ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Версия для слабовидящих

Эффективность групповой схема-терапии в работе с пограничным расстройством личности

Статья посвящена важному и объемному исследованию об эффективности преимущественно групповой схема-терапии и комбинированной групповой и индивидуальной схема-терапии в работе с пограничным расстройством личности.


Эта работа не только добавляет доказательности подходу и делает лечение ПРЛ более эффективным, но также ставит много новых вопросов и прокладывает дорогу для дальнейших исследований СТ.

  • Авторы статьи: Arnoud Arntz, PhD; Gitta A. Jacob, PhD; Christopher W. Lee, PhD; Odette Manon Brand-de Wilde, PhD; Eva Fassbinder, MD; R. Patrick Harper, MSc; Anna Lavender, DClinPsy; George Lockwood, PhD; Ioannis A. Malogiannis, DrMed; Florian A. Ruths, DrMed; Ulrich Schweiger, DrMed; Ida A. Shaw, MA; Gerhard Zarbock, PhD; Joan M. Farrell, PhD
  • Автор перевода: Малащенко Виктория, переводческая команда МИСТ
  • Редактор перевода: Сыроквашина Анна, переводческая команда МИСТ

Аннотация

Актуальность

Схема-терапия (СТ), проводимая в групповом либо сочетанном формате, сравнивается с другими существующими методами терапии пограничного расстройства личности (ПРЛ). Насколько нам известно, эти два формата не сравнивались прежде ни с обычным лечением, ни друг с другом. Такое сравнение поможет определить лучший метод терапии.

Цель исследования

Оценить, является ли СТ более эффективной в преимущественно групповом или же в комбинированном групповом и индивидуальном формате, и эффективнее ли СТ в сравнении с оптимальным обычным лечением при работе с ПРЛ.

Дизайн, организация и выборка исследования

Это многоцентровое трехгрупповое рандомизированное клиническое исследование проводилось в пятнадцати локациях и пяти странах (Австралия, Германия, Греция, Нидерланды и Великобритания) в период с 29 июня 2010 года по 18 мая 2016 года. Набранные амбулаторные пациенты с ПРЛ в возрасте от 18 до 65 лет проходили преимущественно групповую СТ (ПГСТ), комбинированную индивидуальную и групповую СТ (ИГСТ), либо оптимальное обычное лечение (ОЛ). Данные были проанализированы в период с 4 июня 2019 года по 29 декабря 2021 года.

Вмешательства

На каждой локации когорты численностью 16−18 участников были рандомизированы 1:1 для сравнения ПГСТ с обычным лечением и ИГСТ с ОЛ. Оба формата СТ проводились более двух лет, два раза в неделю в первый год с постепенным снижением частоты в течение второго года. Оценка производилась слепым методом.

Основные итоги и измерение результатов

Главный итог исследования — это изменение тяжести ПРЛ с течением времени, которое измерялось при помощи общего балла Шкалы Тяжести Пограничного Расстройства Личности (BPDSI). Приверженность терапии, исследованная с помощью обобщенной линейной смешанной модели анализа выживаемости, была отнесена к вторичным переменным.

Результаты

Из 495 участников (средний возраст — 33.6 лет (SD=9.4); из них 426 женщин (86.2%)) ОЛ проходили 246 человек (49.7%), ПГСТ проходили 125 человек (25.2%), а ИГСТ — 124 человека (25.0%, один из которых позже отозвал свое согласие). ПГСТ и ИГСТ вместе снижении тяжесть ПРЛ эффективнее, чем ОЛ (Коэн d=0.73; 95% CI, 0.29−1.18; p < 0.001). К тому же, ИГСТ превзошла ОЛ (Коэн d=1.14; 95% CI, 0.57−1.71; p < 0.001) и ПГСТ (Коэн d=0.84; 95% CI, 0.09−1.59; p = 0.03), тогда как ПГСТ показала незначительное отличие от ОЛ (Коэн d=0.30; 95% CI, −0.29−0.89; p = 0.32). Приверженность терапии была выше в группе ИГСТ, чем в группах ПГСТ (первый год: 0.82 против 0.72; второй год: 0.74 против 0.62) и ОЛ (первый год: 0.82 vs 0.73; второй год: 0.74 vs 0.64), и не было выявлено значительных различий между группами ОЛ и ПГСТ (первый год: 0.73 vs 0.72; второй год: 0.64 vs 0.62).
Главный итог исследования — это изменение тяжести ПРЛ с течением времени, которое измерялось при помощи общего балла Шкалы Тяжести Пограничного Расстройства Личности (BPDSI). Приверженность терапии, исследованная с помощью обобщенной линейной смешанной модели анализа выживаемости, была отнесена к вторичным переменным.

