделать с помощью управляемых образов приятных занятий, планирования более приятных занятий в повседневной жизни и реализации этого плана с последующей переоценкой всего процесса. Эти мероприятия могут включать в себя качественное времяпрепровождение с семьей и друзьями, занятия спортом и расслабляющие мероприятия. Сосредоточение внимания на радостных занятиях помогает уменьшить соблазн гипомании.

Стабилизация циркадных ритмов является важным шагом в достижении и поддержании ремиссии. Этот шаг лежит в основе терапии межличностных и социальных ритмов, которая является научно-доказательным подходом к лечению БАР [30]. Она основана на предположении, что регулярный режим (состоящий из сна, приема пищи, физических упражнений и социальных взаимодействий) и снижение межличностного стресса приводят к стабильной циркадной ритмичности [27]. Регулярные циркадные ритмы уменьшают чрезмерную стимуляцию, которая обычно предшествует рецидиву [27]. Это обеспечивает безопасность и предсказуемость жизни пациента. Поскольку поддерживать стабильный режим проще на словах, чем на деле, терапевтическая работа требует тщательного анализа триггеров нестабильности и управления ими.

Обычно это достигается путем работы с неадаптивными способами совладания (приводящими к переутомлению или избеганию), заботы о неудовлетворенных эмоциональных потребностях и укрепления навыков Здорового Взрослого человека (планирование времени, решение проблем, навыки общения). Работа над циркадными ритмами происходит на протяжении многих сеансов; промахи являются обычным и понятным явлением. Они предоставляют возможности для обучения, высвечивая потенциальные «белые пятна», которые необходимо устранить. Удерживание стабильных ритмов не является целью, целью является поддержание достаточно хороших ритмов.

Недостаточная приверженность к приему лекарств (либо нерегулярный прием, либо спонтанная отмена) наблюдается у 50% пациентов с БАР [31]. Существует два общих подхода к повышению приверженности: психообразование и мотивационное интервьюирование [32].
Психообразование в первую очередь направлено на то, чтобы понять, как пациент воспринимает расстройство и лекарство, включая его потенциальные побочные эффекты. Пациенты часто придерживаются стереотипов и мифов («Наркотики меняют вашу личность», «Длительный прием лекарств означает, что вы сумасшедший», «Таблетки отнимают у вас свободу») и нуждаются в более реалистичной информации. В других случаях пациенты забывают принимать свои лекарства. Вторая часть психообразования работает с конкретными убеждениями, проблемами и опытом пациента, чтобы добиться лучшей приверженности к лечению [25].
Мотивационное интервьюирование, как правило, служит для повышения вероятности изменения в сторону более позитивного поведения и включает в себя следующие этапы [33,34]:

• (1) Обсуждение убеждений пациента, связанных с приемом лекарств
• (2) Сопоставление преимуществ и недостатков использования и неиспользования лекарств с помощью таблицы из четырех полей
• (3) Разработка плана устранения потенциальных препятствий для использования лекарств и связанных с ними побочных реакций, при их возникновении
• (4) Обеспечение активного вовлечения и участия пациента в разработке плана лечения

Хотя этот шаг может быть в большей степени ориентирован на психиатров, проводящих фармакотерапию, психотерапевту также необходимо сосредоточиться на соблюдении режима лечения. Причины заключаются в том, что фармакологическая терапия является методом выбора при БАР, и низкая приверженность к медикаментозному лечению также существенно влияет на психотерапию.

Самостигматизация представляет собой серьезную проблему, требующую нашего терапевтического внимания [5]. Она негативно влияет на качество жизни людей с БАР, а также на их приверженность к лечению и сотрудничество в психотерапии [5,35,36]. Общий подход к преодолению самостигматизации заключается в укреплении навыков адаптивного совладания посредством повышения самооценки, раскрытия потенциала и формирования поведения, направленного на поиск помощи [5]. Существуют много способов достичь этой цели. Первым шагом к снижению самостигматизации является психообразование о БАР и его лечении. Психообразование повышает позитивное отношение к себе и лечению и снижает риск рецидива [26]. Полезно проинформировать пациента о том, что БАР не означает какой-либо неполноценности или слабости, как они часто думают. Напротив, у многих влиятельных и творческих людей тоже было это расстройство (Иоганн Вольфганг фон Гете, Уинстон Черчилль, Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф и другие).