Выводы и актуальность

Результаты этого рандомизированного клинического исследования показывают большую эффективность и приверженность терапии ИГСТ, по сравнению с ОЛ и ПГСТ. Следовательно, ИГСТ является предпочтительным форматом СТ благодаря высокой приверженности лечению и изменениям в симптоматике ПРЛ, которая продолжает ослабевать даже после окончания терапии.

Основные тезисы

Исследовательский вопрос

Является ли групповая схема-терапия пограничного расстройства личности (ПРЛ) более эффективной, чем оптимальное обычное лечение, и какой формат схема-терапии эффективнее: преимущественно групповой или же сочетанный групповой и индивидуальный?

Результаты

В этом рандомизированном клиническом исследовании, включающем 495 взрослых участников с ПРЛ из 5 стран, комбинированная индивидуальная и групповая схема-терапия показала значительно большую эффективность в снижении тяжести ПРЛ, чем оптимальное обычное лечение и преимущественно групповая схема-терапия.

Значимость исследования

Полученные данные подкрепляют доказательства эффективности схема-терапии при ПРЛ и указывают на то, что наиболее эффективен формат схема-терапии, сочетающий индивидуальное и групповое вмешательства.

Введение

Мета-аналитические обзоры показывают, что специализированное лечение при пограничном расстройстве личности (ПРЛ) в большей степени снижает его тяжесть, нежели обычное лечение (ОЛ). Схема-терапия (СТ) — одна из форм такого специализированного лечения. Ранние исследования показали эффективность индивидуального формата СТ. Значимый эффект показало также добавление к ОЛ групповой СТ. Впрочем, групповой формат проводили его создатели, в связи с чем неизвестно, насколько воспроизводимы полученные данные с другими терапевтами и в других условиях. Неизвестно осталась также то, в какой степени групповая СТ будет эффективна сама по себе, и полезным ли будет сочетание индивидуальной и групповой СТ.

Рассматривая эти вопросы, международная рабочая группа предположила, что использование лишь группового формата работы может сподвигнуть пациентов решать все проблемы в группе, что оптимизирует групповой терапевтический процесс. С другой стороны, комбинация индивидуальной и групповой СТ может лучше удовлетворять потребность пациентов во внимании и привязанности и облегчать проработку тяжелого негативного детского опыта, что является отличительной чертой СТ. Рабочая группа решила проверить эти противоречивые мнения, проведя международное рандомизированное клиническое исследование (РКИ) с тремя группами: преимущественно групповая СТ (ПГСТ), комбинированная индивидуальная и групповая СТ (ИГСТ) и ОЛ. Для сравнения эффективности было решено использовать обычное лечение, доступное в клиническом центре и соответствующее стандартной местной практике (за исключением СТ).

Данное РКИ позволило изучить эффективность двух форматов СТ в сравнении с оптимальным ОЛ, а также сравнить эффективность этих форматов. В качестве показателя эффективности мы использовали общий балл Шкалы Тяжести ПРЛ. Вторичные переменные включили приверженность терапии, психиатрические симптомы — общие и специфические для ПРЛ, качество жизни, схемы, схема-режимы и психосоциальное функционирование. Мы предоставили результаты исследовательского плана: вначале мы сравнили общий показатель форматов СТ с ОЛ, а затем сравнили три группы между собой. Первая гипотеза заключалась в том, что объединенный показатель СТ будет эффективнее снижать тяжесть симптомов ПРЛ, нежели ОЛ. Вторая гипотеза состояла в том, что три формы терапии будут иметь разную эффективность. Наконец, мы исследовали разницу в приверженности терапии и других вторичных переменных.

Методы

Дизайн исследования

Это международное многоцентровое РКИ состояло из трех групп: оптимальное ОЛ, ПГСТ и ИГСТ. Участников рандомизировали в группы по 16−18 человек, назначив группам локации: ПГСТ/ОЛ либо ИГСТ/ОЛ. Когорты были распределены по локациям случайным образом. Всего было 15 локаций: две в Австралии, три в Германии, одна в Греции, семь в Нидерландах и две в Великобритании. Так как некоторые клинические центры не смогли профинансировать участие или набор второй когорты, другие центры смогли компенсировать это, взяв дополнительные когорты (тем самым отклонившись от плана). Количество когорт на локацию варьировалось от одной до пяти. Всего было набрано 30 когорт. Средний ранговый порядок когорты (ПГСТ против ИГСТ) был одинаков. Анализ мощности показал, что минимальное количество участников должно быть 448, а когорт — 28 (сила 90%; средняя величина эффекта α = 0.05), с учетом отсева. Каждая локация получила одобрение Этического комитета. Участники дали письменное информированное согласие. Исследование предоставляло отчетность в соответствии с Едиными стандартами представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT).

Участники

Набор участников происходил в период с 29 июня 2010 года по 18 мая 2016 года. Рисунок 1 показывает блок-схему CONSORT; 495 пациентов были распределены в случайном порядке, 1 отозвал свое согласие и 494 подверглись анализу. Критериями включения были диагноз ПРЛ, возраст от 18 до 65 лет, значение Шкалы Тяжести Пограничного Расстройства Личности (BPDSI-IV) больше 20 (в диапазоне 0−90 >20 набранных баллов указывают на явное ПРЛ; 15 баллов — нижняя граница ПРЛ, <15 используется как критерий выздоровления), а также желание и возможность участвовать в терапии на протяжении двух лет. Критериями исключения служили неспособность говорить, читать и/или понимать язык страны, где проводилось исследование; уровень IQ ниже 80; психотическое расстройство (кроме реактивных эпизодов; критерий 9 для ПРЛ в DSM-5); биполярное расстройство 1 типа; диссоциативное расстройство идентичности; синдром дефицита внимания и гиперактивности в отсутствии терапии; зависимость, требующая клинической детоксикации (участие после детоксикации было возможно); явное или подпороговое нарциссическое либо асоциальное РЛ; серьезные и/или нестабильные медицинские заболевания и прохождение СТ более трех месяцев в течение последних трех лет. Этническую принадлежность указывали сами участники. Диагнозы определялись при помощи Структурированного клинического интервью для DSM-IV расстройств I и II осей (SCID-I, SCID-II). Локации считались подходящими, если они предлагали терапию для ПРЛ, если терапевты хотели обучиться групповой СТ, были согласны следовать протоколу исследования и могли организовать и профинансировать исследование.

Рисунок 1 - блок-схема CONSORT

Рандомизация и ослепление исследования

Когда когорта из 16−18 участников набиралась, независимый научный сотрудник центра произвольно распределял участников когорты с помощью компьютерной 2-блоковой рандомизации, основанной на порядке прохождения скрининга. Вид СТ (ПГСТ или ИГСТ) для когорты определялся на локациях случайным образом. Эксперты не были осведомлены о виде СТ. Слепое исследование останавливалось после получения всех данных: в силу неравных размеров выборок в трех группах слепое проведение анализа было невозможно.

Процедура исследования

Методы и терапевты
Групповая СТ следовала существующему протоколу. В ПГСТ проводились две групповые сессии в неделю в течение года, с максимумом в 12 индивидуальных сессий по запросу пациента. В течение второго года групповая СТ проводилась раз в неделю с 13 по 18 месяц, раз в две недели с 19 по 21 месяц, и раз в месяц с 22 по 24 месяц; по запросу пациента представлялось максимум 5 индивидуальных сессий СТ.

В группе ИГСТ в течение первого года проводилось две сессии в неделю (одна индивидуальная и одна групповая). В течение первого полугодия второго года (13−18 месяцы) и индивидуальные, и групповые сессии проводились один раз в две недели. С 19 по 21 месяц групповая СТ проводилась раз в две недели, а индивидуальная — раз в месяц. С 22 по 24 месяц оба формата терапии проводились раз в месяц.

Групповая СТ проводилась в закрытом формате двумя терапевтами. В группе ИГСТ у большинства пациентов был отдельный личный терапевт (не ведущий группы). Все схема-терапевты были сертифицированы в области психического здоровья и обучены ведению индивидуальной СТ при ПРЛ. Групповые терапевты были дополнительно обучены Джоан Фаррел и Айдой Шоу. Первое время терапевты обоих форматов проходили онлайн-супервизию под руководством Айды Шоу еженедельно; через полгода супервизии проводились раз в две недели или раз в месяц, в зависимости от опыта терапевта.
Под обычным лечением подразумевается оптимальное психологическое лечение, доступное в месте проведения терапии. Чаще всего предлагалась диалектико-поведенческая терапия, интенсивность которой была равной СТ.
Оценка терапии
Для оценки различия СТ и ОЛ была разработана специальная шкала. Качество индивидуальной и групповой СТ оценивалось независимыми экспертами. Всего было шесть очных оценок: перед началом терапии, на 6, 12, 18, 24 и 36 месяцах.