Следующий шаг — приписать идеи самостигматизации режиму Критика («Ты никчемный! Все отвергнут тебя! Тебе нельзя помочь!») и найти их источники в прошлом. Тогда становится возможным провести диалог Режимов, которые играют определенную роль в самостигматизации. Обычно это Критик, Уязвимый Ребенок («Я чувствую себя отвергнутым и нелюбимым»), Отстраненный защитник («Я должен покончить со всем этим») и Капитулянт («Это бессмысленно. Мне нельзя помочь. Я перестану принимать лекарства»). Пациент говорит о своей самостигматизации с точки зрения каждого режима, а затем обращается к своему Здоровому Взрослому. Терапевт и пациент могут поменяться ролями во время разговора с режимами, чтобы найти подходящие ответы и чтобы пациент мог испытать облегчение, когда режимы являются адресатами, а пациент слушает, как терапевт говорит с ними.

Пациенту также может потребоваться подготовка к потенциальной реальной стигматизации и дискриминации со стороны окружающих [37]. Это означает, что нужно быть готовым к возможным бесчувственным замечаниям, критике, отказу или трудовой и жилищной дискриминации. Цель тренинга — научиться общаться в таких ситуациях ассертивно, с позиции Здорового Взрослого, без пассивного подчинения Капитулянта или резкой критики других в стиле Сердитого Ребенка. Рекомендуется работать с этими ситуациями при их возникновении, а не заранее, так как их перспективы могут напугать пациента. Пациент может испугаться, что подвергнется дискриминации или отвержению, хотя, возможно, еще даже не сталкивался с таким поведением. Терапевтическая работа, сосредоточенная на идентичности, связанной с психическим расстройством («Я как человек с БАР»), может быть полезна в любом случае.

Чрезмерное употребление психоактивных веществ представляет серьезную проблему для многих пациентов с БАР [38]. Злоупотребление алкоголем и другими веществами ухудшает приверженность к фармакотерапии и психотерапевтическому лечению и увеличивает вероятность маниакальных эпизодов [39]. Депрессивные эпизоды становятся более продолжительными и тяжелыми [39,40]. С точки зрения схема-терапии, злоупотребление алкоголем связано с режимом Отстраненного защитника и Капитулянта. Отношения пациентов, имеющих БАР и расстройство, вызванное употреблением ПАВ, часто бывают бурными; для них более типичны конфликты и рискованное поведение. Терапевт может выявить употребление психоактивных веществ с помощью обычной беседы с пациентом, конкретных вопросов, спонтанных сообщений родственников пациента или непосредственного наблюдения за пациентом, находящимся в состоянии алкогольного опьянения во время сеанса.

Важно проявлять понимание к усилиям пациента защитить себя от стресса. Чрезмерное употребление алкоголя и других психоактивных веществ представляет собой щекотливую тему. Помимо постоянного ограниченного родительства, терапевт может пользоваться мотивационным интервьюированием и поддерживать пациента в стремлении к воздержанию или, по крайней мере, контролируемому употреблению алкоголя (в случае с алкоголем). Терапевт и пациент могут заполнить таблицу из четырех полей, показывающую преимущества и недостатки употребления психоактивных веществ. Пациент часто может продолжать амбулаторную терапию, но более тяжелая зависимость требует госпитализации в специализированное отделение. Тем не менее, немногие исследования показывают очевидную эффективность этого подхода у пациентов с БАР и сопутствующим расстройством, вызванным употреблением ПАВ [41]. Еще одно обширное исследование выявило хорошие результаты психосоциальных подходов в этой группе [42].