Результаты

Главным результатом стало постепенное снижение тяжести ПРЛ в течение последних трех месяцев, как показало оценивание в начале исследования, на 6, 12, 18, 24 и 36 месяце при помощи общего балла по BPDSI-IV — надежного и валидного индекса тяжести ПРЛ. Вторичные переменные включали девять субшкал BPDSI (представляющих собой критерии ПРЛ); суицидальный риск и количество суицидальных попыток за последние 3 месяца, согласно BPDSI-IV; тяжесть проявлений ПРЛ согласно самоотчету при помощи Опросника ПРЛ (the BPD Checklist); показатели Общей оценки функционирования (GAF, DSM-III) и Шкалы оценки Социального и Трудового функционирования (SOFAS), основанные на полуструктурированных интервью; общие психопатологические симптомы согласно Краткому Опроснику Симптомов (BSI); рабочее и социальное функционирование согласно Шкале работы и социальной адаптации (WSAS); оценка качества жизни ВОЗ (WHO QOL); оценка счастья по шкале Ликерта; краткая форма Схемного Опросника Янга (YSQ); опросник Схема-режимов (SMI) с двумя результатами — для дисфункциональных и функциональных схема-режимов; данные о трудоустройстве или учебе. Мы также оценивали приверженность терапии, так как предыдущие исследования показали низкий процент ухода из СТ.

Статистический анализ

Данные анализировались в период с 4 июня 2019 года по 29 декабря 2021 года. Учитывая асимметричное распределение, общие баллы BPDSI и баллы по субшкалам анализировались с помощью обобщенной смешанной линейной модели (GLMM) гамма-регрессии с логарифмической связью, со случайным эффектом лечения для локации и случайным эффектом лечения и времени для когорты, относящейся к локации, если оценивание было разрешено. Для повторяющейся части использовалась модель авторегрессионного скользящего среднего (ARIMA). Постоянная часть включала время, лечение и их взаимодействие, время x лечение (разница в угловых коэффициентах), которое проверяло гипотезу о различии в эффективности. Так как гамма-регрессия не могла быть выполнена с 0, к баллам было добавлено небольшое значение (0.01). Для проверки надежности выбора проводились анализы чувствительности. Величина эффекта выражалась в виде r = (t2/[t2 + df]) для постоянных эффектов, общепринятой величиной эффекта была d Коэна, где в знаменателе — расчетное среднее из GLMM гамма-регрессии, а в числителе — исходное SD преобразованной шкалы (основанное на GLMM гамма-регрессии с логарифмической связью, без случайных частей и со свободным коэффициентом для постоянной части). Приверженность терапии оценивалась с помощью анализа выживаемости GLMM для прерывания терапии ежеквартально (каждые 3 месяца) в течение двух лет, c рассмотрением локации как случайного свободного коэффициента. Количество суицидальных попыток за предыдущие 3 месяца анализировалось с помощью обобщенных оценочных уравнений с распределением Твиди (из-за большого количества 0) с логарифмической связью и авторегрессией первого порядка для повторяющейся части. В зависимости от распределения, вторичные переменные, не основанные на BPDSI, анализировались с помощью соответствующей LMM или GLMM. Временная модель была либо линейной, либо кусочно-линейной (если переломный момент наблюдался у всех в 1 год). Выбор кусочно-линейной модели подтверждался её лучшим соответствием при проверке критерием хи-квадрат. Для всех кусочно-линейных моделей, взаимодействие «время x лечение» было незначительным и не приводило к лучшему соответствию модели, и потому было удалено, а значит, эффект лечения оценивался разницей угловых коэффициентов на втором и третьем году. В соответствии с планом, сперва оба формата СТ вместе сравнили с ОЛ; затем три группы сравнили между собой. Для оценки вероятного количества критериев значимости вторичных переменных в каждом сравнении использовался биномиальный критерий (с вероятностью 0.05). Анализ проводился в SPSS, версия 25 (IBM), для всех рандомизированных пациентов согласно назначенному лечению, когда были собраны все данные. Было установлено 2-стороннее значение p = .05. Разный размер выборок не позволил провести слепой анализ.

Результаты

Суммарно в исследовании участвовало 495 пациентов (диапазон возраста 18.6−61.7 лет, средний возраст 33.6 лет [SD=9.4]; из них 426 [86.2%] женщин). 246 (49.7%) из них проходили ОЛ, 125 (25.2%) проходили ПГСТ и 124 (25.0%) проходили ИГСТ (одно согласие было отозвано). В Таблице 1 приведены основные описательные статистики участников.

Соответствие протоколу лечения

Шкала Соответствия Протоколу Лечения демонстрирует различие между СТ и ОЛ. Качество индивидуальной и групповой СТ независимые эксперты оценили между «хорошим» и «очень хорошим».
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 1

Основные результаты

Для оценки случайным образом были отобраны 42 записи интервью BPDSI; оценка проводилась независимым экспертом, вслед за чем общие баллы BPDSI сравнили с баллами, которые указал интервьюер. Согласие между экспертами оказалось превосходным (внутриклассовый коэффициент корреляции 0.99).
ИГСТ и ПГСТ вместе в большей степени снижали общий балл BPDSI-IV, нежели ОЛ, со средней или большой величиной эффекта (d = 0.73; 95% CI, 0.29−1.18; p=.001)(Таблица 2 и Таблица 3). Разница была значима уже через 1,5 года (средняя разница 2.38 [0.98]; 95% CI, 0.27−4.49; p = .03).

Когда три группы сравнили между собой в эффективности лечения, ИГСТ превзошла ПГСТ и ОЛ (ИГСТ против ПГСТ: d=0.84; 95% CI, 0.09−1.59; p=.03; ИГЗС против ОЛ: d=1.14; 95% CI, 0.57−1.71; p<.001). Эффективность ПГСТ незначительно отличалась от эффективности ОЛ (d=0.30; 95% CI, −0.29−0.89; p =.32). Разница в эффективности между ИГСТ и ОЛ стала значима на первом году лечения (разница 2.59; 95% CI, 0.05−5.13; p=.048), а между ИГСТ и ПГСТ на 30 месяце (разница 2.68; 95% CI, 0.12−5.25; p =.04).
По истечении трех лет разница между ИГСТ и другими видами лечения значительно увеличилась (ИГСТ против ОЛ: d=1.14; 95% CI, 0.57−1.71; p<.001; ИГСТ против ПГСТ: d=0.84; 95% CI, 0.09−1.59; p=.03). Эффективность ОЛ через 12 месяцев после начала составила 0.80 для основных переменных, и 0.56 для вторичных переменных, не основанных на BPDSI.

Результаты анализа чувствительности loc-f и результаты анализа чувствительности других значений сдвига приведены Прил.2. Описательные статистики сырых баллов BPDSI и результаты преобразованной шкалы приведены в там же.
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 2 (часть 1)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 2 (часть 2)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 2 (часть 3)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 3 (часть 1)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 3 (часть 2)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 3 (часть 3)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 3 (часть 4)
Рисунок 5.1 Основная структура модели режимов: дезадаптивные детские режимы, дезадаптивные родительские режимы, копинг-режимы и здоровые режимы
Таблица 3 (часть 5)

Вторичные переменные

Приверженность терапии
Рисунок 2B показывает приверженность терапии на протяжении первого и второго года. Анализ выживаемости GLMM для прерывания терапии, проводившийся каждый квартал, не показал значимой разницы между СТ и ОЛ, но показал преимущество ИГСТ перед ПГСТ (один год: 0.82 vs 0.72; два года: 0.74 vs 0.62) и перед ОЛ (один год: 0.82 vs 0.73; два года: 0.74 vs 0.64). Обычное лечение незначительно отличалось от ПГСТ по приверженности терапии (один год: 0.73 vs 0.72; два года: 0.64 vs 0.62).

Выраженность симптомов ПРЛ
ПГСТ и ИГСТ вместе превзошли ОЛ по шести из девяти субшкал BPDSI (биномиальный критерий, p<.001); ИГСТ превзошла ОЛ по семи субшкалам (биномиальный критерий, p<.001) и ПГСТ — по двум субшкалам (биномиальный критерий, p =.07). Значимых отличий ПГСТ от ОЛ не было ни по одной из субшкал (биномиальный критерий, p>.99). Эффективность ПГСТ была средней между ОЛ и ИГСТ по всем субшкалам кроме чувства пустоты, где ПГСТ была менее эффективна, чем ОЛ.

Суицидальное поведение и суицидальные попытки
Согласно субшкале (пара)суицида BPDSI, баллы по пунктам, оценивающим суицидальность, при ПГСТ и ИГСТ вместе были ниже, чем при ОЛ. Только ИГСТ превзошла ОЛ по эффективности; ИГСТ и ПГСТ незначительно отличались в снижении баллов суицидальности.
В целом, количество суицидальных попыток за три предыдущих месяца со временем снизилось с незначительной разницей между СТ и ОЛ, но ИГСТ значительно превзошла ОЛ в снижении суицидальных попыток.