Хотя работа со схемами не была описана как один из основных этапов эффективной психотерапии людей с БАР, мы также добавили эту часть в схема-терапевтическую модель. Причина этого решения заключается в том, что многие ранние дезадаптивные схемы чаще встречаются у пациентов с БАР, чем в контрольной группе [19,20,43−45]. Хотя прямая связь между схемами и развитием или течением БАР не установлена, лечение схем может принести облегчение пациентам и потенциально улучшить прогноз лечения [9]. Основы работы со схемами у пациентов с биполярным расстройством существенно не отличаются от общего подхода, используемого при других расстройствах [17]. У нас был хороший опыт применения следующих терапевтических техник:

Когнитивная работа
Ранние дезадаптивные схемы могут быть идентифицированы по-разному. Они проявляются в терапевтических отношениях (перенос и контрперенос), в повторяющихся темах, которые возникают в повседневной жизни, в специфических техниках, таких как диалог с режимом или схема-терапевтические опросники. Независимо от того, как были идентифицированы схемы, пациенту может быть полезно записать важную информацию, касающуюся схемы. Это создает порядок из хаоса и помогает пациенту воспринимать схему как понятную и управляемую. Это может быть особенно важно для пациентов с расстройствами настроения, которые часто воспринимают свои симптомы как неконтролируемые и угрожающие.

Рабочий лист может иметь множество форм в соответствии с потребностями пациента; пример приведен в таблице 5. Пациент постепенно заполняет таблицу вместе с терапевтом. Основные факты, связанные со схемой, могут быть записаны на ранней стадии терапии, за которой последует эмпирическая работа, направленная на схему (здесь — рескриптинг в воображении). Как известно из когнитивной терапии, когнитивная работа обычно применяется, когда пациент в достаточной степени переработал свою схему на эмоциональном уровне, и его Здоровый Взрослый стал более устойчивым.

Схема: Дефективность/стыд (связанное с этим основное убеждение: я бесполезен).

Экспериенциальная работа
В дополнение к когнитивному компоненту схемы также содержат эмоциональный компонент, к которому лучше обращаться с помощью ограниченного родительства и экспериенциальных техник [17]. Экспериенциальная работа существенно не отличается от общепринятого подхода.

Техника аффективного моста связывает текущую ситуацию с прошлым событием благодаря эмоциональному сходству обоих событий [47]. Связь определяется не причиной или внешним сходством, а общим эмоциональным ядром, таким как смесь глубокой печали и разочарования. Эмоциональный мост состоит из четырех ступеней:

• (1) Активация образа: Терапевт просит пациента получить доступ к эмоциям, связанным с текущим или описываемым событием.
• (2) Затем преобладающая эмоция используется в качестве связующего звена с соответствующим событием детства. Как только пациент представляет себе раннее воспоминание, терапевт помогает ему продолжать фокусироваться на этом образе.
• (3) Впоследствии они выполняют перезапись образов из ранней памяти. Переписывание может быть выполнено непосредственно в образах или косвенно с помощью объектов переноса, таких как игрушки или стулья.
• (4) Вновь возникшие положительные эмоции и озарения затем переносятся обратно в текущую ситуацию, и их применение приводит к новым подходам и потенциальным решениям. Найденные решения затем могут быть применены на практике.

Согласно нашему клиническому опыту, пациенты с биполярным расстройством обычно хорошо воспринимают эту методику. Они часто обладают богатым воображением и относительно быстро справляются со своими эмоциями, особенно при легких симптомах или в стадии ремиссии. В то время как пациенты часто имеют рациональное понимание того, что рецидивы обычно вызваны психосоциальным стрессом и что ранние неблагоприятные события могут повысить чувствительность к расстройству настроения, аффективный мост помогает им осознать, что это действительно так, и что именно их жизненный опыт влияет на то, как они себя чувствуют. Это также позволяет им получить инсайт, отличный от обычного интеллектуального.

Терапевтические письма представляют собой набор ценных техник, которые помогают ослабить давление самокритики или чрезмерного беспокойства (Режим Критика) и укрепляют чувство собственного достоинства и любви к себе (Здоровый Взрослый). Важно отметить, что пациенты не отправляют письма адресату, потому что они предназначены для эмоциональной обработки, а не для перекладывания вины и разжигания конфликтов.