Вторичные переменные, не основанные на BPDSI
По всем 11 переменным ПГСТ и ИГСТ вместе превзошли ОЛ (биномиальный критерий, p<.001); ИГСТ превзошла ОЛ по 9 критериям (биномиальный критерий, p<.001); ПГСТ превзошла ОЛ только по 2 критериям (Шкала работы и социальной адаптации и оценка счастья; биномиальный критерий, p=.10). ИГСТ превзошла ПГСТ по одному результату — оценке качества жизни Всемирной Организации Здравоохранения (WHO QLA) (биномиальный критерий, p=.43). Суммарный эффект СТ главным образом принадлежал ИГСТ, показатели ПГСТ оказались между ОЛ и ИГСТ.
За время исследования три пациента совершили суицид (по одному из каждой группы). Пациент из группы ПГСТ успешно подал заявку в клинику эвтаназии в первые три месяца (1 квартал) лечения. Пациент из группы ИГСТ совершил суицид примерно через 8 месяцев после прерывания лечения и, соответственно, участия в исследовании во 2 квартале (4−6 месяцы). Пациент, получавший ОЛ, совершил суицид в 3 квартале (7−9 месяцы). В группе ОЛ еще один пациент умер во 2 квартале по неизвестной причине; суицид подозревался, но не был подтвержден.

Ухудшение
Ухудшение устанавливалось, когда баллы BPDSI повышались на 11.70 или больше по сравнению с исходными. Из всех доступных результатов BPDSI более часто ухудшение наблюдалось в группе ОЛ (16 из 745 результатов [2.1%]), чем в группе ПГСТ (5 из 398 [1.25%]) и группе ИГСТ (4 из 452 [0.88%]).

Рисунок 2. Показатели индекса тяжести пограничного расстройства личности (BPDSI) и продолжительность лечения

Обсуждение

Данное международное РКИ сравнило 2 формата СТ (ПГСТ и ИГСТ) с общим лечением и друг с другом для работы с ПРЛ в 15 локациях и 5 странах. Хотя ПГСТ и ИГСТ вместе превзошли ОЛ в снижении тяжести ПРЛ (основной результат), для большинства вторичных переменных наиболее эффективна оказалась ИГСТ; в этой группе также было меньше суицидальных попыток и прерывания терапии. ИГСТ превзошла ОЛ в снижении тяжести ПРЛ по 7 субшкалам BPDSI — более того, по 2 субшкалам BPDSI она превзошла также и ПГСТ. Таким образом, результаты показали, что ИГСТ является эффективным, надежным по приверженности терапии и безопасным лечением ПРЛ, в то время как выводы о ПГСТ оказались неоднозначными.

Значительный эффект терапии сохранялся на протяжении трех лет исследования во всех группах. Обычное лечение показало свою эффективность, если сравнивать с данными той же группы перед началом исследования. Эффект от ОЛ через год после начала терапии (0.80 для основного результата и средний эффект в 0.56 для вторичных переменных, не связанных с BPDSI) был сравним с обычной величиной эффекта в 0.5 для диалектико-поведенческой терапии. Это подтверждает оптимальность предложенного ОЛ.

Что касается большей эффективности ИГСТ по сравнению с ПГСТ, то она в большей степени повлияла на схемы, схема-режимы и аффективную нестабильность -переменные, предположительно лежащие в основе процесса изменений. Базовые эмоциональные потребности, такие как безопасная привязанность и позитивное внимание, часто удовлетворялись неадекватно в детстве пациентов с ПРЛ в отношениях как с отдельными людьми, так и с группами. Комбинированная СТ была нацелена на удовлетворение потребностей в обоих контекстах, тогда как ПГСТ уделяла меньше внимания отношениям один-на-один. Более того, терапевту может быть проще касаться тяжелых проблем и травм детского возраста в индивидуальном формате, нежели в групповом. Об этом сообщали сами терапевты, дополнительно принимавшие участие в качественном вспомогательном исследовании. В подтверждение этой гипотезы в другом качественном вспомогательном исследовании пациенты рассказывали, что индивидуальная СТ была важна для обсуждения болезненных тем на более глубоком, личностном уровне. Большинство пациентов (75%) подчеркнули важность индивидуальной СТ в сочетании с групповой СТ, и 70% участников, проходящих ПГСТ, нуждались в большем количестве индивидуальных сессий. На важность индивидуальной СТ указывает также то, что в нашем исследовании большинство участников ПГСТ использовали максимальное количество индивидуальных сессий. Дальнейшие исследования могут подсказать сравнительную эффективность СТ и ИГСТ для разных групп клиентов.

Насколько нам известно, в сравнении с первым РКИ по индивидуальной СТ при ПРЛ величина эффекта в нашем исследовании оказалась равнозначна. Предыдущее исследование предлагало больше сессий (примерно в два раза), но процент прерывания терапии был ниже. Групповая терапия может быть связана с повышенным прерыванием по ряду причин, в том числе меньшее доверие, страх групповых процессов или недостаток индивидуализированной повестки встреч. Некоторые пациенты во вспомогательном качественном исследовании отмечали, что особенно тяжело ими переносилась враждебность членов группы. Индивидуальные сессии могли минимизировать проблему аверсивной групповой динамики.

Текущее исследование привело к нескольким выводам касательно необходимой частоты сессий СТ. Важной находкой стало продолжающееся снижение симптомов на втором и третьем годах терапии. В группах СТ, согласно плану постепенного снижения, количество сессий было сокращено до одной в неделю, и после трех лет терапия не предлагалась. Хотя пациенты часто сопротивлялись сокращению количества сессий, чувствуя себя не готовыми и опасаясь ухудшения, в нашем исследовании по итогам они, как правило, справлялись хорошо. При контрольном скрининге через три года некоторые пациенты отмечали, что им помогала идея о том, что они могут применить полученный опыт и после окончания терапии. По словам многих, это помогало повысить уверенность в себе и изменило взгляд на себя как на пациента с хроническим психическим заболеванием, зависимого от длительного психиатрического лечения.

Несмотря на в целом положительные результаты, в течение исследования произошло 3 суицида и одна смерть по неизвестной причине — по одному в каждой группе. Одна из смертей произошла по заранее установленному плану применения эвтаназии, о котором человек не сообщил команде специалистов. Другой участник совершил суицид после того, как преждевременно прекратил лечение. Тем не менее, в целом суицидальный риск по ходу лечения снижался, как и суицидальные попытки, причем ИГСТ превзошла ОЛ в снижении суицидального риска и суицидальных попыток.

Ограничения

У данного исследования есть несколько ограничений. Во-первых, мировой финансовый кризис 2007—2008 гг. и последовавший за ним экономический кризис (во многих странах) помешали реализации исследования и привели к тому, что несколько локаций, планировавших участие, отказались по причине сокращения расходов. Мы вынуждены были это компенсировать привлечением дополнительных локаций и добавлением дополнительных когорт на уже существующих локациях. Хотя средний ранговый порядок форматов СТ был одинаков, распределение отклонилось от первоначального плана. Во-вторых, как и во всех РКИ, некоторые участники вышли из исследования, что могло повлиять на достоверность результатов. В-третьих, оценка сессий ОЛ для анализа различий между качеством проведения СТ и ОЛ была невозможна. Тем не менее, самоотчеты пациентов подтвердили, что СТ отличалась от ОЛ. Более того, оценка проведения СТ независимыми экспертами подтвердила, что СТ проводилась на высоком уровне. В-четвертых, групповая СТ проводилась группой начинающих схема-терапевтов, которых специально обучили для исследования, и они не имели возможности обучиться на практике до начала исследования. Некоторые аспекты групповых интервенций (например, раннее управление конфликтами) требуют высокого уровня квалификации. Некоторые схема-терапевты, работающие в индивидуальном формате, впервые применяли СТ. Предположительно, эффект СТ может быть увеличен, а число пациентов, покинувших терапию, может быть снижено за счет опыта терапевта, его продолжающегося обучения и супервизий. В-пятых, ОЛ не было стандартизировано. Дальнейшим РКИ следует сравнивать СТ с другими видами специализированной терапии, контролируя степень интенсивности лечения.

Заключение

В данном РКИ ИГСТ показала большую эффективность в снижении тяжести ПРЛ, по сравнению с ОЛ и ПГСТ. ПГСТ, однако, не оказалась эффективнее ОЛ. Международный многоцентровой дизайн, размер выборки и проведение исследования штатными психиатрическими службами, работающими с ПРЛ, говорят в пользу генерализуемости результатов. Тем не менее, данное исследование не сравнивает СТ с другими формами специализированной психотерапии и в этом отношении не делает никаких заключений. Рентабельность СТ является предметом для дальнейшего исследования. В будущих исследованиях имеет смысл напрямую сравнить индивидуальный и комбинированный формат СТ; проверить менее жесткие формы сочетания групповой и индивидуальной СТ; напрямую сравнить СТ с другими научно обоснованными формами лечения, и изучить факторы, связанных с лучшим выбором форм лечения; а также проверить эффективность СТ в других странах и регионах мира.