Использование терапевтических писем должно быть спланировано с учетом текущего состояния пациента. Пациент в гипомании может написать красочное и яркое письмо без цензуры и импульсивно отправить его близкому человеку (часто родителю). Он может счесть это отличной идеей в текущем моменте, но позже обычно испытывает сожаление и сталкивается с ненужными конфликтами. Деликатные техники такого рода лучше использовать в период ремиссии, когда состояние пациента более стабильно.
Prasko et al. [48] описали четыре терапевтических письма:

• Письмо без цензуры: Пациент пишет человеку, наиболее тесно связанному с развитием Критика. Это может быть родитель, бабушка или дедушка, сиблинг, учитель или одноклассник, которые либо причиняли боль, наказывали или ставили в неловкое положение пациента в детстве, либо постоянно не удовлетворяли основные эмоциональные потребности пациента. Письмо не подвергается цензуре, что означает, что пациент может написать все, что считает нужным. Преобладающими точками зрения являются точки зрения Уязвимого и Сердитого ребенка, но они могут сопровождаться мнением Здорового взрослого или критикой, направленной на человека. Пациент читает письмо пустому стулу или какому-либо другому предмету, представляя человека, сидящего на нем во время сеанса.

• Письмо с другой стороны: Идеальное письмо, которое пациент хотел бы получить от человека, «получающего» письмо без цензуры. Если пациент не может представить, что этот человек вел бы себя по-доброму или признал бы свои ошибки и извинился, он может представить себе другую подходящую фигуру, пишущую письмо. Это письмо направлено не на то, чтобы наладить отношения с конкретным человеком, а на то, чтобы укрепить Здорового взрослого пациента. Вот почему пациент может изменить воображаемых людей, пишущих второе письмо. Письмо может содержать слова ободрения, принятия, признательности, убеждения в способностях пациента или извинения — вариантов очень много. Терапевт читает это письмо пациенту, чтобы пациент мог погрузиться в исцеляющие эмоции. Это создает катарсический опыт.

• Доброе письмо критику в детстве: Это письмо персонажам из первого и (обычно) второго писем, когда они были детьми. Пациент пишет с точки зрения Здорового взрослого. Он принимает и поддерживает человека, когда он был ребенком. Пациенту необходимо заранее знать, что этот человек испытывал в детстве, какие проблемы у него были, чем ему нравилось заниматься и кто заботился о нем. Это письмо помогает по-другому взглянуть на критическое или оскорбительное поведение человека и укрепить свой собственный режим Здорового Взрослого. Пациент понимает, что этот человек тоже когда-то был ребенком с неудовлетворенными потребностями, сопереживает его страданиям и испытывает к нему симпатию. Это еще больше освобождает от Внутреннего критика.

Важно тщательно продумать время написания такого письма. Лучше всего это сделать после того, как собственные эмоциональные потребности пациента будут в достаточной степени удовлетворены — как в настоящем, так и в прошлом. Преждевременное выполнение задания может причинить боль (Уязвимый ребенок: «Я одинок. Никому нет до меня дела. Все дело в том, чтобы заставить других чувствовать себя хорошо, а я — невидимка»), вызвать отстраненность (Отстраненный защитник: «Я не знаю, что ему написать. Меня не волнуют его детские проблемы»), критицизм (Критик: «Она через многое прошла, так что ей следовало бы знать лучше и не быть таким паршивым родителем!»), гнев (Сердитый ребенок: «Да пошел ты со своими чертовыми оправданиями! Ты отстой, и я тебя ненавижу!») и другие режимы, отличные от Здорового взрослого. Однако, своевременное выполнение может значительно продвинуть терапевтическую работу и укрепить режим Здорового взрослого.


• Визитная карточка: Это письмо написано из режима Здорового взрослого пациента другому человеку из предыдущих писем. Оно написано прямо, смело, без манипулятивных фраз, угрызений совести или критики. Это письмо предназначено для примирения и сохранения достоинства, поэтому оно является последним. Пациент должен хорошо осознавать свои режимы, чтобы не переключиться на Отстраненного защитника. Это привело бы к сдержанному, официальному письму вместо сообщения в духе «один здоровый взрослый другому здоровому взрослому». Это задание помогает укрепить Здорового взрослого и увеличить автономию пациента.

Терапия стабилизированных пациентов включает в себя все описанные этапы. Основное внимание уделяется стратегиям профилактики рецидивов (мониторингу признаков рецидива, стабилизации суточных ритмов), работе со схемами и приверженности лечению. Практика социальных навыков также может оказаться ценной. Поддержание приверженности к лечению имеет важное значение, поскольку некоторые пациенты с ремиссией прекращают прием лекарств по различным причинам, что увеличивает риск рецидива [49,50].

С точки зрения схема-терапии, важно начать работать с преобладающим копинговым режимом, часто — с Капитулянтом, затем лечить Уязвимого ребенка и останавливать Критика. Рекомендуется использовать технику планирования времени — классическую поведенческую стратегию, которая укрепляет Здорового взрослого. Во время терапевтической работы с копинговыми режимами и Критиком особенно важное значение имеют эмоциональная валидация и эмпатичное побуждение к выполнению посильных задач с последующим вознаграждением за них.

Работать с пациентами в гипомании непросто, потому что такие пациенты резки, быстры и часто обидчивы на незначительные комментарии и замечания. Первый шаг — помочь пациенту осознать, что он переживает гипоманиакальный эпизод, и, хотя мы понимаем, что это доставляет удовольствие, он должен занять по отношению к этому активную позицию. Подтверждением может служить техника двух столбцов (таблица 6).

Терапевт и пациент обсуждают факты, указывающие на то, что настроение является естественным и что пациент испытывает гипоманию. Если у них установились прочные терапевтические отношения и пациент доверяет терапевту, эта техника может помочь пациенту принять решение предпринять активные шаги, чтобы взять гипоманиакальный эпизод под контроль.

Пример повышения осознанности с помощью техники двух столбцов
Проблема: Врач говорит мне, что у меня гипомания, но я так не думаю; я чувствую, что у меня просто все очень хорошо.

Биполярное расстройство — это тяжелое психическое расстройство, которое проявляется эпизодами депрессии, гипомании или мании [4,51]. Хотя оно имеет значительные биологические корреляты и предикторы, пациент также может получить пользу от психотерапии, особенно если она включает элементы психообразования [5,6]. Предыдущие исследования показали, что дополнительные психосоциальные вмешательства могут положительно влиять на психическое состояние пациентов с БАР и качество их жизни и функционирования [7,8]. Психотерапевтический процесс должен включать стратегии повышения осведомленности и совладания со стрессом и психосоциальными триггерами изменений настроения, создание плана профилактики рецидивов, работу с режимом дня, повышение приверженности к фармакотерапии, снижение употребления психоактивных веществ и самостигматизации [5,6]. Эти шаги могут быть легко включены в схема-терапию и дополнены работой со схемами. Тем не менее, полезность проведения схема-терапии для людей с БАР еще предстоит тщательно изучить.

Исследование схема-терапии у пациентов с БАР находится в зачаточном состоянии, что также является ограничением представленной статьи. На сегодняшний день в одной статье предложена общая модель схема-терапевтической работы [9]. Несколько поперечных срезов, исследующих ранние дезадаптивных схемы при БАР, дали неоднозначные результаты [18,20,21], и ни в одном исследовании не изучались режимы в этой группе пациентов. Будущие исследования должны быть сосредоточены на более крупных и четко определенных выборках, которые учитывали бы влияние фаз участников. Различные фазы расстройства формируют проявления схем [22], что, вероятно, способствует повышенной неоднородности результатов. Помимо исследований методом поперечных срезов, необходимы исследования результатов и другие интервенционные исследования с достаточным сроком наблюдения. Мы надеемся стимулировать будущие исследования в этой многообещающей области.