Библиография

  1. Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD012955.
  2. Oud M, Arntz A, Hermens ML, Verhoef R, Kendall T. Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis.Aust N Z J Psychiatry. 2018;52(10):949-961. doi:10.1177/0004867418791257
  3. Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(6):649-658. doi:10.1001/archpsyc.63.6.649
  4. Nadort M, Arntz A, Smit JH, et al. Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: a randomized trial. Behav Res Ther. 2009;47(11):961-973. doi:10.1016/j.brat.2009.07.013
  5. Farrell JM,ShawIA,WebberMA.A schema-focused approach to group psychotherapy for out patients with borderline personality disorder:a randomizedcontrolled trial.J Behav Ther Exp Psychiatry. 2009;40(2):317-328.doi:10.1016/j.jbtep.2009.01.002
  6. Weertman A, Arntz A. Effectiveness of treatment of childhood memories in cognitive therapy for personality disorders: a controlled study contrasting methods focusingon the present and methods focusing on childhood memories. Behav Res Ther. 2007;45(9): 2133-2143. doi:10.1016/j.brat.2007.02.013
  7. Arntz A, van Genderen H. Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Wiley Blackwell; 2009.
  8. WetzelaerP, FarrellJ, Evers SMMA, etal.Designofan international multicentre RCT on group schema therapy for borderline personality disorder. BMC Psychiatry. 2014;14:319. doi:10.1186/s12888-014-0319-3
  9. Farrell JM, Shaw IA. Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: A Step-by-Step Treatment Manual With Patient Workbook. John Wiley & Sons; 2012. doi:10.1002/9781119943167
  10. Farrell JM, Reiss N, Shaw IA. The Schema Therapy Clinician’s Guide: A Complete Resource for Building and Delivering Individual, Group and Integrated Schema Mode Treatment Programs. John Wiley & Sons; 2014. doi:10.1002/9781118510018
  11. Bastick E, Bot S, Verhagen SJW, et al. The development and psychometric evaluation of the Group Schema Therapy Rating Scale–Revised. Behav Cogn Psychother. 2018;46(5):601-618. doi:10.1017/S1352465817000741
  12. Arntz A, van den Hoorn M, Cornelis J, Verheul R, van den Bosch WM, de Bie AJHT. Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index.J Pers Disord. 2003;17(1):45-59.doi:10.1521/pedi.17.1.45.24053
  13. Bloo J, Arntz A, Schouten E. The Borderline Personality Disorder Checklist: psychometric evaluation and factorial structure in clinical and nonclinical samples. Ann Psychol. 2017; 20(2):281-336. doi:10.18290/rpsych.2017.20.2-3en
  14. Goldman HH, Skodol AE, Lave TR. Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of social functioning. Am J Psychiatry. 1992;149(9):1148-1156. doi:10.1176/ajp.149.9.1148
  15. Derogatis LR, Melisaratos N. The Brief Symptom Inventory: an introductory report. Psychol Med. 1983;13(3):595-605. doi:10.1017/ S0033291700048017
  16. MundtJC,MarksIM,ShearMK,GreistJH.TheWork and Social Adjustment Scale: a simple measure of impairment in functioning. Br J Psychiatry. 2002;180: 461-464. doi:10.1192/bjp.180.5.461
  17. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of life assessment. Psychol Med. 1998;28(3):551-558. doi:10.1017/S0033291798006667
  18. Young JE, Brown G. Young Schema Questionnaire Short Form. Cognitive Therapy Center; 1998.
  19. Lobbestael J, van Vreeswijk M, Spinhoven P, Schouten E, Arntz A. Reliability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behav Cogn Psychother. 2010;38(4):437-458. doi:10.1017/S1352465810000226
  20. Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry. 2014;171(3): 305-322. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12040518
  21. Wilkinson B. A statistical consideration in psychological research. Psychol Bull. 1951;48(3):156-158. doi:10.1037/h0059111
  22. Kliem S, Kröger C, Kosfelder J. Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling.J Consult Clin Psychol. 2010;78(6): 936-951. doi:10.1037/a0021015
  23. Yakın D, Grasman R, Arntz A. Schema modes as a common mechanism of change in personality pathology and functioning: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2020;126:103553. doi:10.1016/j.brat.2020.103553
  24. Von Klipstein L, Borsboom D, Arntz A. The exploratory value of cross-sectional partial correlation networks: predicting relationships between change trajectories in borderline personality disorder. PloS One. 2021;16(7):e0254496. doi:10.1371/journal.pone.0254496
  25. Martius D. The experience of schema therapists who provided the treatment: what we learnt. Paper presented at: 9th World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies; July 17-20, 2019; Berlin. Accessed January 28, 2022. https://wcbct2019. org/Downloads/Congress-Programme.pdf/
  26. Tan YM, Lee CW, Averbeck LE, etal. Schema therapy for borderline personality disorder: a qualitative study of patients’ perceptions. PloSOne. 2018;13(11):e0206039.doi:10.1371/journal.pone.0206039
Важно:
© Статья является собственностью Института Схема-Терапии, Москва. Копирование и использование материалов возможно только с письменного согласия владельца.